IV. — Larges pertes de substance des parties molles

Les blessures de guerre de la face ne vont pas d’habitude sans des délabrements plus ou moins étendus des téguments et des parties molles ; il n’entre pas dans le plan de ce livre de les étudier ; mais on n’oubliera jamais que ces lésions en se juxtaposant à celles du squelette peuvent aggraver sensiblement l’intirmité qui en résulte.

Y. — Évolution anatomique des fractures mandibulaires.

Comme toutes les autres fractures, celles du maxillaire inférieur se terminent soit par consolidation, soit par pseudarthrose.

Le délai moyen de la consolidation est assez variable. On sait qu’en règle générale il est plus court pour les fractures fermées que pour les fractures ouvertes. En ce qui concerne la mandibule, l’immense majorité des fractures sont ouvertes; même lorsque la lésion est due à une contusion simple, s’il n’y a pas de plaie des téguments, il existe d’habitude une plaie de la muqueuse. Nous avons observé cependant des fractures mandibulaires véritablement fermées, sans lésion de la muqueuse; elles ne se comprennent évidemment qu’avec un déplacement nul ou minime des fragments. Quoi qu’il en soit, nous n’avons jamais constaté que la petite déchirure muqueuse qui accompagne presque toujours la fracture même sans perte de substance, gêne sensiblement la consolidation.

En somme, toute fracture sans déficit se consolide, sauf rare exception. Il ne nous a pas semblé que l’interposition musculaire ait ici une importance réelle. 11 n’en est pas de même des lésions dentaires ; une racine, à plus forte raison si elle est cassée ou cariée, met quelquefois obstacle à, la consolidation; plus d’une fois, nous l’avons obtenue sans autre manœuvre que l’avulsion d’une ou deux dents. En somme, nous évaluons entre deux et trois mois le délai nécessaire à la consolidation d’une fracture

Réal. — Fract.

la mâcli. inf.

3i FRACTURES DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE

fermée ou ouverte dans la bouche, sans perte de substance. Nous ajoutons que nous n’avons jamais observé de pseudarthrose dans ces cas.

Il n’en est pas de même naturellement des fractures comminutives. avec perte de substance; ici les circonstances accessoires

Fig. 23. — Fracture double bilatérale avec fragment médian.

jouent le plus grand rôle : dents refoulées dans le foyer, esquilles transformées en séquestres, etc. Lorsqu’on opère ces cas on trouve toujours entre les fragments une sorte de cal fibreux qui est peutêtre la trace de l’interposition des parties molles, cause de la pseudarthrose; mais la configuration des extrémités osseuses nous paraît surtout avoir une grande importance; dans les pseudarthroses que l’on opère, on les trouve presque toujours taillées en pointe.

Nous reparlerons de la marche de ces fractures; pour le moment nous nous contenterons d’indiquer que la consolidation peut se produire par un double mécanisme : parfois il y a rapprochement des surfaces, effacement du foyer de fracture et

constitution d’un cal osseux ; c’est le processus que nous avons surtout étudié et celui dont nous conseillons de favoriser l’évolution. Mais il semble bien que, dans d’autres cas, la perte de substance puisse se combler spontanément; il s’agit assurément d’ossification due aux lames périostiques conservées; nous ne pensons

Fig. 24. — Fracture latérale droite à double trait; fragment intermédiaire.

pas que l’on puisse espérer une évolution aussi favorable pour une perte de substance quelque peu importante. Il convient de faire remarquer du reste que la consolidation spontanée paraît se faire beaucoup plus facilement dans le cas de fracture médiane que dans celui de fracture latérale : il y adieu de tenir compte de ce détail dans l’appréciation des résultats opératoires.

De toute façon, la consolidation dans les fractures à perte de substance nous paraît sensiblement plus lente; elle demande un délai nîoyen de trois mois au moins.

Enfin, assez fréquemment, la pseudarthrose s’établit. Mais il faut s’entendre sur la signification de ce terme ; les retards de consolidation en effet ne sont pas rares; ils sont dus presque toujours

à l’absence d’un traitement méthodique; nous avons ainsi consolidé par la prothèse simple, des fractures qui dataient de six mois et davantage. On ne devra donc prononcer le mot de pseudarthrose que lorsque la fracture, correctement soignée, ne se sera pas consolidée dans un délai que nous proposons de fixera six mois, pour

tenir compte de certains cas exceptionnels. La pseudarthrose résulte donc, non point de l’ancienneté même de la blessure, mais de la longueur d’un traitement méthodiquement suivi pendant six mois.

La disposition des fragments rappdlle pour la pseudarthrose celle que l’on observe dans les fractures récentes ; pour les cas non traités, les déplacements sont même souvent exagérés ; mais chez les malades qui ont été l’objet de soins réguliers, les extrémités osseuses séparées du reste par un intervalle variable, sont disposées en face l’une de l’autre; elles sont solides, le canal osseux étant fermé par un tissu compact, dense et résistant; il nous a

-anatomie pathologique

paru d’habitude que l’extrémité du long fragment est plus volumineuse. En outre les extrémités sont irrégulières, souvent taillées d’une façon plus ou moins apparente en pointes. Enfin elles sont toujours unies par une bride fibreuse résistante une sorte de cal fibreux, dont nous reparlerons lorsque nous décrirons les temps opératoires de l’ostéo-synthèse.