DANS LES PARALYSIES MOTRICES

Les paralysies motrices dues à une altération des nerfs périphériques que l’on observe en pathologie de guerre relèvent, soit d’une cause traumatique, soit d’une cause toxi-infectieuse.

Ces dernières, auxquelles on peut adjoindre les paralysies de cause encore indéterminée dites rhumatismales ou a frigore, sont d’ordre purement médical, réclament un traitement médical et physiothérapique et ne soulèvent pas les problèmes complexes des paralysies traumatiques. L’étude des réactions électriques auxquelles elles donnent lieu fera l’objet d’un prochain chapitre.

Dans le groupe des paralysies traumatiques nous ferons rentrer d’une part les paralysies par section, contusion, élongation*, d’autre part les paralysies par compression permanente et prolongée, que celle-ci soit d’origine exogène (anévrysmes, hématomes, collections purulentes, esquilles osseuses, cals, englobements cicatriciels, brides fibreuses, etc.) ou d’origine endogène comme le névrome de réparation.

En fait, cette classification étiologique, claire et commode, mais forcément schématique ne correspond pas toujours à la réalité clinique.

Les blessures de guerre sont souvent compliquées, et la cause de l’altération du nerf n’est pas pure. Dans les blessures ouvertes, suppurantes ou non, dans les compressions par collection ‘ purulente par exemple, nous ignorons jusqu’à quel point ta névrite infectieuse, parfois

1. A Dès causes on peut encore ajouter les brûlures, les injections irritantes d'éther, d’alcool, de cocaïne, d’huile camphrée soit dans le nerf, soit à sa péri, phérie.

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latente, participe au processus paralytique. De même les interventions chirurgicales ont montré que section incomplète, névrome, englobement dans une gangue de tissu cicatriciel coexistaient fréquemment sur le même nerf.

On conçoit dès lors que chacun de ces éléments puisse modifier pour sa part et dans une proportion variable, les réactions électriques.

Diagnostic différentiel. — La différenciation des lésions traumatiques des nerfs ci-dessus énumérées, section, contusion, compressions de toute nature d’avec les états pathologiques d’ordre pithiatique ou réflexes, comme aussi de la simulalion, n’offre aucune difficulté lorsque les réactions électriques sont gravement altérées. La découverte de modifications profondes de l’excitabilité électrique et à plus forte raison l’existence de la RD constituent un signe décisif sur la valeur duquel il n’y a pas lieu de revenir.

L’hésitation n’est permise que si les réactions électriques ne sont que légèrement modifiées ou conservées : il faut se rappeler en effet que l'absence de réactions anormales ne signifie pas absolument que le nerf n'est pas touché. Huet^ signale qu’il existe des formes irritatives légères, dont le caractère organique est avéré par la distribution de l’amyotrophie, par la netteté des points douloureux, quelquefois même par l’abolition ou la diminution d’un réflexe tendineux et où l’examen électrique ne révèle aucune altération appréciable de l’excitabilité des nerfs ni des muscles. '

L’exploration électrique pourra dans beaucoup de cas paraître superflue, la clinique, par le bouquet des signes cardinaux et l’infinie variété des petits signes dont les travaux récents ont doté la neurologie, suffisant à différencier les paralysies organiques des paralysies fonctionnelles.

Malgré cela l’électrodiagnostic s’impose comme une règle, d’abord parce qu’il représente, par la vérification qu’il introduit, une assurance contre l’erreur toujours possible, ensuite parce qu’il est indéniable qu’il a pu conduire dans bien des cas à réformer un diagnostic trop hâtif ou même en apparence dûment fondé, enfin parce que, dans les superpositions si fréquentes de lésions organiques et de troubles fonctionnels, il est à peu près le seul moyen que nous ayons pour délimiter avec exactitude l’étendue respective des unes et dès autres.

1. Huet, Les troubles de l’excitabilité électrique des nerfs et des muscles in M. et Mme Déjerine et Mouzon, Presse médicale, 30 août 1915.

De même, lorsque plusieurs nerfs sont touchés simultanément, les réactions électriques permettent de reconnaître pour chacun d'eux individuellement la gravité de lenr atteinte.

Concours apporté par l’électrodiagnostic au problème de la nature de la lésion. — Après élimination de tout facteur inorganique de paralysie, à la suite de blessure de guerre, le problème primordial à résoudre est celui de la nature de la lésion (section, compression, irritation), puisque de cette notion découle la conduite à tenir (expectation, traitement physiothérapique ou intervention chirurgicale).

L’éventualité la plus troublante parmi ces causes de paralysie motrice, est la section complète du conducteur nerveux qui, pour la majorité des auteurs, doit conduire à l’intervention et à la suture.

Or les nombreux faits d’observation recueillis en ces dernières années ne nous ont apporté aucun critère clinique de la section nerveuse.

Les syndromes d’interruption, décompression, malgré toute la ' solidité de leurs fondements, laissent encore à l’erreur une part assez importante pour qu’on ne puisse leur demander qu’une présomption.

Les nombreux petits signes récemment décrits tels que : troubles vaso-moteurs, disparition des réactions sudorales, hypotrichose, topo-paresthésies cicatricielles passent pour des indicateurs précieux de lésion grave du nerf, mais sans plus ample spécification de sa nature.

L’électrodiagnostic, de son côté, ne nous apporte pas non plus de signe de certitude, mais ses renseignements confrontés avec les données, cliniques ont une telle importance qu on peut, sans hésiter, taxer d’incomplète une observation muette quant aux réactions électriques.

La section nerveuse se traduit chez l’homme par la réaction de dégénérescence complète. Il est inutile de revenir ici à nouveau sur ses caractères, puisque c’est précisément la section nerveuse que nous avons prise comme type pour l’étude de la RD complète et de son évolution.

Toute section nerveuse se caractérise donc par la RD complète. La formule n’est toutefois pas réversible; l’existence de la RD n’implique pas forcément l’interruption anatomique du tronc

nerveux, ni l’iiTéparabilité de la lésion. La compression, la névrite peuvent, elles aussi, donner lieu à la RD complète.

Dans ces conditions, existe-t-il dans les caractères intrinsèques de la réaction de dégénérescence un ou plusieurs éléments de présomption sur la nature de la lésion génératrice?

Signification de Dévolution aiguë de la RD. — Il est en matière d’électrodiagnostic une considération dont, en général, on ne tient pas suffisamment compte et qui est tout entière contenue dans cette proposition : le syndrome RD, toùjours en évolution, est une manifestation transitoire, passagère.

Les réactions élémentaires dont on synthétise communément le groupement sous la dénomination de réaction de dégénérescence caractérisent la RD constituée, c’est-à-dire la RD à sa période d’état.

Or cette période d’état est précédée d’une période d’installation et suivie d’une période terminale. On conçoit dès lors que des différences dans Dévolution des lésions doivent imprimer à la RD une évolution différente dont l’analyse pourra être fertile en déductions.

Un examen électrique unique et isolé, révélant la RD complète ou la RD partielle, n’apportera jamais qu’une notion insufiisante. Si l’on veut demander à l’électrodiagnostic tout ce qu’il peut donner, si l’on veut acquérir une présomption de la nature de la paralysie sûr le maximum d’indications, il est indispensable d’observer d’une manière très précise et le plus près possible du début la marche évolutive de la RD.

Il en est en somme de la RD comme de la température dans les pyrexies.

Une seule prise de température ne nous éclairera en rien sur la nature d’une pyrexie : il serait puéril de rappeler la valeur diagnostique de sa marche, de la courbe.

Le corollaire pratique de cette assimilation, c’est qu’il est de toute nécessité, chez les blessés porteurs de lésions des nerfs périphériques, de procéder à des examens électriques répétés, à des examens en série, pratiqués à intervalles réguliers. C’est peut-être au début, dans les deux premières semaines après le traumatisme • que se développent les phénomènes les plus intéressants et les plus importants. A cette époque, un premier examen électrique est des plus instructifs. Aussi y a-t-il intérêt à ce qu’un blessé

LES PARALYSIES TRAUMAriQUES DES NERES

frappé de paralysie motrice soit au plus vite acheminé sur un centre où pourra être réalisé, en même temps que le traitement de sa blessure, un examen hebdomadaire par un électrologiste expérimenté. L’existence d’une plaie ne saurait être un obstacle à cet examen, l’exploration pouvant se faire avec toute l’asepsie désirable.

Pour savoir s’il existe, au point de vue de l’évolution une formule électrique différente pour la section et la compression d’un nerf, il était naturel de s’adresser à l’expérimentation. C’est ce que nous avons essayé de réaliser chez un chien auquel nous pratiquâmes une résection de deux centimètres du sciatique à droite, tandis que du côté gauche nous enserrions le nerf dans une ligature non résorbable. Malgré la gravité des lésions, l’animal ne resta paralysé qu’un très petit nombre de jours, A la fin de la première semaine, il parut avoir retrouvé entièrement la motilité de ses deux pattes i. ■ , u j *

Les réactions électriques furent examinées tous les huit jours pendant environ cinq semaines : deux fois elles furent contrôlées sur le nerf et les muscles mis à nu. En voici les traits principaux :

Du côté sectionné, le bout périphérique du sciatique a cesse d être excitable. Excité au point moteur, le jumeau interne pris comme témoin montre vers le dixième jour une contraction galvanotonique marquée, sans inversion de la formule. Au tendon, l’hyperexcitabilité est rapidement manifeste; la secousse est lente et il y a inversion. Dans la suite, l’excitabilité diminue au point moteur. La contraction galvanotonique y existe toujours, mais nécessite des intensités plus élevées. La formule est inversée. Les manifestations de l’excitabilité longitudinale persistent sous forme de secousse lente avec inversion.

Du côté comprimé, le nerf ne cesse pas d’être excitable au-dessus de la lésion. La secousse musculaire n’est d’abord tonique qu’a PF ; plus tard les deux pôles donnent une secousse galvanotonique. 11 y a hyperexcitabilité qui se traduit surtout par la très grande facilité avec laquelle on obtient NF. A aucun moment nous n’avons observé l’inversion. Au tendon la secousse paraît ralentie avec NF et tonique avec PB : il n y a pas inversion mais seulement un rapprochement des seuils NF et PF. '

On constate en somme sur le muscle du côté comprimé uneévolution plus lente, un stade d’hyperexcitabilité plus manifeste, et l’absence d’inversion.

11 va sans dire que les réactions observées dans l’expérience ci-dessusne se retrouveront pas obligatoirement dans des expériences analogues. Dépendant pour une large part du type et du degré de la compression, elles affecteront une évolution différente dans les compressions legeres, pour équivaloir sans doute à la section physiologique dans les compressions brusques et serrées et se traduire de ce fait par un syndrome électrique identique à celui de la section.

Chez les blessés, une section immédiate, c’est-à-dire sur le champ de bataille, se traduit par une évolution aiguë des réactions électriques.

1. Ce phénomène paradoxal est bien connu des physiologistes et a fait admettre pour le chien des phénomènes de suppléance et d’adaption rapides.

La phase d’installation de la RD (caractérisée par la diminution progressive de l’excitabilité faradique et galvanique du nerf, la diminution progressive de l’excitabilité faradique, l’hyperexcitabilité puis l’hypoexcitabilité galvanique du muscle, la tendance au ralentissement de sa réponse contractile) affecte une allure aiguë et s’étend sur environ deux ou trois semaines. Au bout de ce temps la période d’état de la réaction de dégénérescence complète se constitue : le nerf est devenu inexcitable, le muscle ne répond plus au faradique, la secousse galvanique est devenue lente ou tonique.

Cette évolution aiguë, raccordée avec la notion étiologique, avec la constatation du trajet du projectile, avec le mode de début de la paralysie (paralysie complète d’emblée), avec la douleur initiale (douleur fulgurante) crée les plus sérieuses probabilités en faveur de la section primitive du nerf.

Mais ce n’est qu’une ■probabilité, car ce même syndrome aigu peut faire suite à une simple contusion violente du nerf, à sa compression brusque par un fragment osseux, un hématome.

Plus souvent le blessé n’est examiné qu’après un ou plusieurs mois, et si, à cette époque, il ne se souvient plus des circonstances de sa blessure, le problème devient beaucoup plus difficile. Rien ne permet de reconnaître si la paralysie relève d’une section, d’une compression brusque, d’une compression lente ou d’une névrite. La reconstitution de l’évolution des réactions électriques est impossible. On se trouve en présence d’une RD à sa période d’état, et aucun de ses caractères ne nous renseigne plus sur le mode de développement, aigu ou lentement progressif de son début.

Chez l’animal, après la section nerveuse, l’évolution progressive de la RD aboutit en fin de compte, au bout de quelques mois, à l’inexcitabilité absolue. Le muscle cesse de répondre à l’excitajion longitudinale et cela, avec les courants les plus intenses.

Chez l’homme, l’inexcitabilité absolue constatée quelques semaines ajirès le traumatisme, est un signe de haute gravité, traduisant une lésion profonde du nerf et du muscle, mais n’impliquant pas forcément l’hypothèse de section.

Inversement la persistance de l’excitabilité du muscle (par réaction longitudinale) après plusieurs mois n’oblige pas à écarter le diagnostic de section., Chez l’homme en effet, la période d’état

LES PAnALVSlES riiAUMATIOUES DES NERES

de la RD se prolongé généralement beaucoup plus longtemps que chez l’animal, et la phase d’inexcitabilité peut n’être atteinte qu’au bout de très longs mois.

La réaction de conductibilité. — On sait que le physiologiste Schiff, expérimentant sur des nerfs comprimés, avait constaté que ces nerfs, qui avaient perdu leur excitabilité pour des excitations électriques portées au-dessous du siège de la compression, continuaient néanmoins à répondre aux excitations portées au-dessus.

Ce fait physiologique de l’individualité des deux fonctions du nerf, l’excitabilité et la conductibilité, se retrouve, ainsi que nous l’avons vu, en d’autres circonstances de l’électrodiagnostic. Erb en particulier y insiste longuement à propos de la régénération du nerf (Y. p. 104).

La particularité de la conservation de l’excitabilité au-dessus de la lésion dans les lésions des nerfs n’a pas échappé à Claude, Vigoureux et Dumas ^ qui l’ont signalée chez un certain nombre de leurs blessés. Mais c’est surtout Battez et Desplats ^ qui, parlant de l’expérience de Schiff, ont montré, l'appuyant sur de nombreuses observations, la valeur diagnostique de la conductibilité.

Si, sur un nerf dont l’excitabilité est abolie au-dessous de la lésion, on porte deux électrodes faradiques rapprochées au-dessus de celle-ci, il se peut que l’excitation ne soit pas plus efficace, ou au contraire qu’ellè provoque une réponse contractile dans les muscles du territoire sous-jacent à la lésion. Dans ce second cas, le nerf, tout eu ayant perdu son excitabilité, n’a pas perdu sa conductibilité. Or cette persistance de la conductibilité élimine de toute évidence l'interruption du conducteur nerveux et oblige à rejeter comme inadmissible le diagnostic de section. Mais ici encore la réciproque n’est pas vraie, l’ÿbsence de la réaction de conductibilité ne saurait signifier section du nerf.

Battez et Desplats font remarquer que la réaction de conductibilité peut être recherchée par une excitation faradique bipolaire, mais que au cas où celle-ci serait inefficace,, il faut poursuivre

1. Claude, Vigoureux et Dumas, Cent cas de lésions traumatiques des nerfs des membres. Presse 7néd., 4 mars 1915.

2. Battez et Desplats, Excitabilité et conductibilité dans les traumatismes du nerf par blessure de guerre. Bull. Ac. mêd., 18 janvier 1916.

avec une excitation bipolaire galvanique. Ce procédé leur a permis de retrouver dans quelques cas la réaction de conductibilité à l’absence de laquelle on aurait pu conclure si l’on s’était contenté de l’exploration faradique, et d’affirmer pour ces cas l’absence d’interruption.

La réaction d’inversion. — Théoriquement d’après les résultats expérimentaux, l’inversion fait partie intégrante du syndrome de la section nerveuse complète. Et, de fait, il semble bien qu on l’ait toujours observée dans tous les cas de section complète, vérifiée à l’intervention.

D’après Bourguignon, lorsqu’on ne trouve pas l’inversion au seuil, l’hypothèse de section doit être franchement écartée h

Mais il va sans dire que l’inversion n’est pas une réaction spécifique de la section et qu’on peut l’observer dans d’autres cas (compressions exogènes ou endogènes).

La répartition des réactions. — Un autre caractère de la section complète est que les réactions électriques se montrent altérées au même degré dans tout le territoire de distribution du nerf atteint. Dans la section incomplète par contre, dans certaines compressions, les troubles observés sont répartis inégalement entre les différents muscles : dans ce dernier cas les réactions faradiques des muscles sont généralement abolies, mais tandis que certains muscles présentent une contraction galvanique vive, d’autres présentent une contraction lente. Pierre Marie, Gosset et Meige^ ont montré que dans chaque nerf on pouvait dissocier par 1 électrisation directe les faisceaux destinés aux différents groupes musculaires et on comprend qu’une encoche latérale ou un névrome juxta-nerveux puissent atteindre certains muscles à l’exclusion des autres.

Ce signe a surtout de la valeur dans les blessures des nerfs médian et cubital qui répondent souvent aux traumatismes par des lésions dissociées; il est moins valable dans les lésions du radial et du sciatique poplité externe (Mme Benisty?).

1. Les procédés modernes d’électrodiagnostic. Comj, de VÀ. F. A. S. Le

Havre, 1914. , , , .

2. P. Marie, Gossçt et Meige, Les localisations motrices dans les nerfs périphériques. Bull. Ac. de méd., 28 déc. 1915.

3. Mme Athanasio Benisty, Traitement et restauration des lésions des nerfs, Paris, Masson, 1917.

Caractères différentiels des lésions graves. — On voit donc en résumé, d’après ce qui précède, qu’il n’existe aucun signe électrique formel, spécifique de la nature de la lésion nerveuse. Nous disposons, par contre, d’un groupe de réactions dont les unes obligent formellement à écarter la section, les autres au contraire tendent à la faire redouter.

A. Réactions qui obligent à écarter la section n

1° La RD incomplète ou des modifications seulement quantitatives de l’excitabilité.

2» L’absence d’un des signes secondaires de la RD complète, soit l’absence d’hyperexcitabilité longitudinale, soit l’absence de lenteur à NF au point moteur.

3“ La réaction de conductibilité.

B. Réactions qui conduisent à une présomption (en aucun cas à une certitude) de section :

.1" L’évolution aiguë de la RD.

2“ L’absence de réaction de conductibilité.

3“ L’inversion au seuil.

4“ La répartition de la RD au même degré dans un territoire défini.

5“ La persistance exclusive de l’hyperexcitabilité longitudinale.

6“ L’inexcitabilité absolue rapidement atteinte.

En réalité, exception faite pour les cas à évolution aiguë immédiate, accompagnés d’anamnestiques d’ordre clinique concordants éveillant l’hypothèse de section, les réactions stipulées dans le second paragraphe traduisent l’existencé d’une lésion grave du nerf, fonctionnellement équivalente à la section anatomique.

Les névromes et les compressions intenses pouvant présenter ces réactions au même titre que la section, le problème de la nature de la lésion restera souvent en suspens et conduira ainsi, devant le témoignage électrique de la gravité, à décider une intervention au moins exploratrice.

' Par contre les réactions du premier groupe qui obligent à écarter l’hypothèse de section et qui se rapportent plus particulièrement aux compressions exogènes ou endogènes et aux névrites laissent l’espoir d’une amélioration spontanée ou justifient une thérapeutique médicale appropriée. C’est seulement en cas d’aggravation des signes cliniques et électriques que se posera l’indication opératoire.

98 L’ÉLECTROÜlAGNOSriC DANS UiS PARAfAtilES MOTHICES

Les discordances. — On a plusieurs fois rapporle non san» quelque surprise des observations dans lesquelles les. réactions électriques apparaissaient en désaccord avec les signes cliniques ou avec l’importance de la lésion découverte à 1 intervention.

Dans deux cas de paralysie sciatique avec grosse RD par exemple', Basset S malgré une investigation minutieuse, n’a pu trouver aucune lésion du nerf visible à l’œil. Allant au-devant de l’objection que cette lésion lui aurait échappé, il assure que l’aspect macroscopique ne permettait vraiment pas de mettre en doute l’intégrité du nerf en aucun point; d’où l’obligation d’admettre une simple contusion compliquée d’un profond état de stupeur.

Les faits de ce genre où, malgré des signes cliniques évidents et des réactions électriques profondément altérées, 1 opération n a 1. • révélé que des lésions insuffisantes en apparence pour les expli¬

quer ne nous ont pas paru très rares. 11 est vraisemblable que le facteur névrite, dans l’acception inflammatoire du mot, exerce plus souvent qu’on ne le croit son influence sur les réactions élec- ! triques.

Inversement, on a signalé des cas où, malgré une compression étendue ou marquée se traduisant avant l’opération par des troubles organiques sérieux, de l’atrophie musculaire, etc., l’excitabilité fut .trouvée simplement diminuée, voire même intacte et l’on a admis pour les expliquer comme une sorte de tolérance ou d’adaptation du nerf à la compression.

Cette absence de modifications des réactions électriques dans le cas de compression avérée avec troubles nioteurs ou trophiques, nous paraît cependant devoir être considérée comme une éventualité exceptionnelle. Lorsqu’elle existe, peut-être faut-il songer à mettre la conservation des réactions électriques sur le compte de certaines anastomoses ou d’innervations anormales (V. p. 113).

Mais il ne peut être vraiment question de tolérance en matière ’ de réactions électriques.

Qu’il puisse y avoir tolérance ou adaptation en ce qui concerne les signes cliniques, cela n’est pas douteux, ümbrédanne én a encore publié récemment une observation probante L II s’agissait d’un blessé chez lequel, obligé d’intervenir pour une cause toute différente, ce chirurgien trouva le radial enserré dans un volu-

' 2. Ombrédanne, Soc. chirurgie, 28 mars 1917,

LES PARALYSIES TRAUMATIQUES DES NERES 99

milieux bloc cicatriciel. Aucun trouble fonctionnel n’avait porté à soupçonner une compression nerveuse.

D’après Ombrédanne, les cas de ce genrë, ne s’accusant par aucun trouble fonctionnel malgré des lésions considérables, devraient être assez rares.

Sur ce point toutefois, une expérience acquise par l’examen électrique de nombreux blessés en vue de la constitution de leur dossier de réforme nous obligé à avancer une opinion opposée.

Nous avons en effet, à maintes reprises, découvert des altérations des réactions électriques révélatrices d’une lésion nervense plus ou moins profonde chez des sujets ne présentant aucun trouble moteur ni trophiqne. Les cas où l’électrodiagnostic révèle par une anomalie quelconque des réponses musculaires une compression cliniquement méconnue sont relativement encore assez fréquents.

Les réactions sur le nerf mis à nu. — Si, avant l’intervention, les réactions électriqnes ne nons apportent qu’une présomption, l’exploration sur la table d’opération peut-elle nous renseigner d’une manière plus précise sur la valeur fonctionnelle du nerf blessé ?

La question ne se pose pas, en cas de section « discontinue » du nerf, suivant l’expression de Glande, avec écartement plus ou moins notable des deux segments. Elle ne se pose pas non plus lorsque l’incision aura fait reconnaître nne cause de compression simple et facile à lever, telle qn’une bride cicatricielle, une collection sanguine, etc. Mais, par contre, en présence d’un névrome, d’nne chéloïde nerveuse, d’un pont cicatriciel, elle exige une solntion immédiate, car il importe au chirurgien de savoir si la continuité nerveuse est ou n’est pas interrompue et si la conservatiou s’impose, ou s’il doit au contraire hardiment sectionner, aviver bout central et bout périphérique, les affronter et sntnrer.

L’électrodiagnostic dans la plaie préparée pour l’intervention, pratiqué autrefois par Bergonié ‘, a fait l’ohjet d’une étude approfondie de Pierre Marie et Meige^. Le nerf mis à nu est interrogé par le courant faradiqne à l’aide d’une électrode bipolaire en argent ou en platine (ondes espacées de la bobine à gros fil). Si

1. Bergonié et Q. do Fleury, Paralysie radiale Êlootrodiagnostic sur le nerf mis à nu et sous chloro Arcli. d’Èlectr. Méd., janvier 1901.