Erb, Arch. f. klin. Med., 1868, p

2. Claude, Vigoureux et Dumas, Cent cas de lésions traumatiques dos ner membres. Presse Médicale, 4 mars 1915.

3. Cottenot ot Reinhold, Une réaction particulière observée au cours régérénôration des nerfs. Bull. Acad. il/éd.,î8 mars 1915.

rfs des

se manifeste d’abord dans les muscles les plus voisins de la lésion et s’étend de proche en proche aux muscles les plus éloignés, donnant l’aspect clinique de paralysies dissociées.

Pendant très longtemps après le retour de la motilité volontaire, on pourra observer des manifestations de la RD passée, tant par le ralentissement de la secousse ou une anomalie persistante de la formule que par l’hypoexcitabilité faradique et galvanique.

Le retard des modifications régressives des réactions électriques sur le retour de la motilité volontaire est parfois tel que 1 on peut avoir une récupération motrice complète depuis plusieurs semaines ou plusieurs mois alors que les réactions électriques ne se sont pas améliorées. Nous avons récemment observé un cas de cet ordre (paralysie radiale) que l’on pouvait à juste titre qualifier de discordance, où la réparation motrice était oomplète, le volume du membre revenu à la normale et l’inexcitabilité absolue.

On a cependant signalé des exceptions à la loi de Duchenne.

Sans doute un certain nombre s’expliquent-elles facilement par K coexistence de troubles fonctionnels, c’est-à-dire d’une paralysie pithiatique surajoutée. Il faut se souvenir^ en effet, que des organiques peuvent, malgré la réparation anatomique, rester fixés dans leur impotence.

Mais ces cas se distinguent généralement par la régression de l’atrophie musculaire, régression qui s’accorde avec le retour des réactions électriques et qui contraste, elle aussi, avec l’absence de motilité volontaire.

D’une interprétation plus délicate sont les cas signalés par Pierre Marie et Mme Benisty ’ dans lesquels la contractilité faradique ou une ébauche de contractilité faradique reparut dans les muscles plusieurs semaines ou plusieurs mois avant les premiers moüveménts. Des observations de ces auteurs résulte également que l’excitabilité sur le nerf ne précéderait pas toujours le retour de l’excitabilité sur le muscle. Ils furent même témoins de cas où l’excitabilité faradique des muscles accusa des variations journalières, disparaissant un jour pour reparaître quelques jours après, disparaissant même parfois au moment précis où réapparaissait la motilité volontaire.

1. Pierre Marie et Mme Âth. Bénisty, Du retour de la contractilité faradique avant le rôtablifsement de la motilité volontaire dans les muscles paralysés, à la suite dos lésions des nerfs périphériques. Soc. de JYeur., 15 a\ril 1915 et 6 mai 1915.

Ges faits contradictoires peuvent déjà être expliqués en partie par une différence de technique, car au lieu d’utiliser comme Duchenne le courant de la première hélice (gros fll) et le courant tétanisant, les auteurs précédents ptilisèrent le courant d’une bobine à fil fin, à l’intensité maxima (engainement complet), et sous forme d’ondes isolées. Or les ondes isolées sont généralement, à l’état pathologique, plus efficaces que le courant tétanisant. De plus, Dubois* ne va-t-il pas jusqu’à dire qu’en employant les ondes faradiques isolées, il n’a pu rencontrer un seul cas de RD complète, où, avec une intensité suffisante, cette modalité se soit montrée complètement inefficace.

Il est certain enfin qu’avec la diversité des appareils faradiques en usage dans les laboratoires les résultats des explorations ne peuvent être concordants. Ici l’onde de rupture pourra affecter une forme qui la rendra apte à l’excitation du muscle dégénéré ; là, elle sera trop brève pour la provoquer.

Si l’on s’en tient exclusivement à la recherche de l’excitabilité faradique sur le muscle avec gros fil et courant tétanisant, la loi de Duchenne nous a toujours semblé exacte.

Le retour prématuré de l’excitabilité faradique sur le muscle, recherchée selon cette méthode, nous a généralement paru d’un pronostic peu- favorable.

Nous considérons au contraire comme de bon augure, le retour de l’excitabilité faradique (ondes isolées) ou galvanique sur le nerf dans les cas où celle-ci n’aurait pas été déjà précédée d’un retour de la motilité volontaire.

Pour avoir des renseignements pronostiques plus précoces, il faudrait s’adresser à l’examen galvanique des muscles. Bourguignon® considère comme la règle dans les sutures nerveuses des modifications légères des réactions galvaniques du muscle précédant la restauration motrice (diminution de l’excitabilité longitudinale, diminution de l’hypoexcitabilité avec galvanotouus soit aux deux pôles, soit au pôle positif). De même la constatation d’une secousse galvanique redevenue vive, mais petite et sans amplitude serait d’un mauvais pronostic, l’amplitude de la secousse étant fonction du nombre de fibres saines et sa faiblesse du nombre de fibres dégénérées.

LES PARALYStES TRAUMATIQUES DES NERFS 107

Des explorations fréquemment renouvelées doivent évidemment permettre de suivre de très près l’évolution îles réactions galvaniques dans le muscle. Mais jusqu’ici bien peu d electrologistes e sont astreints à une recherche qui repose sur 1 appréciation de nuances bien difficiles à aflVanchir d’un coelhcient personnel.

Quelques particularités d’électrodiagnostic DES DIFFÉRENTS NERFS

Nerf facial. - L’atteinte directe du guene parait être --

des membres. Tniel dans son traite P P

SrLa RoVarlielte n’est alors que le stade avant-coureur de la RD totale et en partagera la sévère signiDcanon.

Syndromes proUibérantiels. — Les fractures "j!"®

IrémS'e semblerait au premier abord indiquer qu’il ne pem y av^, Itü. Mais, dans cette variété d’hémiplégie, nE rplève oas de la même cause anatomique que la paralysie des bres on saU du reste qu’elle atteint le facial supérieur comme noférieur’. Résultant de l’atteinte des «‘«‘^"0^6 m^tem pSÎ^’^ du facial, elle se classe dans les P^^'^^iUbles d’évoluer avec RD. ricTUe, c’est-à-dire parmi celles qui sont susceptibles a evoiuei

Nerf radial. — Les paralysies radiales sont de toutes les paralysies des nerfs périphériques celles qui ont été le plus fréquemment observées au cours de la guerre.

La distribution de la lîD sur les muscles extenseurs peut renseigner sur le siège de la lésion. Le triceps est rarement atteint dans les lésions isolées du radial; sa paralysie est généralement associée à une paralysie du deltoïde (lésions du tronc radio-circonflexe). Le siège le plus fréquent des lésions du radial est le tiers moyen du bras, que ce soit une blessure directe par balle, éclat d’obus, etc., ou une fracture de l’humérus qui en soit la cause. Dans ce cas le long supinateur tait partie du groupe musculaire paralysé. Toutefois il peut être respecté dans les paralysies radiales consécutives à des fractures de l’extrémité inférieure de Thumérus. 11 en est de même des muscles radiaux.

11 est rare d’observer des paralysies dissociées dans le domaine des extenseurs.

Dans les paralysies par compression (compression de l’humérus par cal, paralysie des béquillards, paralysie consécutive à une luxation de l’épaule, etc.) la RD est partielle ou totale. Son intensité varie dans chaque cas suivant la nature, le degré et l’ancienneté de la compression. La RD très accentuée implique un pronostic grave, notamment lorsqu’elle s’accompagne d'atrophie musculaire avancée. D’après Pierre Marie et Mme Bénisty le radial est le nerf qui perd le plus facilement son excitabilité faradique; même avec une lésion anatomique peu prononcée, les réactions électriques peuvent être abolies.

11 nous a toujours semblé que c’était le cubital postérieur le muscle sur lequel les modifications de l'excitabilité électrique tant qualitatives que quantitatives étaient le plus facilement appréciables. En cas de doute sur la lenteur de la secousse, nous conseillons de la rechercher au point moteur et à l’insertion inférieure de ce muscle.

Dans les paralysies radiales traumatiques qui guérissent, le processus de réparation néglige assez souvent l’extenseur propre du pouce, tant au point de vue moteur que des réactions électriques.

On dépistera des paralysies radiales légères, sans troubles accusés ou même apparents des réactions électriques par la faradisation unipolaire de la partie postéro-supérieure de Tavant-bras. L’excitation atteignant par diffusion les fléchisseurs, ceux-ci l’emporteront sur les extenseurs moins excitables (Babinski). '

Nerf médian, — Les paralysies du médian sont assez souvent dissociées : la lésion du médian au bras ou au pli du coude peut provoquer seulement une paralysie des fléchisseurs laissant à peu près intacts le rond pronateur et les palmaires. Pour Tinel, cette dissociation ne serait pas un caractère suffisant pour affirmer que la lésion est partielle, car le médian reçoit au bras une anastomose du musculo-cutané.

Une lésion du médian à l’avant-bras se manifeste généralement par de la réaction de dégénérescence partielle ou totale dans les muscles de l’éminence thénar. Ici c’est le court abducteur du pouce qui servira de pierre de touche, car l’on sait que le faisceau profond du court fléchisseur est tributaire du cubital et que de ce fait il peut dans les lésions graves du médian, en répondant au courant faradique, donner l'illusion d’une RD partielle.

La régénération du médian est toujours lente : le muscle court abduc-'

"les paralysies traumatiques des nerfs 109 teur est celui qui se répare le plus tardivement et sa restauration est rarement complète. , . , i

Babinski a fait rèmarquer que dans la paralysie du médian I électrisation du biceps détermine un mouvement de supination plus accentue que normalement par suite du défaut d’antagonisme du rond prouateur Dans les paralysies légères du médian sans modification appréciable des réactions électriques, alors que la faradisation bipolaire de l’avantbras détermine de la flexion, la faradisation monopolaire par application d’une électrode à la partie antéro-inférieure de l’avant-bras, produit par diffusion du courant sur les extenseurs relativement plus excitables une extension paradoxale de la main (Babinski). . , .

Dans l’exploration des muscles de la face palmaire de la main, pour éviter des contractions musculaires gênantes des muscles de 1 avant-bras, on aura avantage à placer l’électrode indifférente au dos de la main.

Nerf cubital. — La paralysie complète du cubital peut être facilenient méconnue à un examen clinique superficiel dans les compressions simples et l’interruption récente en raison des nombreuses suppléances musculaires qui permettent à peu près tous les mouvements de la main . On conçoit dans ces conditions l’importance des modiOcations des réac-

'^^Tes discordances entre l’examen clinique et les réactions électriques paraissent assez fréquentes dans les lésions du cubital. Ainsi dans les compressions même légèref du cubital au niveau de la gouttière épitrochléenne qui forme un canal inextensible, on observe parfois une RD complète soit dans tout le territoire de distribution, soit dissociée et quelquefois limitée aux interosseux et à l’éminence hypothenar .

Dans un cas de tumeur du coude englobant le cubital, la resection de 5 cm. de nerf n’aurait amené chez un malade de Goldmann ^ ni paralysie motrice, ni paralysie sensitive. Quant aux réactions électriques on ne les aurait pas non plus trouvées modifiées.

Faut-il expliquer des cas dé ce genre par l’anastomosé median-cubital ! Nous connaissons, d’autre part, l’histoire d’un blessé atteint de paresie simultanée du médian et du cubital, chez lequel on trouva de la RD •partielle seulement, et qui, ne s’améliorant pas, accepta finalement l'intervention. On trouva une section complète du cubital avec nevrome ■i^ur le bout promixal. , , ,

Ici encore pour expliquer la RD partielle malgré la section nerveuse, faut-il attribuer un rôle à l’anastomose médian-cubital?

Plexus brachial - Le plexus brachial peut être intéressé dans les blessures de guerre ou leurs conséquences, par un projectile, un hematome une fracture, un cal osseux, le développement d une cicatrice, etc. Les paralysies du plexus brachial font suite également aux trauma-

1 Seuls les deux derniers doigts i l'adduction du S» doigt est souvent 1 paralysie complète du cubital. C est 1 suppléance possible (Tinel).