V. - PARALYSIES ISCHÉMIQUES

L’ischémie peut ’ produire des modifications profondes des réactions électriques. Ce sont là des fails démontrés par Marey qui' a vu la secousse musculaire se ralentir à' la suite de la ligature de Tarière nourricière.

Les réactions observées chez l’homme sont variables : parfois on rencontre la RD typique, mais plus souvent on voit une énorme hypoexcitabilité miisculaire pouvant aller jusqu’à Tinexcitabililé avec ou sans inversion polaire. Cette inexcitabilité des muscles est souvent plus précoce et plus accentuée que Tinexcilabilité du nerf qui les commande (Tinel).

Les réactions électriques sont également plus ou moins profondément altérées dans ces états pathologiques, si fréquemment observés depuis la guerre et que Ton a rapprochés de la contracture ischémique de Volkraann (douleurs, œdèmes, hypothermie, dureté ligneuse des muscles, rétractions fibreuses).

Entre Thypoexcitabilité simple et la RD complète, on peut observer tous les intermédiaires. Du reste les modifications des réactions sont des plus irrégulièrement réparties. On peut ainsi trouver sur un muscle de la RD complète et sur son voisin immédiat de la simple hypoexcitabilité. Sur les petits muscles de la main, la recherche des réactions est assez facile ; mais il n’en est pas de même pour les fléchisseurs dont la rétraction et la fibrose empêchent sonvent l’exploration.

Les anomalies des réactions électriques dans le syndrome de Volkmann ont été mises par certains sur le compte de l’ischémie, mais il semble bien plus logique de les attribuer soit à un processus névritique connexe des altérations musculaires, soit simplemeut à la'compression des filets nerveux au sein des masses fibreuses.

VI. — LES PARALYSIES D’ORIGINE TOXI-INFECTIEUSE NÉVRITES NON TRAUMATIQUES MYÉLITES, etc.

Les paralysies par névrite infectieuse ou toxique se rencontrent chez les 'malades des ambulances et des hôpitaux militaires avec une fréquence non moins grande qu’en temps de paix. Nous rappelerons donc pour chacune de ces affections les particularités essentielles de leur électrodiagnostic.

Paralysie faciale périphérique. — La paralysie faciale dite a frigore, fort commune, affecte tantôt le type bénin,tantôt le type grave. Si par elle-même, dans les formes graves, elle ne fait pas du malade un'impotent, en revanche elle en fait un indisponible, surtout lorsque l’épiphora gêne la vision, ou que l’impossibilité de l’occlusion palpébrale rend la conjonctive vulnérable.

La distinction entre les formes légères et les formes graves de la paralysie faciale est cliniquement impossible. Jja paralysie faciale a frigore ne possède dans ses signes cliniques aucun élément d’information permettant d’en apprécier la gravité ou d’en fixer par avance la durée.

Seul l’électrodiagnostic est capable de combler cette lacune.

Erb, en effet, a montré que l’on pouvait, d’après les résultats de l’exploration électrique, rapporter un cas déterminé à 1 une des trois formes suivantes : la forme légère, la forme moyenne, la forme grave, différentes par leur pronostic et leur évolution.

1° Dans la forme légère de la paralysie faciale, les réactions électriques restent normales. Cette forme est toujours d un pronostic très favorable. La guérison, ne se fait généralement pas attendre au delà de la troisième semaine. Malheureusement cette forme est beaucoup moins fréquente que les deux autres.

2“ Dans les formes s’accompagnant de réaclion de dégénérescence, les modifications quantitatives et qualitatives qui précèdent . la RD confirmée (RD complète ou partielle) se répartissent habi-

PARALiSIES rOXI-I.XFECTIEiSES 121

tuellemeul sur les deux premières semaines. Peu accenluées durant les premiers jours, les réactions anormales ne commencent d’ordinaire à se dessiner que vers la fin du premier septénaire, et c’est seulement vers le treizième ou quatorzième jour que la RD entre réellement dans la période d’état.

On conçoit donc qu’un examen pratiqué avant cette date, surprenant les muscles au stade de décroissance de 1 excitabilité faradique, ne puisse fournir d’indication décisive relativement à la forme de la paralysie. De là,cette règle de ne tirer aucune con-. ciusion au point de vue de la gravité et du pronostic de la paralysie faciale avant la fin du second septénaire.

La particularité la plus remarquable, et qui caractérise essentiellement l’allure de la RD dans les paralysies faciales, est la longue durée du stade d'hyperexcitabilité galvanique.

à) La forme moyenne est caractérisée par l’existenee de la RD partielle.

Comme la précédente, la forme moyenne évolue vers la guérison,

mais sa durée est plus longue. Le retour de la motilité volontaire ne commence en général à se faire qu’aux environs du deuxième mois, et il faut compter de trois à six mois pour arriver à la guérison totale. Quant aux réactions électriques, elles restent anormales très longtemps, et la réaction de dégénérescence ne commence à s’effacer que longtemps après le rétablissement de la motilité volontaire.

b) La forme grave se distingue par l’existence de la RD complète. Son pronostic est toujours sévère. Quand elle guérit, la guérison n’est en réalité presque jamais complète. D'ordinaire, il persiste, à la suite de la paralysie, soit un peu de parésie facilement appréciable au moindre jeu d’expression soit une certaine dyssymétrie du visage que souligne encore assez souvent un léger degré de contracture. La première ébauche de contracülité volontaire dans ces cas apparaît habituellement entre le troisième et le dixième mois. ■

Le retour de la motilité volontaire devance souvent d’assez loin le petour à la normale des réactions électriques, et il s’écoule/ souvent de longs mois avant que les muscles aient retrouvé leur excitabilité faradique. Parfois même l’évolution régressive de la RD se montre tellement lente, l’excitabilité faradique et l’excitabilité galvanique restent si,longtemps au-dessous de la normale qqe, lorsqu’on examine des paralysies faciales anciennes ayant '

122 L'ÉLECTRODIAGNOSTIC DANS LES PARALYSIES MOTRICÊS . guéri, on peut encore, à une époque assez éloignée de la guérison clinique, constater un affaiblissement marqué des^deux excitabilités, ainsi que des traces manifestes de la lenteur de la secousse.

Lorsque la contractilité volontaire n’a pas fait sa réapparition au bout du dixième mois, les chances de guérison deviennent très incertaines.

Dans les cas incurables, à la période généralement assez longue d’hyperexcitabilité galvanique succède une période à'hypoexci-, tabilité progressine : les muscles répondent de moins en moins bien à l’excitation galvanique. S'il n’y a pas.eu de bonne heure inversion de la formule, celle-ci devient alors manifeste ; PF devient d’abord égal à NF, puis la, secousse positive finit par l’emporter sur la négative.

L’exploration galvanique révèle en outre assez souvent la réaction d'épuisement. Le muscle,’sollicité par des excitations galvaniques répétées à de brefs intervalles, y réj)ond par des contractions d’amplitude décroissante.

Les formes incurables se terminent parfois par l’atrophie d’une moitié de la face, mais il est infiniment plus fréquent de les voir aboutir à la contracture secondaire permanente.

La contracture secondaire est un épiphénomène de la paralysie faciale, que l’on observe seulement dans les formes graves avec RD complète. D’ordinaire elle commence à se manifester vers le troisième ou le quatrième mois et se localise d’abord sur le grand zygomatique, puis sur l’élévateur de l’aile du nez, tirant la commissure en haut et en dehors. Cette contracture est parfois passagère, mais le plus souvent elle est permanente, tenace et persistante. Elle est à peu près la règle chez les individus âgés et lorsque la paralysie faciale se greffe sur un état général mauvais.

Quelques signes,permelteiiL do prévoir son apparition. Ce sont :

1° des secousses spasmodiques, survenant dans un muscle, soit spontanément, soit sous l’influence d’une e.xcilation arlillcielle (électrisation, percussion.)

2° le retour trop précoce de la tonicité dans un muscle privé de sa contractilité volontaire.

3° le retour de la contractilité faradique sur les muscles dans un ordre différent de l’ordre habituel (Duchenne).

Pour Duchenne en effet, l’ordre suivant lequel les muscles récupèrent leur excitabilité dans les formes curables serait le suivant ; d’abord le buccinateur, le zygomatique, puis l’élévateur de l’aile du nez et de la lèvre supérieure, enfin le frontal, le sourcilier, le dilatateur de l’afle

l’ARALYSlKS rOXI-Ii\'PECriEUSES 123

4° L’apparition de certains mouvements associés ; lorsqu’on commande au malade de fermer fortement les yeux, en même temps que s’accomplit ce mouvement, la commissure labiale et l’aile du nez sont plus ou moins attirées en haut et en dehors (Huet). De même la fente palpébrale se rétrécit quand le malade cherche à sourire.

h'abseme de tout signe clinique permettant de discerner la gravité d’une paralysie faciale donne, comme on le voit, aux résultats de l’exploration électrique une importance considérable. Toutefois en nous renseignant sur l’existence d’une forme grave, l’électrodiagnostic ne nous en laisse pas prévoir l’issue. Aucun caractère de la RD ne nous indique à l’avance si cette paralysie évoluera vers la guérison ou restera définitive, ni quel degré atteindra la contracture.

La paralysie faciale est fréquente au cours des otites infectieuses. D’ordinaire elle frappe assez inégalement le facial supérieur et le facial inférieur : le plus souvent même elle se localise exclusivement à ce dernier territoire, où on la trouve plus ou moins accusée. Tous les vieux suppurants de l’oreille ont une légère déviation de la commissure, seule manifestation d’une parésie du facial inférieur (Moure).

Ces parésies ou paralysies s’accompagnent ordinairement de RD partielle et les réactions sont toujours moins altérées dans le domaine du facial supérieur : c’est du reste par celui-ci que, dans les formes totales, débute la réparation.

Les paralysies faciales otitiques avec RD complète relèvent en général d’otites purulentes, de suppurations mastoïdiennes, de la carie osseuse : ou bien encore on les voit succéder à un traumatisme chirurgical dans les interventions sur l’oreille (curettage, trépanation mastoïdienne, etc.).

La RD complète conserve ici son caractère de gravité et assombrit assez sérieusement le pronostic de l’affection; néanmoins toutes les paralysies faciales avec RD complète ne sont pas des paralysies incurables.

Paralysie radiale. — La paralysie radiale commune, décrite comme paralysie radiale a frigore, a le plus souvent pour cause la compression et l’élongation du nerf radial (compression contre le rebord d’une table, de la table d’opération au cours de l’anesthésie chloroformique, contre le dossier d’une chaise chez les individus

t21 LELECTliODIAGNOSTIC DANS LES PAliALYSHiS MOTHICES quis’abandomieiitau sommeil dans celle position, contre riiiimérus chez ceux 'qui s’endonneut le bras replié sous la tête, elc.).

Le nerf se trouve alors comprimé, mais pendant un temps fort court tandis que dans les paralysies, dites par compression (cal osseux, paralysie des béquillards, etc.), la cause de compression est permanente, progressivé ou se renouvelle sans cesse.

L’excitabilité électrique dans la paralysie radiale a frigore est habituellement bien conservée : une légère diminution de l’excitabilité faradique des muscles sans modification de la secousse galvanique est la seule anomalie susceptible d’être rencontrée.

Ôn a rapporté il est vrai, des cas de paralysie radiale du sommeil avec manifestations de RD. Ce sont à proprement parler des exceptions qui n’infirment nullement la règle, et pour lesquelles on peut admettre un certain degré d’imprégnation du nerf par une substance toxique, le plus souvent l'alcool. La paralysie radiale du sommeil survient en effet, bien souvent à la faveur du sommeil de ' l’ivresse, chez les buveurs.

Dans les paralysies radiales communes, l’excitation au-dessus du point où s’exerce la compression peut donner lieu ainsi que nous l’avons vu à une interprétation fausse des réactions électriques. La conductibilité du cylindre-axe est en effet assez souvent interrompue au-dessous du point momentanément comprimé, de sorte que l’excitation faradique dans l’aisselle n’amène pas la contraction des extenseurs de la main, mais peut provoquer celle du triceps dont le nerf moteur naît au-dessus de ce point.

11 est facile en portant l’électrode au-dessous de lui de s’assurer de la conservation de l’excitabilité faradique (Erb).

Paralysies radiculaires du plexus brachial. — Les paralysies radiculaires reconnaissent pour cause soit une lésion d’ordre chirurgical (élongation, rupture, compression des troncs nerveux) (V. p. 109) soit une altération inflammatoire, ou une cause toxique. D'e ce second groupe font partie les paralysies dues à la participation des racines aux inllammations des enveloppes médullaires (méningites, méningite cérébro-spinale) ainsi que les radiculites primitives.

Les radiculites, les paralysies radiculaires des méningites, suivant leur degré, évoluent avec réaction de dégénérescence complète, réaction partielle,ou seulement diminution des deux excitabilités. Suivant leur allure, aiguë, subaiguë ou chronique, la RD

PARALYSIES TOXI-INFECTIEVSES 125

s’installe plus ou moins rapidement. A la période d’état on constate d’ordinaire que si les réactions anormales s Inscrivent bien dans l’un des territoires radiculaires (radiculaire supérieur, radiculaire inférieur ou radiculaire total) les limites n’en sont pas franchement dessinées : en outre les divers muscles sont inégalement touchés; les uus présentent de la RD totale, les autres de ■ la RD partielle. Parfois même la RD offre une topographie tellement irrégulière qu’on a peine à reconnaître la distribution radiculaire.

Ges faits s’expliquent par l’atteinte inégale des diverses racines.

La répartition des réactions électriques ne permet pas le plus souvent à elle seule de faire le départ entre les poliomyélites aiguës localisées aux membres supérieurs et les inflammations radiculaires. Dans les deux cas les lésions sont susceptibles de s’étendre au delà de la région cervicale, et l’on peut trouver des troubles paralytiques et des réactions altérées dans les intercostaux, dans les membres inférieurs, comme aussi du côté opposé.

Au point de vue de l’avenir de la motilité, la RD dans les radiculites n’apparaît pas avec le caractère de gravité qu’on lui reconnaît dans les poliomyélites.

La régression des phénomènes inflammatoires, l’efficacité du traitement dans les formes syphilitiques autorisent l’espoir de la guérison : toutefois si les lésions radiculaires sont réparables, la guérison fonctionnelle est d’ordinaire imparfaite et n’est jamais anssi complète que dans les névrites périphériijues par exemple. On pent donc dire d’une manière générale qu’au point de vue de sa signification pronostique, la RD dans les radiculites tient le milieu entre les poliomyélites et les polynévrites.

Sciatique. — La sciatique a frigore et les sciatiques qui relèvent d’une cause infectieuse ou toxique (syphilis, blennorragie, tuberculose, goutte, etc.), lorsqu’elles s’accompagnent de troubles moteurs ou d’atrophie musculaire, présentent toujours, à un degré variable, des altérations des réactions électriques pouvant aller jusqu’à la RD complète.

Entre la sciatique-névrite avec troubles trophiques et la simple sciatique-névralgie, se placent un grand nombre de cas pour lesquels on n’a pas coutume de rechercher les réactions électriques.

D’après Néri, l’excitabilité faradique et galvanique du sciatique

126 L’ELECTRODIAGNOSTIC DANS LES PARALYSIES MOTRICES serait assez souvent diminuée, plus particulièrement sur le sciatique poplité interne que sur l’externe'.

Cette différence se retrouve à l’excitation faradique diffuse de la plante du pied qui, dans certains cas de sciatique provoque 1 extension des orteils, au lieu d’en provoquer la flexion comme à l’état normal.

Polynévrites. — Les polynévrites infectieuses (grippales, typhiques, ourlieimes, typhus, lèpre, héribéri) et toxiques (alcooliques, syphilitiques) ont été rencontrées assez fréquemment au cours de la guerre.

A 1 exception des formes rapidement curables de la paraplégie alcoolique et de la paralysie diphtérique généralisée, la RD est la règle dans les polynévrites. Souvent même son apparition est assez précoce et devance les premières manifestations paralytiques.

La physionomie de la RD dans les polynévrites est assez spéciale et reflète fidèlement les altérations anatomiques des nerfs. Tout d abord, par son étendue, par sa répartition sur un grand nombre de muscles appartenant à des territoires différents, elle révèle la multiplicité et la dissémination des lésions névritiques. Ensuite, par ses variations d’intensité d’un territoire nerveux à l’autre, ou d’un muscle à l’autre, elle traduit l’irrégularité et la diffusion du processus anatomique. D’ordinaire en effet, elle se présente à des degrés divers, frappant tel muscle de RD complète, tel autre, innervé cependant par le même tronc, de RD partielle, ou bien de RD' complète également, mais avec un affaiblissement moins marqué de l’excitabilité galvanique. Dans certains cas, on trouve seulement la réaction de dégénérescence partielle, mais ici encore presque toujours avec des différences notables dans le degré d’affaiblissement de l’excitabilité faradique.

11 n’est pas rare dans les polynévrites de trouver une discordance marquée entre les troubles, paralytiques et les réactions électriques. Celles-ci peuvent être très profondément altérées, montrer de la RD complète, secousse lente, abolition de l’excitabilité faradique alors que le muscle répond parfaitement à la sollicitation volontaire.

La RD enfin révèle parfois à elle seule l’existence de la névrite.

11 arrive ainsi bien souvent qu’on ne prête guère attention à ces

1. V. Neri, Los polits signes électriques de la sciatique. Bull. (lelle Sc. med., fév. 1917.

paralysies TOXI-INFECTIEUSES . 127

états de faiblesse'des membres inférieurs que présentent certains nialades, au sortir d’une attaque de grippe, par exemple. Or, dans les cas de ce genre, l'examen électrique laisse fréquemment découvrir (Quelques traces de IW et fait connaître ainsi la véritable cause de ces phénomènes d’impotence.

Dans un même ordre d’idées, une certaine difficulté dans la marche, un état de fatigue continuelle dans les membres inférieurs devra mettre le médecin en éveil. Un électrodiagnostic fait à propos, en montrant des traces de RD, révélera ainsi l’abus de boissons alcoolisées, et expliquera du même coup les troubles purement subjectifs accusés par le malade.

Le degré de gravité des polynévrites varie d’une part avec l’intensité et la diflusion des altérations anatomiques des nerfs, de l’autre, avec la cause productrice de la névrite.

Elles sont cependant à peu près toutes curables, à moins d’extensibn à certains nerfs crâniens.

La RD n’est donc pas dans les polynévrites l’expression d’une évolution particulièrement grave. Un muscle ne répondant plus qu’à l’excitation longitudinale n’est pas un muscle fonctionneldement compromis et voué à l’atrophie définitive, comme cela est la règle dans la poliomyélite.

La polynévrite alcoolique frappe de préférence les membres inférieurs, surtout le groupe extenseur (extenseur commun, extenseur du gros orteil, péroniers, jambier antérieur et quadriceps fémoral).La gravité relative de son pronostic résulte de sa longue durée habituelle et des déformations que l’on voit survenir à sa suite.

Les polynévrites infectieuses sont plus ou moins graves - d’autant plus graves que la RD est plus marquée et qu’elle s’étend sur un plus grand nombre de muscles. Dans les formes très étendues, la réparation est toujours lente et peut même faire défaut sur un certain nombre d’entre eux.

La paralysie diphtérique, assez rare actuellement, s’accompagne quelquefois (formes^ paraplégiques, paralysie faciale diphtérique) de RD partielle. Les formes avec RD complète sont exceptionnelles. Il semblé, du fait de celte constatation, que la toxine diphtérique attaque les éléments nerveux moins profondément que d’autres processus toxiques.

Ün a signalé pendant la guerre, des polynévrites à la suite de gelures, dé même à la suite des gaz asphyxiants.

Elles se localisent en général sur les extenseurs de la jambe, sont byi.ieliKiues et nilaierales et s’accompagnent de RD partielle , ou totale.

D’après Tinel, le jambier anlérieur serait souvent respecté au même titre que le long supinateur dans la paralysie saturnine.

Poliomyélites. La poliomyélite de l’adulte a été observée plusieurs fois au cours de la guerre.

Gomme dans la poliomyélite de l’enfance, très rares sont les cas spontanément et entièrement curables qui évoluent sans-réaction de dégénérescence.

Le plus souvent on découvre des troubles profonds des réactions électriques.

D ordinaire la poliomyélite de l’adulte est moins systématisée que la paralysie infantile. Elle frappe aussi avec prédilection le membre inférieur, mais ne se limite pas au groupe antéro-externe des muscles de la jambe. Elle frappe souvent simultanément la cuisse, le membre opposé, et parfois aussi le membre supérieur.

Le diagnostic d avec la polynévrite est souvent des plus difficiles. Cliniquement, le mode de début, l’existence de troubles de là sensibilité pourront parfois dissiper toute hésitation. .4u point , de vue des réactions électriques, la dissémination des troubles des réactions, l’inégalité d’intensité de la RD sur des muscles voisins plaideront en faveur de la polynévrite, la répartition radiculaire en faveur de la poliomyélite. Souvent l’électrologiste aura à tirer parti de simples nuances.

Le pronostic est lié à 1 intensité des troubles des réactions électriques. L’existence et la persistance de la RD complète, l’inexcitabilité au point moteur, sont des symptômes d’une lésion dégéné- . rative profonde de la cellule motrice et ne laissent que peu d’espoir d’un retour de la motilité volontaire.

La RD partielle, par contre, dénote l’atteinte incomplète des cellules grises correspondantes, et s’il est à craindre que le muscle ne retrouve jamais sa puissance et son volume primitifs, on peut affirmer qu’il ne périra pas.