Babinski et G.-A. Weill, Soc. biol., 19 jmUet mS
Les réactions vestibulaires normales. — En résumé, chez les individus sains, sans lésion de l’oreille, on pourra donc vérifier les réactions suivantes :
. 1“ Nystagmus dirigé vers le pôle négatif.
2“ Inclination vers le pôle positif quelle que soit la situation du pôle positif sur l’une ou l’autre oreille, et cela avec une intensité de 2 à 5 mA.
3“ Déviation angulaire voltaïque dirigée vers le pôle positif.
En dehors des individus complètement sains, les réactions normales se rencontrent encore chez les sujets atteints de surdité psychique. Il faudrait cependant se garder de conclure qu’un sourd qui a des réactions normales est atteint de surdité psychique ou serait un simulateur. Seule une anomalie dans les réactions a une valeur séméiologique positive.
On admet généralement que les troubles du vertige voltaïque ,relèvent d’une lésion vesHbulaire; aussi un sourd par lésion organique pourra-t-il avoir un vertige normal toutes les fois que son appareil vestibulaire ne participera pas aux lésions voisines.
Les réactions vestibulaires anormales. — Si les rapports entre les modifications du vertige voltaïque à l’état pathologique et ces mêmes altérations pathologiques sont encore mal connus l’expérience clinique acquise jusqu’ici permet de reconnaître comm,e assez bien établies les conclusions ci-dessous.
Deux ordres de modifications sont à considérer ; des modifications quantitatives de l’intensité nécessaire pour obtenir l’inclination et des modifications du sens de l’inclination. a) Modifications quantitatives :
On peut dire qu’il y a hyperexcitabilité lorsqu’il se produit rapidement une sensation de vertige extrêmement pénible se prolongeant au delà de l’excitation, que l’inclination apparaît avec un courant de 1 à 3 mA., ou encore que l’amplitude du mouvement se fait d’une façon exagérée. Dans certains cas, de très faibles courants sont susceptibles d’amener une instabilité de la tête qui oscille dans tous les sens, en avant, en arrière, sur le côté ; cet état a été appelé nystagmus céphalique.
Cette hyperexcitabilité se rencontrerait dans'les suppurations aipes ou chroniques de l’oreille, plus particulièrement dans les labyrmthites aiguës en évolution (Hautant).
L'hypoexcitabilité appelée parfois résistance au vertige se
LE VERTIGE VOLTAIQÜE 143
caractérise par ce fait que la sensation subjective de vertige n’apparaît que difficilement et qu’il faut 10 à 15 mA. pour produire l’inclination.
L’hypoexcitabilité peut être unilatérale, l’inclination se faisant d’un côté à 2 ou 5 mA., et de l’autre seulement à 10 mA. ou davantage.
Dans ces cas d’hypoexcitabilité, la rotation, la déviation angulaire et le nystagmus exigent des intensités également anormalement élevées. Le nystagmus même peut manquer.
Lorsque les réactions objectives du vertige manquent totalement on dit qu’il y a inexcitabilité ou résistance absolue au vertige.
L’hypoexcitabilité se rencontre dans les altérations chroniques du labyrinthe (labyrinthites suppurées graves), dans les otites moyennes chroniques avec lésion du labyrinthe, dans la sclérose de l’oreille interne et enfin dans les traumatismes crâniens (fractures, commotions, etc.). Elle est la règle dans les cas d hypertension du liquide céphalo-rachidien par lésion intracrânienne.
L’inexcitabilité absolue semble indiquer une altération destructive des deux labyrinthes ou du moins une lésion bilatérale très profonde (fractures du crâne).
b) Modifications du sens de l'inclination ;
Une anomalie dans le sens de l’inclination coexiste le plus souvent avec l’une des variations quantitatives précédentes. Mais l’hyperexcitabilité ou l’hypoexcitabilité ne rendent nullement l’anomalie obligatoire : malgré une lésion labyrinthique marquée, l’inclination peut rester normale. Au cours de labyrinthites suppurées et après les trépanations labyrinthiques, Hautant n’a pas trouvé de modifications dans le sens de l’inclination.
L’anomalie de l’inclination peut affecter l’un des trois types suivants : ,
!■> 11 peut y avoir simplement prédominance d'amplitude. Le pôle positif continue à commander le sens de l’inclination, mais l’angle est systématiquement plus ouvert d’un même côté : on peut alors conclure à une altération de l’oreille homonyme, si celle-ci est seule malade, ou à une altération prédominante de ce côté, si les lésions sont bilatérales.
2“ L’inclination se fait systématiquement d'un même côté, (iuelle que soit la situation du pôle positif, la tête s’incline généralement vers le labyrinthe malade ou le labyrinthe le plus malade selon la formule énoncée déjà par Babinski en 4903.
Toutefois la règle n’est pas absolue. L’inclination peut se faire exclusivement du côté sain : c’est le cas des destructions complètes unilatérales de l’appareil vestibulaire ; ou bien encore l’inclination se fera du côté malade lorsque le pôle positif occupera ce côté tandis qn’en l’appliquant sur le côté sain la tête fuira en arrière
3» Dans quelques cas l’inclination se fait sans systématisation aucune, tantôt d’un côté, tantôt de l’autre; d’autres fois l’inclination se fait toujours en arrière f ces cas s’accompagnent alors souvent d’une grande diminution d’excitabilité et paraissent indiquer des lésions bilatérales.
Les réactions vestibulaires chez les traumatisés du crâne les trépanés et les commotionnés. — A) Vertige voltaïque. — L’exploration du vertige voltaïque chez les traumatisés du crâne a révélé la fréquence de ses anomalies.
Il n’est pas d’ailleurs nécessaire que le rocher ait été intéressé; les troubles du vertige peuvent succéder aux fractures de toutes les régions du crâne et même aux simples commotions.
' Les traumatismes du crâne laissent souvent à leur suite des sensations vertigineuses d’allure variée, des troubles de l’équilibre et des troubles de l’audition. D’ordinaire on observe concurremment des troubles des réactions objectives consistant en modification de 1 excitabilité, diminution ou disparition du nystagmus anomalie du sens de l’inclination. Il n’est pas rare de constater des modifications profondes du vertige voltaïque bien que les manifestations cliniques soient peu accusées (vertiges légers, diminution de Tacuité de Touïe).
Ces modifications constituant un critérium de l’origine réelle des vertiges permettront d’éliminer l’hypothèse de troubles psychiques ou le soupçon de simulation (Babinski).
Les modifications quantitatives ont paru à Gestan à peu près la règle dans les traumatismes du crâne. L'hypoexcitabilité se rencontrerait chez les trépanés et les traumatisés porteurs d’une perte de substance osseuse, et l’hyperexcitabilité chez les commotionnés et dans les traumatismes de la mastoïde et de l’occipital.
Les modifications du sens de l’inclination paraissent être assez variées, car Babinski a vu chez les trépanés au lieu de l’inclination et de la rotation normales, soit de l’inclination unilatérale, soit de la rotation unilatérale, soit de l’inclination et de la rotation d’un seul côté, soit de l’inclination d’un côté et de la rotation de l’autre.
soit de la circumduction de la tête, soit des mouvements de la tête ■/
en avant et en arrière, soit du nystagmus céphalique. y,
B) Déviation angulaire voltaïque. — La marche sous courant "-î
galvanique a été étudiée d’une façon particulière par Gestan,
Descomps, Euzière et Sauvage ’ qui ont observé des modifica- ■
tions du type, du sens et de l’amplitude de la déviation angu- 5 ,s
laire. . ‘r
Au lieu de la déviation en étoile qu’ils considèrent comme nor- ■ male, ils ont vu fréquemment une déviation latérale (en zigzag on ' ^
en crochet) pour l’une on l’autre ou pour les deux positions du ^
pôle positif. -y)
Comme pour rinclination dans le vertige, il pent y avoir une G’
déviation angnlaire univoque quelle que soit la position du pôle . : 5
positif. , r
Enfin, tandis qne chez un sujet saisi, l’angle de déviation est é
d’environ 90“, on peut observer pathologiquement un angle y,
d’ouverture plus grand ou plus petit, quelquefois même plus :.;y
ouvert dans une direction que dans l’autre. L'égalité d’amplitude . |
aux deux temps de l’épreuve (déviation et contre-déviation) est .1
exceptionnelle dans les cas, pathologiques. y;
La valeur des modifications de la déviation angulaire est corn- A
parable à celle de vertige voltaïque. D’ailleurs Gestan constate , - î
que ^chaque fois que l’épreuve du vertige lui a signalé une réac- j
tion anormale, l’étude de la marche sous courant a entraîné-des -
conclusions semblables. Mais il ne faut pas s’attendre à retrouver .G
toujours une analogie de forme entre les résultats fournis par ces deux épreuves : pour n’en donner qu’un exemple, on peut voir , j'v une inclination Éilatérale au vertige s’accompagner d’une déviation ' ■ ■:
angulaire unilatérale. Ces faits ne diminnent pas la valeur de la - , ’
méthode si l’on ne demande pas à l’examen d’indication précise sur le siège ou la nature delà lésion, mais si 1 on en tire seulement ,
la preuve d’un substratum anatomique répondant aux troubles subjectifs accusés par le malade.
Théories des anomalies du vertige voltaïque. — Le nystagmus a pour origine une excitation (rotation, caloriflcation, galvanisation) de l’un des vestibules, du nerf vestibulaire ou de ses noyaux bulbaires.
Dans le vestibule, le point de départ du réflexe paraît être plus particulièrement la région arapullaire des canaux semi-circulaires. Les cils
1. Cestaa, Descomps, Euzière et Sauvage, Soc. Méd. Hop., 27 octobre 1916.. ZiMMEHM et Perol. — Électrodiaguostio de guerre. ^ fO
des crêtes acoustiques seraient entraînés dans les mouvements de l’endolymphe et transmktraient cette excitation aux terminaisons du nerf vestibulaire.
On explique généralement le nystagmus calorique de Barany par l’ascension du liquide endolymphatique échauffé dans le canal semicirculaire exterde, et de même l’on a admis pour expliquer le nystagmus galvanique des phénomènes de cataphorèse et de galvanotactisme des cils (Brunings).
Il est cependant bien difficile d’admettre, pour le nystagmus calorique, que le liquide inj ecté dans l’oreille externe élève la température de l’oreille interne d’une façon suffisante pour créer des phénomènes de convection. De plus, ceux-ci ne doivent guère atteindre les parois des canaux et par suite les cils, car dans un tube capillaire du diamètre d’une épingle comme les canaux semi-circulaires, rempli d’un liquide d’une certaine viscosité, le liquide ne se déplace guère qu’au centre et reste à peu près immobile sur les parois.
L’existence d’une convection électrique nous paraît tout aussi problématique, si l’on songe à la faible fraction d’intensité qui parcourt le canal semi-circulaire eu égard à sa faible section.
Il paraît au contraire beaucoup plus rationnel d’admettre, ici comme ailleurs, que le courant galvanique agit directement en excitant le nerf vestibulaire. 11 est du reste démontré que le nystagmus galvanique n’est pas altéré seulement dans les lésions du labyrinthe, mais qu’il l’est aussi par la désorganisation des extrémités nerveuses.
Le vertige voltaïque proprement dit a également pour point de départ l’excitation du labyrinthe postérieur.
Les expériences de Babinski sur le pigeon, de Weill, Barré et Vincent sur le cobaye, ne peuvent laisser de doute à cet égard. L’excitation galvanique expérimentale du labyrinthe chez l’animal, reproduit les phénomènes du vertige voltaïque, sa destruction le supprime.
Chez le cobaye après destruction unilatérale du labyrinthe, la rotation sous l’action du pôle positif manque le plus souvent. Elle n’existe que si le positif est appliqué du côté non lésé. Après destruction bilatérale la rotation voltaïque ne se fait plus.
La section extracranienne du nerf acoustique donne des résultats analogues. Il faut donc admettre d’après cela que le vertige ne dépend pas seulement du labyrinthe mais de l’excitation des voies nerveuses centripètes (nerf vestibulaire) qui en émanent.
Quant au luécanisme du réflexe lui-même, aux organes moteurs mis en jeu dans l’inclination, aux relations de celle-ci avec le tonus labyrinthique, à la raison de la spécificité du pôle positif, ce sont des questions sur lesquelles nous n’avons encore que des données très incertaines.
