ULCÉRATIONS DE L'UTÉRUS

La réduction de l'utérus renversé, lorsqu'elle est récente, n'offre pas de difficulté ; le seul point sur lequel les auteurs diffèrent d'opinion est celui de savoir s’il faut procéder à la délivrance avant ou après la réduction ; nous pensons qu’il est préférable de détacher d’abord le placenta, de remettre en place la partie déplacée et d’administrer le seigle ergoté afin de hâter la contraction utérine.

S'il existe un corps fibreux ou un polype, la tumeur sera enlevée avant la réduction.

Mais lorsque le déplacement est déjà ancien, les ellorts de réduction causent fort souvent des douleurs intolérables; aussi faut-il plonger les malades dans le sommeil anesthésique. Dans un cas où il put obtenir la réduction d’un renversement datant de quatorze mois, M. Barrier repoussa avec ses doigts le fond de l’utérus, de haut en bas et d'avant en arrière, en prenant un point d'appui sur le sacrum.

Lorsque l’on n'aura pu remettre les parties en place, on pourra tenter la compression permanente, afin de refouler les tissus graduellement ; on pourra encore essayer le galvanisme conseillé par Baudelocque. Si enfin tous ces moyens étaient impuissans, on s’en tiendrait à de simples palliatifs. On conseillerait à la malade là position qui lui serait la moins incommode, on soutiendrait la tumeur à l’aide d'appareils convenables, on préviendrait par des agents suffisamment protecteurs le frottement de la membrane muqueuse ; enfin les ulcérations consécutives seraient combattues par des moyens appropriés.

N'a-t-on pas été jusqu'à conseiller, pour les cas de renversement de l'utérus, l’extirpation complète de cet organe! Cette opération a même été pratiquée! Nous ne discuterons même pas l'application d’un semblable moyen.

$ IV. — Ulcérations de l’utérus.

On désigne sous le nom d’ulcération de l'utérus toute espèce de solution de continuité non traumatique du col utérin, s'étendant en surface et en profondeur, et entretenue par une cause générale ou locale.

Envisagée d’une manière aussi génér ale, cette affection présente nécessairement une foule de variétés, différant quant à leur siége, à leur étendue et surtout à leur origine; de là un grand nombre de classifi cations. Dans sa thèse de concours de 1848, M. Robert a divisé les ulcérations du col utérin en deux grandes classes : 1° w/cérañions de nature inflammatoire ; 2° ulcérations spécifiques. Chacune de ces classes renferme plusieurs espèces. Nous conserverons cette division, mais nous ne décrirons pas toutes les espèces qui s'y trouvent indiquées ; en effet, les ulcérations cancéreuses, syplalitiques, diphtéritiques du col utérin ne diffèrent que par leur siége des affections de

même nature que l’on observe dans les autres parties du corps ; d’ailleurs, leur histoire se trouve naturellement faite avec celle des affections dont elles sont la conséquence. Quant aux ulcérations décrites sous le nom d'ulcérations scrofuleuses, herpétiques, scorbutiques, leur existence, ainsi que l’a déjà dit M. Velpeau, est loin d’être démontrée. Nous ne décrirons ici que les ulcérations de nature inflammatoire.

Anatomie pathologique. — Les ulcérations de l'utérus présentent des différences très tranchées quant à leur profondeur, à leur marche.

Les unes, superficielles, sont désignées fort souvent sous le nom d'érosions ; deviennent-elles plus profondes, elles constituent les u/cérations simples proprement dites ; d’autres se couvrent de petites granulations que l’on voit chez certains malades prendre un développement très considerable : ce sont les u/cérations granuleuses. À une troisième catégorie appartiennent les wlcérations fongueuses.

1° Érosions et ulcérations simples. — La membrane muqueuse de l'utérus est détruite dans une plus ou moins grande étendue en surface et en profondeur; quelquefois l’ulcération est tellementsu perticielle qu’on ne constate qu'une simple rougeur, dont il est à peu près impossible de déterminer les limites. Cet état constitue chez un certain nombre de malades le premier degré de l’ulcération. Bientôt celle-ci gagne en profondeur et envahit une plus ou moins grande épaisseur de Ja membrane muqueuse ; mais il est rare que cette membrane soit détruite en entier et que le tissu utérin soit atteint. Les bords de l’ulcération sont souvent gonflés, Bypertrophiés, disposition qui peut faire croire à la destruction d’une grande épaisseur de tissus. On observe ce genre de lésion sur tous les points du col, mais en le rencontre particulièrement au pourtour de l'orifice externe, sur l’une des deux lèvres, et particulièrement sur la lèvre postérieure ; c’est dans ce point qu’elles débutent, le plus souvent, pour envahir l'extérieur ou la cavité du col; il est extrêmement rare de les voir dépasser l’orifice interne du col et gagner le corps de l'utérus. Les ulcérations qui débutent par la cavité du col utérin sont assez rares. |

Ordinairement il n'existe qu’une seule ulcération ; les ulcérations multiples sont très rares,

Quand la lésion est superficielle, le col paraît simplement dépoli au niveau du point affecté; il est un peu plus rouge qu'à l’état normal; le doigt ne peut constater aucune différence de niveau , il n’apprécie aucune différence dans la densité du col: aussi ces érosions ne peuventelles être reconnues à l’aide du toucher. Mais lorsque l’ulcération est ancienne, la surface est légèrement déprimée, inégale, offrant çà et là des saillies de volume variable dues à l'existence des follicules enflammées ; elle présente une teinte d’un rouge violacé. Il est assez fréquent de

ULCÉRATIONS DE L'UTÉRUS. 767 voir la surface ulcérée couverte d’une couche de muco-pus, quelquefois extrêmement adhérente ; le col est plus mou au niveau du point malade. Lorsque l’ulcération a envahi la cavité du col, cet organe est entr’ouvert et laisse pénétrer l’extrémité du doigt.

90 Ulcérations granuleuses. — Les saillies que nous avons indiquées sur la surface de l’ulcération prennent quelquefois un développement assez considérable pour que les auteurs aient cru devoir en faire une espèce à part sous le nom d’ulcération granuleuse. Celle-ci est généralement plus excavée que l'espèce que nous venons de mentionner; les bords sont souvent très saillans ; les bourgeons charnus qui la recouvrent s'élèvent au-dessus des surfaces voisines, saignent au moindre contact ; la surface de l’ulcère est d’un rouge violacé. Le col de lutérus est plus déformé que dans l’ulcération simple; les lèvres sont gonflées, écartées ; le museau de tanche est largement entr'ouvert. :

3° Ulcérations fongueuses. — Dans la plupart des cas, ces uicérations sont consécutives aux précédentes; elles offrent la plus grande analogie, si même elles ne sont pas identiques avec l'affection que nous décrirons plus loin sous lenom de fongosités utérines. Comme elles, on les trouve dans la cavité du col et même dans l’intérieur de la matrice ; dans l’un et l’autre cas, la maladie est constituée par des exubérances développées les unes contre les autres, d’un rouge sombre, accompagnées de congestion du côté de l'utérus et de la partie supérieure du vagin ; elles saignent abondamment lorsqu'elles sont froissées ou déchirées. Nous n’insisterons pas davantage ici sur ce genre d’affection, dont l'histoire sera exposé dans le paragraphe suivant.

Les ulcérations du col de l'utérus sont presque toujours accompagnées d’un engorgement de cet organe. Gette lésion est-elle primitive, c’est-à-dire a-t-elle été le point de départ de l’ulcération? est-elle, au contraire, la conséquence de l’ulcération ? Les opinions des auteurs sont partagées sur ce point ; ainsi les uns pensent que les ulcérations ne se développent que consécutivement à lengorgement et que l'engorgement lui-même est la conséquence d’une métrite catarrhale; cependant on peut objecter à cette théorie qu’il n’est pas très rare de voir des ulcérations simples sans catarrhe et sans engorgement; chez certaines malades on a vu l’engorgement se manifester après l’ulcération. Quoi qu'il en soit, les lésions du col qui accompagnent l’ulcération sont principalement l’hypertrophie et l'induration. Le col peut acquérir des dimensions extrêmement considérables ; on à vu cel organe atteindre le volume du poing d’un adulte. Cette hypertrophie occupe quelquefois les deux lèvres, quelquefois elle est limitée à la lèvre antérieure ou à la Jèvre postérieure; dans ce cas, la portion hypertrophiée forme une saillie qui dépasse de beaucoup la lèvre opposée, Chez les femmes qui

ont eu des enfans, le col hypertrophié est divisé en plusieurs lobes indurés; ces mamelons pourraient faire croire à l'existence d’un cancer, si chacun d'eux n’était pas parfaitement régulier et s’ils n'étaient pas séparés par des sillons qui partent du centre de l’orifice: enfin on voit souvent avec les ulcérations coïn#ider des déviations plus ou moins étendues.

Symptomatclogie. — Un des symptômes les plus constans des ulcérations utérines est un écoulement muco-purulent dont l'abondance est extrêmement variable et qui n'est nullement en rapport avec l’étendue de lulcération; ainsi on voit des ulcérations fort étendues ne donner lieu qu'à un écoulement à peine marqué, tandis qu’une ulcération à peine perceptible provoque un écoulement extrêmement abondant. Le liquide est tantôt constitué par de véritable pus, il est épais, jaunâtre ; tantôt il est simplement muqueux, transparent, filant comme du blanc d'œuf; tantôt enfin il est d’un blanc laiteux. La nature de cet écoulement n’est pas en rapport avec l'étendue de Pulcération, mais bien avec les inflammations concomittantes de l'utérus lui-même, de Ja cavité du col et du vagin. Il n’est pas très rare de voir survenir un écoulement sanguin à la suite d’an effort ou du coït, et même sans cause appréciable.

Quelques malades portent des ulcérations très étendues et très anciennes sans ressentir aucune douleur ; chez d’autres, les souffrances ne se montrent qu'au moment des règles. L’ulcération n’est point, en général, douloureuse par elle-même ; les souffrances se font sentir dans les régions lombaires, iliaques, hypogastriques, dans celles des ovaires, au niveau de la grande lèvre, dans les aines, dans les cuisses, elc.; quelquefois cependant les malades accusent des douleurs au col utérin, surtout par le contact du doigt et le coït.

Lorsque l’ulcération est accompagnée d’un engorgement du col, les femmes se plaignent de tiraillemens dans les aines, de pesanteur dans le bassin; enfin, chez un certain nombre d’entre elles, il existe du ténesme reclal on vésical.

Presque toujours on constate des troubles de la menstruation : tantôt celle-ci est très douloureuse, tantôt l'écoulement sanguin se montre à des époques très irrégulières, quelquefois plus rapprochées, quelquefois plus éloignées. La période menstruelle offre fort souvent une durée plus courte; il n’est pas très rare de la voir s’interrompre pour reparaître un ou deux jours après. Enfin, chez un certain nombre de malades, l’écoulement sanguin est extrêmement abondant ; il continue pendant tout l'intervalle d’une époque à l'autre, et souvent il est fourni par l’ulcération elle-même ; cet accident se remarque surtout dans les ulcérations fongueuses,

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La stérilité est très fréquente chez les femmes affectées d’ulcérations de l’atérus. On à invoqué pour expliquer ce phénomène la modification que la maladie imprime à la vitalité de l’utérus et à celle des ovaires, l'eblitération du col par le gonflement de son tissu, son obstruction par des mucosités catarrhales, l’action délétère de ces mucosités sur les Z00SPermes. Cependant on voit quelques femmes devenir enceintes malgré des ulcérations très étendues ; mais en général la gestation est plus pénible, et l'avortement en est quelquefois la conséquence.

Pour terminer le tableau des symptômes qui provoquent les ulcérations du col de l'utérus, il nous reste à signaler les troubles fonctionnels que l’on observe du côté des autres organes; C’est surtout du côté des voies digestives que l’on constate ces phénomènes morbides. Les malades perdent l’appétit, montrent des goûts bizarres et dépravés; la région épigastrique est douloureuse; on observe des nausées, des vomissemens. Certaines malades se plaignent d'un appétit insatiable, Il existe fort souvent une constipation extrêmement rebelle. Sous l'influence de ces désordres, et quelquefois aussi à cause de l’exacerbation des douleurs; les malades perdent leurs forces, maigrissent; leur teint devient blanc, blafard ; elles présentent tous les caractères de l’anémie et de la chlorose. Enfin il est assez fréquent de voir l'urine devenir trouble et laisser déposer par le refroidissement une quantité notable d'urate ou de phosphate d'ammoniaque. Ce phénomène paraît être une conséquence de l’affaiblissement général produit par les désordres digestifs.

Les ulcérations de l'utérus constituent une affection essentiellement chronique ; elles font en général très peu de progrès ; elles n’ont point de tendance à guérir spontanément. D'ailleurs, la congestion utérine que l’on observe à chaque période menstruelle est une condition fàcheuse pour cette sorte d'affection; fort souvent elles s’aggravent à cette époque.

Étiologie. — Nous avons dit plus haut que les ulcérations du col utérin étaient fort souvent consécutives à une inflammation de l'utérus et Surtout du col; nous avons vu également qu’elles étaient fort souvent accompagnées de déviations. Nous ne reviendrons pas sur ce point et nous ne discuterons point la part qui revient à ces diverses affections en tant qu'état morbide primitif.

Les ulcérations se montrent le plus souvent de vingt-cinq à trente ans; on les observe fréquemment à cette époque de la vie pendant laquelle le flux menstruel se montre d’une manière périodique; mais après la ménopause elles deviennent beaucoup plus rares. M. Bennet en a observé chez des jeunes filles vierges de seize ans; mais ces faits sont très peu fréquens. Le tempérament lymphatique, la mau-

vaise nourriture, l'habitation dans les grandes villes, ont été considérés comme causes prédisposantes de l'affection qui nous occupe. L'abus du coït, la brièveté du vagin, la trop graude longueur proportionnelle du pénis sont regardés comme causes d'ulcération ; mais il faut remarquer que toutes ces Causes ont été invoquées comine pouvant déterminer la métrite chronique et catarrhale, ainsi que l’engorgement du col. Nous ne trouvons donc là rien qui soit spécial aux ulcérations de l'utérus, lesquelles, nous le répétons, ne sont, dans la plupart des cas, qu'un épiphénomène d’une autre affection. |

Diagnostic. — Nous n'avons que peu de chose à dire du diagnostic de cette affection ; nous avons étudié plus haut les caractères anatomiques des ulcérations; nous avons vu comment on pouvait les constater avec le spéculum et par le toucher vaginal. On sait qu'un grand nombre de malades répugnent à un exalnen de ce genre; mais il est indispensable pour un diagnostic exact, et d’ailleurs comment formuler et appliquer un traitement réellement utile, alors qu’un des élémens essentiels de diagnostic fait absolument défaut.

Pronostic. — Les ulcérations n’ont rien de grave par elles-mêmes ; elles ne compromettent pas la vies: mais par les désordres qu’elles provoquent du côté des voies digestives, par les douleurs qu’elles occasionnent, par les perles sans CESSe renouvelées de mucus on de mucopus, par les troubles du côté de la menstruation , elles finissent par détériorer la constitution des malades, par les jeter dans un état de prostration, de marasme, dont les suites peuvent devenir fâcheuses, et qui toujours les rendent moins propres à résister aux maladies intercurrentes. On a vu des affections organiques les plus graves, des tubercules pulmonaires, par exemple, se développer sous l'influence de l'épuisement déterminé par des ulcérations.

Traitement, — Un point capital domine tout le traitement des ulcérations de l'utérus ; il est indispensable de combattre les inflammations et l'engorgement qui, nous le savons, ont produit l’ulcération. Gette

artie du traitement, qui est sans contredit la plus importante, n’est pas cependant celle qui doit nous occuper; nous ne devons traiter ici que de l'ulcération en elle-même. Le traitement antiphlogistique dont l’énergie sera en rapport avec les forces de la malade, les injections de toute pature, les douches froides et prolongées sont dirigées contre l'affection utérine elle-même, et, en la faisant disparaître, cette médication fera en même temps, dans un grand nombre de cas, justice de l’ulcération.

Un grand nombre de médicamens ont été portés directement sur le col, à l'effet d'agir directement sur l’ulcération. Citons les injections astringentes, l’alun, le tannin, le perchlorure de fer, le coton ou la charpie imbibée de teinture d’iode ; les suppositoires de M. Desgranges (de