FONGOSITÉS UTÉRINES

faudrait prendre une curette dont la courbure fût appropriée à cette situation de l'utérus. S'il y avait une incurvation de l'utérus, soit en avant, soit en arrière, on se servirait encore d’un instrument à courbure appropriée à la direction de l'organe ; mais alors il ne faudrait pas imprimer à la curette des mouvemens de rotation sur elle-même, car son extrémité décrirait un arc de cercle beaucoup trop considérable et déchirerait les parois de l'utérus. On se contentera alors de faire de légers mouvemeus de latéralité, en grattant la surface interne; mais dans ces cas, comme d’ailleurs lorsque la direction est normale, ul faut que l'instrument ne rencontre aucune résistance.

On a observé, à la suite de cette opération, quelques accidens, notamment dans la pratique de Récamier, mais il est juste d'ajouter qu'il agissait avec peu de prudence, avec Sa brusquerie habituelle; il lui arriva même une fois de faire passer l'extrémité de la curette à travers le fond de l’utérus, au point qu’il était possible d'en sentir l'extrémité en contact avec la paroi abdominale antérieure ; malgré ce grave accident, la malade a guéri.

Dans deux cas, nous vimes les malades succomber à une péritonite des plus intenses ; mais le développement de cette inflammation peut être rapporté à une cause indépendante de l’abrasion, ainsi qu’on put le constater par l’autopsie. Dans un autre cas, les mêmes accidens se manifestèrent, quoique aucune opération n’eût êlé faite. Voici l'analyse de ces trois cas :

Une dame, à qui Récamier avait pratiqué l’abrasion de la muqueuse utérine avec la curette, succomba dans les vingt-quatre heures qui suivirent l'opération, à une péritonite suraiguë. À l’autopsie, on trouva les ovaires convertis en deux poches purulentes, dont lune s'était ouverte dans le péritoine et avait déterminé l’inflammation de cette membrane.

Dans un deuxième cas observé il y a deux ans à l'hôpital des Cliniques, les mêmes accidens se produisirent dans les mêmes conditions et avec la même rapidité; à l’autopsie, on trouva également deux cavités purulentes remplaçant les ovaires ; les deux abcès s'étaient ouverts dans la cavité péritonéale. |

Il est évident que, dans ces deux cas, l’inflammation des ovaires avait débuté bien avant que l'opération fût pratiquée sur l'utérus; la formation d’une aussi grande quantité de pus, le développement des cavités qui le contenaient, prouvent que ce travail inflammatoire remontait à une époque antérieure à labrasion de la muqueuse utérine. |

Averti par ces deux faits, nous avons loujours soin, dans les explorations nécessaires pour le diagnostic, de nous assurer de l’état des

776 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. annexes de l'utérus, par le toucher vaginal, par des pressions assez fortes sur la partie de la paroi abdominale qui correspond aux trompes et aux ovaires, afin d’être averti par les douleurs vives qui se manifesteraient alors. — Un jour, nous fâmes appelé par une dame qui occupait unc position brillante dans le monde, et qui nous demanda de pratiquer l'opération décrite; cette dame était bien au courant de sa maladie : elle en décrivait les symptômes, la nature et le traitement. Nous reconnûmes qu'en effet il existait des fongosités dans la cavité utérine, mais Ja palpation de la région hypogastrique déterminait des douleurs vives, aiguës, bien différentes des douleurs vagues que l’on observe habituellement dans cette affection de l’utérus. Nous ne voulûmes pas pratiquer l'opération réclamée par la malade; le lendemain, nous fûmes appelé de nouveau auprès de cette dame ; les douleurs étaient plus vives, et dans la soirée il se développa des symptômes d’une péritonite très intense, qui amena rapidement la mort.

Dans ce dernier cas, il existait sans doute une ovarite comme celle qui fut rencontrée chez les deux autres malades.

Nous avons dit plus haut qu'il ne fallait pas se préoccuper de la quantité de fongosités enlevéesavec la curette, et que l’hémorrhagie utérine s’arrêtait lors même qu’on n'avait enlevé que quelques fragmens presque insiguifians ; il s’agit là du résultat immédiat, car on peut observer des récidives, qui tiennent à ce qu'on a laissé du tissu fongueux, vasculaire, mais alors une nouvelle opération faite plus complétement débarrasse pour toujours les femmes de cette affection. Il est plus prudent, pour prévenir cette récidive, de pratiquer plusieurs abrasions à quelques jours de distance (1).

$ VI. — Kystes de l’uterus.

Cette affection a été surtout décrite par M. Huguier, qui a tracé son histoire dans un remarquable travail publié dans les mémoires de la Société de chirurgie (2); il décrit deux espèces de kystes de l’utérus : les kystes muqueux et les kystes séreux.

À. Kystes muqueux.

Anatomie pathologique. — On les rencontre principalement au col de l’utérus, sur les deux lèvres et au pourtour de l’orifice utéro-vaginal, dans l’intérieur du col, au niveau de l’orifice supérieur du col, et enfin sur les limites inférieures de la cavité du corps de l'utérus, c’est-à-dire

(1) J. Rouyer, le Progrès, t, L*, p, 464.

(2) Mémoires de la Société de chirurgie, t, 1°", p, 249.

KYSTES DE L'UTÉRUS. 777 dans les points où se trouvent les follicules muqueux de l'utérus, Les uns sont extra-utérins et font saillie dans le vagin ; d’autres sont intra-utérins, c’est-à-dire cachés dans la cavité du col.

Eu égard à leurs rapports avec le tissu utérin, les uns sont superficiels, c'est-à-dire recouverts seulement par la membrane muqueuse ; les profonds sont situés dans l'épaisseur même du tissu de l'organe, daus lequel ils se creusent une espèce de loge. Il n’est pas rare de voir les kystes superficiels déprimer le tissu utérin et se loger en partie dans son épaisseur. Leur nombre est variable. Quelquefois il n’existe qu’un seul kyste, d’autres fois on en compte deux, trois, quatre, et même davantage ; leur volume varie depuis celui d’un pois jusqu'à celui d’une petite noix; ils sont ordinairement sessiles, sphériques ; cependant les kystes superficiels ne tardent pas, en se développant, à devenir ovalaires, à se pédiculiser.

Si l’on cherche à déterminer la structure de ces petites tumeurs, on voit qu’elles sont composées de deux enveloppes, l’une interne, mince, transparente, très vasculaire; l’autre externe, cellulaire. Lorsque les kystes développés dans le tissu utérin viennent à faire saillie dans la cavité du col, on les voit recouverts d’une couche de tissu utérin, doublé luimême par la membrane muqueuse, qui conserveses caractèresextérieurs, Quelques-unes de ces petites tumeurs sont percées d’un petit pertuis qui laisse passer le liquide qu’elles renferment, Ce liquide est albumipeux, épais, filant, gélatiniforme; il ressemble au mucus sécrété par les follicules du col.

Le tissu de l’utérus qui entoure ces kystes et la membrane qui les recouvre sont presque toujours plus rouges, plus injectés que les parties voisines; les vaisseaux sont assez souvent dilatés, le col de l'utérus est Jui-même hypertrophié, les follicules muqueux (œufs de Naboth) sont agrandis. |

Pathogénie, étiologie.— Ges tumeurs se forment dans les follicules du col de l’utérus. Cemme les vésicules ovariennes, ces follicules paraissent se développer progressivement, puis se rompent pour donner passage au liquide qu'ils renferment et faire place ensuite à d’autres follicules qui suivront absolument les mêmes phases dans leur développement. Les kystes ne paraissent être autre chose qu’un développement anormal de ces follicules dont la déhiscence ne s’est pas produite. Ainsi toutes les causes capables d'augmenter la densité des parois de ces follicules et de la membrane muqueuse qui les recouvre doivent être considérées comme cause de kyste, telles sont : les accouchements, les excès de coït, les inflammations chroniques de l’utérus, etc.

Symptomatologie. — Gette affection ne détermine fort souvent aucun trouble fonctiounel appréciable; aussi peut-elle pendaut fort longtemps

être ignorée des malades, et par conséquent du médecin, et l’on est disposé à attribuer les symptômes observés à une autre maladie. C’est ainsi que les malades ont une leucorrhée souvent très abondante ; la menstruation est irrégulière : tantôt elle se prolonge au delà du terme normal, tantôt elle est très abondante et constitue une véritable perte. Outre ces écoulemens sanguins qui se montrent à des époques déterminées, on voit des hémorrhagies survenir dans l'intervalle des règles, soit sans causes appréciables, soit sous l'influence d’un excès de fatigue, du coït, de l'exploration du col avec le doigt, etc. Chez quelques ma- Jades on constate un écoulement sanguin peu abondant, mais continuel. Les malades accusent une sensation de gêne, quelquefois de douleur, dans l'utérus, à la région hypogastrique, dans les lombes, à la partie supérieure des cuisses. Ces symptômes, et surtout les hémorrhagies, ne tardent pas à altérer profondément la santé des malades, qui deviennent anémiques et finissent par succomber.

On comprend que ces symptômes sont bien vagues, et qu’ils sont loin de pouvoir permettre de reconnaître la maladie. Aussi faut-il de toute nécessité recourir à l'exploration directe. Lorsque la tumeur fait saillie dans le vagin ou seulement à l'orifice du col; lorsqu'elle est encore dans la cavité du col et que cet organe dilaté peut recevoir le doigt, on constate par le toucher vaginal l'existence d’une tumeur plus ou moins volumineuse, souple, molle, semi-fluctuante ; le doigt ne sent dans son intérieur aucun tissu résistant. Il est quelquefois possible de sentir la fluctuation lorsqu'un doigt est appliqué sur un des côtés de la tumeur, et qu’un doigt de l’autre main est appliqué sur le côté opposé; mais il est extrêmement rare que ce mode d’exploration puisse être appliqué : aussi la fluctuation n'est-elle presque jamais perçue. La souplesse et la dépressibilité est un caractère de la plus haute importance ; elle permet de sentir quelquefois la dépression qui existe dans le tissu utérin. Lorsque la tumeur, bien que saillante, est encore recouverte par une épaisseur notable de tissu utérin, la dépressibilité manque, et l’on peut croire à l’existence d’un corps fibreux de l'utérus. Le toucher ne cause en général de douleur que quand le tissu utérin est enflammé ; il est assez souvent suivi d'un écoulement de sang.

Si l’on introduit le spéculum, on constate à la vue de petites tumeurs généralement arrondies, quelquefois ovalaires, lisses, sans bosselures, situées sur la base du col, sur la face externe des lèvres du museau de tanche. Si elles sont recouvertes par le tissu utérin, on aperçoit seulement un simple relief offrant la même couleur que le col Si cependant celles-ci devenaient assez volumineuses, elles présenteraient une teinte rouge foncée à leur base, tandis que leur sommet serait ‘demi-transparent, L'état d’intégrité ou de congestion de la membrane