KYSTES DE L'UTÉRUS

muqueuse imprime nécessairement une différence de coloration à ces petites tumeurs. |

Lorsque le kyste est inaccessible au doigt et à la vue, le diagnostic devient exirêmement difficile; on constate bien une déformation du col utérin, de la congestion ; mais combien d’affections utérines présentent ces caractères ? M. Huguier a proposé dans ces cas de procéder à la dilatation du col, et au besoin de faire la ponction de la tumeur à l'aide d’un bistouri étroit ; dans un cas où il pratiqua cette ponction, la tumeur s’affaissa, après avoir laissé échapper du mucus clair et filant.

La marche de cette affection est extrémement lente, et ce n’est qu'après être restée longtemps inconnue qu’elle se manifeste par des symptômes capables d’attirer l'attention des malades. Il est extrêmement probable, si l’on en juge par les traces de déchirure que l'on a trouvées sur plusieurs kystes, qu’un certain nombre de tumeurs s'ouvrent spontanément, se vident et guérissent pour être remplacées par d’autres tumeurs analogues.

Diagnostic. — S'il est extrêmement obscur lorsque la tumeur est encore enfermée dans la cavité utérine, il n’en est plus de même lorsque l’œil peut apercevoir la tumeur et constater sa transparence, el qu'avec le doigt on peut apprécier son élasticité, ou plutôt sa dépressibilité ; on pourrait la confondre avec un polype ou un corps fibreux ; mais ceux-ci sont plus résistants, ont un pédicule beaucoup mieux accusé; dans le doute, il resterait la ponction exploratrice. |

Pronostic. — Il est assez grave, lorsque la maladie est méconnue où que l’on ne peut faire disparaitre la tumeur ; la mort, par suite de l'anémie et de l’affaiblissement progressif de la malade, peut être la conséquence d’une semblable affection. Toutes choses égales d’ailleurs, on peut dire que la maladie est d’autant plus grave que le kyste siége dans un point plus élevé de la cavité du col utérin, qu’il est situé plus profondément dans le tissu de l'utérus, et que la cavité du col est plus étroite. |

Traitement. — L'incision simple suffit pour les petits kystes situés au voisinage du col. Après l'évacuation du liquide, le kyste s’affaisse, mais la tumeur peut se reproduire ; aussi, pour obtenir la guérison définitive, faut-il faire cicatriser isolément les deux lèvres de la plaie : c’est ce que l’on obtient en portant un caustique entre les bords de l'incision jusque dans la cavité du kyste.

L'eccision est indiquée toutes les fois que le kyste fait une saillie notable et qu’il s’est pédiculisé. La tumeur sera coupée à sa base aussi près que possible du tissu utérin à l’aide de forts ciseaux courbes.

780 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. La cautérisation serait surtout indiquée dans les cas de tumeurs multiples et d’un petit volume.

B. — 'ystes séreux.

Ces kystes ont été moins souvent observés que les précédents ; peutêtre sont-ils aussi communs : mais comme il est rare qu’on puisse les reconnaître pendant la vie, et comme ils ne déterminent presque jamais de symptômes qui leur soient propres, ils passent le plus souvent inaperçus. .

Les kystes séreux se développent immédiatement au-dessous du péritoine, dans le tissu cellulaire sous-séreux. M. Laugier en a observé un qui s'était développé dans l'épaisseur du tissu propre de l'utérus. On les rencontre plus fréquemment sur la face postérieure que sur la face antérieure, le fond ou les côtés ; le plus souvent ils sont sessiles et forment une tumeur semi-hémisphérique, rarement ils sont supportés sur un pédicule plus ou moins rétréci, dans quelques cas cependant le pédicule est extrêmement étroit ; alors le kyste est comme flottant dans la cavité péritonéale. Leur volume est variable, quelques-uns ne sont pas plus gros qu'un grain de millet, tandis que d’autres peuvent acquérir le volume d’une orange; quelquefois il n’existe qu’un seul kyste, d’autres fois on y en rencontre plusieurs; en général leur volume est en raison inverse de leur nombre. Leurs parois, extrêmement minces, sont constituées par le péritoine très aminci et par une membrane propre mince, lisse, luisante, Dans quelques cas, la couche péritonéale est recouverte d’une pseudo-membrane, produit d’une péritonite partielle.

Les kystes qui se développent sous la couche cellulo-fibreuse qui unit le tissu propre de l’utérus au péritoine présentent trois lames dans leurs parois; ils sont plus épais que les précédens. On comprend que ceux qui sont développés dans le tissu utérin sont plus épais encore, puisque les fibres utérines elles-mêmes entrent dans la composition de la poche.

Le liquide que renferment les kystes séreux de l'utérus est aqueux, non filant, coagulable par la chaleur; il se trouve quelquefois mêlé à des globules de pus lorsque la tumeur s’est enflammée.

L’affection kystique de lutérus n'existe pas toujours seule : quelquelois elle s'accompagne d’une altération plus ou moins grave de l’utérus; il n’est pas rare de la voir compliquée de corps fibreux : assez souvent il existe une inflammation de l'utérus, de ses annexes et du péritoine.

Les symplômes sont extrêmement vagues; lorsque les kystes sont encore d’un petit volume, on ne peut les reconnaître, Ce n’est donc

POLYPES DE L'UTERUS. . 781 que quand ils ont acquis un certain développement, qu'ils forment une tumeur appréciable, qu’on peut en constater l'existence par la palpation de la région hypogastrique; mais comment reconnaître le siége exact de la tumeur ? A peine est-il possible de déterminer si c’est réellement l'utérus qui est le siége de la production kystique. A la vérité, on a dit que ces kystes se trouvaient sur la ligne médiane ; cela est vrai pour les tumeurs qui occupent le fond de l’utérus; mais pour celles qui se montrent sur les côtés, comment les distinguer des kystes de l'ovaire ?

Les kystes de la paroi antérieure peuvent être reconnus par Île cathétérisme lorsqu'ils font saillie du côté de la vessie; ceux de la face postérieure par le toucher rectal. Mais qui oserait formuler un diagnostic avec des données aussi vagues, alors qu’une flexion de l'utérus, une tumeur fibreuse peut produire les mêmes sensations? Nous n’insisterons pas sur les troubles fonctionnels déterminés par ces kystes, car ils sont exactement les mêmes que ceux qui résultent de toute tumeur pressant sur les organes pelviens : sensation de malaise, de pesanteur, troubles de la miction et de la défécation.

L'étiologie de ces tumeurs est extrêmement obscure. On les a observées à la suite de métro-péritonite; ils paraissent se montrer sous l'inflaence d’une inflammation de l'utérus ou du péritoine qui tapisse les organes contenus dans le petit bassin.

Traitement. — Lorsque ces kystes ne déterminent aucun accident, il faut les abandonner à eux-mêmes et se préparer à combattre Îles complications qui pourraient survenir; mais s'ils arrivaient à prendre des dimensions considérables comme les kystes de l'ovaire, il serait indiqué de diriger contre eux les moyens chirurgicaux conseillés contre cette dernière affection.

Si le kyste faisait saillie dans le vagin et génait les fonctions de la vessie ou du rectum, on l’attaquerait par la ponction, et, au besoin, si la maladie récidivait, on ferait une injection iodée.

$S VII. — Polypes de l’uterus.

Sous le nom générique de polypes de l'utérus, les chirurgiens ont décrit toutes les tumeurs pédiculées qui se rencontrent sur la surface muqueuse du col et du corps de l'utérus. Des classifications ont été adoptées d’après la nature de la production morbide, Nous ne reproduirons pas ici toutes les classifications qui ont été adoptées, car les progrès de l’anatomie pathologique ont démontré que chacune de ces tumeurs avait des caractères particuliers assez tranchés pour constituer des espèces spéciales. En effet, prenons les classifications les plus récentes, celle par exemple qui est adoptée par M. Malgaigne, dans sa

thèse de concours de l'agrégation, ou celle de M. Velpeau (1), et comparons-les avec les données que nous fournit l’anatomie pathologique, nous verrons que les tumeurs décrites sous le nom de polypes vasculaires paraissent appartenir à la maladie décrite sous le nom de fongosités utérines, que les polypes vésiculaires appartiendraient aux kystes muqueux de la matrice décrits plus haut. Nous réserverons jusqu’à nouvel ordre le nom de polypes aux tuineurs décrites sous le nom de polypes cellulo-vasculaires, utéro-folliculaires. Les polypes fibreux, moliformes, etc., ne nous semblent être qu'une variété de la maladie décrite sous le même nom de corps fibreux de l'utérus. Quant aux tumeurs fibro-cartilagineuses, osseuses, elles ne sont qu’une transformation des corps fibreux. Les polypes par dégénérescence, enfin, ne sont autre chose qu’une des phases de l’évolution de la dégénérescence cancéreuse de l'utérus.

Les polypes cellulo-vasculaires naissent de la surface des lèvres du museau de tanche et de la cavité du col utérin. On voit que par leur siége ils se rapprochent déjà de l'affection que nous avons décrite sous le nom de kystes muqueux de l'utérus. Seulement, ils présentent un bien plus grand développement, et le tissu qui circonscrit la poche est sillonné par un grand nombre de vaisseaux capillaires qui leur donnent une teinte plus ou moins foncée. En les touchant, on sent, dit-on, des vaisseaux battre sous,le doigt. Quelquefois ces tumeurs sont uniques, allongées, plus ou moins volumineuses; leur pédicule est très long, ou moins grêle; d’autres fois elles sont multiples, beaucoup moins allongées, et peuvent être confondues avec des fongosités utérines.

Sous le nom de polypes uféro-folliculaires, M. Huguier (2) a décrit une espèce de polype dont les caractères anatomiques sont les suivants : la tumeur est ovalaire, à petite extrémité supérieure, c’est-à-dire dirigée vers le pédicule ; sa surface est lisse, polie, tapissée par la membrane muqueuse, saine, et parcourue par des vaisseaux assez nombreux, et dont les plus volumineux ont environ 1 millimètre de diamètre. Sur cette surface on trouve quelques petites saillies hémisphériques du volume d’un grain de millet ou de chènevis, et qui correspondent à des cavités vésiculaires situées dans l’épaisseur de la tumeur ; ailleurs, on trouve de petites ouvertures plus ou moins régulières aboutissant chacune, par un conduit plus ou moins étroit, à une cavité distincte située dans l'épaisseur du polype.

La tumeur est constituée par un tissu d’un blanc jaunâtre, dense, serré, qui rappelle par sa consistance le tissu de l'utérus. Dans ce tissu,

(4) Velpeau, Médecine opératoire, t. IV, p. 380. (2) Mémoires de la Société de chirurgie, t. 1°’, p. 35,

POLYPES DE L'UTERUS, 783

on trouve un grand nombre de vésicules de volume variable, renfermant un liquide muqueux, épais, filant comme du blanc d’œuf ; quelques-unes de ces vésicules communiquent avec l’extérieur par les ouvertures que nous venons de signaler. Le centre de la tumeur ne renferme aucun vaisseau. Dans quelques cas, la cavité du polype est très considérable, au point que quelques chirurgiens paraissent avoir pris une tumeur de ce genre pour la matrice elle-même, même après Pablation du polype. L'erreur est d'autant plus facile à comprendre, que souvent ces tumeurs présentent à leur sommet une ouverture transversale ou circulaire qui rappelle celle du museau de tanche ; que par cette ouverture s'échappe un liquide épais, filant, semblable à celui qui s'échappe par le col utérin ; qu’il existe une cavité semblable à celle de l'utérus et dans laquelle on peut faire pénétrer un stylet, et que, ainsi que nous l’avons nous-même constaté, il se fait par cette ouverture un écoulement sanguin au moment des règles.

La tumeur est constituée par le tissu de l'utérus présentant une hypertrophie partielle, recouvert par la membrane muqueuse et renfermant des follicules muqueux à un degré de développement plus considérable. Les polypes différeraient donc de l'affection kystique de l'utérus par la saillie que forme le tissu utérin lui-même, et quelquefois par l'ampleur de la cavité qui se trouve au centre de la tumeur.

Les polypes vasculaires sont indolents, donnent lieu à un écoulement sanguin dans l'intervalle des règles; ces pertes de sang habituelles épuisent les malades, etc. Il est inutile d’insister davantage sur la symptomatologie; elle est exactement la même que celle que nous avons exposée en décrivant les kystes de l'utérus et avec celle qui est propre aux corps fibreux pédiculés, et qui, faisant saillie dans le col utérin, dans le vagin, sont décrits sous le nom de polypes fibreux. On observe à, en effet, les mêmes troubles fonctionnels, les mêmes symptômes déterminés par la pression que ces tumeurs exercent sur les organes circonvoisins.

Quant au traitement, il est le même que celui qui sera exposé en décrivant les polypes fibreux de l'utérus.

Le procédé le plus souvent appliqué est l’excision, que lon ferait précéder, dans la crainte de l’hémorrhagie, d'une ligature appliquée tout à fait à la base du pédicule.

La cautérisation est surtout indiquée pour combattre l’hémorrhagie,

184 AFFECTIONS DES ORGANES GÉÊNITAUX DE LA FEMME. $S VIII. — Corps fibreux de l’uterus,

On désigne sous ce nom des productions parasitaires composées de tissu fibreux et développées dans le tissu de l'utérus.

Gette affection n’a commencé à être connue qu’à la fin du siècle dernier. Il est certain que les corps fibreux avaient été vus auparavant ; on trouve, en effet, dans les auteurs des observations qui ne laissent pas le moindre doute à ce sujet; mais ces tumeurs avaient été confondues avec les polypes ntérins. Quelques chirurgiens ont décrit, sous le nom de calculs de l’utérus, les corps fibreux libres dans la cavité utérine.

Depuis le commencement de ce siècle, de nombreux travaux ont été publiés sur ce sujet. Bichat, Roux, Bayle, Dupuytren, ont reconnu la nature de ces tumeurs, qu’ils ont distinguées parfaitement des polypes proprement dits. Plus tard, on a étudié avec plus de soin leur mode d’évolution, et l'on a formulé d’une manière plus nette le traitement qui leur est applicable. Parmi ces travaux, nous citerons ceux de M. Cruveilhier (1), de M. Hervez de Chégoin (2), les thèses de M. Malgaigne (3) et de M. Jarjavay (4), un mémoire de M. Robert Lée (5), un autre d'Amussat (6), enfin une thèse fort remarquable de M. Berneaudeaux, qui résume avec soin l'état de la science (4

Anatomie pathologique. — Nous étudicrons successivement les corps fibreux isolés et les rapports de ces tumeurs avec le tissu utérin.

1° Corps fibreux. — Énucléces du tissu utérin, ces tumeurs se présentent sous la forme de masses d'un blanc jaunâtre, de configuration variable ; souvent elles sont globuleuses, arrondies ; d’autres fois elles sont aplaties, coniques, pyriformes. On conçoit que les rapports de ces tumeurs avec le tissu de l’utérus doivent exercer une influence sur leur apparence extérieure ; celles qui se développent librement conservent leur forme sphérique ; celles qui trouvent dans la résistance du tissu de lutérus un obstacle à leur évolution, présentent un degré d’aplatissement proportionnel ; celles enfin qui font saillie en dehors du côté du péritoine, en dedans dans la cavité utérine et dans le col, doi-

(1) Cruveilhier, Analomie pathologique.

(2) Journal général de médecine, 1829.

(3) Thèse pour le concours d'agrégation, 1832.

(4) Jarjavay, Des opérations applicables aux corps fibreuæ de l'utérus, Thèse de concours pour la chaire de médecine opératoire, Paris, 1850.

(5) Amussat, Mémoire sur l'anatomie pathologique des tumeurs fibreuses de l’ulérus, etc. Paris, 1842.

(6) Gaïelle médicale, 1838.

(7) Berneaudeaux, Des corps fibreux de l'utérus. Thèse, Paris, 1857, n° 63,

CORPS FIBREUX DE L'UTÉRUS. 785 vent présenter une disposition pyriforme, les dernières surtout, qui sont comme étranglées au moment de leur passage à travers la cavité du col.

Leur volume est également très variable ; on en trouve qui sont de la grosseur d’une lentille ou d’un grain de chènevis, d'autres acquièrent le volume d’une noix, d'une orange. Gaultier de Claubry à rapporté l'observation d’une tumeur qui avait 36 pouces de circonférence verticale, et 29 pouces de circonférence horizontale; son poids était de 39 livres.

Ces tumeurs sont généralement lisses. Quelques-unes, cependant, présentent des sillons assez profonds ; elles paraissent, dans ce cas, constituées -par l’accolement de plusieurs tumeurs fibreuses. IL est rare qu'il n’y ait qu’uo seul corps fibreux dans l'utérus, ils sont le plus souvent multiples; en général, ils sont indépendans.

Les corps fibreux de l'utérus sont durs, élastiques ; leur tissu crie sous le scalpel, et leur coupe rappelle la couleur et la consistance des cartilages intervertébraux ; tantôt leur tissu paraît homogène, lardacé, tantôt ils paraissent constitués par des fibres irrégulièrement distribuées et s'entrecroisant dans tous les sens, quelquefois cependant disposées en couches concentriques. Si on les racle avec le scalpel, on peut recueillir une petite quantité de liquide infiltré entre les fibres ou renfermé dans de petites cavités. Ce liquide diffère éssentieilement du suc cancéreux ; il est filant comme du blanc d'œuf, semblable au liquide synovial.

Au microscope, ces tumeurs paraissent composées de fibres fines, longues, parallèles; entre ces fibres, on trouve des élémens globuleux, fusiformes, analogues aux corpuscules du tissu fibro-plastique. M. Lebert dit avoir observé dans ces tumeurs des noyaux de fibres musculaires de la vie organique.

Les corps fibreux sont complétement dépourvus de nerfs, et ce n’est qu'à une période assez avancée de leur développement que l’on observe quelques vaisseaux sanguins d’un petit calibre, qui forment autour de la tumeur un lacis, d’où partent des ramuscules qui pénètrent dans leur tissu.

Ces tumeurs conservent en général pendant toute la dürée de leur existence la même composition et les mêmes apparences, et ne subissent de modification que dans leur volume et la consistance de leur tissu. Ainsi, elles deviennent plus dures, plus compactes, et offrent, dans quelques-unes de leurs parties, quelques points dont [a dureté rappelle celle du cartilage ; quelquefois même on trouve dans leur épaisseur un Ussu crélacé analogue au tissu ossifié des artères. Cette dispo-

sition a été surtout étudiée par Robert Lée (1); tantôt cette substance calcaire forme des plaques qui occupent le centre de la tumeur, tantôt elle enveloppe tout le corps fibreux et lui forme comme une espèce de coque. Ge sont ces tumeurs qui, tombées dans la cavité utérine, ont été décrites sous le nom de calculs de l'utérus.

L'inflammation du tissu utérin autour du corps fibreux, la constriction du pédicule par le col, un travail particulier dont il est difficile de préciser la nature, détermine quelquefois le ramollissement de ces tumeurs. Elles deviennent molles, grisâtres, s’imbibent d’une plus grande quantité de liquide ; quelquefois ce travail peut être porté au point que la tumeur tombe par fragmens comme frappée de gangrène : enfin on cite quelques cas dans lesquels le centre de la tumeur renfermait du pus et du sang coagulé; ces liquides peuvent s'échapper spontanément par suite de la rupture de la tumeur.

2° Hapports des corps fibreux avec Le tissu utérin. — Les tumeurs fibreuses peuvent occuper tous les points de l'utérus ; tantôt elles se trouvent englobées dans le tissu utérin dont elles sont séparées par du tissu cellulaire lâche et facile à déchirer, M. Verneuil a signalé, autour des corps fibreux, des bourses séreuses constituées par ce tissu cellulaire. Il arrive cependant qu’elles sont quelquefois tellement adhérentes que l’énucléation ne peut se faire sans déchirures. La présence de ces tumeurs détermine l'hypertrophie et le ramollissement du tissu de l'utérus, l'organe augmenté de volume, et dont la vascularité r'appelle celle de la grossesse, est déformé; tantôt la cavité utérine est effacée, tantôt la surface externe est irrégulière et forme des saillies que l’on peut sentir à travers la paroi abdominale.

Certaines tumeurs se développent au milieu de la substance mu sculaire de l'utérus, d’autres se rapprochent de la surface péri tonéale, d’autres se montrent sur la face interne de la matrice et sont en contact avec la membrane muqueuse.

Les premières s’accroissent en général avec beaucoup de lenteur. Awussat à parfaitement décrit leur évolution (2) ; elles dilatent peu à à peu Ja paroi qui les renferme, la dédoublent comme si elle était formée de deux feuillets, s’en forment une espèce de coque, qui s’amincit sur une des surfaces à mesure que le volume de la tumeur augmente ; la paroi opposée, au contraire, s’hypertrophie, devient plus épaisse. Au bout d’un certain temps, la tumeur proémine dans la cavité utérine et finit par arriver dans le vagin, en dédoublant Ja lèvre du col à laquelle elle correspond; la membrane muqueuse qui recouvre le tissu

(1) Gazelle médicale, 1838.

(2) Amussat, Mémoire cité, p. 2,

CORPS FIBREUX DE L'UTÉRUS. 787 utérin est rouge, injectée ; quelquefois elle s’enflamme, S’ulcère, se détruit même dans une assez grande étendue, et laisse à nu les fibres de l’utérus et consécutivement la surface du corps fibreux. Lorsque le corps fibreux se développe dans le fond de l'organe, il déprime ordinairement la paroi de haut en bas, en refoulant les tissus de la cavité utérine vers le col, et en faisant disparaître cette cavité au fur et à mesure que la tumeur augmente de volume ; lorsqu'il siége au contraire dans le col il le déforme, l’allonge et le fait proéminer dans la cavité vaginale.

Les corps fibreux qui se développent sur la face externe de l'utérus, sous la tunique péritonéale, forment des tumeurs de volume variable sessiles ou pédiculées, qui font saillie dans la cavité péritonéale ou dans le cul-de-sac recto-vaginal. Le pédicule est quelquefois épais, constitué par les fibres du tissu utérin ; plus souvent il est mince et formé par les deux feuillets du péritoine adossés. Ce pédicule se rompt quelquefois par le fait de la pesanteur de la tumeur, où à la suite d’une violence : alors la tumeur tombe dans la cavité péritonéale où elle séjourne pendant un temps souvent fort long sans causer d’accidens. Elle se comporte, comme on le voit, bien différemment que les tumeurs saillantes dans le vagin, qui se ramollissent, se putrifient. L’absence du contact de l'air et le peu de vitalité de ces tumeurs, qui sont à peu près dans les mêmes conditions que quand elles étaient suspendues à lutérus par un pédicule extrêmement grêle, expliquent parfaitement ce phénomène.

Les tumeurs sous-péritonéales se développent beaucoup plus rapidement que les tuineurs interstitielles et acquièrent des dimensions très considérables ; quelquefois même elles s'élèvent dans la cavité du petit bassin, et entraînent l'utérus avec elles ; il n’est pas très rare de les voir contracter des adhérences avec les organes voisins.

Les tumeurs qui se développent sur la face interne de l'utérus, font d’abord saillie dans la cavité de l'organe, recouvertes par la membrane muqueuse ; celle-ci adhère quelquefois au tissu morbide, d'autres fois lui est très lâchement unie. Bientôt les fibres utérines qui se trouvaient derrière le corps fibreux semblent se rétracter et le pousser dans la cavité utérine, et, s’il est peu volumineux, il s'échappe bientôt entièrement de la loge dans laquelle il était enchâssé ; puis il devient de plus en plus saillant et ne se trouve plus attaché à la paroi utérine que par un pédicule, dont l'épaisseur et la longueur sont très variables, et qui ne renferme que des vaisseaux sanguins généralement d’un très petit calibre.

Bientôt après avoir rempli la cavité utérine, la tumeur se présente à l'orifice interne du col, dilate cet organe, se montre à lorifice du museau de tanche et ne tarde pas à proéminer dans le vagin, supportée

sur un pédicule qui s’allonge en raison de la saillie que forme la tumeur. Ïi n’est pas très rare de voir le col utérin étrangler la tumeur dans un point autre que le pédicuie ; de sorte que si on applique une ligature sur ce point, on peut laisser encore une portion de la tumeur dans la cavité utérine. Ce sont ces productions, qui sont désignées sous le nom de polypes fibreux de l'utérus.

Arrivées dans le vagin, ces tumeurs, ne trouvant plus de tissus résistans qui s'opposent à leur accroissement, augmentent rapidement de vojume ; de plus, leur propre poids, les efforts, les entraînent constaiment en bas; desorte qu’elles finissent par arriver à l’orifice de la vulve, à pendre même au dehors, entraïnant avec elles l'utérus qui se trouve abaissé et qui quelquefois même, lorsque la tumeur est implantée au fond de la matrice, se renverse incomplétement. On voit, dans la cavité vaginale, s'établir un travail morbide qui doit être étudié avec soin. Exposée au contact de l'air, la tumeur s’enflamme, la membrane muqueuse qui recouvre le corps fibreux et qui lui était lâchement unie, devient adhérente au point que, au bout d’un temps quelquefois très court, l’énucléation cesse d’être possible. Le vagin, irrité lui-même par Ja présence de ce corps étranger, s’enflamme à son tour ; quelquefois des adhérences s’établissent entre la muqueuse qui recouvre la tumeur et celle du vagin ; d’autres fois on observe des ulcérations plus ou moins profondes et qui sont quelquefois teiles que l’on à vu de ces tumeurs perforer la cloison recto-vaginale et faire saillie dans le rectum.

Symptomatologie. — Lorsque les tumeurs sont logées dans l’épaisseur du tissu utérin et qu'elles sont peu volumineuses, elles ne déterminent aucun accident, mais à mesure que leur volume augmente, on voit se manifester des troubles plus ou moins considérables. La menstruation devient irrègulière, l'écoulement sanguin est en général plus abondant et plus fréquent ; il est quelquefois même asse considérable pour plonger les malades dans l’anémie et compromettre sérieusement leur existence; il existe de la leucorrhée ; les malades accusent une sensation de pesanteur dansie ventre, dans lesaines, dans la région lombaire. En même temps, on voit se manifester de la gastralgie, des troubles du côté des voies digestives, A côté de ces derniers troubles, qui sont purement sympathiques, viennent s’en joindre d’autres qui sont causés par la pression que les corps fibreux exercent sur les organes contenus dans l’excavation pelvienne : la tumeur proémine-t-elle en avant, on constate desdésordres dans l'excrétion de l'urine, envies fréquentes d’uriner, difficultés de la miction ; la tumeur est-elle emarrière, on trouve une constipation des plus opiniâtres; ces symptômes sont d'autant plus prononcés que la production accidentelle est plus volumineuse; il arrive

CORPS FIBREUX DE L'UTÉRUS. 189 cependant quelquefois que les symptômes s’amendent lorsque la tumeur sort du petit bassin pour se développer au-dessus du détroit supérieur.

Il est fort difficile de constater, à l’aide du toucher et de examen au speculum, l'existence d’un corps fibreux d’un petit volume, inclus dans l'épaisseur du tissu utérin ; l’utérus serait, dit-on, plus lourd, mais on sait combien pareil signe est illusoire. Si cependant la tumeur s'était développée dans lépaisseur du col ou même dans son voisinage, on pourrait trouver une modification dans la forme de cet organe, la lèvre affectée serait plus allongée, présenterait un volume plus considérable, qu’on pourrait d'autant plus facilement apprécier que la lèvre opposée serait plus amincie.

Mais lorsque la tumeur à déjà acquis un certain volume, lorsque le col utérin est dilaté et permet l'introduction du doigt, on peut sentir les bosselures que forme le corps fibreux dans la cavité du col et même dans la cavité utérine; la main appliquée sur la région hypogastrique rendra cette exploration plus complète, et en même temps plus fructueuse, en fixant l’atérus et en le repoussant en bas. L'introduction d’une sonde dans la vessie, ou d’un doigt dans le rectum, pourra encore permettre de reconnaître une tumeur développée sur l’une des faces de Putérus. Enfin, lorsque le doigt ne peut être introduit dans la cavité utérine, on pourra avoir recours au cathétérisme ulérin ; il ne faudrait user de ce dernier moyen qu'avec une grande réserve et que dans des cas de nécessité absolue, car une semblable exploration peut déterminer des accidens sérieux.

Lorsque les corps fibreux se sont développés sur la surface péritonéale de l'utérus, on constate, par la palpation de la région hypogastrique, une ou plusieurs tumeurs plus ou moins volumineuses, d’une consistance plus ou moins grande, de forme variable; celles-ci sont tantôt arrondies, tantôt bosselées, irrégulières ; quelquefois elles sont pédiculées. Lorsqu'une tumeur se développe sur un des côtés, on la trouve dans une des fosses iliaques, où elle pourrait être prise pour une tumeur de l'ovaire; lorsque le pédicule est long et étroit, la tumeur est mobile et peut être facilement déplacée. Si pendant que l’on palpe la région hypogastrique, on pratique le toucher vaginal, on sent que les mouvemens communiqués par une main se propagent à l’autre main. Il n’est pas très rare de trouver le col utérin plus élevé qu’à l’état normal. À l’aide du toucher rectal, on constatera l’existence des tumeurs développées sur la face postérieure de l'utérus. IL arrive quelquefois que la tumeur se développe de haut en bas, dans le tissu cellulaire qui sépare le vagin du rectum; alors on constate, dans l’une et l’autre de ces cavités, une bosselure constituée par la saillie de Ja tumeur.

Les tumeurs développées sur la face interne de l'utérus, provoquent les mêmes accidens que les deux espèces dont nous venons de parler, etse reconnaissent à peu près aux mêmes signes lorsqu'elles sont encore contenues dans la cavité utérine ; mais bientôt, en se développant, elles présentent des caractères qui leur sont propres, et sur lesquels il est indispensable d’insister. Le col utérin se dilate sous l'influence du développement de la tumeur, et aux troubles déjà signalés se joignent des douleurs de reins extrêmement vives, des douleurs et des contractions utérines, qui rappellent celles de l'accouchement ; quelquefois le col résiste, et si la tumeur ne fait pas de progrès, ces accidens cessent, pour reparaître sous le coup d’une nouvelle augmentation de volume du corps fibreux ; mais le plus souvent le col cède, et la tumeur apparaît à l'extérieur. Si dans ce cas on pratique le toucher vaginal, on constate une dilatation du col, et entre les lèvres une tumeur qui s’y engage et tend à les écarter. Si le doigt peut pénétrer jusque dans la matrice, il sent le point d'implantation ; dans le cas contraire, c’est avec la sonde utérine que le chirurgien peut déterminer le siége de la tumeur. Enfin, le corps fibreux arrive dans le vagin tantôt brusquement, à la suite d’un coup, d’une chute, d’un effort, d’une vive contraction utérine ; tantôt d’une manière lente et insensible. La sensation de pesanteur dans les aines, dans les lombes, augmente; les hémorrhagies deviennent plus fréquentes. Les troubles du côté de la défécation et de la miction sont plus prononcés et en rapport avec Le volume de la tumeur; dans quelques cas même, le col de la vessie comprimé ne permet plus à l'urine de sortir, il faut recourir au cathétérisme. Les nerfs et les vaisseaux intrapelviens sont comprimés: on constate de l'engourdissement et de l’œdème des membres inférieurs. La membrane muqueuse vaginale, en contact avec le corps étranger, s’enflamme, s’ulcère, quelquefois même se perfore. Si le doigt est introduit dans le vagin, on conslate une tumeur lisse, ovoïde, à grosse extrémité dirigée en bas; le sommet est entouré par le col utérin qui l’embrasse, la rétrécit et lui forme comme un pédicule qu'il faut bien se garder de confondre avec le pédicule réel, qui est, dans quelques cas, tout entier dans la cavité utérine, avec une portion de la tumeur, constituée alors par deux lobes superposés.

Enfin, Ja tumeur augmente encore de volume et se présente à l’orifice vulvaire, qui lui-même se trouve franchi; le corps fibreux pend alors entre les cuisses, Dans ect état, l'utérus éprouve des modilications très profondes dans ses rapports ; quelquefois le fond est renversé et entraîné en bas, mais, dans presque tous les cas, l'utérus est abaissé toutentier, entraînantavec lui la paroi vaginale et le canal de l’urèibre, qui se trouve dévié ; si alors on observe des troubles de la miction,