OBLITÉRATION ET ABSENCE DU VAGIN

Julo-fibreuse qui remplace le canal? La sensation que l’on obtiendra à l’aide du toucher mettra facilement sur la voie. S’il existe un canal, on pourra apprécier un défaut de résistance qui manquera lorsque le vagin sera complétement oblitéré, quelquefois même, si la cavité que forme le cul-de-sac supérieur du vagin est remplie de sang, on percevra une fluctuation plus ou moins nette. La même exploration permettra de reconnaître l’état de l’utérus, et l’on saura si cet organe existe, s’il a son volume et sa forme normale, si enfin il est distendu. Il est des cas où il est très facile de porter un diagnostic ; mais il en est d’autres où on ne doit se prononcer qu'avec la plus grande réserve, Aussi faut-il revenir à plusieurs reprises sur cette exploration,

Lorsque l’on aura constaté l’oblitération complète du vagin, si l’on n’observe aucun accident, le chirurgien doit s'abstenir de toute espèce d'opération. Il est probable que l'utérus, s’il existe, est impropre à remplir les fonctions auxquelles il est destiné.

Mais si des symptômes particuliers indiquent qu’il v à réteation des menstrues ; si ces accidens se renouvellent à des périodes régulières, l'intervention de l’art est indispensable. L'opération la plus rationnelle est celle qui consiste à aller chercher l’utérus ou le cul-de-sac supérieur du vagin, en suivant le chemin occupé normalement par ce canal, c’est-à-dire entre la vessie et le rectum ; quelques chirurgiens ont proposé la ponction par l'intestin.

L'opération qui consiste à établir un vagin artificiel est souvent fort pénible, et l’on comprend que les difficultés sont en raison directe de Pétendue de Ja coarctation et en raison inverse de l’espace existant entre les deux organes qui doivent être isolés par l'instrument tranchant. Lorsqu'il y a contact immédiat, on est exposé à blesser la vessie ou le rectum. Dans un cas rapporté par de Haen, le bas-fond de la vessie avait été largement ouvert, et la malade succomba.

Lorsque la vulve n’est pas oblitérée ou que la coarctation est accidentelle et que l’on peut constater, à l’aide du toucher rectal, que la cloison n'offre pas une trop grande épaisseur, l'opération ne présente pas de difficulté sérieuse. Chez une malade que nous avons observée dans notre service à l'hôpital des Cliniques, nous avons perforé l'obstacle à l’aide d’un trocart; deux tiers de litre d’un sang noir visqueux s’écoulèrent par la petite ouverture, et Le lendemain une sonde cannelée fut introduite dans cet orifice, et, avec le bistouri, nous fîmes un débridement plus complet.

Cependant il ne faut pas croire que cette opération soit toujours aussi simple qu’on pourrait le supposer ; la ponction surtout exige des précauüons, Car on pourrait faire pénétrer l'instrument dans le rectum ou dans la vessie : aussi ce n’est qu'après avoir porté le trocart en se guidant avec

le doigt sur le centre de la coarctation, et après s'être bien assuré que l'instrument porte bien dans ce point, qu’il faut se décider à enfoncer le perforateur.

Boyer redoutait, à la suite de ces ponctions, une inflammation du péritoine semblable à celle qui se développe chez les femmes en couches; Dupuytren hésitait à opérer, craignant aussi la péritonite consécutive. Nous pensons qu’à la suite de ces ponctions les accidens qui se développent sont de tout autre nature; ils rappellent les accidens consécutifs à l'ouverture des foyers sanguins, lesquels tiennent à la décomposition du liquide restant dans la tumeur et à l’intoxication produite par la résorption des matières putrides. Ces symptômes peuvent être évités par des soins assidus de propreté.

Chez notre malade, nous chservâmes une hémorrhagie assez abondante pour nécessiter le tamponnement.

Lorsque la vulve n’existe pas, on procédera à la restauration du vagin de la manière suivante : après avoir évacué l'urine accumulée dans la vessie et avoir placé une sonde dans Ja cavité de cet organe, on fera, à l’aide du bistouri, une petite incision au-dessous du méat urinaire, dans le point où le vagin doit s'ouvrir normalement, puis on agrandira lentement et avec précaution l’ouverture, en même temps qu’on pénétrera plus profondément ; le doigt, introduit de temps en temps dans le rectuni, indiquera si on se rapproche trop de cet intestin ou de la vessie, dont la sonde fait reconnaître facilement la paroi inférieure. Quelquefois il est possible d'isoler avec les doigts les parois rectales et vésicales en déchirant les brides celluleuses qui les unissent : c’est alors ce qu'il faut faire, cette manœuvre est toujours préférable à l'instrument tranchant, dont on ne se servira que le plus rarement possible et pour détruire les brides qui résistent à l’action du doigt. Au moment où l’on arrive dans la cavité, une quantité de sang noir s'écoule et indique que l'opération est terminée. Le nouveau canal sera maintenu dilaté avec des mèches dont on augmentera progressivement le volume jusqu’à la cicatrisation complète.

Dans un cas fort intéressant rapporté dans ses plus grands détails par Amussat (1), ce chirurgien a refoulé avec le doigt l’espace compris entre le méat urinaire ei le rectum, et a pu, à la seconde séance, dédoubler la cloison qui unissait l’urèthre à l'intestin; l'instrument tranchant ne fut employé qu’à la fin de l'opération.

Lorsque la manœuvre est très laborieuse et faügue beaucoup les malades, « on pourrait, dit A. Bérard (2), la suspendre, en remettre la fin

(4) Amussat, Observation sur une opération de vagin artificiel (Gazette mcdicale, 183%, p. 785).

(2) Dictionnaire de médecine en 239 volumes, t, XXX, p, 453.

PLAIES ET CONTUSIONS DU VAGIN. 813 au lendemain ou au surlendemain, en avant soin de maintenir ouverte avec de la charpie ou l’éponge préparée la voie déjà faite, »

$ II. — Affections traumatiques du vagin,