III. listules vaginales

Les fistules du vagin sont fort nombreuses ; les plus fréquentes sont sans contredit celles qui font communiquer le vagin avec les voies uripaires; nous les avons décrites précédemment. Nous n’aurons donc à nous occuper ici que des fistules qui établissent une communication entre le vagin et l'intestin grêle, le gros intestin, le rectam, le péritoine, les tégumens ou une cavité accidentelle, Telles sont : 1° les fisfules intestino-vaginales ; 2° les fistules recto-vaginales ; 3° les fistules péritonéo-vaginales ; L° les fistules vaginales téqumentarres ; 5° les fistules qui communiquent avec une cavité accidentelle. Ces diverses espèces ne sont pas toutes également fréquentes ; nous nous occuperons surtout des fistules rec{o-vaginales.

À. Fistules intestino-vaginales.

Cette affection caractérisée par la communication de l'intestin grêle avec le vagin, a été décrite précédemment avec les anus contre nature, (Voyez t. IV page 330.)

B. Fistules recto-vaginales.

Les communications du rectum avec le vagin sont congénitales ou accidentelles. Les premières ont été décrites plus haut avec le vice de conformation du rectum. (Voyez t. V page 11.) Nous n'aurons donc à faire ici que l’histoire des fistules accidentelles.

Anatomie pathologique. —Ces fistules présentent, quant à leur forme, à leur étendue, à leur direction, une très grande analogie avec les fistules vésico-vaginales ; les unes sont très étroites, d’autres acquièrent 3, L centimètres d’étendue et même davantage. Leur grand diamètre est tantôt dans le sens longitudinal, tantôt dans le sens transversal. Presque toujours elles sont directes ; on possède cependant quelques observations où il est dit que le vagin communiquait avec le rectum au moyen d’un trajet même assez long, creusé dans l'épaisseur de la cloison recto-vaginale ; on a vu quelquefois plus d’un trajet s’embrancher dans un trajet principal. Quelquefois le tissu qui entoure la fistule est lisse, mais le plus souvent l'orifice fistuleux se trouve au milieu de tissus indurés. Ces indurations peuvent tenir à l'irritation causée par le passage des matières à travers cet orifice anormal; elles tiennent quelquefois à la cicatrisation imparfaite de la plaie qui a été le point de départ de l'affection qui nous occupe : quelquefois, enfin, ellesse montrent sous l'influence d’un vice diathésique, de la syphilis, du cancer par exemple. Lorsque la maladie est constitutive à l’ulcération qui s’est manifestée sous l'influence de l’une de ces deux causes, il n’est pas très rare de trouver le rectum ou le vagin rétréci au-dessous de la fistule.

Symptomatologie. — Les gaz, les matières stercorales, les produits de la sécrétion du rectum s’échappent par le vagin, lorsque la fistule est très large; les fèces retenues par le sphincter passent en grand partie par le canal vulvo-utérin, ii y a incontinencedes matières fécales ; la présence de ces dernières détermine l’inflammation de la membrane muqueuse du vagin. Lorsqu'au contraire l'ouverture est étroite, surtout lorsqu'elle est oblique, les matiéres ne s'échappent par le vagin qu'au moment de la défécation seulement, mais le passage des gaz peut être incessant ; il en est de même de celui des matières diarrhéiques.

Étiologie. — Cette affection est assez souvent consécutive à un accouchement laborieux, soit que la cloison ait été déchirée par la tête, ou plus souvent par le forceps où un crochet, soit que le périnée et avec lui la paroi antérieure du rectum aient été rompus et que les (égumens seuls aient été réunis. Un corps aigu introduit dans le vagin ou dans le rectum peut déterminer la déchirure de la cloison; on à vu des abcès de la cloison s'ouvrir à la fois dans le vagin et dans le rectum, et éablir ainsi une communication entre ces deux organes, enfin des

PISTULES RECTO-VAGINALES, 817 ulcérations syphilitiques, cancéreases, peuveut produire les mêmes accidens,

Diagnostic. — I est extrêmement facile; le passage des matières et des gaz par la vulve ne peut laisser ignorer la nature de cette affection; peut-être le chirurgien pourrait-il conserver quelques doutes lorsque le trajet, étroit et oblique, ne laisse rien passer au moment de l'examen ; mais il suffit de faire exécuter à la malade des efforts de défécation, ou bien d'administrer un lavement, pour constater la communication qui existe entre les deux conduits.

Pronostic. — Il est grave, à cause de l'incommodité que provoque celte affection et des difficultés que l’on rencontre souvent pour obtenir oblitération de la fistule. On possède quelques exemples de guérison Spontanée; celte heureuse terminaison s'observe principalement dans le cas de fistule consécutive à un accouchement laborieux, dans celle qui reste après la restauration du périnée; aussi les auteurs ont-ils recommandé de ne pas se hâter de porter l'instrument tranchant sur les fistules de ce genre. Par contre, il en est d'autres qui ne guérissent jamais, et contre lesquelles on ne doit diriger aucune espèce de traitement curatif : ce sont les fistules consécutives à la destruction de la cloison recto-vaginale par une tumeur cancéreuse.

Traitement. — Les procédés conseillés contre les fistules vésicorectales ont la plus grande analogie avec ceux que nous avons passés en revue en étudiant les fistules vésico-vaginales ; aussi les décrirons-nous très rapidement, Ce sont :

1° La cautérisation. Elle consiste à toucher avec un caustique, ou avec le cautère actuel, les bords de la fistule ; ce procédé convient surtout dans les cas où la solution de continuité est peu étendue. Le chirurgien devra s'appliquer à escarrifier tout le trajet fistuleux et à chercher dans les anfractuosités du tra jet tous les points qui forment les parois de la fistule.

2° La suture. Lorsque la fistule offre une étendue considérable, la sulure est spécialement indiquée. Cette opération offre bien plus de chance de succès que dans les fistules vésio-vaginales; en effet, les bords de la plaie ne sont pas constamment en contact avec un liquide irritant, dont l'écoulement est incessant. Les garderobes se montrent à des intervalles dont on peut prolonger la durée en administrant des médicamens qui favorisent la constipation, en diminuant Ja quantité d’alimens; d’ailleurs on trouve une condition extrêmement favorable dans la constipation habituelle aux personnes du sexe. I est prudent encor e de vider complétement l'intestin avant de procéder à l'opération.

Nous n'avons rien de particulier à dire sur cette espèce d'opération

le vagin sera dilaté au moyen du spéculum, la paroi postérieure du rectum sera abaissée à l’aide d’un gorgeret, puis on procédera à l’avivement des bords de la solution de continuité ; enfin, on passera les fils avecune aiguille ordinaire, ou avec un porte-aiguille si la plaie était trop élevée.

Lorsque la fistule est un peu étendue et que la suture simple ne paraît pas présenter des chances de succès, nous conseillons le procédé suivant. Après avoir fait au périnée une incision courbe à concavité postérieure, nous séparons le rectum du vagin jusqu’au-dessus de la fistule, puis nous prendrons deux plaques d'ivoire exactement semblables, de forme elliptique et d’une longueur proportionnée à l'étendue de la fistule ; chacune de ces plaques est percée de trois trous, un au centre, un à * chaque extrémité, à égale distance du trou central. Une de ces plaques est garnie de trois fils qui sont disposés de là manière suivante : un fil double est placé dans le trou du milieu, et fixé à laide d’un nœud sur une des faces de la plaque: un fil simple est placé dans chacune des deux autres, et fixé de la même manière. Il est important de mettre des fils de différente couleur pour ne pas être exposé à les confondre pendant l’opération. Ces trois fils sont armés chacun d’une aiguille; celle-ci, à l’aide d’un porte-aiguille, est portée dans le rectum au-dessus de louverture fistuleuse (c'est ordinairement aiguille du milieu que l’on porte la première), l’aiguille traverse alors la paroi rectale et est ramenée à l'extérieur ; reprise de nouveau par le porte-aiguille, elle vient traverser la paroi vaginale du bord inférieur de la fistule, toujours d’arrière en avant; le fil est ensuite ramené dans le vagin. Les deux eutres fils sont passés de la même manière que le précédent ; quand ils sont ramenés tous trois dans le vagin, on pousse la plaque d'ivoire dans le rectum jusqu’au niveau de Ja fistule, les fils sont tirés de manière à la fixer exactement contre la paroi de lintestin. Cela fait, les trois fils sont passés dans les trous de la seconde plaque, le double dans celui du milieu ; celle-ci est ensuite glissée le long des fils dans le vagin jusqu’au niveau de la fistule; le fil du milieu est ensuite dédoublé, et chacun de ses chefs est noué avec le fil latéral du côté correspondant. Par ce moyen la paroi rectale du bord supérieur de la fistule vient se placer dans l'épaisseur de la paroi recto-vaginale du bord inférieur ; la compression exercée par les deux plaques maintient exactement les parties en place, et la présence de ces plaques empêche même le contact des matières sur les surfaces qui doivent se cicatriser. Comme on le voit, ce procédé tient à la fois de la suture et de l’autoplastie.

3° L'autoplastie a été appliquée une seule fois par M. Velpeau. Un lambeau taillé sur la grande lèvre fut entraîné dans le rectum; le lambeau se gangrena en grande partie, Gette tentative n’amena qu’un léger rétrécissement de la fistule,

FISTULES PÉRITONÉO-VAGINALES. 819

4° La compression, pratiquée pour empêcher la communication entre les deux organes, c’est-à-dire pour empêcher les matières d’irriter les lèvres de la plaie, pourrait peut-être amener la guérison de quelques fistules étroites; combinée avec la cautérisation, elle constituerait nn procédé certainement plus efficace.

59 Lorsque la fistule est très étendue, et qu’elle a résisté aux moyens que nous venons de passer en revue, faut-il pratiquer une opération tout à fait semblable à celle de la fistule à l'anus, c’est-à-dire inciser toutes les parties molles, depuis la fistule jusqu’au périnée inclasivement, et introduire des mèches de manière à diriger la cicatrisation des parties profondes vers les tégumens. M. Ricord a obtenu un succès par ce procédé. Dans d’autres cas, on fut obligé de faire la suture du périnée; la guérison fut également obtenue.

6° Le séfon. Dans un cas de fistule consécutive à un abcès de la cloison recto-vaginale, V. Mott appliqua le procédé suivant. Une mèche fut passée du vagin dans le rectum à travers la fistule, afin de la dilater et de redresser son trajet. Au bout de quelques jours, l’extrémité vaginale du séton fut engagée dans le trou d’une sonde courbe ; l'extrémité de cette sonde, introduite par Porifice vaginal de la fistule, fut ensuite dirigée vers le périnée; alors on pratiqua au-devant de l'anus une petite mais profonde incision, par laquelle on fit sortir la sonde et le bout du séton : de cette manière le séton forma une anse qui embrassa comme dans une fistule anale ordinaire la partie inférieure du rectum et une portion du périnée. Les deux extrémités de cette anse furent nouées et serrées chaque jour davantage pour les forcer à couper la paroi rectale par ulcération de haut en bas. Pendant que ce travail s’accomplissait, les matières s’écoulèrent en suivant le trajet du séton et cessèrent de s’engager dans le vagin, l’orifice disparut bientôt de ce côté (1).