AFFECTIONS DE LA VULVE

Les affections de la vulve sont fort nombreuses ; les unes portent sur la région vulvaire tout entière, les autres sont limitées à l’une des parties qui constituent cet organe. C’est ainsi que l’on observe des affections limitées aux grandes ou aux petites lèvres, ou au clitoris. Nous décrirons dans cet article : 4° les vices de conformation ; 2° les affections inflammatoires; 3° les affections nerveuses; L° les diverses espèces de tumeurs; 5° les affections cancéreuses.

$ I. -— Wices de conformation de la vulve.

Les vices de conformation de la vulve portent sur l'organe tont entier ou sont limités à une ou plusieurs de ses parties.

Parmi les premiers, nous signalerons latrésie de louverture vulvaire. Cette difformité est : 4° complète, c’est-à-dire qu’on ne trouve, dans le point où devraient exister les parties génitales, aucune trace de ces organes. Nous nous sommes déjà arrêté sur ce vice de conformation lorsqueæmous avons décrit l’imperforation du vagin. Il est des cas où l'ouverture du vagin est complétement oblitérée par suite d’adhérences que les parties constituantes de la vulve ont contractéesentre elles, après les brûlures, des ulcérations dont Ja cicatrisation a été mal dirigée. Nous n’insisterons pas sur celte affection; nous avons déjà, en décrivant l'imperforation du vagin, signalé les accidens qu’elle peut déterminer. On peut y remédier à l’aide d’une incision faite dans le point où devait se trouver l’ouverture vulvaire,

2° L’occlusion de la vulve peut être incomplète par le fait d’une disposition sur laquelle il est bon d'appeler l'attention. Le développement plus considérable de la partie inférieure des grandes lèvres forme, audevant du vagin, une espèce de valvule, qui détermine des troubles fonctionnels proportionnels à sa hauteur ; est-elle très considérable, elle peut s'opposer à l'écoulement menstruel ; à un degré moindre, elle gêne

parfois les rapprochemens sexuels : lorsque enfin cette valvule est peu saillante, elle passe inapercue, et ce n’est qu’en mettant obstacle à la dernière phase du travail de l’accouchement que l’on constate son existence. Il est alors indiqué de faire une incision sur cette valvule, afin de faciliter le passage du fœtus.

3° Les petites lèvres acquièrent, chez certaines femmes, des dimensions extrêmement considérables. Non-seulement elles font une saillie qui dépasse les grandes lèvres, mais elles pendent entre les cuisses comme des oreilles de chien. Cet état, qui serait, dit-on, normal chez les femmes de certaines contrées de l'Afrique, offre des inconvéniens. Erritées par le frottement, elles gênent beaucoup dans la marche, elles peuvent être elles-mêmes le siége d’inflammation et d’excoriation rebelles; aussi est-il indiqué de les exciser. Cette opération est des plus simples ; il suffit de retrancher avec de forts ciseaux toute la portion exubérante, et si la solution de continuité fournissait une trop grande quantité de sang, l'hémorrhagie serait arrêtée à l’aide de lotions froides ; on appliquerait encore sur la plaie un tampon de ouate imbibé de perchlorure de fer ; au besoin on aurait recours à la cautérisation.

Nous n'avons qu’un mot à dire de l’excès de développement du clitoris; on sait que cet organe acquiert quelquefois des dimensions telles qu'il rappelle, par son volume, celui du pénis. On a cru voir, dans cette anomalie, une des causes de passions honteuses, et l’on a proposé d'y remédier par l’amputation du clitoris. Existe-t-il une seule observation de nymphomanie guérie par cette opération? Quoi qu’il en soit, elle est des plus faciles; le clitoris est saisi avec une pince et coupé avec de forts ciseaux; s’il survenait une hémorrhagie, elle serait réprimée par la cautérisation.

$ ZI. — Affections traumatiques de la vulve,

L. Les plaies de la vulve n’offrent rien d’important à signaler.

À la suite d’un accouchement quelquefois trop rapide, et principalement chez les primipares, il n’est pas rare de voir survenir une déchirure au niveau de la fourchette. Cette lésion ne présente de gravité que quand elle occupe une certaine étendue, quand par exemple elle s’étend au périnée, qu’elle arrive jusqu’au rectum et détruit une plus ou moins grande hauteur de la cloison recto-vaginale. Nous décrirons plus loin cette lésion, sous le titre de rupture du périnée. Lorsque la déchirure est légère et qu’elle ne s’étend que peu au delà de la fourchette, elle constitue une affection légère; on remarquera que telle déchirure, qui paraissait très considérable au moment du passage de l'enfant, se trouve presque toujours réduite à une fissure insignifiante lorsque les parties

628 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. génitales sont revenues sur elles-mêmes, le repos, les cuisses étant rapprochées, suffit en général pour faire disparaître toute espèce de trace de désordre.

IL. Les contusions de la vulve donnent lieu à un épanchement sanguin qui se présente avec des caractères qui lui sont propres, et qui est désigué sous le nom de {hrombus de la vulve.

T'hrombus de la vulve.

On désigne sous le nom de {hrombus de la vulve, un épanchement sanguin qui se fait particulièrement dans l’épaisseur des grandes lèvres, plus rarement dans les nÿmphes, et qui quelquefois se propage au vagin, au périnée, et quelquefois au mont de Vénus, ainsi que M. Velpeau en a rapporté un exemple.

Si l’on consulte les traités de chirurgie et d’accouchemens, on voit que c’est seulement dans la première moitié du siècle dernier que cette affection à attiré l'attention des praticiens; urais c’est surtout à partir du comiwencement de celui-ci que le thrombus de la vulve a été étudié avec tout l’intérêt qu'il mérite. Parmi les travaux les plus importans publiés sur ce sujet, nous signalerons le mémoire de Boër (1), la thèse d’Audibert (2), et principalement le mémoire de Deneux (3), celui de M. Hervez de Chégoin (4), et la thèse de M. Blot (5).

Étiologie et mécanisme. — Les tumeurs sanguines de la vulve se montrent dans deux circonstances : 4° hors de l'état puerpéral; 2° pendant la grossesse, l'accouchement ou peu de temps après la parturition. |

Les premières ont été beaucoup moins étudiées que les secondes, elles sont loin d’être rares cependant. M. Velpeau (6) en a rassemblé un assez grand nombre d'exemples, nous-même en avons observé plusieurs cas; mais comme cette affection se produit, dans cette circonstance, sous l'influence des mêmes causes que les autres épanchemens sanguins, C'est-à-dire à la suite de contusions de la vulve ; comme elle ne provoque pas de symptôines spéciaux, il n’est pas surprenant qu’elle ait été à peu près passée sous silence par le plus grand nombre des

(1) Boër, Malurali medicinæ obstetricæ libri seplem. Vienne, 1812.

(2) Audibert, Thèse de Paris, 1812.

(3) Deneux, Mémoire sur les tumeurs sanguines de la vulve ct du vagin. In-8, Paris, 1830.

(4) Journal universel et hebdomadaire de medecine, 1832.

(5) Blot, Des tumeurs sanguines de la vulve et du vagin pendant l’accouchement, Thèse de concours d’agrégation. Paris, 1853,

(6) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, t, XXX, p. 970.

THROMBUS DE LA VULVF. 829

pathologistes ; nous devons cependant signaler deux points qui méritent de fixer un instant l’attention, tels sont : 4° Ja rapidité de l’épanchement,et ce fait ne doit pas surprendre : on sait quelles sont l'extrême vascularité des grandes lèvres et la laxité des tissus qui entrent dans la composition de ces organes; 2° les douleurs très vives qui accompagnent quelquefois cette espèce de lésion. Mais nous n’insisterons pas davantage, car nous verrons que la structure des grandes lèvres est une des causes prédisposantes des thrombus de la vulve pendant l’état puerpéral, et nous décrirons ces douleurs, qui presque toujours impriment un cachet particulier à l'affection qui nous occupe.

Cela dit, abordons l’histoire du thrombus de la vulve pendant la grossesse et l'accouchement. Il est incontestable que la dilatation des veines des parties génitales externes est la cause prédisposante la moins douteuse du thrombus de la vulve. Ainsi donc, toute cause capable d’exercer une influence sur la circulation veineuse devra être considérée comme cause de cette espèce d'épanchement sanguin : tels sont le volume excessif de l’utérus, causé par une grossesse double ou par une hydropisie de l’amnios, etc., l’étroitesse du bassin, de la vulve et du vagin, le défaut de rapport entre le volume du fœtus et le diamètre du bassin. Le défaut de plasticité du sang a été invoqué par quelques auteurs, et par M. Blot en particulier, pour expliquer le volume et la rapidité de l’épanchement.

Il est difficile de concevoir la formation d’un épanchement sanguin dans les grandes lèvres, sans faire intervenir une violence quelconque ; aussi la pression exercée par le passage du fœtus, la durée du travail sont-elles considérées comme une des causes Ics plus fréquentes de thrombus pendant l’accouchement ; les diverses manœuvres obstétricales que nécessite un accouchement laborieux agissent de Fa même manière ; mais si l’on examine le petit nombre de cas de thrombus comparé au nombre considérable d’accouchemens qui se trouvent dans les conditions que nous venons d'indiquer, il faut bien admettre les prédispositions que nous avons signalées plus haut; d'autant plus que l’on a vu le thrombus se développer pendant la grossesse sous l'influence des causes les plus minimes, les cahots d’une voiture, une quinte de toux, un accès de colère, la contraction brasque des muscles abdominaux (Deneux). Boyer a vu survenir un thrombus pendant une attaque d’épi- Jepsie {1}.

Par quel mécanisme se produit cet épanchement sanguin, Pendant Ja grossesse, on le voit survenir sous l'influence de deux ordres de causes : tantôt la lésion est consécutive à une contusion, tantôt elle se

(1) Boyer, loc. cit, t. X, p. 391.

développe spontanément ; souvent alors il est déterminé par la rupture d’une veine variqueuse.

Pendant le travail, et surtout à sa dernière période, l'utérus et les muscles abdominaux, en se contractant,-compriment toutes les parties contenues dans l'abdomen, refoulent le sang dans les dernières divisions de la veine cave, et principalement dans la veine Bypogastrique, et ce refoulement, joint à la pression la plus légère, est extrêmement favorable à la production d’une rupture vasculaire ; le sang s’épanche alors dans le tissu cellulaire, s’y collectionne et forme un thrombus,

Il est également très facile d'expliquer le mécanisme de l'épanchement que l’on observe après l'accouchement ; la tête du fœtus comprime violemment les parties molles, les veines sont déchirées: mais tant que la tête reste au passage, elle comprime les vaisseaux et empêche l’épanchement sanguin ; mais lorsqu'elle a franchi la vulve, l’infiltration se produit et se fait d’autant plus rapidement que la déchirure a été plus considérable; d’autres fois, l'obstacle apporté au cours du sang à déterminé la formation d’un caillot, et ce n’est qu’au bout d’un temps plus ou moins long, alors que le caillot a été déplacé, quelquefois sous l’influence de la cause la plus légère, que l’épanchement se produit.

Anatomie pathologique. — Le thrombus de la valve est quelquefois limité à la grande lèvre, d’autres fois il s'étend au tissu cellnlaire souscutané du périnée et du mont de Vénus; le plus souvent la tumeur s’6tend du côté du vagin ; l’épanchement limité au vagin où aux petites lèvres est beaucoup plus rare. Deneux a rapporté deux exemples de thrombus occupant les deux grandes lèvres.

Quel est le siége de cet épanchement ? Admetira-t-on, avec M. Morpain (1), que la collection sanguine se fait dans le sac dartoïque de la grande lèvre; mais, en général, l'épanchement est trop diffus pour que cette opinion puisse être admise, au moins d’une manière exclusive : 1l est plus probable que le sang s’épanche en outre dans le fascia superficialis, pour de à s'étendre loin du siége de la rupture vasculaire.

Symptomatologie. — L'apparition des thrombus de la vulve est ordinairement accompagnée d’une douleur extrêmement vive, précédée d’une sensation de déchirement; quelquefois les malades n'accusent point de douleur, mais il faut observer que celles qui appartiennent au thrombus sont souvent masquées par les souffrances que détermine l'accouchement. Cette douleur va, en général, en augmentant, Jusqu'à ce que la tumeur ait acquis tout son développement : à cette époque, elle persiste surtout dans les cas où la tumeur est très volumineuse et

(1) Morpain, Études anatomiques et pathologiques des grandes lèvres. Thèse,

THROMBUS DE LA VULVE. 831 distend les tissus outre mesure. M. Velpeau admet que les douleurs sont bien plus violentes quand la tumeur est située à la partie postérieure, près du périnée, que quand elle à son siége en avant. On constate, dans une des grandes lèvres, une tumeur qui acquiert parfois le volume de la tête d’un fœtus à terme; tantôt le développement de cette tumeur est exfrêmement rapide, tantôt ce n’est qu’au bout de douze, quinze et vingt-quatre heures que le thrombus cesse de s’accroître. On a vu des tumeurs qui étaient stationnaires, et qui même avaient commencé à diminuer, prendre un nouvel accroissement sous linfluence d’un effort.

La tumeur se développe à la fois du côté des tégumens et de la membrane muqueuse, mais surtout du côté de cette dernière ; les petites lèvres et une partie du vagin concourent à son ampliation; celle-ci présente une teinte violacée, livide, Bleuâtre; on n’y remarque ni fré- Missemens ni pulsations. Sa consistance est variable : tantôt elle est très dure, tantôt elle est molle, fluctuante; 1! existe fort souvent une ecchymose plus où moins étendue vers les fesses et la partie supérieure des cuisses.

Outre la douleur que nous avons signalée, les malades accusent des épreintes, du ténesme anal, une sensation de corps étranger qui tend à sortir et qu’elles rapportent à un second enfant, à des tumeurs hémorrhoïdales, à une chute de matrice, etc. La rétention d’urine et des matières fécales, par le fait de Ia compression de Purètre et du rectum, est assez fréquente. On a vu de ces tumeurs, développées pendant la grossesse ou pendant le travail, mettre obstacie à la sortie du placenta, et même du fœtus. Dans un cas de ce genre, il a fallu inciser la tumeur pour terminer l'accouchement.

La résolution des thrombus de la vulve un peu volumineux est assez rare, surtout lorsque l’épanchement sanguin a eu lieu pendant le travail du après la délivrance; elle est au contraire plus fréquente lorsque le thrombus se montre pendant la grossesse, et surtout en dehors de l’état puerpéral. ?! ne nous paraît pas utile d’insister sur les différens modes de résorption ; ils sont exacternent les mêmes que dans toutes les autres espèces d’épanchemens sanguins. Là, comme dans toutes les autres régions, on a admis que certains kystes étaient la conséquence de lPabsorption des parties solides du sang avec persistance dans la poche des parties liquides, et que certaines tumeurs étaient dues à l'absorption de la sérosité, avec conservation des parties solides.

La rupture des thrombus a été quelquefois observée : tantôt la membrane muqueuse se rompt au moment de la rupture vasculaire, alors le sang s'écoule au dehors, en même temps qu’il s'épanche dans les tissus;

tantôt la rupture est la conséquence de la distension excessive de la membrane muqueuse ; tantôt enfin eile est consécutive à la chute d’une escarre produite par la pression exercée par la tête du fœtus ou par les instrumens.

Les conséquences de la rupture du thrombus varient avec l’époque du travail. La déiivrance est-elle encore éloignée, la pression exercée sur les vaisseaux étant toujours la même, il en résulte une hémorrhagie très abondante, fort difficile à arrêter, et quelquefois assez sérieuse pour faire périr les malades : M. Populus (4) en à rapporté deux cas. Lorsque au contraire l'accouchement est terminé, il est beaucoup plus facile de se rendre maître de l'éconlement sanguin. Voici, en général, comment les choses se passent, L'ouverture donne immédiatement issue à un flot de sang, à celui qui était accumulé dans la poche, puis lhémorrhagie s'arrête, soit que les ouvertures vasculaires aient été oblitérées par des caillots, soit que le sang, pouvant plus facilement suivre son cours normal, ait moins de tendance à s'échapper par la plaie. Avec le sang s’échappent un certain nombre de caillots, puis le foyer se déterge petit à petit, et la malade guéri; par contre, on voit quelquefois ces caillots stagner dans le foyer et éprouver la décomposition putride : cette circonstance donne à la maladie un haut degré de gravité.

La suppuration est assez fréquente; on l’observe quelquefois, alors qu’on avait vu commencer le travail de résolution. Lorsque du pus se forme dans la tumeur, on lui ouvre passage à l'aide d’une incision, ou si le foyer s'ouvre spontanément, les caillots s’échappent avec le produit de la suppuration, Il est très fréquent de voir le pus contracter une odeur extrêmement fétide. Ce phénomène est dû au contact de l'abcès avec le rectum.

La ganyrene est assez rare; on l'observe surtout lorsque le thrombus, développé pendant le travail, à été fortement ct longtemps comprimé par la tête. La gangrène détermine, en général, des délabremens extrêmement étendus; cependant elle est rarement suivie d'une terminaison funeste.

Diagnostic. — Y'est, dass l'immense majorité des cas, extrêmement facile ; il ne faudrait pas cependant Ie confondre avec une tumeur variqueuse développée dans l'épaisseur de la grande lèvre; la marche de la maladie, son mode de développement, mettront facilement à labri de loute erreur.

On rapporte quelques exemples de thrombus pris pour des hernies, mais la hernie est réductible, tandis que le thrombus ne l’est pas; le

(4) Populus, Du thrombus de la vulve et du vagin pendant la grossesse et l'accouchement, Thèse, Paris, 4853, n° 246,

ÉRYTHÈME DE LA VULVE. 833 thrombus cst fluctnant, tandis que ce syiptôme manque dans la hernie; d’ailleurs, ces deux affections ne se développent pas dans les mênes conditions.

Quant aux abcès et aux kystes des grandes lèvres, ils se montrent avec des caractères tellement tranchés, que nous ne comprenons pas que ces deux affections aient été confondues.

Pronostic. — Le thrombus résultant d’une contusion et développé en dehors de l'état puerpéral n’est pas grave. Cette affection est au contraire fort sérieuse lorsque la maladie s’est montrée pendant et après le travail. Il n'est pas rare de voir les malades succomber à des hémorrha. gies; nous avons vu que celles-ci étaient surtout redoutables lorsque les tumeurs se rompaient pendant l'accouchement ; sur 22 Cas, On à observé 12 morts (1). La suppuration, l'infection putride sont aussi causes de terminaison fatale ; ajoutons enfin que les thrombus opposent quelquefois des obstacles très considérables à la sortie du fœtus.

Traitement. — Lorsque la tumeur est peu volumineuse, il faut tâcher d’obtenir la résolution : lorsque, au contraire, elle présente des dimensions notables, il est préférable de pratiquer une incision assez large; celle-ci devra plutôt être faite da côté de la peau que du côté de la membrane muqueuse, afin de prévenir le contact des lochies et du liquide du vagin avec la surface interne de la poche. Si le thrombus, même volumineux, ne causait que peu ou point de douleur, si la tumeur avait de la tendance à diminuer de volume, il vaudrait mieux attendre, sauf à recourir à l'incision, si des accidens venaient à se montrer. Immédiatement après l’incision, on videra la poche des caillots qu’elle renferme ; s’il survenait une hémorrhagie, on ferait la compression à l’aide de boulettes de charpie, introduites dans le foyer ; au besoin, on aurait recours au perchlorure de fer.

L'incision du foyer devra être faite aussitôt que l’on sera averti de la formation du pus. j

S IT. — Affections inflammatoires de la vulve, .