AFFECTIONS DE LA RÉGION AXILLAIRE

Bien que les affections de la région axillaire ne diffèrent pas sensiblement, pour la plupart, de celles qne l’on observe dans les autres régions de l'économie, nous croyons devoir les rappeler dans un article spécial, autant pour faire remarquer les caractères qu’elles empruntent à la région dans laquelle elles se montrent que pour présenter pour ainsi dire le tableau de ces affections dont le diagnostic offre un grand intérêt pratique. Nous ferons d’ailleurs de même pour les affections de la région de laine. | j AT

$ I: — Affections traumatiques de l’aisselle.

Comme dans toutes les autres régions du corps, les blessures de l'aisselle sont produites par des instramens piquans, tranchans où contondans ; elles ne présentent donc, quant à leur cause, rien de remarquable.

Il en est quelques-unes qui sont faites par le chirurgien Ini-même lorsqu'il pratique une opération dans cette région, la ligature de l’artère axillaire, par exemple, et principalement les incisions-que rend nécessaires l’extirpation des ganglions tuberculeux, et surtout des ganglions cancéreux que l’on observe si souvent dans l’aisselle.

Les blessures de l’aisselle ne sont pas rares à la suite de duels à l'épée, au fleuret. Les lésions peuvent être dans ces cas extrêmement variées. Chez certains sujets, on observe des blessures de l'articulation scapulo-bumérale ; l’instrument peut pénétrer dans la cavité thoracique et causer des accidens dont on conçoit la gravité ; enfin, dirigé vers le sommet de l’aisselle, il peut passer sous la clavicule, et blesser les nerfs et les vaisseaux sus-claviculaires. Malgré l'importance que présentent ces espèces de blessures, nous ne Croyons pas devoir nous y arrêter. En effet, leur gravité résulte du volume des vaisseaux et des nerfs qui ont été lésés ; l'ouverture de l'articulation scapulohumérale n’entraîne pas avec elle des symptômes qui puissent la distinguer des plaies des autres articulations; enfin, les plaies pénétrantes de poitrine, du sommet du poumon, ne diffèrent pas de celles de tout autre point de cette cavité.

Cependant les plaies de la région axillaire présentent quelques particularités dont on se rend facilement compte par la disposition anato-

mique des tissus qui la composent. Il est à peu près impossible qu'une plaie profonde de cette région, à moins qu’elle n'ait été faite par un instrument très acéré, ne produise pas un épanchement de sang, et cet épanchement 1fe tardera pas à devenir considérable, car le sang s'infiltre avec la plus grande facilité au milieu du tissu cellulaire lâche, Jamelleux ; et pour peu que le vaisseau ouvert soit d’un certain calibre, il n’est pas rare de voir la cavité axillaire remplie de liquide.

La laxité des tissus, la facilité avec laquelle les tégumens se déplacent, sont quelquefois un obstacle à la contention parfaite des bords de ja solution de continuité. Assez souvent les bandelettes agglutinatives sont insuffisantes pour maintenir rapprochées les lèvres de la plaie ; on est obligé d’avoir recours à la suture ; dans certains cas, ce mode de réunion ne peut lui-même être appliqué à cause des décoilemens et des infiltrations sanguines que l’on rencontre dans toute la cavité axillaire.

On a signalé un accident d’une autre nature et qui est particulier aux plaies de cette région. Dans les mouvemens du membre supérieur, les parois de l’aisselle sont alternativement rapprochées et éloignées comme le seraient les deux valves d’un soufflet. Alors l'air s’introduit dans la cavité axillaire, s’infiltre dans le tissu cellulaire et forme un véritable emphysème traumatique, sans qu’il y ait aucune lésion du poumon. |

« Sans nier précisément Ja possibilité de l’emphysème, nous pensons que cet accident doit être fort rare, et que les auteurs qui disent l'avoir observé out pu se tromper sur la direction et la profondeur présumée de la plaie, qui peut ne pas paraître pénétrante lorsqu'elle pénètre en effet, comme on en voit qui semblent pénétrer dans la cavité du thorax, quoique dans le fait elles ne soient pas pénétrantes (1). »

Les plaies par arrachement de l’aisselle ne présentent aucune particularité qui puisse apporter dans leur traitement des modifications importantes, et si l'articulation de l’épaule et avec elie la région axillaire n'étaient exposées à des tractions dans les efforts que l'on fait pour réduire certaines luxations de l’humérus, nous n’aurions pas consacré un paragraphe particulier à ce genre de lésion ; mais nous avous cru devoir insister sur les déchirures qui peuvent survenir à la suite de tractions violentes sur le membre supérieur, lésions que nous avons été à même de constater par des expériences que nous avons faites en 1845 avec Gerdy. Ces expériences ont été exposées avec détail dans le Journai de chirurgie de M. Malgaigne (t. f, 1843, p. 234). Nous nous contenterons d’en rapporter ici le résultat.

Les nerfs sont les organes qui se tendent les premiers, et cela dans

(1) Boyer, Maladies chirurgicales, 4° édition, t, VII, p. 208,

l’ordre suivant : le médian, puis le cutané interne, enfin le cubital et le radial ; les vaisseaux sont moins tendus que les nerfs ; les muscles se tendent également, mais plus tardivement. Si l'extension est portée assez loin, le nerf médian et le cutané interne se rompent les premiers, mais la facilité avec laquelle on les distingue à travers l'épaisseur de la peau pendant les tractions permet d'arrêter les efforts avant leur rupture, Si l’on fait la traction sur le bras, mais en ayant soin de fléchir l’avant-bras de telle sorte qu’il fasse avec le bras un angle de 20, 30 ou h0 degrés, les muscles partagent avec les nerfs les efforts de traction ; ils se tendent ensemble, résistent ensemble, se rompent ensemble : on est d’ailleurs toujours averti de leur tension par la roideur que l’on constate à travers la peau, On peut donc porter plus loin les efforts d'extension lorsque lavant-bras est fléchi sur le bras, parce que la force agit également sur tous les organes, muscles, nerfs, vaisseaux du membre soumis à la traction.

Plaes de l'artère axillaire. — Le volume de artère axillaire rend les blessures de ce vaisseau extrêmement graves. Le sang coule en très grande quantité, et le plus souvent, lorsque la plaie est largement ouverte, le malade succombe à une hémorrhagie avant qu’on ait eu le temps de lui porter secours. Quelquefois cependant la compression faite par un des assistans à pu arrêter l'écoulement du sang et permettre l’arrivée d’un chirurgien ; dans d’autres circonstances plus rares, une syncope a suspendu lhémorrhagie, et les blessés ont pu échapper à la mort. Lorsque la plaie des tégumens est étroite, le sang s’'épanche dans l’aisselle ; les muscles grand pectoral et grand dorsal sont soulevés ; la tumeur s'étend sur les parties latérales du thorax et de l’abdomen ; le bras est gonflé, engourdi, froid et menacé de gangrène, Le blessé peut, dans ce cas, succomber au bout d’un temps assez court. Enfin, dans d’autres circonstances fort graves à la vérité, mais un peu moins fâcheuses que les précédentes, il se forme un anévrysme. L’écoulement considérable de sang ne peut laisser aucun doute sur la lésion de l'artère axillaire ; la lésion d’une des branches qui traversent le creux de l’aisselle ne donne pas en général une quantité de sang aussi considérable. Cependant une large blessure de l'artère scapulaire commune peut déterminer une hémorrhagie beaucoup plus considérable qu'une plaie étroite de Partère axillaire ; aussi est-il fort difficile, dans certains cas, de connaître la source de lhémorrhagie, On a indiqué quelques signes qui, tout incomplets qu’ils sont, devront dans quelques cas aider au diagnostic : telle est, par exemple, l'exploration de l'artère radiale. En effet, si l'artère axillaire était largement ouverte, le pouls ne battrait pas au poignet. Il faut cependant noter que si une branche volumineuse, la scapulaire commune, la circonflexe postérieure, avait été

blessée, la quantité de sang accumulée dans l’aisselle pourrait comprimer l'artère axillaire et suspendre les battemens. On a invoqué encore la rapidité de l'écoulement et de l’épanchement du sang; mais si le calibre du vaisseau blessé doit être pris en considération, l'étendue de Ja plaie de l'artère ne laissera pas d’avoir aussi une grande influence.

La blessure de l'artère axillaire, avons-nous dit, est extrêmement grave ; on trouve cependant dans la science quelques observations dans lesquelles l’hémorrhagie s'arrêta par le fait d’une syncope, et les malades guérirent sans anévrysmes faux consécutifs ; mais ces cas sont excessivement rares. Est-il bien certain d’ailleurs que, dans ces cas, on n’ait pas eu affaire à la lésion d’une grosse artère collatérale? La terminaison en général la plus heureuse, quand la maladie est abandonnée à elle-même, est la formation d’une tumeur anévrysmale que l’on combat par la compression ou la ligature.

Avant de faire aucune tentative d'opération, le chirurgien devra suspendre l’hémorrhagie par la compression; le doigt, ou mieux une petite pelote montée sur un manche sera appliquée fortement en arrière de la partie moyenne de la clavicule, artère sera comprimée sur la première côte, l'épaule étant fortement abaissée.

On procédera ensuite à la ligature du vaisseau dans la plaie. Cette opération ne souffre aucune difficulté lorsque l'artère a été ouverte à sa partie inférieure. Si la plaie des tégumens n’est pas assez large, on l'agrandira avec le bistouri, et l’on pratiquera la ligature de chacun des deux bouts du vaisseau divisé, en commençant par le supérieur. La ligature serait bien plus difficile à pratiquer, si le vaisseau avait été blessé très haut ; on a conseillé, dans ce cas, d’inciser la paroi antérieure de l’aisselle, par conséquent de couper le grand pectoral, et d’aller chercher l'artère dans le point où elle a été divisée ; mais on conçoit toute la gravité d’une opération dans laquelle on est obligé de couper une aussi grande épaisseur de tissus.

Reste encore la ligature par la méthode d’Anel, qui a été conseillée pour les plaies de l’arière axillaire à sa partie supérieure ; mais cette méthode ne serait applicable que dans les cas où le délabrement des parties molles rendrait presque impossible la recherche du vaisseau dans la plaie

À une époque où l’on connaissait mal les ressources de la nature pour rétablir la circulation après la ligature des artères, on craignait de voir le bras tomber en gangrène à cause de l'obstacle apporté au cours du sang, et l’on conseillait d’amputer le bras dans l'articulation scapulohumérale. Dans l’état actuel de la science, nous ne pouvons nous arrêter à discuter un pareil conseil. Il est des cas où cependant cette opération serait indiquée, si, par exemple, les nerfs ou la plus-grande partie des

nerfs du plexus brachial étaient divisés, l'articulation scapulo-humérale ouverte et les parties molles divisées dans une grande étendue.

Plaies de la veine axillaire. — Les plaies de la veine axillaire sont moins graves que celles de l'artère. Lorsque la veine est oblitérée, le sang peut circuler largement par la veine céphalique, qui se jette dans la veine axillaire, tout à fait à sa partie supérieure; l’oblitération de ce vaisseau n'’entraînera donc pas d’accidens de gangrène, mais Pair peut pénétrer dans la veine axillaire ouverte. Les mouvemens alternatifs d’ampliation, de rétrécissement de la poitrine, exercent, ainsi que cela résulte des recherches de Bérard, une grande influence sur ce phènomène, qui est dû à l’état de tension et de dilatation permanente des veines adhérentes à l’aponévrose axillaire.

Il n'est pas rare d'observer des blessures des veines pendant l’extirpation des tumeurs de laisselle. Cette lésion constitue une complication fort grave : d’abord l'air peut pénétrer dans le vaisseau, et le malade, par ce seul fait, peut expirer sur-le-champ ; mais, cet accident évité, reste l’hémorrhagie à combattre. Nous pensons que la ligature partielle des lèvres de la plaie ne met pas à l'abri de l’hémorrhagie consécutive, qui plusieurs fois a fait succomber les malades. La compression de la veine serait le moyen qu’il faudrait employer, car, on le sait, il y aurait moins de danger que partout ailleurs à arrêter la marche du sang veineux, en raison de Ja facilité de ja circulation collatérale par la veine céphalique.

Blessures de l'artère et de la veine. — On trouve dans la science plusieurs observations d’anévrysmes variqueux produits par la communication de l'artère axillaire avec la veine du même nom. Deux sont rapportées par Larrey dans les Pulletins de la Faculté, de médecine, t. II, p. 27. Dans la première observation, il s’agit d’un invalide qui recut un coup d'épée dans le creux de l’aisselle ; il eut une varice anévrysmale de toutes les veines du bras. Lorsque le bras était abaissé, toutes les veines du bras étaient gonflées, saillantes, et donnaient des battemens isochrones à ceux du pouls; tous ces symptômes cessaient lorsque le bras était élevé. Dans la seconde, il est question d’un grenadier de la garde, blessé d’un coup de sabre qui, dirigé en dehors et en bas, coupa une portion de l’attache du sterno-cléido-mastoïdien, le premier scalène, l'artère et la veine sous-clavière très en avant sous la clavicule. Au bout de vingt jours, une tumeur énorme, qui s'était développée vers le point blessé, avait disparu. Les battemens persistaient dans les veines, les mouvemens et la sensibilité s'étaient rétablis dans le membre supérieur, Bérard (1) rapporte un cas qui lui a été

1) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, t, IV, p. 510. ( ; »P

communiqué par Dupuytren, dans lequel une varice anévrysmale s'était développée après un coup de feu. M. Nott (1) rapporte un cas de la même nature : l’anévrysme avait été causé par un coup de fusil chargé avec de la cendrée.

Nous ne décrirons pas les symptômes et la marche de l’anévrysme variqueux et de la varice anévrysmale, nous nous contenterons de rapporter ce qu'offre de particulier le traitement de cet anévrysme à l’aisselle. Dans les deux observations où le traitement se trouve indiqué, la seconde de Larrey et celle de M. Nott, une marche essentiellement différente a été suivie. M. Larrey fit couvrir le membre du malade de flanelles chaudes après l'avoir fait frotter avec l'huile de camomille camphrée; des compresses trempées dans du vinaigre camphré, ammoniacé et à la glace, furent appliquées sur la tumeur ; deux saignées du bras, une saignée de la jugulaire, firent disparaître tous les signes d’une turgescence sanguine vers la tête, que Larrey attribue au passage du sang artériel dans les veines du cou, et qui de la allait se porter jusque dans les méninges! Le malade se rétablit assez pour recouvrer en grande partie l’usage de son membre, mais l’anévrysme ne guérit point, M. Nott fit la ligature de l'artère sous-clavière; la ligature tomba le trente et unième jour, mais la maladie se reproduisit avec tous les signes pathognomoniques qu'on observa pendant cinq mois. M. Nott perdit de vue le malade et le retrouva guéri deux ans et demi après. Dans cette circonstance, la guérison doit-elle être considérée comme spontanée, Pendant les cinq mois qui suivirent la chute de la ligature, tous les symptômes persistèrent; puis tout à coup les accidens disparurent. Faut-il admetire ici que la communication entre la veine et l'artère a cessé, comme il arrive assez souvent ; qu’il est resté un anévrysme simple, qui lui-même à disparu ? Quelle est la part qu'il faut attribuer à la ligature ? Quoi qu'il en soit, nous ne croyons pas qu’il soit sage de faire une opération analogue à ceile de M. Noit; on sait combien est désastreuse la igature par là méthode d’Anel dans Les cas variqueux.

$S ET. — Affections inflammatoires de l’aisselle.

ÂAbces de l'aisselle.

Ces abcès présentent des différences importantes quant à leur siége. Les uns se développent immédiatement au-dessous de la peau; ils tiennent pour ainsi dire au derme : ce sont ceux que M. Velpeau désigne sous le nom de phlegmons superficiels ou tubériformes. D’autres ont leur siége dans le feuillet profond da tissu cellulaire sous-cutané : ce

(1) Annales de la chirurgie française, t. IV, p. 120.