CRÉPITATION DOULOUREUSE DES TENDONS

tendons extenseurs et fléchisseurs des doigts. Deux fois M. Velpeau à vu cette inflanimation se propager aux gaines tendineuses jusqu’au niveau des phalanges. C’est donc principalemont à la partie externe et postérieure de l’avant-bras que cette affection se montre le plus souvent.

L'ai s’observe principalement à la suite d’actions qui ont exigé une forte pronation ou une flexion souvent repétée du poignet. Nous l'avons vu survenir chez un marchand de vins qui avait roulé et rangé des futailles pleines; chez un papetier qui, n’en ayant pas l'habitude, avait battu des livres pendant tout uu jour: chez tous deux il était survenu une inflammation de la gaîne des deux radiaux. Il est rare de voir cette affection se montrer à la suite de violences extérieures ; souvent il est impossible d’en connaître la cause.

Les malades accusent dès le début une douleur assez vive s’exaspérant par la pression, par les mouvemens actifs ou communiqués. Peu à peu les souffrances disparaissent ; elles n’existent plus dans l’état de repos et ne se manifestent que par le mouvement. La température de la région malade n’est pas modifiée ; il est même assez rare de constater de la rougeur ; lorsque celle-ci existe, elle disparaît sous la pression du doigt, On observe une tuméfaction peu considérable mais constante dans ia direction des gaînes affectées. Ainsi la maladie occupe-t-elle la gaîne des muscles radiaux externes, la tumeur est allongée; elle commence à la partie inférieure et externe de lavant-bras et s'étend en arrière en se contournant en spirale. Nous n'’insisterons pas davantage sur ce symptôme, qui, on le comprend, varie avec l'espèce de gaine enflammée.

Le signe pathognomonique de cette affection est une espèce de crépilation qui à été comparée avec beaucoup de justesse au bruit que fait l’'amidon que lon froisse entre ses doigts, ou la neige gelée que l’on écrase sous ses pieds. Si cette crépitation présente des variétés quant à son étendue, à sa direction, à son intensité, il n’en est pas moins vrai qu'elle conserve toujours le même caractère. On peut la constater par la pression où mieux en communiquant au membre des mouvemens alternatifs de pronation et de supination.

L'aï semble ne devoir être confondu avec une autre affection. Cependant, on à pu croire à l'existence d’une fracture du radius ; nous avons déjà dit que Desault conseillait de se mettre en garde contre cette espèce d'erreur. En 1818, M. Velpeau a vu à Tours un malade qui portait depuis trois jours un appareil de fracture de l’avant-bras et chez lequel il n’existait autre chose qu’une crépitation douloureuse des tendons, La même erreur à été observée par Wallace, de Dublin (4). Nous n'avons pas à insister sur les caractères différentiels de ces deux

(1) The Lancet, 1836-1837, t. II, p. 104,

888 AFFECTIONS DES MEMBRES, affections ; il suffit d’être prévenu pour qu’une erreur ne puisse être commise.

Cette affection n'offre aucune gravité ; presque toujours elle se termine par résolution. On à vu cependant, par suite d’une prédisposition individuelle, par le fait d’un traitement mal dirigé, la maladie se prolonger indéfiniment et se terminer par la dégénérescence fongueuse des coulisses synoviales. |

Abandonné à lui-même, l'ai disparaît souvent spontanément, Quand la douleur et le gonflement se montrent avec un caractère d’acuïté notable, on prescrit le repos et la compression de l’avant-bras, Si la douleur est vive, la peau chaude, le gonflement considérable, on pose queiques sangsues sur le trajet des gaînes enflammées. Lorsque enfin la maladie est passée à Pétat chronique, il devient utile d’appliquer quelques vésicatoires volans.

Quelquefois il reste après la guérison une roideur considérable dans les mouvemens de pronation et de supinatien, dans ceux de flexion et d'extension de Particulation du poignet. On prescrit alors des bains émolliens, des douches de vapeur, et l’on communique chaque jour au membre des mouvemens dont toutes les fois on augmente l'étendue.

ARTICLE IV

Les tumeurs que nous nous proposons d'étudier dans ce paragraphe sont constituées par des kystes formés par l'accumulation de synovie dans l’intérieur des gaînes tendineuses des muscles de l’avant-bras qui se rendent au poignet et à la main. Ce n’est pas à dire pour cela que celte affection ne se rencontre que dans la région qui nous occupe. Ces tumeurs sont assez fréquentes dans les gaines des muscles du pied, dans les extenseurs des orteils, dans les péroniers latéraux; on la vue encore dans la coulisse fibro-séreuse qui donne passage au tendon de la longue portion du biceps huméral.

Dupuytren est un des chirurgiens qui paraît avoir le premier appelé l’attention sur cette espèce d'affection ; il insistait principalement sur celte variété qui est caractérisée par la présence de petits corps riziformes, hordéiformes, que l'on trouve fort souvent dans l’intérieur de ces tumeurs; il les a décrits sous le nom de Æystes séreux hydatiques du poignet. M. Velpeau les a désignées sous le nom de kystes tendineux et en décrit deux variétés : 1° fumeurs hydatiformes ; 2° tumeurs séro-Synoviales où glaireuses et gélatiniformes. M. Gos= selin leur à donné la désignation de kystes hydropiques. M. Michon a conservé la dénomination de M. Velpeau, M. Bauchet adopte le nom de

kystes tendineux et les divise en quatre classes : 1° tumeurs limitées dans une gaîne tendineuse ; 2° étendues dans une gaine tendineuse ; 3° occupant une gaîne commune à plusieurs tendons ; 4° kystes situés dans une gaîne tendineuse et communiquant ou non avec elle.

Dans une thèse très remarquable sur ce sujet et qui sera consultée avec fruit, M. Legouest (1) combat avec raison la dénomination de kystes donnée à cette espèce de tumeurs ; le nom de kyste synovial ne lui conviendrait pas plus que celui de kyste articulaire ne conviendrait à une hydrarthrose.

Pour bien comprendre la disposition de ces tumeurs synoviales, il est indispensable de donner une description succincte des gaînes synoviales dans lesquelles se montrent ces tumeurs. Ce point d'anatomie a été étudié avec le plus grand soin, et parmi les travaux les plus importans, nous devons signaler les recherches de M. Maslieurat-Lagemard, a thèse de M. Leguey (2) et le mémoire de M. Gosselin (3). Les recherches de ces anatomistes ont été vérifiées par MM. Michon et Legouest, lesquels ont signalé quelques particularités qu’ils ont consignées dans deux thèses très remarquables que nous aurons souvent occasion de citer dans cet article,

Les gaînes synoviales de la face dorsale de l'avant-bras ne donnent lieu à aucune espèce de contestation. Les tendons, qui de la face dorsale de l’avant-bras se rendent à la main, passent dans six coulisses parfaitement distinctes qui, en allant de dedans en dehors, sont : 4° une coulisse pour le muscle cubital postérieur ; 2° une pour l’extenseur propre du petit doigt; 3° une pour l’extenseur commun des doigts et l'extenseur propre de l'index ; 4° une pour le long extenseur du pouce ; °° une pour les deux radiaux ; 6° une pour le long abducteur et le court extenseur du pouce.

À la partie antérieure, nous trouvons d’abord quelques gaînes synoviales très peu marquées qui existent à la terminaison de quelques muscles de lavant-bras ; telles sont celles du grand et du petit palmaire, celle du cubital antérieur très développée, surtout dans le point où ce muscle s'insère à l’os pisiforme. Mais nous devons surtout nous arrêter sur les synoviales des muscles fléchisseurs; c'est Ià qu’on trouve une grande dissidence dans l'opinion des anatomistes. D’après M. Michon, toutes ces différences peuvent être rapportées à trois types.

(1) Legouest, Des kystes synoviaux du poignet et de la main, Thèse. Concours pour l'agrégation. Paris, 1837.

(2) Leguey, Thèse de Paris, 1837.

(3) Gosselin, Mémoire sur les kystes synoviaux de la main et du poignel (Mémoires de l’Académie de médecine, 1851),

Suivant les uns, il n'existe qu’une gaîne commune au niveau du carpe À selon d’autres, on trouve deux gaînes spéciales : l’une pour le fléchisseur commun des doigts, l’autre pour le fléchisseur propre du pouce. C’est à cette opinion que se rangent MA, Gosselin et Michon. D’autres enfin admettent un nombre beaucoup plus considérable de gaînes. Dans quelques cas exceptionnels, dans la gaîne commune, on trouve deux bourses, l’une superficielle, l’autre profonde: cette dernière est placée entre les tendons fléchisseurs et les os du carpe, La gaîne externe se prolonge jusqu’à l’extrémité du tendon fléchisseur da pouce. M. Michon (4) à donné une très bonne description de la bourse interne : « La bourse présente la forme d’un bissac étranglé au niveau du ligament annulaire, Son extrémité supérieure, arrondie, nettement limitée, dépasse en baut le liganent annulaire de 3 centimètres environ chez l'adulte. On voit d’abord cetie extrémité entre je cubital antérieur et le nerf médian ; elle recouvre en partie le faisceau des fléchisseurs que l’on aperçoit par transparence. En écartant le cubital et le fléchisseur sublime, on voit que la bourse s'enfonce dans l’interstice, qu’elle contourne les deux faisceaux du fléchisseur sublime et du fléchisseur profond, et s’enfonce sous celui-ci. Au niveau du ligament annulaire, le collet du bissac est étranglé entre le crochet de l’unciforme et le nerf médian : le igament est adhérent, surtout à sa partie externe. Au-dessous du ligament annulaire, en soulevant l’aponévrose palmaire, on retrouve le renflement inférieur du bissac dirigé un peu en dedans, dans le sens des deux métacarpiens, se séparant du renfleinent de la bourse externe à peu près au niveau de la tête du deuxième métacarpien, et se terminant par une extrémité arrondie à peu près sur le milieu de la main. De cette extrémité partent trois prolongemens : les deux premiers très courts, descendant, l’un de quelques millimètres sur le tendon sublime du médius, l’autre d’un demi-centimètre environ sur celui de l'index. Quant au troisième prolongement, tantôt il s’étend jusque dans le petit doigt, tantôt il s'arrête au niveau du ligament antérieur de l’articulation métacarpo-phalangienne. Le tendon fléchisseur sublime de l'index émerge directement de l’angle rentrant que forment les deux bourses tendineuses à la partie supérieure du métacarpe. En ouvrant la bourse dans toute sa longueur, on voit une cavité assez vaste dans laquelle se trouvent réunis les tendons fléchisseurs divisés en deux faisceaux, et appliqués contre sa paroi interne à laquelle ils semblent attachés.

» En résumé, ajoute M. Michon, il y a deux bourses synoviales à la face antérieure du poignet : l’une externe, s'étendant jusque dans le. pouce contenant le tendon fléchisseur de ce doigt; l’autre interne,

(4) Michon, Thèse citée, p. 46.

KYSTES SYNOVIAUX DU POIGNET ET DE LA MAIN. 891 s'étendant jusque dans le petit doigt, quelquefois jusqu’à l'articulation métacarpo-phalangienne, et dans laquelle les tendons fléchisseurs des doigts viennent faire saillie sous forme de deux plans distincts libres par leurs faces, mais retenus par un de leurs bords contre une des parois. »

M. Legouest a souvent trouvé une communication directe entre la bourse synoviale du pouce et celle du petit doigt, en insufflant l’une ou l’autre par l'extrémité digitale. Dans un cas, les tendons de l'index, du médius et de l’annulaire ont paru seuls avoir une gaîne commune ; mais lorsque ces derniers communiquaient avec la gaîne du petit doigt, celle-ci ne cominuniquait pas avec la gaîne du pouce. Deux fois, il a trouvé la bourse commune divisée en deux loges, une antérieure, l’autre postérieure aux faisceaux tendineux, sans communication entre elles.

Les cavités synoviales présentent souvent dans leur intérieur des replis assez étendus pour diviser les gaînes en loges, et même pour déterminer une véritable poche accessoire communiquant avec la poche principale.

Anatomie pathologique. — 11 est fort rare que lon ait l’occasion d'observer complétement les caractères anatomo-pathologiques de cètte affection, car les différens modes de traitement conduisent presque toujours à une guérison plus ou moins parfaite, et si dans des cas malheureux les sujets viennent à succomber, il existe des désordres tellement étendus que ces pièces ne peuvent être d'aucune utilité pour l’anatomie pathologique. M. Michon a pu recueillir deux observations sur lesquelles ces tumeurs ont pu être étudiées ; l’une de ces pièces a été décrite par M. Lenoir, l’autre par M. Froment. Sur la première, la portion du kyste a le volume d'une grosse noix. La surface externe est fixée aux parties voisines par les filamenc de tissu cellulaire ; la paroi est épaisse de 4 à 5 millimètres environ. La surface interne est lisse dans une partie de son étendue ; dans d’autres points, elle est comme chagrinée ; dans d’autres, elle revêt l'apparence de véritables fongus, dont quelques-uns sont allongés et comme pédiculés, et toujours réunis en groupes. Enfin, dans d’autres points, ces franges se changent insensiblement en petits corps blanchâtres tenant à la paroi à laquelle elles semblent appendues. Ces petits corps blanchâtres ont beaucoup d’analogie avec d’autres de même couleur et de même nature, mais entièrement libres dans le liquide qui était contenu dans la tumeur. Ils présentent de grandes variétés de volume et de forme ; ils varient depuis le volume d’un grain de millet jusqu’à celui d’un petit haricot ; la plupart ressemiblent exactement à des grains de riz. Les uns sont arrondis, quelques-uns allongés, d’autres triangulaires ou réniformes, lous semblent aplatis, Quand on les coupe en deux, il est

facile de constater que les plus gros sont composés d’une paroi plus ou moins épaisse et d’une cavité. Les plus petits ne présentent pas de cavité, mais la coupe permet de reconnaître à leur intérieur une substance plus grise, plus transparente, plus granuleuse que celle qui forme l'enveloppe. En agissant sur le contenu avec une aiguille fine, on parvient sans beaucoup de peine à le séparer de la couche plus dense qui l’environne. |

La pièce de M. Froment montre une tumeur synoviale du doigt médius. Sa longueur est de 7 centimètres; elle s'étend depuis l'extrémité supérieure de la deuxième phalange jusqu’à la partie supérieure du troisième métacarpien. Elle présente dans quatre endroits différens des rainures et des sillons profonds, laissant entre eux des bosselures qui ont quelque analogie d'aspect du gros intestin insufflé.

La tumeur ayant été ouverte dans toute sa longueur, on constata deux poches distinctes, une digitale et une métacarpienne, séparées au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne par une cloison transversale assez épaisse.

La poche métacarpienne remonte jusqu’à la partie moyenne du mélacarpe ; elle siége sous l’aponévrose, est complétement vide, à parois lisses, peu épaisses. Elle est exclusivement située dans la gaine du fléchisseur sublime qui au métacarpe est distincte de celle du fléchisseur profond. La seconde poche fait saillie au-devant de Ja première phalange ; elle est très bornée superficiellement, et ne présente que 1 centimêtre d’étendue depuis la cloison qui la sépare de la poche précédente jusqu’à sa terminaison, qui se fait par un épaississement brusque de sa paroï devenue adhérente au tendon superficiel. Dans l'intervalle, la paroi est très mince et correspond au plus considérable des plis extérieurs que nous avons signalés. En haut, en bas, au niveau de la cloison et de l’épaississement de la paroi, la coupe présente une apparence fibreuse, consistante et très homogène. En arrière, la cavité se contourne autour des deux tendons, et, arrivée sous le tendon profond, se prolonge en bas jusqu'à l'articulation de la première phalange avec la scconde, en haut jusqu’au tiers supérieur du mélacarpe. En ce point, cile correspond exclusivement à la gaîne du fléchisseur profond, et se trouve en rapport avec la poche métacarpienne plus superficielle avec laquelle elle ne communique pas.

La pièce ayant été conservée quelque temps dans l'alcool, les poches ne contenaient plus de liquide ; mais dans la cavité digitale et dans ses prolongemens, on trouva une quantité assez considérable de petits corps blanchâtres, libres, semblables à ceux que l’on rencontre dans

les kystes de la bourse carpienne, toutefois plus pelits et sans cavité dans leur intérieur,

La paroi de ce kyste est lisse dans une grande étendue; mais, dans quelques points, elle présente des franges de diverses grandeurs, et dont les plus allongées sont de véritables corps blancs prêts à se séparer, Au microscope, on trouve les dispositions suivantes : la face interne du kyste est tapissée par des cellules d’épithélium pavimenteux que l’on retrouve dans tous les points lisses et unis, mais qui n’existent pas au niveau des franges et des productions saillantes que nous avons signalées. La paroi elle-même est constituée par les élémens fibro-plastiques, par quelques fibres de tissu cellulaire rares et éparses, par de la matière amorphe unissante, parsemée de granulations moléculaires.

Les végétations qui adhèrent à la face interne du kyste offrent, quand elles sont assez volumineuses, une différence entre leur surface et leur intérieur. La surface a un degré d'organisation plus marqué, et peut être considérée comme une paroi ; on y rencontre de la matière amorphe parsemée de granulations moléculaires. Par place, cette matière est d'aspect fibroïde, sans qu’on puisse l’isoler de fibres ni d’élémens fibro- plastiques; elle renferme cependant quelques noyaux fibro-plastiques épars. La substance centrale des végétations de la paroi est entièrement constituée par de la matière amorphe remplie de granulations moléculaires qui çà et là, plus nombreuses, plus agglomérées, donnent aux fragmens de cette substance un aspect floconneux. Les grains, qui sont complétement libres dans la cavité, présentent sous le microscope, tant dans leur paroi que dans leur contenu, absolument la même composition que les végétations adhérentes à la surface interne du kyste.

Vest principalement avec ces deux cas et avec un autre dû à Hyrt (de Vienne) que l'on a pu exposer les données les plus importantes d'anatomie pathologique ; c’est ainsi que l’on a pu constater que l’adhérence du kyste aux parties voisines était très variable. Partout où la membrane synoviale est directement appliquée contre les os ou les aponévroses, le kyste est beaucoup plus adhérent que dans Îles points où il est en contact avec du tissu cellulaire lâche. Dans un cas appartenant à Dupuytren, le kyste adhérait à laponévrose palmaire; sur la pièce de M. Lenoir, il existait des adhérences au ligament annulaire et aux os du carpe. L’épaisseur du kyste, en général, est moins grande dans les points où l’on trouve des adhérences.

Mais un des points les plus importans est, sans contredit, l'examen de la paroi interne du kyste ; c’est elle qui pourra nous permettre de déterminer la nature de ces petits corps hydatiformes que nous avons déjà mentionnés. La surface interne de la poche présente plusieurs élats qui peuvent être considérés comme des phases diverses de la maladie. On trouve d'abord une membrane blanche, lisse, offrant tous les caractères des membranes synoviales; bientôt cette membrane se

couvre d’un simple pointillé, puis des franges dont la longueur augmente progressivement. À un degré plus avancé, on voit à l'extrémité de ces franges de petiis corps blancs supportés sur un pédicule qui devient de plus en plus grêle. Ces divers états de la membrane interne peuveni se rencontrer dans le inême kyste.

Le liquide contenu dans les tumeurs synoviales est variable. Ordipairement il est clair, transparent, un peu jaunâtre ; quelquefois il est épais, visqueux, comme de la synovie ; d’autres fois, il tient en suspension une quantité plus ou moins grande de globules de pus, parfois même Il est coinplétement purulent,

Presque tous les kystes contiennent en suspension dans le liquide de petits corps blancs désignés sous le nom de corps hydatiformes, riziformes, hordéiformes ; ils varient quant à leur forme et à leur volume. 1} n’est pas très rare d’en rencontrer dont les dimensions sont égales à celles d’un pepin d'orange. Les uns sont arrondis, d’autres aplatis; leur forme rappelle d’ailleurs en général celle du riz à moitié cuit. Dans les plus volumineux, on peut facilement constater une cavité renfermant une substance granuleuse, grisâtre, friable, se détachant facilement de la paroi. Gette cavité, signalée par plusieurs ‘anatomistes, entre autres par MA. Kühn (1), Chassaignac (2), Michon (3), existe également dans les corps riziformes d’un petit volume, mais elle est beaucoup plus difficile à constater.

Quelle est Ja nature de ces corps? quelle est leur origine? Cette question à excilé vivement la sagacité des observateurs, Dupuvytren et

avec lui Laënnec, M. Raspail, les ont considérés comme des espèces d’hydatides; Bosc les regardait comme de simples concrétions graisseuses ou adipocireuses ; M. Velpeau les considéra comme des concrétions d’albumine, de lymphe plastique, de fibrine et même de pus: ils seraient, selon ce chirurgien, consécutifs à un épanchement sanguin dans lequel la matière colorante se serait absorbée, dont le coagulum aurait été réduit en fragmens, et ils ne seraient autre chose que les débris du caiHot devenus lisses par suite du frottement. La formation des corps albumineux séro-purulents etmême purulents s’expliquerait de la même manière, c'est-à-dire concrétion, puis frottement et formation de corps de volume variable. Mais l’anatomie pathologique a démontré que ces corps n'étaient pas toujours libres dans la poche kystique; un certain noibre a été trouvé appendu aux villosités, aux franges que nous avons signalées plus haut. On ne peut s'empêcher de reconnaître que depuis

(1) Gazelle médicale, 1840, p. 40.

(2) Bullelins de la Société anatomique, 1845, p. 13. (3) Michon, Thèse citée, p. 66,

KYSTES SYNOVIAUX DU POIGNET ET DE LA MAIN. 895 les villosités les plus simples jusqu'à celles qui, pédiculées, portent à leur sommet un corps hordéiforme, jusqu’à ces corps libres, tout est de même nature, et que ces derniers ont été appendus au sommet d’une villosité et qu’ils ne sont devenus libres que par suite de la ruplure du pédicule. Resterait maintenant à déterminer quelle est l'origine de ces villosités. Ce point est assez obscur ; il est cependant permis de supposer qu'elles sont le résultat d’un dépôt plastique qui se forme en vertu d’une inflammation chronique sur la surface interne de la gaîne synoyiale.

Les altérations pathologiques que l’on observe à la suite des tumeurs synoviales sont quelquefois plus profondes. M. Legouest (1) a observé chez un soldat, au niveau de la malléole interne et le long des tendons des deux bords de l’avant-bras droit, une ulcération développée sur une tumeur indolente qui s’était montrée dans ces régions et dont il ne put obtenir la guérison. Il est porté à considérer cette complication comme le résultat de l’altération des geînes tendineuses et des tissus voisins. Cette interprétation, établie d’après un seul fait fort incomplet, ne saurait, dans l’état actuel de la science, être accepté qu'avec une certaine réserve, Mais il n’en est plus de même de l’altération de la synoviale que lon décrit sous le nom de (orgosties. Nous avons observé plusieurs cas de ce genre, un entre autres à l'hôpital Saint-Louis, Sur un jeune enfant qui portait une tumeur fluctuante sur la face palmaire de l'indicateur. Nous crâmes à un kyste synovial, nous ponctionnâmes la tumeur, et la trouvant solide, nous en fîmes l’ablation. La gaîne synoviale était remplie d’une matière mollasse, d’un gris rosé, et nous ne vîmes pas d'autre nom à donner que celui de fongosités, sans rien préjuger de leur nature,

Les tumeurs synoviales du poignet et de la main ont été observées sur la face dorsale et sur la face palmaire.

1° Tumeurs synoviales de la face dorsale, — Ces tumeurs sont beaucoup moins intéressantes et beaucoup plus rares que celles de Ja face palmaire. Nous allons les signaler rapidement, puis nous étudierons les kystes de Ja face palmaire avec détails, réservant pour ces derniers les points communs à ces deux espèces.

Les tumeurs synoviales du dos de la main et du poignet peuvent siéger dans la gaïne de l’extenseur propre du petit doigt, dans la gaîne commune des extenseurs, dans ceile des radiaux, du long extenseur du pouce, et dans la gaîne commune au court extenseur et au long abducteur de ce doigt. Assez rares, en général, c’est surtout dans la gaîne des extenseurs communs qu'elles ont été rencontrées ; ce fait s'explique

(1) Legouest, Thèse citée, p. 26,

par la présence dans cette gaîne des méso-tendons, refinacula de Kolliker, qui ne permettent pas de mouvemens exagérés, sans exercer quelques tiraillemens.

La thèse de M. Michon ne renferme que deux exemples de ces tumeurs ; l’une à été observée par M. Beauchêne, à l'hôpital Saint- Antoine (1), l’autre appartient à Boyer. Dans la première, la guérison fut très rapide ; dans la seconde, elle fut entravée par des accidens fort graves.

M. Velpeau en à aussi rencontré plusieurs exemples. M. Legouest en rapporte trois nouveaux cas, observés à l'hôpital du Val-de-Grâce par M. Larrey. Nous-même en avons récemment observé un cas dans notre service à l’hôpital des Cliniques.

Ces tumeurs se présentent avec les mêmes caractères que celles de la face palmaire; comme ces dernières, elles renferment de la synovie plus ou moins altérée, des grains hydatiformes.

2° Tumeurs synoviales de la face palmaire. — On les rencontre dans toutes les gaînes synoviales des muscles fléchisseurs des doigts et de la main, c’est-à-dire dans la grande gaîne interne, dans Ia gaîne externe ou radiale et dans les gaînes digitales de l'indicateur, du médius et de l’annulaire ; par conséquent on les observe au poignet, à la paume de la main et aux doigts.

Symptomatologie. — 1° Tumeurs synoviales des doigts. — Au début, la maladie est fort obscure, il n’existe que de la tuméfaction. Bientôt les malades accusent de la roideur, de la gêne, des fourmillemens, de l’engourdissement dans les parties affectées. Lorsque la maladie est limitée aux doigts indicateur, médius ou annulaire, ces tumeurs se montrent sur le trajet même des tendons fléchisseurs, et présentent un volume plus ou moins considérable : les doigts sont un peu courbés plutôt que fléchis vers la face palmaire; ils ne peuvent se fermer ni s'étendre tout à fait; au niveau des articulations, la peau est bleuâtre et semble amincie. La tumeur est rarement limitée au pli digito-palmaire ; elle se prolonge habituellement vers la paume de la main jusqu’à la tête du métacarpien correspondant ; d’autres fois elle ne siége que sur la première ou la deuxième phalange, où en partie sur toutes les deux à la fois, Nous avons observé, à l'hôpital des Cliniques, une jeune femme qui portait, une tumeur assez volumineuse au niveau de la deuxième phalange de la main droite; elle renfermait un nombre considérable de corps hordéiformes. Gette malade fut traitée et guérie par l'incision. Quelquefois une communication anormale ou une ruplure accidentelle permet aux tumeurs digitales d’envahir la gaîne de la paume

(1) Gruveilhier, Analomie pathologique, t, 1°, p, 319, obs. vu,

KYSTES SYNOVIAUX DU POIGNET ET DE LA MAIN. 897 de la main, ou laisse passer le liquide dans les tissus qui l'avoisinent. C'est ce que nous avons constaté dans le cas suivant :

Un homme d'une cinquantaine d'années se présente dans notre service, à l'hôpital Saint-Antoine, offrant une tuméfaction énorme de l’index de la main droite. Un examen attentif fit reconnaître que la gaîne tendineuse de la face palmaire de ce doigt s'était peu à peu distendue par l'accumulation du liquide synovial, épanché en telle quantité qu'il en était résulté une rupture de la poche. Au moment où nous vies le malade, l’épanchement entourait complétement le doigt, On Constalait, en palpaut la tumeur, une sensation de craquement, de crépitation particulière tout à fait analogue à celle qui à été signalée par les auteurs comme caractéristique des tumeurs hydatiformes du poignet. Ce phénomène, bien que se produisant dans un lieu tout à fait inaccoutumé, ne nous laissa point le moindre doute; nous pratiquàämes donc à la face palmaire une incision profonde par laquelle sortirent et un liquide visqueux, transparent, et une multitude de ces corps blanchâtres, semblables à du riz à demi cuit. Ces corps, pour la plupart, étaient libres, nageaient dans le liquide Synovial. Quelques-uns étaient adhérens aux parois du kyste, aux tendons eux-mêmes, soit immédiatement, soit au moyen d’un petit pédicule assez court et facile à rompre. À l’aide de ciseaux courbes, nous ébarbâmes pour ainsi dire les tendons fléchisseurs du doigt, et nous enlevâmes une portion des grains adhérens. Une fois le kyste ouvert et vidé, la plaie fut soumise à une irrigation d’eau froide que l’on prolongea pendant cinq à six jours. Des phénomènes inflammatoires, mais peu intenses, se manifesièrent; les points des tendons qui avaient été touchés par l'instrument tranchant s’exfolièrent, et la cicatrisation se fit assez rapidement, Six semaines après, le doigt était encore assez volumineux, mais non douloureux. Les mouvemens de totalité du doigt étaient rétablis, mais ceux de flexion étaient à peu près impossibles, à cause des adhérences qui s'étaient faites entre la gaîne et les tendons fléchisseurs.

2° Tumeurs synoviales de la main. — Les kystes limités à la gaîne synoviale du pouce sont assez rares. Fort souvent la gaîne radiale est affectée en même temps que la grande gaîne commune. Cependant on peut voir un exemple de cette affection à son début, dans le fait suivant, que nous avons observé dans notre service :

Un malade couché au n° 5 de l'hôpital des Cliniques éprouvait de la difficulié à fléchir tous les doigts; cette difficulté n’avait d’abord existé pendant quelque temps que dans le pouce. Il se plaignait de douleurs, devenant plus vives la nuit, siégeant dans l’avant-bras et s'étendant jusqu'à l'aisselle ; les douleurs, qui suivaient le trajet du nerf médian, étaient si intenses, qu'elles ne permettaient pas le sommeil.

Nous avons dit plus haut que M. Legouest avait signalé une communication entre la gaine synoviale du petit doigt et celle du pouce; cette opinion, formulée d’après des données anatomiques, s'appuie aussi sur l'observation clinique.

Un malade vint réclamer nos soins à l’hôpital des Cliniques, se plaignant de douleurs et d’engourdissement du pouce avec gonflement de ce doigt; les mouvemens étaient très bornés ; il existait une tuméfaction du poignet un peu au-dessus du ligament annulaire du carpe, surtout à la région externe : il avait observé, sous linfluence d’une pommade dont on ignore le nom, une légère amélioration. Un an après l'invasion de l'affection, il survint un gonflement considérable du poignet, mais cette fois du côté interne; ce gonflement se* propageait vers l'extrémité du petit doigt, qui ne pouvait plus être fléchi : deux ou trois mois après, le gonflement du pouce avait reparu.

Quel est le siége exact des tumeurs synoviales qui se développent dans la grande gaîne commune.

Bonnet (1) pense que ces collections séreuses se forment entre les fléchisseurs et le ligament annulaire du carpe. En effet: 1° Les kystes en bissac sont irès superficiels et paraissent presque sous-cutanés, au-dessus et au-dessous du poignet. 2° La tumeur fait une saillie considérable et elle est étranglée par le ligament annulaire du carpe. Cette saillie et cet étrangiement ne seraient pas aussi distincts, si la tumneur occupait la gaine profonde et si elle était recouverte par le faisceau des muscles fléchisseurs profonds et superficiels. 3° Du côté de la main, la tumeur ne s'étend pas à plus de 2 ou 3 centimètres au-dessus du ligament annu- Jaire. Ces dispositions sont exactement celles de la gaîne synoviale super. ficielle. 4° Enfin aucune des opérations dans lesquelles on a ouvert cette gaîne n’a été suivie de la dénudation du nerf médian. Le nerf est donc en arrière du kyste, et celui-ci est donc dans la gaine antérieure. Si ces faits sont bien observés, voici quels sont les rapports des kystes en bissac.

À la partie inférieure de l’avant-bras, ils sont recouverts par l'aponévrose antibrachiaie, par le muscle petit palmaire, et souvent ils s’étendent de chaque côté au-dessous du grand palmaire et du cubital antérieur. En arrière, ils recouvrent le nerf médian et les tendons des fléchisseurs superficiels. Les artères radiale et cubitale les côtoient en dehors et en dedans. J’insiste surtout sur la position du nerf médian, qui est placé en arrière, et n’est exposé à aucune lésion dans les opérations qu'on peut tenter sur les kystes. Au niveau de la main, la tumeur

(1) Bonnet, Traitéide thérapeutique des maladies articulaires, 4853, 1 vol, in-$, fig., P. 605,

est plus profondément située. Indépendamment de laponévrose et de la peau, beaucoup plus épaisse dans cette région qu'au poignet, on trouve un tissu cellulaire graisseux dans lequel rampent les divisions de l’arcade palmaire superficielle.

Gette opinion est parfaitement en rapport avec l'expérience et avec les descriptions des bourses synoviales. D'après AL Michon, le nerf médian, au lieu d’être placé au-dessous de la tumeur, se trouve entre la bourse interne et la bourse externe ; il ne deviendrait postérieur que consécutivement,

Quel que soit d’ailleurs le siége des tumeurs qui se développent à la paume de la main, elles se présentent avec des Symptômes à pen près semblables. Quelquefois, à la suite d’engourdissement plus ou moins douloureux, de gêne et de tiraillemens, d’autres fois sans symptômes précurseurs, on voit apparaître à la région palmaire du poignet une tumeur d’abord peu considérable, occupant sa face antérieure. Le creux palmaire s’efface, et bientôt la tuméfaction se développe tantôt audessus, tantôt au-dessous du ligament antérieur du Carpe, ou simultanément dans toute la région. Cettetumeur ne tarde pas à présenter une disposition bilobée, résultant de la compression exercée par le ligament annulaire, Le lobe supérieur prend ordinairement plus de développement que l'autre. L’inférieur, maintenu par l’aponévrose palmaire, reste moins volumineux ; il est moins régulier et présente assez souvent des prolongemens qui se dirigent vers la racine des doigts, et surtout des doigts du milieu. Lorsque ces prolongemens sont un peu volumineux, les doigts sont plus où moins fléchis où même rétractés vers la paume de la main. La peau, dont les plis et les rides sont effacés, à conservé sa coloration normale. Ces tumeurs sont molles, fluctuantes, rarement très dures, assez souvent indolentes. Quelquefois les malades accusent des douleurs intermittentes avec exacerbation. Celles-ci paraissent dues à la compression des trones nerveux, médian, radial où cubital. La pression fait naître parfois dans la tumeur de vives douleurs el fait percevoir une sensation particulière de crépitation. Quelquefois on peut constater de la transparence.

Ces caractères généraux éprouvent des modifications en rapport avec les changemens survenus dans les parties avec lesquelles les tumeurs sont en rapport ou dans lesquelles elles ont pris naissance.

Les bourses digitales, ou bien les gaînes de la main ou du poignet, sont-elles prises isolément, les tumeurs restent limitées à ces parties et ne présentent alors qu’un seul lobe. La tumeur, en se développant, s’engage-t-elle au-dessous du ligament antérieur du carpe, elle prend la forme bilobée ; elle est dite en &issac. La constriction exercée par le ligament annulaire et la résistance des parois de la tumeur, ici plus

solides, là moins résistantes, les cloisonnemens survenus dans son intérieur, pourront modifier profondément son aspect.

La fluctuation se produit aussi bien latéralement que de baut en bas ou de bas en haut, c'est-à-dire d’une poche dans l’autre. Lorsqu'on presse sur la poche du poignet vers la main, le reflux du liquide communique aux doigts un léger mouvement d'extension ; les pressions alternatives font bomber l’une ou l’autre poche.

C’est en cherchant à produire la fluctuation, que lon perçoit une crépitation comparée à celle de l'écrasement de l’amidon, à la sensation que donne le toucher des maillons d’une petite chaîne dans une bourse de peau, etc. M. Michon a expérimenté sur une vessie à demi pleine de grains de riz crevés et d’eau, et il a obtenu, en plaçant une ligature sur la vessie de façon à la diviser en bissac, et en faisant passer le contenu d’une poche dans l’autre, la même sensation que celle que donnent les tumeurs dont nous nous occupons.

Cette crépitation, quiest le signe pathognomonique de cette espèce de tumeur, est due à la présence des corpuscales hordéiformes, lesquels, en passant d’une poche dans l’autre, frottent contre l'ouverture de communication, lorsqu'on presse alternativement sur les tameurs. La collision de ces petits corps entre eux ou contre les parois frangées, inégales et supportant elles-mêmes des corpuscules pédiculés, le frottement des tendons contre les petits corps, pourraient avoir aussi quelque influence sur la production de cette crépitation, Dans des cas fort rares, on ne perçoit pas de crépitation. Ce phénomène tient à ce que la tumeur ne renferme pas de corpuscules, ou peut-être à ce que Pétranglement intermédiaire ne permet plus à ceux-ci de passer par un orifice trop étroit, à ce que l’orifice est oblitéré, ou enfin à ce que la consistance du liquide leur enlève leur mobilité,

La marche des tumeurs de la main est ordinairement très lente ; elles mettent souvent plusieurs années à acquérir un volume qui engage le malade à s’en préoccuper ; elles peuvent rester stationnaires, et n’apporter dans les mouvemens de la main qu’une gène assez minime. Ces tumeurs ne disparaissent point spontanément ; elles peuvent s’enflammer à la suite de pressions exagérées, de coups ou de chutes, par Ja distension trop grande de leurs parois. On les a vues s’ouvrir en ulcérant la peau; elles laissent échapper une partie du liquide qu’elles contiennent, se referment pour se rouvrir encore; il en résulte le plus souvent une plaie fistuleuse fort difficile à guérir,

Etiologie. — Si dans un certain nombre de cas on peut invoquer, pour expliquer le développement des tumeurs synoviales de la main et du poignet, les chutes, les contusions, les fatigues, les travaux trop rudes, aus d'autres on ne trouve rien qui puisse faire soupconner la

KYSTES SYNOVIAUX DU POIGNET ET DE LA MAIN. SO cause de la maladie. Cette affection semble être un des apanages de l’âge adulte ; il est extrêmement rare de la voir se développer chez les enfans et les adolescens. Elle est peu fréquente après l’âge de quarante ans; elle paraît avoir été observée à peu près aussi souvent chez la femme que chez l’homme.

Diagnostic. — Le diagnostic des tumeurs Synoviales enkystées est en général facile. On ne confondra pas cette affection avec l’Aydarthrose, dont la taméfaction est plus profonde; l’hydarthrose repousse les tendons des muscles de l’avant-bras, caractère qui manque dans la maladie qui nous occupe. Les tumeurs synoviales enkystées n’affectent pas la forme que nous avons vu appartenir aux tumeurs Synoviales.

Les aûces profonds de la main s'accompagnent ordinairement des phénomènes généraux propres à une phlegmasie locale intense, causent des douleurs vives et pulsatiles, une tuméfaction considérable du dos de la main et du poignet ; ils parcourent rapidement leurs périodes, ce qui n'a pas lieu pour les tumeurs synoviales enk ystées,

Les abcès froids sont en général situés profondément au-dessous des tendons, tandis que les épanchemens dans les bourses synoviales sont plus superficiels.

Un anévrysme développé sur l’arcade palmaire superficielle, bridé par l’aponévrose palmaire et remontant sous le ligament annulaire, pourrait-il être pris pour une tumeur synoviale enkystée? La résistance de l’aponévrose palmaire est assez grande pour empêcher la perception des mouvemens d'expansion d’un anévrysme limité à la paume de la main, mais la tumeur diminue par la compression des artères radiale et cubitale.

Le diagnostic avec les tumeurs cancéreuses, fibro-plastiques, présente souvent de grandes difficultés, surtout lorsque ces tumeurs affectent la forme bilobée, qu’elles ont la direction des kystes synoviaux ; ce qui arrive lorsque la dégénérescence se montre dans les gaînes synoviales elles-mêmes. Il est également difficile de distinguer l'affection qui nous occupe de celle qui est caractérisée par l'existence de fonyosités dans la coulisse synoviale ; dans ces circonstances il faut surtout invoquer la crépitation qui manque dans les tumeurs cancéreuses, et qui, dans un grand nombre de cas, ne peut être perçue qu'avec la plus grande difficulté dans le cas de fongosités synoviales.

Pronostic. — Il est assez sérieux. A la vérité, la tumeur peut, dans un grand nombre de cas, rester stationnaire et ne causer qu'une gêne très modérée ; mais lorsqu'elle augmente de volume, elle détermine du côté de la main des troubles qui finissent par compromettre sérieusement les fonctions de ce membre. Ii faut remarquer, en outre, qu’il

n’est pas très rare, même à la suite du traitement le plus rationnel, de n’observer qu’une guérison incomplète, en ce sens que les doigts ne recouvrent qu'imparfaitement leurs fonctions. La médication externe peut bien quelquefois soulager les malades, mais, dans immense majorité des cas, elle ne procure que des résultats le plus souvent insufiisans et temporaires ; on est donc obligé de recourir à une opération qui, comme nous le verrons, expose à des dangers sérieux.

Traitement. — Les moyens de traitement dirigés contre cette affection sont de deux ordres : les uns consistent en des applications topiques, les autres en une opération. Nous allons les examiner successivement, .

4° Applications topiques. — Les pommades iodurées, mercurielles, à l’iodure de plomb ; les emplâtres de Vigo cum mercurio, de sel ammoniac ; l’alcool campbhré, l'alcool pur, la teinture d’iode, peuvent être employés avec avantage. Des faits assez nombreux ont démontré que, si l'on n’obtenait pas une guérison radicale, au moins on pouvait amener une amélioration notable.

M. Houzelot (de Meaux) a le premier employé avec succès l'alcool: il applique sur la tumeur des rondelles d’agaric imbibées d'alcool à 39 decrés. Lorsqu'on a recours à cette médication, il faut avoir soin, plusieurs fois par jour, de renouveler l'alcool et d’envelopper le tout de taffetas ciré pour empêcher l’évaporation. Au bout de six à huit jours, l’épiderme se soulève légèrement comine par l’action d’un vésicatoire ; on suspend les applications d’alcool, un nouvel épiderme se forme, et l’on recommence le traitement. Une de nos malades, affectée d’une tumeur synoviale, et qui éprouvait une douleur névralgique sur le trajet du nerf cubital, avait été traitée avec succès, six mois avant son entrée à Phôpital, par des applications d'alcool; l'affection avait néanmoins récidivé. Deux jours après son entrée à l’hôpital, les douleurs avaient cédé et l'épanchement avait graduellement disparu. En 1852, nous signalions trois nouveaux cas de l’emploi de l'alcool. Chez le premier malade, qui portait une tumeur en bissac appartenant aux gaînes du pouce et du petit doigt, datant de quatorze mois, des compresses assez épaisses, imbibées d’alcool à 36 degrés, furent appliquées sur les tumeurs et maintenues par une bande de taffetas gommé ; ces deux tumeurs disparurent dans un temps assez court. Le malade reprit ses travaux de charron, et après deux mois, la maladie reparut avec la même disposition. Le malade rentre alors à l'hôpital, où on lui fait de nouvelles applications d'alcool qui provoquent le soulèvement de l’épiderme par un liquide séreux très limpide : diminution de la tumeur, mais persistance d'un empâtement fluctuant et de la crépitation qui existait déjà à son arrivée à la Clinique. L'alcool était dès lors insuffisant ; il était indiqué de vider

KYSTES SYNOVIAUX DU POIGNET EL DE LA MAIN. 008 la poche le plus possible par le trocart et de faire une injection iodée, Le deuxième malade éprouva, dix mois avant son.entrée à l'hôpital, une douleur sourde dans les articulations des doigts, sans phénomènes du côté du poignet; deux mois après servint un gonflement dans cette région, surtout du côté externe : le poignet s’accrut successivement, et avec la tuméfaction la gêne des mouvemens, qui n’empêchait pas cependant de soutenir des fardeaux très lourds. Au bout de quatre mois, la tumeur s’ouvrit et laissa s’écouler une certaine quantité de liquide séro-purulent; elle se referma deux mois après. Douleurs névralgiques sur le trajet du nerf médian. La tumeur, bornée au poignet, est traitée par l'alcool pur appliqué au moyen de compresses ; disparition de la tumeur en peu de temps, mais persistance d’un peu d’empàtement.

Le troisième cas est celui d’une femme qui, sans causes appréciables, ressent des picotemens et des élancemens dans le pouce et le doigt annulaire de la main droite, se propageant ensuite dans la main et la région interne de l’avant-bras, le long du nerf cubital. Sept ou huit mois avant son entrée à l'hôpital, apparut une tuméfaction vers le bord interne et à la partie inférieure du poignet. Elle entre une première fois à la Clinique et y est traitée par l'alcool, qui donne un demi-succès: mais elle sort pour affaires, reprend son travail et voit revenir sa tumeur. Elle revient à l’hôpital avec une tumeur fluctuante de la partie antérieure du poignet, gênant les mouvements de flexion et d'extension, et s’accompagnant, la nuit, de douleurs névraigiques assez vives pour troubler le sommeil. Des compresses alcoolisées sont appliquées sur la tumeur : cessation complète des douleurs et disparition de la tumeur en peu de temps.

Comume on le voit, l'alcool peut donner des résultats avantageux, mais le plus souvent temporaires. Ce moyen devra être appliqué surtout pour combattre les tumeurs récentes.

Les larges vésicatoires, les frictions avec la pommade stibiée, peuvent aussi donner des résultats favorables; néanmoins il ne faudrait pas compter sur ces moyens d’une manière trop absolue, quoiqu'il soit démontré que la sortie ou la résorption des grains hydatiformes ne soit pas indispensable à la guérison.

« J'avais cru, dit M. Velpeau, que la sortie des concrétions granuleuses contenues dans les kystes était indispensable à leur guérison ; mais les faits précédens m'ont démontré le contraire, Je sais maintenant qu'après la disparition des matières liquides qui les invisquent, les grumeaux s’agglomèrent, se confondent entre eux, s'unissent aux tissus voisins, S'amoindrissent de plus en plus, et finissent par ne plus former que de légères plaques indurées, qui semblent disparaître compléte-

nent à Ja longue, sans troubler notablement l'action des tendons fléchisseurs des doigts. »

Opération. — Nous ne parlerons pas de la compression, qui est le plus souvent impuaissante, et qui d’ailleurs s'exerce mal sur les surfaces irrégulières où l’on rencontre les kystes synoviaux de la main. Nous n'insistons pas non plus sur les ponctions simples ou mulliples, directes ou sous-cutanées ; elles permettent, à la vérité, la sortie du liquide, mais celui-ci se reproduit rapidement. D'ailleurs, elles laissent dans la tumeur la plus grande partie des corps hordéiformes. Cette dernière objection est également applicable à la ponction suivie des injections todées. Il faut remarquer qu’à la suite de cette dernière méthode, la guérison se maintient plus longtemps qu’à la suite de la ponction simple ; et nous avons déjà dit que la disparition des corps riziformes n'est pas absolument indispensable à la guérison.

D'un autre côté, ces corps étrangers sont avec raison regardés comme une cause menaçante d’accidens et de gêne dans les mouvemens de la main; cependant, en face des accidens que détermine si souvent l'incision, quelques auteurs n’ont pas hésité à conseiller de s’en tenir aux injections iodées, sauf à les répéter si la tumeur venait à se reproduire. |

L'incision cest le meilleur moyen de débarrasser la tumeur de ces petits corps qui s'opposent si souvent à la guérison ; mais cette opération est fort grave : Dupuvtren redoutait beaucoup l’inflammation qu’elle provoque. « Soit qu'à l'instar de M. Champion, dit M. Velpeau, on s’en tienne à de très petites incisions aidées de la compression ; soit qu'on imite Portal, Gooch, Dupuytren, Warner, et qu’on fende largement toute la poche, en y comprenant même, s’il le fant, le ligament antérieur du carpe;'soit qu’on se borne, comme Richerand et d’autres l'ont fait, à une incision de 4 ou 2 centimètres sur l’une des bosselures de la tumeur, l'opération n’en est pas moins toujours fort effrayante par ses suites possibles. »

Cependant, lorsque les tumeurs synoviales menaceront de s'ouvrir par le fait de l'accumulation du liquide et du travail inflammatoire développé dans la poche; lorsque les parois du kyste sont trop épaisses ; lorsqu'il existe déjà une ouverture qui fait communiquer la cavité du kyste avec l'extérieur: lorsque les corps hydatiformes sont en trop grande quantité, il est indiqué de recourir à l’incision. Celle-ci sera faite assez large pour que l’on puisse débarrasser la tumeur des corps qu’el!e renferme ; les parties seront maintenues dans l’immobilité ia plus complète etsoumises pendant cinq ou six jours au moins à l'irrigation continue.

Nous ne parlerons pas du séfon, qui est avec raison complélement

KYSTES ARTICULAIRES DU POIGNET ET DE LA MAIN. 905 abandonné, ni de l’excision, qui Ie plus souvent est impraticable à cause des adhérences des parois du kyste aux tissus fibreux voisins, et qui, d’ailleurs, expose aux mêmes dangers que l'incision,

ARTICLE V