GANGLIONS OU KYSTES ARTICULAIRES DU POIGNET ET DE LA MAIN

On donne ce nom à de petites tumeurs qui se développent au niveau des articulations du carpe et du poignet; on les rencontre quelquefois aux doigts, mais beaucoup plus rarement. Les ganglions occupent la face palmaire ou dorsale du poignet, de la main et des doigts ; et par exception la face latérale de ces derniers. Les auteurs admettent qu'ils procèdent des synoviales articulaires ou des gaines svnoviales des tendons; le premier mode d’origine est incontestablement beaucoup plus fréquent que le second. La maladie se développe par le mécanisine suivant: de la synovie s’accumaule dans la cavité séreuse normale, celle-ci s'engage entre les légers intervalles des trousseaux aponévrotiques, ou même y provoque quelques éraillures au travers desquelles la poche distendue proémine au dehors, où elle est doublée par des feuillets cellulo-fibreux qui se trouvent au-devant d’elle.

Boyer pense qu'au lieu d’une hernie, il se fait une déchirure de la synoviale, et que le liquide épanché dans le tissa cellulaire ambiant s’y enkyste. L'absence de toute connexion de la tumeur avec la synoviale, soit par un trajet direct, soit par un pédicule, lui avait fait admettre cette explication. Mais il est bien démontré aujourd’hui qu'un certain nombre de ganglions sont dus à des hernies de la synoviale à travers des tissus fibreux qui la doublent et présentent dans ce point un collet plus ou moins large. Ils restent rarement à cet état : le collet se rétrécit de plus en plus, et finit par ne plus former qu'un pédicule plus ou moins délié, adhérent à la gaîne fibreuse ; le ganglion, tout en restant en rapport avec la synoviale, ne communique plus avec elle, La disposition toujours linéaire du collet du sac, l'irritation qui survient au moment de la production de la hernie, suffit pour amener l’oblitération du canal de communication du ganglion avec la synoviale ; le kyste vit alors par lui-même et s'accroît sous l'influence des mouvemens, des pressions et des frottemens, etc. Le pédicule de la tumeur, sans cesse exposé à des tiraillemens, s’allonge et s’amincit, au point de permettre quelque fois à celle-ci des mouvemens assez étendus, et il peut arriver un moment où, dissociées par l'absorption, ses fibres disparaissent peu à peu : le kyste est alors isolé.

Symptomatologie. — Les ganglions se présentent le plus communcément sous la forme de tumeurs arrondies, mobiles, moins adhérentes

aux tégumens qu'aux parties sous-jacentes, assez nettement circonscrites, indolentes, sans changement de couleur à la peau, d’une dureté variable, mais souvent molles, fluctuantes, donnant parfois une sensation d’élasticité.

Surviennent-ils sans cause appréciable, ils apparaissent lentement, et la difformité qu’ils occasionnent est souvent le seul indice par lequel ils révèlent leur apparition. Le plus souvent ils se montrent brusquement ou mettent un temps très court à se développer; quelques-uns apparaissent et disparaissent subitement, quelquefois à la volonté des malades. Les causes de ce phénomène tiennent ou bien à la rentrée dans l'articulation du liquide qu’ils contiennent, ou bien lorsque, ne communiquaut plus avec la synoviale articulaire, ils se placent en arrière des ligamens par l'ouverture qui leur a donné issue ou se cachent dans quelque loge cellulo-adipeuse.

Au poignet et à la main, les ganglions sont généralement arrondis ; aux doigts 1ls s'étendent surtout en longueur et deviennent fusiformes. Le mouvement des articulations les fait varier d’aspect, les aplatit et les rend plus durs; ils sont moins mobiles dans Pextension; plus libres, plus globuleux et plus mous dans la flexion. A la paume de la main et à la face palmaire des doigis, la peau, solide et dure, applique plus fortement les ganglions sur les parties sous-jacentes.

Lorsque le ganglion communique encore avec la synoviale, les variations de capacité de cette membrane, pendant l'extension ou la flexion, font refluer dans le ganglion ou sortir de son intérieur une plus ou moins grande quantité du liquide. Dans la demi-flexion, les ganglions sont à leur moyen terme de densité, de volume et de mobilité.

Les malades accusent de la gêne dans les mouvemens : celle-ci est moins grande lorsque la tumeur occupe la face dorsale du poignet ou des mains; à la face palmaire, ces kystes s'opposent aux mouvemens de flexion et empêchent l'application exacte de la main sur les objets.

Une fois les ganglions développés, ils peuvent rester indéfiniment stationnaires ; quelquefois leur accroissement est lent, graduel, à peine sensible. On en à vu augmenter brusquement de volume sans cause appréciable ou sous l'influence d’un exercice forcé ou d’une violence extérieure.

Étiologie. — Les ganglions se développent fort souvent sans cause connue. Dans quelqués circonstances, on à cru pouvoir invoquer, pour expliquer la production de ces petites tumeurs, une violence extérieure, un effort; toujours est-il qu’on les rencontre principalement chez les gens qui exercent une profession manuelle pénible. On les observe quelquefois à la suite de l’hydarthrose du poignet.

Diagnostic. — Le diagnostic des kystes séreux du poignet est, en

KYSTES ARTICULAIRES DU POIGNET ET DE LA MAIN. 907 général, facile: dans quelques cas, à la vérité, on éprouve quelque peine à constater la présence du liquide, à cause de la tension du kyste ou de l'épaisseur de ses parois; mais ces cas sont exceptionnels, ils peuvent faire croire à l'existence d’une tumeur solide.

On ne confondra pas les ganglions avec les bourses séreuses accidentelles ; on sait, en effet, que celles-ci se développent au niveau des saillies osseuses et dans des points parfaitement connus à l'avance, c’està-dire dans ceux où la profession du sujet exige une pression constante. D'ailleurs, les bourses séreuses sont aplaties, à base très large, tandis que les ganglions présentent presque toujours la forme hémisphérique.

Une Aydarthrose peut être compliquée de la hernie d’une portion de la synoviale, mais la déformation de l'articulation permettra de reconnaître qu’il ne s’agit pas là d’un simple ganglion.

Les abcès froids qui se montrent dans les points où l’on rencontre habituellement les kystes séreux peuvent être méconnus, mais on a pour guide les antécédens et la constitution des sujets, la marche de la maladie, et au besoin la ponction exploratrice.

On possède plusieurs observations de kystes pris pour des anévrysmes ou des fumeurs érectiles, et réciproquement. On comprend facilement l'erreur si l’on se rappelle qu’un anévrysme peut être bridé par des parties fibreuses, au point de rendre impossible Ja perception des mouvemens d'expansion ; le kyste, à son tour, peut offrir des pulsations isochrones à celles du pouls, lorsqu'il est en contact avec une artère d’un notable calibre. En général, on peut arriver au diagnostic en variant la position du membre. On sait que les tumeurs vasculaires diminuent quand on empêche le sang d’y arriver, que les tumeurs érectiles veineuses diminuent lorsque l’on élève la main, et qu’un certain nombre de kystes, ceux qui communiquent avec les articulations, changent de volume selon que la main est mise dans l’extension ou dans la flexion.

Les kystes peuvent être pris pour des fumeurs osseuses ou fibreuses, des enchondromes, etc. A la vérité, celles-ci sont généralement moins mobiles, mais les kystes sont eux-mêmes assez souvent adhérens, surtout lorsque, existant depuis longtemps, ils sont devenus assez consistans pour simuler une tumeur solide. Il n’y a quelquefois que l’incision de la tumeur qui puisse fournir un diagnostic exact. Dans un cas observé par M. Maisonneuve, le kyste fut extirpé; l'opération ne fut pas même suffisante pour le faire reconnaître, il fallut, après l’opération, inciser la tumeur qui venait d’être enlevée.

Des fumeurs fibreuses développées aux dépens de la gaîne des tendons peuvent être prises pour des kystes. Nous étudierons plus loin cette singulière affection.

Pronostic. — Il n’est généralement pas grave, même lorsque les

tumeurs sont volumineuses: toutes choses égales d’ailleurs, on peut dire que les kystes qui communiquent avec la synoviale sont plus graves que les kystes devenus libres; ceux qui appartiennent ou ont appartenu à une Synoviale articulaire causent souvent moins de gêne que ceux qui dépendent d’une synoviale tendineuse,

Ces kystes s’enflamment quelquefois et arrivent à suppuration. Le plus souvent ces phénomènes se passent sans réaction locale ou générale bien vive; cette inflammation peut cependant donner lieu à des accidens assez graves.

Traitement. — Comme pour les tumeurs synoviales nous avons à examiner deux modes de traitement: les applications topiques et les moyens chirurgicaux.

1° Applications topiques. — Ges moyens ont pu donner quelques résultats satisfaisans ; dans un certain nombre de circonstances ils n’ont dû leurs succès qu'à un moyen adjuvant qui nous semble avoir une action plus énergique que les topiques eux-mêmes : nous voulons parler de la compression. Contentons-nous donc d'énumérer ces movens, tout en conseillant de les abandonner aussitôt qu’il sera constaté qu’ils sont insuffisans. Tels sont les frictions avec les pommades mercuriclles, stibiées, iodurées, les vésicatoires volans, etc. La cautérisation transcurrente, les moxas ont été abandonnés: ils laissent des cicatrices sur une partie exposée à la vue, et l’on peut faire disparaître ces tumeurs par des procédés qui n’offrent pas cet inconvénient.

On pourrait diriger contre les ganglions le procédé de M. Houzelot (application d'alcool) que nous avons décrit plus haut.

2° Moyens chirurgicaux. — L'écrasement est, de toutes ces opérations, la plus simple et compte un très grand nombre de succès : pour que cette opération réussisse, il faut que la tumeur repose sur une partie solide da squelette, qu’elle soit irréductible, fixée ou maintenue immobile par le chirurgien. Au poignet, on fléchit la main, on l’appuie sur un corps solide, le bras d’un fauteuil par exemple : les anfractuosités de la face dorsale du poignet disparaissent; celui-ci présente une surface lisse et arrondie sur laquelle la tumeur est écrasée par une pression vigoureuse exercée avec le dos du doigt indicateur fléchi ou avec les pouces, L'interposition d’une feuille de carton, l'usage de l’étau réglé par un dynamomètre, la percussion répétée avec un maillet sont peu usités. À la suite de cette opération, le liquide, passant dans le tissu cellalaire ambiant, est résorbé. Des récidives cependant ont été observées après l'écrasement ; on fera, poar les prévenir, une compression suffisante, à l'effet d'appliquer les parois du kyste l’une contre l’autre.

La ponction faite à la base d'un pli de la peau on après avoir fait glisser les téguments sur la tumeur de manière à pouvoir détruire le

parallélisme en les abandonnant à eux-mêmes après avoir retiré l'instrument; la ponction sous-cutanée avec une aiguille à cataracte, ne déterminent pas en général d'accidens, mais soat souvent insuffisantes pour amener la guérison ou prévenir des récidives.

L'incision à été préconisée par M. Barthélemy {de Saumur). Il fait passer un ténotome sous Ja tumeur, et la divise en deux moitiés en retirant l'instrument, le tranchant en haut. M. Malgaigne a cru devoir multiplier les incisions pour un kyste uniloculaire où l’incision simple n'avait pas suffi.

Les enjections iodées, employées par M. Velpeau dans le traitement des ganglions, ont généralement réussi.

Le séton filiforme a procuré quelques guérisons ; mais des accidens graves y ont fait renoncer.

Quant à l'incision, à l’excision, à l'extirpation, elles sont avec raison abandonnées, à cause des accidens qu’elles provoquent. Cependant ces méthodes se trouvent indiquées , la première dans les cas où le kyste renferme des corps riziformes nombreux; l'extirpation et l'excision deviennent indispensables pour ces tumeurs à parois épaisses dont on ne pourrait obtenir la guérison par un des moyens indiqués plus haut.

Il est facile de comprendre les motifs qui font reculer le chirurgien devant une opération sanglante, lorsqu'il est appelé à traiter un kyste dont il soupçonne la communication avec une articulation. On sait, en effet, quels sont les dangers des plaies articulaires.

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