HÉMORRHAGIES DE LA PAUME DE LA MAIN

2° Contusions de la main. — La main est quelquefois fortement contuse par une compression violente et la chute d’un corps très pesant : les tissus sont broyés, il y a épanchement considérable de sang, décollemens étendus de la peau, fracture et dénudation des os, ouverture des articulations. Des suppurations très étendues, non-seulement à la main, mais encore à l’avant-bras, sont le résultat de semblables blessures, qui font souvent succomber les malades, si à l’aide de l’amputation ou du traitement le plus énergique, on n’a pu enrayer la marche des accidens.

Dans les cas où l'on ne jugera pas l’amputation nécessaire, et lorsque par suite de la volonté du malade, celle-ci ne pourra être pratiquée, l'irrigation continue devra être employée : elle empêchera le développement d’une inflammation trop violente. Mais si les tissus sont déjà désorganisés, ou si, par suite de la contusion, leur désorganisation est prochaine, l'irrigation ne sera plus utile : on se contemtera de faire les débridemens nécessaires , d’extraire les esquilles, et d’envelopper ie membre de cataplasmes émolliens.

3° Hémorrhagies de la paume de la main. — Une complication des plaies de la main, sur laquelle nous croyons devoir fixer l’attention, est l'hémorrhagie : elle est due à la lésion de l’arcade paimaire superficielle ou de l’arcade profonde , à la blessure de l'artère radiale dans le premier espace inter-métacarpien, ou de la cubitale, au-dessous de l'aponévrose. Le principal caractère de ces hémorrhagies est d’être extré-

mement rebelles en raison des anastomoses nombreuses des artères

radiale et cubitale entre elles.

Pour les combattre, le premier moyen qui se présente à l'esprit est la compression. Nous conseillons l'appareil suivant, qui a l'avantage de comprimer à la fois la plaie et les troncs artériels.

Voici comment on le dispose. Deux petites bandes roulées sont appliquées parallèlement à la direction de chacune des artères radiale et ‘Cubitale, et maintenues dans leur position par une bandelette de diachylon faisant plusieurs tours. Les bandes, que l’on peut remplacer, si on le juge convenable , par des bouchons de liége ou des rouleaux de diachylon, comme le conseille M. Grisolle, compriment les artères sur les os correspondans ; mais comme leur forme arrondie et la convexité de l’avant-bras leur permettraient de se déplacer en se rapprochant l’une de l’autre, on place entre elles deux, et par-dessus la première bandelette de diachylon, un troisième rouleau qui, fixé lui-même par une nouvelle bandelette, augmente la compression et ajoute à la solidité de l'appareil. Des tampons de charpie et des rondelles d’agaric su perposées sont placés au niveau de la plaie; et, pour éviter les mouvemens, la face dorsale de l’avant-bras et de la main repose sur une palette garnie de coton cardé. Les blessés supportent facilement ce pansement , qui, quoique

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n'établissant pas une compression parfaitement rigoureuse, permet cepeudant d'attendre et peut même produire d'heureux résultats, Malbeureusement ce moyen ne procure pas toujours de guérison définitive : deux jours, trois jours ou plus après l'accident, on est appelé à combattre ces hémorrhagies consécutives si graves, qui par leur persistance épuisent, affaiblissent les malades et les exposent aux dangers les plus sérieux. {l faut alors lutter contre le mal par des moyens prompts et efficaces, Faudra-t-il aller au fond d’une plaie en suppuration à la recherche des vaisseaux blessés, ou bien, renonçant à cette pratique, devra-t-on appliquer loin de la plaie des ligatures sur les troncs artériels, d’après la méthode d’Anel?

Dupuytren, se fondant sur la friabilité et le peu de résistance des vaisseaux baignés par la suppuration, craignait d'appliquer dans la plaie des ligatures, qui dans sa croyance devaient tomber avant l’organisation du caillot et laisser l’hémorrhagie se reproduire. Il était donc conduit à suivre la méthode d’Anel. La plupart des chirurgiens de nos jours ont adopté cette doctrine ; mais ils ont vu que, soit à cause de Ja multiplicité des branches anastomotiques, soit en vertu de dispositions anormales si fréquentes à la partie inférieure de l'avant-bras, la ligature d’un seul des deux troncs artériels était souvent insuffisante et laissait revenir le sang. La ligature simultanée de la radiale et de la cubitale fut donc proposée. Aug. Bérard l’a pratiquée, et considérait cette méthode comme devant être appliquée dans tous les cas de blessure avec hémorrhagie à la paume de la main. Ce n’est pas encore là un moyen infail- Jlible, il y eut des insuccès ; on a dû chercher à mettre un obstacle plus complet au cours du sang : on en est venu à lier l'artère humérale et même à sa partie supérieure derrière le muscle grand pectoral, à la partie inférieure de l'artère axillaire, ainsi que l’a fait M. Robert pour une blessure semblable à celle qui nous occupe. Mais ce n’est pas une opération légère et sans importance que la ligature du tronc principal du membre supérieur; on l’a vue produire des accidens formidables : les tissus se sont gangrenés dans une étendue variable, et l’amputation est devenue une ressource extrême pour sauver la vie des malades.

En présence de moyens aussi peu efficaces et de résultats aussi graves, nous nous sommes demandé s'il n’était pas possible d'arrêter ces hémorrhagies par d’autres moyens que ceux qui sont généralement conseillés. Un premier point à étudier était celui-ci, à savoir si la doctrine de Dupuytren était bien l’expression exacte de la vérité, et si la ligature au fond de la plaie n’était pas préférable au procédé d’Anel. Quelques faits que nous avions observés nous disposaient à pencher pour l'affirma-" tive. Nous ne citerons que les deux suivans, qui sont fort remarquables.

Il y a six ans environ, un de nos collègues avait enleyé à un étu=

HÉMORRHAGIES DE LA PAUME DÉ LA MAIN, . 913 diant en médecine, plus tard interne des hôpitaux, un ganglion volumineux dans le creux de l’aisselle. Au bout de quelques jours, une hémorrhagie consécutive abondante se déclare à cinq ou six heures du Soir ; on vient me chercher, j'étais absent, Ce n’est qu'au bout de plusieurs heures que je pus être prévenu. J'arrivai à onze heures près du malade. Quoique ses amis se fussent relayés pour comprimer la sousclavière, ils n'avaient pu, à cause de leur fatigue et de la difficulté de la compression, l'empêcher de subir des pertes de sang si considérables, qu'il était exsangue au moment où je le vis. Il n’y avait pas de temps à perdre ; il fallait arrêter tout de suite et Pour toujours cette hémorrhagie, ou voir succomber le malade. Enlever les caillots qui obstruaient la plaie, rechercher le vaisseau Saignant, lui appliquer une ligature, fut l'affaire de quelques instans. Cette pratique obtint le plus heureux succès. La chute de la ligature au bout de quelques jours ne fut la source d'aucun écoulement, et la maladie marcha rapidement vers une guérison désormais assurée.

Un jeune homme, garçon épicier, fait une chute; il étend les bras en avant, et se blesse à la paume de la main sur des tessons de bouteille, Un pansement simple fait sur-le-champ arrête le sang. Au bout de vingtquatre heures une première hémorrhagie a lieu, la Compression la réprime assez facilement ; mais elle se reproduit plus abondante trois jours après. Je n’hésitai pas à débrider cette plaie irrégulière et contuse, à rechercher avec soin, et en promenant mes doigts sur toute la surface de la blessure, la situation du vaisseau divisé, que je liai dès que je pus le voir. Le résultat fut aussi favorable que dans le cas précédent, la ligature tomba sans accident, et la cicatrisation ne se fit pas attendre.

Voilà donc deux faits cliniques qui nous prouvent que cette ligature faite au fond de plaies en suppuration n’est pas aussi dangereuse que le pensait Dupuytren.

Si nous pouvons établir d’une manière nette que, d’une part, cette méthode est non-seulement sans danger, mais efficace ; que, d’autre part, le procédé d’Anel agit d’une manière incertaine et infidèle, la difficulté sera tranchée.

Nous allons donc examiner les deux questions suivantes :

1° Quels résultats fournissent les expériences sur des animaux vivans ou sur le cadavre humain ?

2° Quel est le mode d'action de la ligature par le procédé d’Anel dans les cas analogues à celui qui nous occupe ?

Pour élucider le premier point, nous avons entrepris sur les animaux des expériences instituées de la manière suivante : Sur un chien adulte nous mettions à nu, par une Jarge incision, la carotide primitive; la plaie était remplie de bourdonnets de charpiesèche, An bout de quelques jours,

lorsque la suppuration était bien établie, nous passions un fil sous l’artère, et nous en faisions la ligature. Jamais nous n’avons observé d’hémorrhagie à la chute de la ligature; les caillois étaient organisés et opposaient un obstacle suffisant au cours du sang. Mais on ne saurait assimiler les animaux à l’homme, et quoique ces expériences nous donnent de fortes présomptions, nous avons voulu faire quelques recherches sur le cadavre humain. Sur des moignons d’amputés de la cuisse, par exemple, morts au bout de quinze à vingt jours, c’est-à-dire lorsque la plaie suppure abondamment, nous avons lié des artères de divers calibres, et nous avons vu que, quoique la ligature fût fortement serrée, la tunique externe résistait parfaitement.

Ces expériences ont porté à rejeter complétement la doctrine de Dupuytren sur la seccabilité des artères baignées par le pus, et nous nous sommes cru autorisé à conclure de tous ces faiis que, bien que des ligatures faites dans les circonstances indiquées tombent plus vite que celles que l’on place sur des artères saines (dans l’espace de six à huit jours), elles ne tombent cependant pas prématurément, c’est-àdire avant l’organisation du cailiot.

Voyons donc maintenant comment agit la ligature à distance, et si elle répond à toutes les exigences du traitement. Supposons qu'une artère vient d’être coupée au fond d’une plaie; elle se rétracte dans sa gaîne celluleuse, et c’est du fond de cette gaîne que s'échappe le sang. L'hémorrhagie continuant, on applique la méthode d’Anel ; que va-t-il arriver? Ce n’est pas par l’organisation d’un caillot au bout béant que l’on espère oblitérer le vaisseau, puisque l’on a mis obstacle à l’arrivée du sang jusqu’à ce point. C’est précisément par cette interruption que l’on cherche à amener la cicatrisation de cette sorte de trajet fistuleux par où se fait l’hémorrhagie. Mais celte cicatrisation ne se fait pas si facilement et si vite, que dans bien des cas la circulation coliatérale n'ait auparavant ramené le sang, qui alors va battre contre la membrane pyogénique, membrane qui résiste faiblement et qui va livrer un nouveau passage à l'écoulement sanguin. C’est là la cause de ces hémorrhagies si rebelles ; c’est à ce qui a conduit les chirurgiens à porter des ligatures sur des artères de plus en plus rapprochées du tronc ; c’est là ce qui a engagé M. Robert à proposer la ligature de l'artère humérale au niveau du col de l’humérus, ou plutôt de l'artère axillaire dans le point où ce vaisseau ne fournit pas des vaisseaux assez volumineux pour que la circulation collatérale puisse être rapidement rétablie. On comprend, en ellet, que quand le cours du sang à pu être interrompu pendant un temps assez long pour que les bourgeons sanguins qui s'élèvent du fond de la plaie aient pu venir former un opercule assez résistant à la lumière du vaisseau dont l'extrémité se trouve ainsi comprise dans

PHLEGMONS ET ABCÈS DE LA MAIN. 915 la cicatrice qui se forme, l’hémorrhagie puisse être définitivement suspendue.

Il résulte de cette discussion que la ligature au fond d’une plaie en Suppuration n’entraîne pas d’accidens, que les ligatures ne tombent pas prématurément, fait sur lequel M. Robert a déjà appelé Pattention dans une leçon de clinique faite à l'hôpital Beaujon ; que, d'autre part, la méthode d’Anel est dans tous les cas infidèle, souvent insuffisante et même dangereuse,

En résumé, voici dans quel ordre nous rangeons les moyens qui sont à la disposition du chirurgien en semblable circonstance.

En première ligne, la ligature dans la plaie ; ensuite, si le sang vient de plusieurs sources, si les vaisseaux sont trop profonds, la compression . appliquée sur la plaie et sur les grosses artères, Si cela ne suffit pas, ne craignez pas de porter le cautère actuel sur les poluts saignans. On arrête souvent l'hémorrhagie en agissant ainsi, et avec un peu de précaution on peut éviter toute mutilation grave. Sur un garde mobile qui avait reçu un coup de couteau ayant pénétré profondément dans la paume de la main et blessé l’arcade palmaire profonde, nous nous sou: venons d’avoir arrêté l’hémorrhagie en touchant avec le fer rouge tous les points qui laissaient couler du sang. Nous avions eu soin de faire bien relever les tendons fléchisseurs ; le blessé guérit sans aucune difformité.

Ge ne sera donc qu’à la dernière extrémité, et quand on aura échoué par tous les moyens qui précèdent, que l’on aura recours à la méthode d’Anel. Dans ce dernier cas, il faudra, autant que possible, choisir un point du vaisseau tel, que la circulation collatérale ne puisse se rétablir assez rapidement pour détruire le travail de cicatrisation qui s'opère dans la plaie. Le lieu d'élection indiqué par M. Robert, dans les hémorrhagies de la paume de la main, nous paraît être celui qui remplit le Mieux les conditions voulues.

$S II. — Affections inflammatoires de la main, Phlegmons et abcès de la main.

Les phlegmons et les abcès de la main occupent la face dorsale ou la face palmaire. Ces derniers sont de beaucoup les plus intéressans et doivent être étudiés d’une manière spéciale ; quant aux premiers, ils se présentent à la face dorsale de la main avec les mêmes caractères que les abcès qui se développent dans les autres régions.

A. Phlegmons et abcès de la face dorsale de la main.

Beaucoup plus rares que les abcès de la face palmaire, les abcès de la face dorsale prennent souvent la forme furonculaire.

On observe quelquefois sur le dos de la main des phlegmons sousaponévrotiques, lesquels sont spontanés ou consécutifs aux phlegmons de la paume de la main; nous reviendrons plus loin sur cette varlété.

Les abcès du dos de la main ont peu de tendance à s'étendre aux tissus voisins ; quel que soit leur siége, ils traversent facilement la peau et même l’aponévrose, et s'ouvrent à l'extérieur.

Le traitement de cette espèce ne présente rien de particulier : on ouvrira le foyer aussitôt que l’on pourra constater la présence du pus, on évitera ainsi le décollement des tégumens dans une trop grande étendue.

Il n’est pas très rare de voir le dos de la main envahi par un phlegmon diffus. Celui-ci sera traité exactement comme dans les autres parties du corps.

B. Phlegmons et abcès de la paume de la main.

L'inflammation de la paume de la main se présente sous trois formes distinctes : 1° abces superficiels ou sous-épidermiques ; 2° abcès souscutanés ; 3° abcès profonds ou sous-aponévrotiques.

I. Abcès superficiels. — Dans un travail très intéressant sur ce sujet (1), M. Bauchet signale trois variétés d’abcès superficiels, savoir : 4° inflammation superficielle proprement dite, 2° inflammation phlycténoide, 3° inflammation anthracoïde.

La première variété n est autre chose que l’érythème ou l'érysipèle de la main ; elle est quelquefois spontanée, souvent elle succède au panaris superficiel ; il est fréquent de la voir s'étendre au poignet ou à l'avant-bras. Cette affection n'offre le plus souvent aucune gravité, elle ne présente d’accidens généraux que lorsqu'elle est un peu étendue; au bout de quatre ou cinq jours, elle se termine par résolution, à moins qu’il ne se forme des vésicules remplies de sérosité, ce qui constitue la variété phlycténoide.

L'inflammation phlycténoide se développe aussi assez souvent à la suite de travaux manuels un peu rudes, principalement chez les individus qui n’y sont pas accoutumés. Celte affection est peu sérieuse ; on n’observe aucune espèce de réaction générale ; on trouve autour de la phlyctène une légère inflammation qui disparaît rapidement,

(4) Bauchet, Du panaris ct du phlegmon de la main, in-8. Paris, 1858.