PHLEGMONS ET ABCÈS DE LA MAIN

3° L’inflammation de la face dorsale de la main, si fréquente à la suite d'abcès un peu étendus de la face palmaire, est encore une complication que l’on doit éviter autant que possible.

L° Enfin la propagation de l’inflammation aux doigts et au tissu cellulaire sous-aponévrotique constitue un accident des plus sérieux que nous étudierons dans le paragraphe suivant.

Traitement. — On pourra au début avoir recours aux antiphlogistiques, surtout si le sujet est vigoureux; des bains locaux seront prescrits avec avantage. S'il existait des complications du côté des voies digestives, on administrerait un purgatif. Des cataplasmes émolliens seront appliqués sur la partie malade qui devra être tenue dans une position telle qu’elle soit beaucoup plus élevée que le coude. On pourra également faire plusieurs fois par jour des onctions avec l’onguent napolitain. Mais dès que la présence du pus aura été constatée, il faut inciser le foyer. Si, appelé trop tard, le chirurgien trouve un abcès en bouton de chemise, il né se bornera pas à ouvrir le foyer sous-épidermique : après avoir fait évacuer le pus qui soulève l’épiderme, il devra couper avec des ciseaux les lambeaux épidermiques décoilés, ramollis, et en élargissant le pertuis qui traverse je derme, ouvrir une large issue au foyer souscutané.

HI. Abcés profonds ou sous-aponévrotiques. — Cette affection peut se développer dans plusieurs conditions. Tantôt elle se montre spontanément sous l'influence d’une plaie, d'une piqûre, d’une contusion de la paume de la main; tantôt elle est consécutive à une inflammation du tissu cellulaire sous-cutané, à un panaris profond, à l’inflammation d’une tumeur synoviale de la paume de la main. Dans quelques Cas, l’inflammation occupe principalement les gaînes synoviales de cette région. De là deux divisions importantes, ainsi que l’a parfaitement établi M. Bauchet (1) : 4° inflammation des synoviales, 2 inflammation du tissu cellulaire sous-aponévrotique.

L'inflammation des gaînes synoviales de la paume de la main est tantôt limitée à l’une des synoviales de la paume de la main, tantôt elle occupe tous les gaînes séreuses que l’on rencontre dans cette région.

H suffit de jeter un coup d’œil sur la disposition de ces gaînes pour connaître le mode de propagation de l’inflammation. On sait, en eflet, que les gaînes tendineuses du pouce et du petit doigt commupiquent avec celles de la paume de la main ; aussi un panaris profond de l’un de ces deux doigts est-il assez souvent suivi d’une inflammation profonde de [a face palmaire, tandis que le panaris des trois autres doigts ne gagnera la paume de la main qu’à une époque assez avancée ,

. (4) Bauchet, loc, cit.

après s'être arrêté au cul-de-sac supérieur de la synoviale particulière à ces doigts.

Au début les malades accusent une douleur extrêmement vive, s'exaspérant par les mouvemens des doigts; les doigts, ou du moins les deux dernières phalanges restent fléchies et ne peuvent être étendues qu’au prix de souffrances intolérables ; la tuméfaction et la rougeur sont à peine appréciables, cependant les dépressions de la paume de Ja main sont souvent effacées. Est-il besoin d'ajouter que le gonflement est parfois limité à la région qui a été envahie par l’inflammation, mais que souvent il gagne le poignet, remonte jusqu’au-dessus du ligament anpulaire, de telle sorte que la main semble se continuer sans ligne de démarcation avec l’avant-bras.

En même temps des accidens généraux assez sérieux se manifestent : les malades ont une fièvre vive, une céphalalgie intense, de l’insomnie, du délire ; parfois les douleurs sont tellement aiguës, que l’on a vu, principalement dans les pays chauds, un phlegmon de ce genre déterminer le tétanos.

La marche de cette affection est souvent rapide. Si l'on n'arrive pas à enrayer de bonne heure cette inflammation, si l'on n’ouvre pas rapidement une large issue à la suppuration, on peut voir survenir les accidens les plus graves. Dans certains cas l’inflammation se propage au tissu cellulaire, des fusées purulentes se montrent dans toute la direction ; les tendons sont dénudés, exfoliés même ; leurs débris s'échappent avec le pus; les cloisons fibreuses sont altérées dans leur structure; les articulations s’enflamment ; les os eux-mêmes en contact avec le pus peuvent être frappés de nécrose. Dans d’autres cas, l’inflammation reste limitée aux gaînes synoviales ; des adhérences s'établissent entre la face interne de ces gaînes et les tendons, et il reste une rétraction à peu près incurable des doigts. Quelquefois enfin, l’inflammation se propage au poignet et à l’avant-bras : on remarque des fusées purulentes très étendues ; les muscles, les tendons, les nerfs et ies vaisseaux de l’avant-bras sont isolés par le pus, quelquefois même le membre est frappé de gangrène.

L'inflammation du tissu cellulaire sous-aponévrotique se développe à peu près dans les mêmes conditions que la variété que nous venons de décrire, elle en diffère cependant par certains points : ainsi les doigts sont fléchis, mais peuvent être redressés sans trop de peine et sans causer de douleur; le gonflement est surtout très manifeste dans les points où l’on rencontre une plus grande épaisseur de 1issa cellulaire e l'inflammation se propage rapidement au tissu cellulaire sous-cutané et à celui de Ja paume de la main. Les symptômes généraux sont moins alarmans que dans l'espèce précédente ; nous devons ajouter toutefois

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que ces inflammations se compliquent souvent l'une par l’autre, et qu'il est assez fréquent de voir une inflammation da tissu cellulaire sousaponévrotique se propager aux gaînes synoviales, et réciproquement.

Cette affection est extrêmement grave, surtout lorsqu'on n’a pu obtenir la résolution de l’inflammation. Dans les cas même les plus heureux, il n'est pas très rare de voir la suppuration se prolonger pendant plusieurs mois; en outre nous savons quelles sont les conséquences de ces adhérences des tendons avec les gaînes synoviales, nous avons parlé des désordres que l’on peut rencontrer à la main et au poignet. Dans quelques cas même l’amputation de l’avant-bras est devenue indispensable à la suite d'un phiegmon de ce genre.

Le traitement de l'inflammation de la paume de la main doit être très énergique. Au début on insistera sur les antiphlogistiques, sur les onctions avec l’onguent napolitain, sur les bains locaux prolongés ; le membre sera lenu dans l'élévation ; des purgatifs seront en même temps prescrits avec avantage.

Lorsque la suppuration est évidente, il faut ouvrir une issue au pus. Le siége de l'inflammation doit imprimer une direction différente à la conduite du chirurgien. Si la phlegmasie est limitée au tissu cellulaire sous-aponévrotique, il faut inciser de bonne heure; lorsqu’au contraire l'inflammation occupe les gaînes synoviales, les incisions prématurées auraient l’imménse inconvénient de dénuder les tendons. Cependant si le foyer était évident et s’it existait des accidens graves déterminés par l'étranglement, il vaudrait mieux inciser de bonne heure. Les incisions ne devront pas être très Jarges : on sait, en effet, qu’il existe à la paume de la main des artères volumineuses, les arcades palmaires, dont les hémorrbhagies peuvent être très sérieuses, et nous avons vu plus haut quelle était la gravité de ces sortes de blessures ; aussi on ne saurait trop insister sur les précautions à prendre quand il s'agit de pratiquer des incisions dans cette région.

Un point très important dans le traitement des phlegmons profonds de la paume de la main est celui qui consiste dans les soins à donner à l'effet de prévenir la rétraction permanente des doigts. Il ne faudrait pas cependant trop se hâter de remettre les doigts dans l'extension, on s’exposerait à rappeler une inflammation à peine éteinte, Par contre il y aurait un grave inconvénient à attendre trop longtemps, car des adhérences nombreuses et solides peuvent s'opposer au redressement ; aussi devra-t-on agir aussitôt que l’inflammation aura disparu en grande partie, mais on se comportera avec une extrême prudence, en augmentant chaque jour insensiblement l’extension. Si l’on était appelé fort tard, alors que les adhérences sont complétement établies, il faudrait encore lacher de restituer aux doigts leur rectitude, et leur rendre le

plus de mouvement possible à l’aide d'appareils bien construits et d’une gymnastique bien régulière,

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