AFFECTIONS DES DOIGTS

Les affections chirurgicales des doigts sont nombreuses, et quelques unes se présentent souvent avec des caractères tellement tranchés, que leur description doit être faite d’une manière spéciale. Remarquons cependant qu'il en est un certain nombre qui ont trouvé place dans d’autres parties de cet ouvrage, les fractures et les luxations, par exemple; nous étudierons seulement :

1° Les vices de conformation ; 2° la déviation des doigts; 3° les lésions traumatiques; h° les affections inflammatoires; 5° quelques espèces de fumeurs qui se présentent aux doigts avec des caractères Spéciaux.

$ F. — Vices de conformation des doigts.

Trois espèces distinctes de vices de conformation s’observent à la main: 1° le nombre des doigts est augmenté ou diminué; 2 les doigts ont perdu une partie de leur longueur par suite de l'absence congénitale de la seconde phalange ; 3°ils ont contracté entre eux des adhérences plus où moins intimes.

A. Vice de conformation relatif au nombre des doigts. — Chez les fœtus acéphales ou anencéphales, il n’est pas très rare d’observer à la place de la main un moignon qui ne porte qu’un, deux ou trois appendices souvent assez mal conformés qui représentent les doigts. Cette anomalie est plus rare chez les sujets qui n’ont pas d’autres vices de conformation. Les annales de la science renferment quelques faits de cegenre; nous-même en avons observé un cas à l’hôpital Cochin, dans le service de M. Briquet. Ce sujet, très bien conformé d’ailleurs, n'avait que quatre doigts à la main gauche, y compris le pouce ; ceux-ci avaient leur volume et leur longueur normale; la main était, du reste, parfaitement régulière.

Assez souvent on rencontre un ou plusieurs doigts surnuméraires; le plus souvent cette disposition se trouve sur le bord cubital de la main ; quelquefois on l’observe sur le bord radial, il existe alors deux pouces. Cette anomalie se présente sous deux formes distinctes :

1° Le doigt surnuméraire est sur le même plan que les autres, il est supporté sur un métacarpien; présentant la même conformation que les doigis normaux, pourvu de ses tendons extenseur et fléchisseur, il

n'apporte aucune gêne dans les mouvemens de la main. Le chirurgien » n'a aucunement à intervenir dans les cas de ce genre.

2° Le doigt est représenté seulement par un appendice osseux cou vert de graisse et de peau, se continuant ou s’articulant avec le métacarpien ou la première phalange du petit doigt ou da pouce. Ces appendices sont placés hors de la ligne des autres doigts ; quelquefois ils ont des mouvemens isolés et distincts, mais le plus souvent ils obéissent au mouvement imprimé aux doigts, auxquels ils sont surajoutés, qu'ils gênent dans leurs fonctions. Les doigts surnuméraires de ce genre doivent être enlevés : cette opération est des plus simples, ne présente pas de gravité; elle peut être faite chez les enfans les plus jeunes et même chez les nouveau-nés.

Pour pratiquer cette opération, on fait une petite incision circulaire à la base du doigt surnuméraire : on ouvre l'articulation anormale, on enlève l’appendice et l’on réunit par première intention. Au bout de deux ou trois jours, la guérison est en général complète.

B. Vice de conformation relative à la structure des doigts. — H n’est pas extrêmement rare de rencontrer des individus dont les doigts n’ont point une longueur normale. Cette disposition tient à deux causes : ou bien les phalanges, quoique ayant conservé leur régularité, sont atrophiées, ou bien une phalange, généralement la seconde, man que complétement. Nous nous contentons de signaler cette aomalie à laquelle il est impossible de remédier.

C. Adhérences vicieuses des doigts. — Ge vice de conformation a de tout temps appelé l'attention des chirurgiens, qui ont imaginé un grand nombre de procédés opératoires pour y remédier ; il a été surtout l’objet d’un mémoire de M. Verneuil (4). Ce travail, fort bien fait et très intéressant, sera consulté avec fruit.

Cette difformité est congénitale ou acquise, partielle ou générale, simple ou compliquée. |

1° Adhérence congénitale. — Syndactylie. — Tantôt les doigts sont réunis par une membrane qui, de la face latérale d’un doigt, se porte sur le doigt voisin; quelquefois cette membrane ne s'étend que jusqu’au niveau de la première phalange, il semble que la commissure soit seulement située plus bas que de coutume ; d’autres fois elle se prolonge jusqu’à la phalange unguéale ; la main est alors dite palmée : elle ressemble à la patte d’un oiseau palmipède. Tantôt les doigts sont réunis par des adhérences plus profondes ; ils sont enveloppés par les tégumens, et la main représente une masse, sans division digitale mar-

(1) Verneuil, Des adhérences et des cicatrices vicieuses des doigts, dans Revue de thérapeutique médico-chirurgicale, 1856.

+ quée, au centre de laquelle on peut, par le toucher, sentir les pièces osseuses qui appartiennent aux phalanges. Tantôt enfin les os ont contracté latéralement entre eux des adhérences plus ou moins intimes.

2° Adhérences accidentelles. — Celles-ci ne sont pas extrêmement rares; on les observe à la suite de brûlures ou d'ulcérations, pendant la cicatrisation desquelles on a négligé de maintenir les doigts séparés. Les variétés anatomiques de cette déformation sont assez nombreuses. La membrane unissante, formée par du tissu cicatriciel, est étroite, épaisse, dure, peu extensible; elle adhère, souvent intimement, aux tissus sous-jacens, et se prolonge parfois sur la face dorsale et sur la face pal= maire des doigts. Il est assez fréquent d'observer en même temps des déviations, des flexions, des renversemens produits par l'existence de brides qui fixent les doigts à la face palmaire ou an dos de la main ; enfin les articulations des phalanges peuvent être ankylosées, déformées, etla main ne présente qu'une masse informe.

On comprend que toutes les déformations que nous venons de passer en revue doivent apporter dans les fonctions des doigts une gêne en rapport avec l'étendue des adhérences ; il importe donc d'y remédier.

Nous avons dit qu’un grand nombre de procédés opératoires avaient été imaginés pour faire disparaître ces déformations, nous ne pouvons indiquer ici que les plus importans ; mais auparavant nous poserons les indicatiofs et les contre-indications de ces opérations, ce qui nous permettra de préciser d’une manière plus exacte les opérations qui conviennent dans chaque cas en particulier.

« Quelle que soit l'espèce d’adhérence, dit A. Bérard (1), on doit en général en opérer la section, car non-seulement elle constitue une difformité, mais encore elle s'oppose presque complétement à l'exercice des fonctions... Si l’adhérence était osseuse, il faudrait d’abord diviser les parties molles avec le bistouri, les os seraient sciés avec une scie fine formée d’un ressort de montre. » Ce chirurgien conseille d'opérer dans tous les cas, excepté dans ceux où la main est représentée par un moignon informe où il est impossible de distinguer une seule articulation. M. Velpeau pense qu’il y a peu de chance de réussite, lorsque les doigts Sont complétement confondus par les côtés, que les os semblent se toucher; le manque de tégumens sur tous les côtés des doigts est une cause fréquente d’insuccès. Cependant deux observations, l’une de Ber-

nier, de Besançon (2), l’autre de Dessaix (3), semblent justifier la hardiesse d'A, Bérard.

(4) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, art. Main, t, XVIII, p. 502, (2) Bibliothèque de Plangue. In-1 2. Paris, 1750 t. IX, p. 453.

(3) Journal de médecine, de chirurgie el de pharmacie, 1761, t, XIV, p. 275.

S'il est des cas dans lesquels la déformation est trop considérable pour que l'opération soit contre-indiquée, ilen est d’autres où elle ne détermine pas de troubles fonctionnels assez importans pour que l’on doive exposer le malade aux dangers d’incisions, qui d’ailleurs ne sont pas toujours suivies de succès. Ph. Boyer (1) rapporte Île cas suivant : Un enfant vint au monde avec les quatre doigts des deux mains réunis à des degrés variables, les membranes unissantes furent coupées quelques jours après la naissance ; la récidive eut lieu, la membrane était plus forte et plus dense, À dix-neuf ans, la cicatrice, dure, consistante, offrait une largeur et une épaisseur de 2 millimètres environ ; les mouvemens des doigts étaient cependant assez libres pour que ce jeune homme pât aisément toucher du piano!

L'étendue de l’adhérence, son siége, doivent entrer sérieusement en ligne de compte dans les indications ; en effet, une adhérence qui serait limitée à la première phalange ne nécessiterait pas l’incision d’une manière aussi absolue qu’une adhérence occupant toute Ja longueur du doigt. On sait que tous les doigts ne se comportent pas de Ja même manière : l’annulaire, le médius, et à la rigueur l'auriculaire, agissent fort souvent tous ensemble; le pouce et l'indicateur, au contraire, jouissent de mouvemens parfaitement indépendans : il importe donc d’abord d'isoler ces deux doigts, tandis qu’on pourrait laisser les autres avec leur membrane, sauf à recourir à l'opération lorsque les deux premières commissures seraient bien établies, On Dratiquerait donc l'opération en plusieurs temps; on aurait de cette manière une surface suppurante beaucoup moins étendue,

A quelle époque faut-il opérer ? La plupart des chirurgiens préfèrent opérer de bonne heure, Ils se fondent sur la rapidité de la guérison des plaies chez les enfans, sur la moindre étendue de la surface suppurante ; de plus, une opération faite dans la première enfance a l'avantage de détruire des brides qui peuvent s’opposer au développement des doigts. Chelius, par contre, pense que les récidives sont infiniment plus fréquentes quand on opère chez les enfants; il semble préférer l'opération pratiquée dans un âge de croissance avancée et même complète, Les craintes de Chelius nous semblent exagérées ; il vaut mieux pratiquer l'opération, sinon au moment de la naissance, du moins vers l’âge de trois ou quatre ans.

Quant aux indications et aux contre-indications des adhérences accidentelles, elles sont basées principalement sur l’état des doigts. Ceuxci sont-ils ankylosés, privés de leurs tendons, recouverts par du tissu

(1) Boyer, Trailé des maladies chirurgicales, édit, Ph, Boyer, 1847, t. IV, p. 40,

inodulaire, incapables par conséquent d’être utiles, on doit s’abstenir. Pour un avantage qui sera extrêmement minime, et dans la plupart des cas à peu près nul, on ne fera pas courir à un malade les chances d’une opération dont les suites pourront être d'autant plus sérieuses que les tégumens des doigts auront été détruits plus profondément. On s’atiachera principalement, comme dans les cas d’adhérences congénitales, à rendre au pouce et à l'index leur indépendance. Quant aux autres doigts, on ne se décidera à les isoler que quand les mouvemens seront conservés, quand on pourra les séparer sans les exposer à des dénudations trop étendues. Il faut se rappeler que les adhérences résultant de plaies et de brûlures causent souvent des douleurs extrêmement vives quand les sujets veulent imprimer des mouvemens à leurs doigts; ces souffrances nécessitent l'intervention du chirurgien.

Dans les cas d’adhérences accidentelles, on conseille en général d’attendre que la cicatrice soit parfaite, qu’elle ait produit toute sa rétraction. M. Verneuil pense qu’il suffit que le tissu cicatriciel soit bien organisé, qu'il ait perdu sa trop grande yascularité; il croit que si l'on attend qu'il ait acquis une densité trop grande et une organisation entièrement fibreuse, il se prêtera mal à la réunion immédiate que l’on doit obtenir au moins à l'endroit de la commissure. Il est encore à craindre, si l’on aitend trop longtemps, chez les jeunes enfans, que le défaut d’extensibilité de la cicatrice ne mette obstacle au développement des doigts et ne détermine des difformités souvent incurables.

Traitement. — Deux indications se présentent quand on veut remédier aux adhérences vicieuses des doigts. Il faut : 1° séparer les doigts réunis; 2° obtenir la cicatrisation isolée des faces qui étaient adhérentes. La première indication est extrêmement simple, mais les réciaives fréquentes ont provoqué l'invention de modifications nom breuses. Quant à la seconde, elle présente souvent des difficultés sérieuses ; elle a aussi nécessité l'invention d’un nombre considérable de procéäGé. M. Verneuil a réuni dans son mémoire tous les procédés réellement intéressans : nous ne le suivrons pas dans sa descripiion ; nous contentant d'indiquer les points les plus importans, nous renverrons le Jecteur à ce travail.

La membrane interdigitale ou la cicatrice a été détruite par un très grand nombre de moyens, parmi lesquels nous signalerons les suivans :

1° L'incision simple interdigitale en un seul temps, avec le bistourt, est sans contredit le plus simple et convient au plus grand nombre de cas. Les doigts sont écartés, et avec un bistouri on divise la membrane interdigitale soit de bas en haut, soit de haut en bas; dans ce cas, On fait passer un bistouri étroit à la base de la membrane que

l’on veut détruire, La séparation des doigts devra porter jusqu’au niveau du pli de flexion de la face palmaire ; Boyer recommande de prolonger l’incision un peu plus loin sur la face dorsale, afin d'obtenir une cicatrice oblique qui rappelle la commissure à l’état normal. Cette incision doit être faite avec le plus grand soin; elle peut même n'être pas praticable, lorsque les doigts sont très rapprochés et déviés latéralement ; on est exposé alors à léser une des artères collatérales, à ouvrir les articulations.

A la suite de l’incision, les récidives sont extrêmement fréquentes : il nesuffit pas, en eflet, pour tout pansement, d'isoler complétement les surfaces dénudées; presque constamment, malgré les plus grandes précautions, les adhérences se reproduisent. Parmi les moyens imaginés pour prévenir ces récidives, Dupuytren conseillait la compression sur l’angle de réunion des doigts (1). Cette compression s’exerçait au moyen d’une bandelette longue et étroite de linge ou de diachylon dont on appliquait la partie moyenne sur l’angle interdigital, et dont on ramenait les deux chefs l’un en avant, l’autre en arrière de l’avant-bras, où on les réunissait. Ce moyen est d’une inefficacité absolue. Les compresses épaisses, les tampons de charpie, les plaques de plomb, ne donnent pas plus de succès.

Amussat conseillait, au moment où la suppuration commençait à se faire, de détruire toutes les vingt-quatre heures l'angle d'union des deux surfaces, c’est-à-dire le point où la cicatrice passe de l’une à l’autre. Ce procédé, appliqué une fois, a donné un résultat assez favorable.

D'autres chirurgiens se sont surtout appliqués à reconstituer d’abord les commissures.

Rudtorffer (2) traverse la base du pli interdigital avec une aiguille en fer de lance, dans le chas de laquelle est un fil de plomb qu’il laisse à demeure dans la plaie jusqu'à ce que celle-ci soit cicatrisée, puis divise le pli avec un bistouri. Au lieu d’un fil de plomb, Beck engageait dans une incision, faite avec une lancette large de 10 lignes, une plaque de plomb de même largeur. Ces procédés ne paraissent pas avoir répondu aux espérances qu'ils avaient fait concevoir; MM. Guersant et Marjolin ont été obligés d'y renoncer, à cause de la lenteur de la cicatrisation.

L'autoplastie a donné de meilleurs résultats: il existe deux procédés principaux, celui de Zeller, et celui de M. Decès (de Reims),

(1) Dupuytren, Clinique chirurgicale, 2° édition. Paris, 4839, t, IV, p, 581,

(2) Chelius, Trailé de chirurgie, traduction de M. Pigné. Paris, 1844, t. IL, p. 15.

A. Procédé de Zeller. — Lorsque, dit Chelias (1), la peau qui recouvre la face dorsale des doigts réunis est saine, Zeller fait une incision en V dont la pointe s'étend sur la membrane intermédiaire, jusqu’à la hauteur de la deuxième phalange et dont la base regarde l’articulation métacarpo-phalangienne ; il dissèque le lambeau qu’il vient de faire, le réfléchit en arrière, achève la section de l’adhérence, rabat le lambeau entre les doigts, et l’applique contre la face palmaire de la main où il le fixe à l’aide d’une bandelette de diachylon.

Ce procédé n’est malheureusement pas toujours applicable : il offre l’avantage d’avoir immédiatement, à l'angle de bifurcation des doigts, une cicatrice qui n’a aucune tendance à rapprocher de nouveau les parties voisines, Il a donné plusieurs succès à Krimer,

M. Morel-Favallée lui a fait subir la modification suivante : il propose de tailler à la racine des doigts, à la face dorsale et palmaire, deux lambeaux en V dont les extrémités tronquées sont réunies par un point de suture dans l'intervalle digital.

B. Procédé de M. Deces (2). — Les doigts étant successivement écartés les uns des autres par un aide, le chirurgien saisit la membrane unissante dans toute sa longueur entre les mors d’une pince à disséquer placée parallèlement aux doigts réunis. Un bistouri bien tranchant est appliqué sur le bord libre du pli, et, rasant la pince, détache d’abord un doigt jusqu'au niveau de la commissure. Une deuxième incision longitudinale, parallèle à la première, est pratiquée de l’autre côté de la pince et dans lamême étendue; cette double incision permet à chaque doigt de s’écarter, et laisse dans leur intervalle une languette formée de deux surfaces cutanées adossées par leur face profonde, adhérentes à l'angle qui résulte de la séparation des doigts, se continuant l’une avec l'autre au niveau du bord libre du repli palmé et ne présentant aucune ligne de démarcation avec les tégumens des faces dorsale et palmaire de la région métacarpienne, En taillant cette languette, on doit lui donner le plus de largeur possible, mais toutefois sans dénuder trop largement les doigts.

Les doigts ainsi séparés reprennent aussitôt toute leur mobilité; on les tient écartés au moyen d’une palette digitiforme convenable, après les avoir entourés d'un linge cératé. Les languettes cutanées interdigitales restent flottantes, et conservent toute leur longueur lorsque les doigts ne sont pas fixés dans Ja flexion, comme cela arrive à la suite de cicatrices résultant d'une brûlure ; si au contraire cette flexion existe, le simple fait du redressement a pour résultat de faire glisser les ponts

(1) Chelius, loc. Ps ht 13.

(2) Verneuil, Mémoire cité, p. 421.

VICES DE CONFORMATION DES DOIGTS. 929 cicatricicls de l'extrémité libre des doigts vers le métacarpe, de telle sorte qu'ils vicunent d'eux-mêmes se placer à l'endroit qu’occupent normalement les commissures, et en s’y soudant amènent la séparation permanente des appendices digitaux à leur racine. Si cette rétraction n'a pas lieu, on déprime la languette interdigitale par une bandelette de diachylon jetée en sautoir sur elle par-dessus un petit tampon de charpie.

jette opération n'offre pas de difficultés sérieuses; quelques petites artérioles peuvent être ouvertes, on les lie ou on les tord ; les commissures nouvelles se fixent promptement dans leurs nouveaux rapports, les plaics latérales des doigts se cicatrisent par seconde intention au bout d’un temps variable. |

Ce procédé est parfaitement conçu; il a donné à son auteur un très beau succès dans un cas très compliqué, chez un enfant de huit ans, dont la main droite était complétement déformée à la suite d’une brülure ancienne; les cinq doigts étaient réunis entre eux et les quatre derniers étaient fléchis sur la paume de la main par des brides très courtes et très fortes.

M. Velpeau à proposé de réunir par la suture les bords de la plaie qu'il fait à la base de l’espace interdigital de la plaie, afin de former immédiatement une commissure. Pour cela, il place dans la partie la plus élevée de la cloison trois ligatures d'attente, une au milieu, une de chaque côté, divise la cloison anormale à deux ou trois lignes des points traversés par les fils, met en contact les lèvres de la plaie et les tient unies par trois points de suture ; la réunion étant obtenue dans ce point, la cicatrisation isolée de chacun des doigts devient extrêmement facile. Ce procédé est très simple, mais malheureusement il n’est pas toujours possible d'affronter les bords de la solution de continuité.

La réunion immédiate de toute la longueur des lèvres de la plaie des doigts isolés, peut également donner des résultats avantageux. Il n’est pas même nécessaire que cette réunion soit complète sur les deux doigts; il suffit qu'il y en ait un complétement cicatrisé, pour que la récidive n'ait pas lieu ; car l’agglutination des doigts voisins ne saurait avoir lieu, alors que les bourgeons charnus ne se trouvent pas en contact avec une surface suppurante ; ainsi donc, ce moyen pourrait amener la guérison même dans les cas où on ne pourrait rapprocher les bords de la plaie de la commissure. Mais il n’est pas toujours facile de rapprocher le bord de la plaie, souvent cela est impossible, même d’un côté seule ment, lorsque les doigts sont très rapprochés. Peut-être dans ces cas pourrait-0n, à l'aide d’incisions faites de chaque côté et parallèlement à la plaie et à l'aide de dissections convenables, faciliter le rapprochement,

Un mode d'incision, qu’en 1847 nous avions appliqué avec le plus grand succès sur une petite fille de cinq ans, a été décrit par M. Didot (di Liége) (1). Voici comment M. Didot décrit l'opération qu'il a pratiquée : do

Une jeune fille de la campagne avait les quatre doigts de la main gauche palmés jusqu’au niveau de la seconde phalange, la cloison interdigitale était dense et serrée; l’opération fut faite d’abord sur deux espaces interdigitaux seulement, le premier et le dernier : celui qui séparait le médius de l’annulaire ne fut opéré que plus tard. Cet intervalle du milieu fut ménagé afin de ne pas affaiblir les tissus qui allaient être déplacés,

Voici comment on procéda sur le dernier espace interdigital : une première incision étendue de l'extrémité du pli palmé jusque vers le milicu du diamètre longitudinal de la première phalange, fat pratiquée sur le milieu de la face dorsale du petit doigt. Des extrémités de cette première incision on fit partir perpendiculairement deux autres incisions plus petites, l’une supérieure, qui se prolongait jusqu’au côté interne de l'annulaire, l’autre, partie du sommet de la cloison interdigitale, se rendait aussi vers l’annulaire et avivait le bord libre de la membrane anormale. Le petit doigt fut disséqué vers l’annulaire, on laissa à ce lambeau toute l'épaisseur possible. On forma un lambeau semblable, mais en sens inverse, sur la face palmaire du doigt annulaire, au moyen d’une incision médiane et palmaire, partant de la paume de la main à une ligne et dewie au delà du pli de la première phalange, et s’arrêtant en bas aux confins de la cloison. Deux autres petites incisions perpendiculaires à la première circonscrivirent ce lambeau, analogue au lambeau dorsal, de telle sorte qu’il ne resta plus qu’à diviser quelques brides celluleuses pour détruire les rapports qui avaient uni les deux doigts depuis la naissance.

Restait à enter les tégumens détachés et flottans sur la surface où on voulait les fixer. On commenca par le doigt annulaire, dont toute la face interne fut recouverte ; il S'en fallait néanmoins d’une ligne que le vide fût combé, surtout au niveau des articulations. Le lamibeau, tel qu'il était, fut fixé avec des bandeleites agolutinatives, Les tégumens empruntés à la face palmaire de l’annulaire recouvrirent, au contraire, toute la plaie du petit doigt; ce lambeau fut fixé par trois points de suture entortillée faite avec de petites épingles.-et un fil double. Un point de suture ordinaire fut appliqué sur la commissure.

On procéda différemment pour l'index et le médius ; afin de ménager ja pulpe du premier, on fit l’incision sur sa face dorsale, et l’incision

(1) Bulletin de l’Académie de médecine de Bruxelles, t, IX, avril 4830.

opposée porta sur la face pahnaire du médius ; on y ajouta les petites incisions perpendiculaires pour former les deux lambeaux, qui furent isolés, enroulés et fixés comme précédemment, Ici encore il s’en manqua d’une ligne que la solution de continuité ne fût recouverte. Deux points de suture furent pratiqués sur la commissure. |

Le but proposé était atteint ; le pli de la base des doigts était complétement réuni et la continuité de la ligne de suppuration future £tait interrompue. Il restait, à la vérité, des plaies long'tudinales parallèles à l’axe des doigts, mais ces plaies n'avaient aucune communication entre elles et ne pouvaient ramener l’agglutination. Dix-huit jours après, toutes ces plaies étaient comblées et remplacées par des cicatrices linéaires.

Deux mois plus tard, on opéra avec le même succès la réunion du médius et de l’annulaire.

Ce procédé est difficile, la dissection est laborieuse et très douloureuse, surtout à la face palmaire, ce qui nécessite l'emploi de l’anesthésie, Il importe de ne pas trop amincir le lambeau et de faire comprimer par un aide les artères radiale et cubitale, afin que l'écoulement dn sang ne gêne pas la dissection et ne masque pas les parties qu’il importe de ménager.

Cette méthode compte déjà plusieurs succès; c’est peut-être celle qui avec la réunion immédiate doit être préférée.

On voit que la méthode de l’incision a nécessité l'invention d’un bien grand nombre de procédés. Quelques chirurgiens se sont demandé s’il ne serait pas possible de prévenir les récidives en modifiant le mode de Séparation des tissus qui maintiennent les doigts rapprochés. Ils en ont imaginé un assez grand nombre ; nous signalerons surtout les méthodes suivantes :

1° Cautérisation. — Ce procédé appartient à Fabrice de Hilden ; il prépare uu fil caustique avec de la lessive de chaux et une huile âcre, et l’applique ensuite sous forme d’anse dans l’interstice des doigts qu’il veut séparer ; la concavité de l’anse porte sur l’éperon que forme la membrane interdigitale et les deux extrémités du fil sont fixées sur un anneati passé autour du poignet ; il détruit ainsi toute la membrane, de l'extrémité des doigts vers le métacarpe.

2° Compression. — La destruction du pli interdigital par la compréssion à été exécutée avec succès par M. Maisonneuve. La compressi )n est faite à l’aide de deux tiges d'argent prismatiques, triangulaires, maintenues rapprochées à l’aide de deux vis placées aux extrémités de ces tiges. Un des angles de la tige mélailique est placé sur la face dorsale, un angle de l’autre tige sur la face palimaire, les deux vis de rappel rapprochent graduellement les agens de coinpression, et les tissus ne

932 AFFECTIONS DES MEMBRES, tardent pas à être mortifiés ; il va sans dire que les deux vis doivent ntcessairement traverser les parties molles ; la vis inférieure doit être placée dans le point où l’on veut établir la future commissure, Chez le malade sur lequel ce procédé fut appliqué, lorsque les pinces tombèrent, il y avait sur les côtés des doigts de très étroites cicatrices linéaires sans eschare interdigitale, on voyait seulement un peu de suppuration au niveau de la vis commissurale ; les doigts étaient parfaitement libres : au bout de deux ans la guérison ne s’était pas démentie.

3° Ligature. — Ce procédé appartient à Kremer ; elle diffère à peine du procédé de cautérisation de Fabrice de Hilden ; seulement il se sert d’un fil de plomb au lieu d'un fil caustique. La ligature appliquée par le même auteur, de haut en bas, c’est-à-dire avec un fil de plomb passé dans une ouverture faite à l'extrémité métacarpienne de la palme et noué sur l’éperon interdigital, n’a pas eu de succès, la récidive se reproduisait à mesure que la palme était coupée.

h° Æxcision de la cicatrice. -— Ce procédé doit être appliqué, on le conçoit, aux adhérences accidentelles; il peut donner d’excellens résultats, lorsque, après avoir enlevé tout le tissu inodulaire, on peut rapprocher et mettre en contact parfait les téguments des doigts.

5° Lorsqu'il existe une mutilation extrêmement complexe, c'est-àdire lorsque la main forme un moignon informe absolument inutile, M. Verneuil s’est demandé s’il ne serait pas permis de sacrifier un doigt pour avoir plus d’étoffe pour en fournir quelques autres. Je prends, dit-il, un exemple : Trois doigts voisins, le pouce, l'indicateur et le médius, je suppose, sont déformés, rétractés, unis en une seule masse ; leurs usages sont perdus et ils sont devenus plus gênans qu'utiles; si on essaye de les séparer par l'incision, la récidive imminente reproduira la difformité, car il n’y aura pas assez de peau pour obtenir la réunion immédiate des plaies latérales. Que perdrait-on en supprimant le squelette de l'index et en utilisant la peau qui le recouvre à recouvrir complétement les faces correspondances du médias et du pouce ? On arriverait sans peine a former entre ces deux doigts une commissure large et simple, qui n'aurait pas de tendance à se réunir de nouveau; si certains points de la peau étaient très altérés, très amincis, on pourrait les reséquer, et si quelques eschares se formaient, les doigts ne seraient pas dénudés pour cela. La désarticulation du doigt sacrifié augmenterait sans doute les chances funestes de l'opération ; mais cela serait toujours moins grave que lamputation de la main, et ne serait guère plus redoutable que la formation de plaies larges étendues découver'es longues à cicatriser et d’ailleurs offrant peu de chances de succès définitif (1).

Cette idée de M. Verneuil, qui certainement peut trouver d'heurcuses applications, lui a été suggérée surtout par le fait suivant : Un malade qui était venu se confier à nos soins, portait sur la partie médiane et inférieure de la région dorsale du métacarpe, tout près de la racine du doigt médius, une tumeur cutanée de nature épidermique; cette production saillante, mamelonnée, ulcérée à sa surface, avait près de trois centimètres de diamètre ; la peau de la région dorsale du doigt médian était également envahie et devait être sacrifiée. L’extirpation fut pratiquée, la lésion ne dépassait pas l’épaisseur de la peau ; mais les incisions nécessitées par l’étendue du mal laissaient une large perte de substance dont les bords ne pouvaient pas être mis en contact. Si on avait abandonné à la cicatrisation par seconde intention le soin de réparer cette brèche, il était évident que le tissu inodulaire en se rétractant, aurait attiré le doigt médius en arrière, subluxé son articulation métacarpophalangienne, aboli les mouvemens de flexion, et que ce doigt ainsi dévié et immobile serait devenu non-seulement inutile mais très gênant. Si l’on considère de plus la largeur de la perte de substance, le voisinage des articulations dénudées, l'imminence de la propagation de l’inflammation au tissu cellulaire lâche qui entoure les tendons extenseurs, il est certain que les suites de cette opération, légère en apparence, pouvaient être excessivement graves ; aussi avons-nous appliqué le procédé suivant :

La peau du doigt médius fut incisée parallèlement à son axe sur le milieu de la face dorsale et disséquée jusqu’à l'os, puis le doigt fut désarticulé dans son articulation métacarpo-phalangienne et enlevé avec les tendons. Nous eûmes ainsi un lambeau cutané épais, large de trois à quatre centimètres, ayant toute la longueur du médius, et se continuant par une large base avec la peau de la région palmaire; ce Jambeau, renversé en arrière et appliqué par sa face saignante sur la plaie de la région dorsale, la combla aisément après qu’on eut retranché l’excédant de longueur ; la guérison fut rapide.

Cette méthode a été mise à exécution par M. Courty avec un succès complet (1).

Accidens des opérations. — Il ne faut pas croire que les suites des opérations conscillées contre la syndactylie soient toujours simples ; l'opération elle-même peut donner lieu à des accidens assez sérieux, les suites en sont souvent désastreuses. Examinons rapidement ces divers points.

On a vu des hémorrhagies survenir à la suite de la lésion des artères collatérales ; mais les chirurgiens ne paraissent pas s’en être vivement

(1) Monipellier médical, &. T, p. 143, juillet 1858,

93h AFFECTIONS DES MEMBRES.

préoccupés ; la ligature ou la compression de ces vaisseaux suffit Le plus souvent pour en triompher, Mais un fait extrêmement curieux est celui qui a éié présenté à la Société anatomique par M. Lemaistre (1) : un enfant avait une réunion congénitale des trois derniers doigts de la main gauche ; l’arcade palmaire descendait plus bas que de coutume, de sorte . qu’on, l'aurait ouverte deux fois sion avait divisé les doigts avec le bistouri. Cette donnée anatomique est fort importante; le chirurgien devra toujours lavoir présente à l'esprit et faire une exploration attentive toutes les fois qu’il sera appelé à opérer une syndactylie congénitale.

La gangrène., n'est pas très rare, lorsque l’opération est pratiquée pour des doigts très rapprochés l’un de l’autre ; il ne reste en effet qu’un ruban de peau assez étroit, et qui n’est pas suffisant pour rétablir la circulation ; cet accident est surtout à craindre lorsque la syndactylie est consécutive à une brûlure, car il ne reste alors qu'un tissu de cicatrice moins vasculaire que le tégument normal. Il est encore assez fréquent de voir la mortification envahir les lambeaux sur lesquels le chirurgien comptait pour la restauration de la commissure.

La gangrène n’est pas seulement consécutive au défaut de vascularité ; on l’observe quelquefois à la suite d’une inflammation très intense, de la compression exercée sur les doigts pour rapprocher les tissus. Cet accident est fort sérieux ; il augmente en effet les chances de difformité : aussi le chirurgien devra-t-il s’efforcer de la prévenir et apporter tous ses soins pour la limiter. Il évitera toujours, surtout si tous les doigts sont rapprochés, de pratiquer leur séparation dans une même séance. La section des tendons, l'ouverture des articulations pourront toujours être évitées s1 la séparation des parties est faite avec une attention suffisante.

Enfin, il est assez fréquent de voir les opérations de syndactylie suivies d’une inflammation assez vive pour en compromettre les résultats; celle-ci sera combattue par des antiphlogistiques ; on cherchera à la prévenir en évitant les pansemens irritans. Les irrigations d’eau froide, la position élevée du membre, l'absence de compression sont indiquées pour prévenir uu semblable accident.

$ II. — Déviation des doigts.

Si on examine la main à l’état de repos, on voit que les doigts sont légèrement fléchis, la prédominance des fléchisseurs des doigts sur les extenseurs, le poils de ces appendices expliquent cet état d'une manière satisfaisante ; mais si les extenseurs viennent à se contracter, les doigts

(1) Bulletins de la Sociélé anatomique, t. XXIV, 1849, p. 148.

sont bientôt portés dans la rectitude, Chez certains sujets, les doigts ne peuvent plus être redressés ; la plupart des iudividus ainsi affectés ne se préoccupent pas de cet état, qui cependant peut être considéré comme le premier degré d’une affection sérieuse ; elle modifie de la manière Ja plus profonde les fonctions de la main. Cette affection, étudiée pour la première fois par Dupurytren, est désignée généralement sous le nom de réfraction permanente des doigts ; mais comme cet état est toujours le même, quelles que soient les altérations pathologiques qui maintiennent les doigts dans la flexion, nous avons pensé qu'il était préférable de décrire dans un même article la flexion permanente des doigts, sauf à faire la part qui revient à chacune des lésions qui peuvent produire une semblable affection.

Les causes de la flexion permanente des doigts peuvent être rangées sous cinq chefs principaux :

1° Flexion permanente dépendant d'une affection articulaire. — A la suite de luxations non réduites, de tumeurs blanches ou de panaris suivis d’ankyiose, les doigts ayant été laissés dans la flexion, on peut constater un état permanent de flexion des doigts. Doit-on considérer comine le résultat d’une affection articulaire cette flexion permanente qu’on observe chez les ouvriers dont les doigts sont dans un état habituel de flexion ? Nous pensons que la rétraction des tissus fibreux doit être plutôt invoquée qu’une affection articulaire et que l’avkylose est consécutive à l'état permanent de flexion ; par conséquent, que celte espèce appartient à une autre catégorie, |

2 Flexion permanente dépendant de cicatrices vicieuses. — A la suite de brûlures de la paume de la main, de destruction des tégumens par la gangrène ou la contusion, en un mot à la suite de lésions avec perte de substance, il est extrêmement fréquent d'observer la flexion permanente des doigts. La perte de substance des tégumens ne peut être réparée que par du tissu de cicatrice ; or on sait que ce lissu a une grande tendance à se rétracter : par conséquent, il entraîne dans la flexion les doigts qui, dans certains cas même, ne peuvent plus être redressés ; souvent on observe des adhérences entre la face palmaire des doigts et celle de la main ; enfin ces brides plus ou moins épaisses, plus ou moins résistantes, appliquent fortement les phalanges inférieures contre les supérieures. |

On ne peut remédier à un semblable état que quand les tendons et Jes articulations sont intactes; dans ce cas, on peut rendre aux doigts tout ou une partie de leurs mouvemens en faisant la section des brides cicatricielles. Il faut se rappeler que les dissections qu'exige une semblable déformation sont longues, minutieuses: qu'il faut éviter de toucher les tendons avec l'instrument et même d'ouvrir leur gaîne, car

on doit craindre leur exfoliation. Enfin, on doit toujours redouter une récidive, car la nouvelle cicatrice qui se formera pour combler le vide fait par l’incision ou l'excision de la bride pourra à son tour amener la flexion des doigts ; aussi faut-il maintenir ces organes dans l'extension la plus complète, non-seulement pendant tout le temps que peut durer le travail de la cicatrisation, mais encore au delà; car la rétraction des cicatrices reste très énergique pendant un temps fort long. Si donc après deux ou trois mois on croyait devoir suspendre l'extension permanente, ou du moins cesser de prévenir la flexion à l’aide d’un palette digitée, 11 faudrait revenir à ce moyen dès que l'on s'apercevrait d’un commencement de flexion anormale,

3° flexion permanente dépendant d'une maladie des muscles extenseurs. — Nous savons déjà que, dans l’état de repos, les doigts ont une légère tendance à se mettre dans la flexion, à cause de leur propre poids et Surtout de la puissance des muscles fléchisseurs plus grande que celle des extenseurs, On comprend donc que la diminution dans l'énergie de ces muscles, et à plus forte raison leur paralysie, la section ou la destruction de leurs tendons, doit être une cause extrémement puissante et presque inévitable de la flexion permanente, Il est généralement facile de redresser les doigts, mais comme on ne peut, dans l'immense majorité des cas, rétablir l'équilibre entre les extenseurs et les fléchisseurs, la flexion se reproduit. Dans quelques cas, à l’aide d'appareils fort ingénieux du reste, au moyen de lamelles de caoutchouc qui font, pour ainsi dire, l'office de tendons artificiels, on pallie cet état ; mais il est impossible de rendre aux doigts toute leur intégrité d’action, à moins que l’on ait fait disparaître la paralysie ou, du moins, rendu aux muscles exteuseurs toute leur puissance; M. Duchenne {de Boulogne) a diminué d’une manière notable le nombre des cas considérés avant lui comme incurables, par ses ingénieux appareils et par ses travaux sur l'électricité localisée,

h° Flexion permanente résultant d'une affection des muscles fléchisseurs. — On comprend que la flexion permanente peut encore être observée lorsque les muscles fléchisseurs sont raccourcis dans leurs fibres musculaires, ainsi que Dupuytren en a observé un cas, à la suite d’une blessure par arme à feu de l'avant-bras, ou quand les tendons sont eux-mêmes Jésés, comme cela arrive lorsque Ja gaîne tendineuse est ouverte à la suite d'un panaris et que le bout supérieur du tendon vient adhérer au delà du point auquel il correspondait dans l’état normal, Enfin on à vu l'irritation des nerfs qui se rendent aux fléchisseurs déterminer une contraction telle de ces muscles, que les doigts ne pouvaient être portés dans l'extension. Dans un cas que l’on doit à Crampton (1)

(4) Hamilton, Mémoire sur quelques effets qui résultent de la blessure des nerfs {Archives générales de medecine, 1838. 3° série, t. Il, p. 178).

la piqûre d’un filet nerveux dans une saignée avait déterminé la flexion permanente des doigts; ja section de ce nerf fit disparaître tous les accidens,

5° Flexion permanente dépendant de la rétraction de l'aponévrose palmaire et des tissus de la paume de la main. — Cette espèce de rétraction est celle qui doit surtout nous occuper dans cet article; toutes celles que nous avons passées en revue dans les paragraphes précédens ont bien leur importance, mais elles sont la conséquence d’états pathologiques qui ont été étudiés dans d’autres parties de cet ouvrage, tandis que la flexion dépendant de la rétraction des tissus fibreux, bien que se rencontrant ailleurs qu'à la main, trouve là, pour se produire, des causes toutes particulières sur lesquelles nous devons insister.

Cette affection a été, pour la première fois, décrite par Dupuytren (1) ; le premier il a vu que ce n’était pas la rétraction des tendons, ni leur raccourcissement qui produisaient la flexion permanente, et si quelques points ont échappé à ce grand chirurgien, si ces travaux ont été complétés par les recherches de M. Goyrand (2) et surtout de Gerdy (3), il n’en est pas moins vrai que c’est lui qui a le plus puissamment conribué à faire connaître l'affection qui nous occupe.

Anatomie pathologique. — Dupuytren, ayant eu l'occasion de dis séquer un cas de flexion permanente des doigts, vit que de Paponévrose palmaire partaient des prolongemens fibreux trèsdurs, très résistans qu’il regarda comme les divisions inférieures de cette aponévrose et qui vont se rendre sur les côtés de la première phalange ; «il coupa ces bandelettes et les doigts reprirent immédiatement leur situation naturelle; » il en conclut que la flexion permanente des doigts était due à la retraction de l’aponévrose palmaire, Mais on vit bientôt qu'il ne suffisait pas de faire des incisions au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes, mais encore à la face pahnaire des doigts, au niveau de l'articulalion de la première phalange avec la seconde, M. Goyrand a fait voir alors que la rétraction tenait à l’existence de cordons fibreux qui de l’aponévrose palmaire à laquelle ils étaient contigus, s’étendaient à la gaîne des tendons et aux bords des phalanges, tandis que d’autres partaient d’un point de cette gaîne pour se rendre à ua autre point au-devant des articulations phalaugiennes, que d’autres enfin partaient d’un bord de la phalange supérieure pour se rendre au bord correspondant de la phalange contiguë; la présence de ces brides, que Sanson regarde (4)

(1) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, 2° édit., 4839, t. IV, p. 473.

(2) Mémoires de l’Académie royale de médecine, t. IT, p. 489.

(3) Gerdy, Chirurgie pratique, t, Il, p. 62. Paris, 1833.

(4) Rapport sur le Mémoire de M, Goyrand.

comme l’endurcisserment de langucttes sous-cutanées qui naissent de l’aponévrose et se maintiennent le plus souvent à l'état rudimentaire, expliquait parfaitement la nécessité de multiplier les incisions sur la face antérieure des doigts.

Dans le travail cité plus haut, Gerdy a complété l'anatomie pathologique de cette singulière affection; il a fait voir que non-seulement l’aponévrose palmaire et les bandelettes fibreuses étaient rétractées, mais que l’altération portait encore sur d’autres tissus. La peau, dit-il, est évidemment plus dure, moins extensible ; on ne peut la pincer ni “en faire un pli ; elle est unie par ua tissu cellulaire plus adhérent aux parties sous-jacentes ; elle est moins mobile, parce que le tissu cellulaire est ainsi retracté et moins extensible qu'à l'état normal. La dissection montre que l'épiderme est plus épais, le derme plus ferme et en quelque sorte hypertrophié et rétracté; que le tissu cellulaire qui le double participe à ces propriétés ; que ces altérations s'étendent à l’aponévrose palmaire, à la peau, au tissu cellulaire sous-cutané (les doigts et souvent aux prolongenens fibreux ou fibro-cellulaires qu'ils reçoivent de l’aponévrose palinaire, peut-être et probablement aux ligamens latéraux des doigts, parce qu’ils se raccourcissent eux-mêmes consécutivement par cela seul qu’ils ne sont plus suffisamment ni chaque jour étendus.

Étiologie. — Gerdy a étudié avec soin les causes de cette affeclion ; il les range sous deux chefs principaux : dans la première, ce sont toutes celles qui prédisposent aux inflammations, telles que les irritations mécaniques et physiques; la seconde est constituée par l’inflammation elle-même,

Toutes les fois que de rudes pressions sont exercées dans la paume de la main, on voit survenir une flexion permanente des doigts ; on l’observe donc souvent chez les terrassiers, les laboureurs, les forgerons. « Les légères souffrances qu'ils ressentent anx mains quand ils sont encore inaccoutumés au travail, la chaleur qu’ils éprouvent quand le travail est porté assez loin pour échaulfer vivement Ja peau sans qu’il en résulte d'ampoule, me paraissent constituer un état d’irritation chaude très voisin de celui d’une contusion modérée et d’une inflammation si ce n’en est pas une. » Cette affection a été décrite par Alibert sous le nom d’éryfhème paratrime (1), bien qu'il n’en connût pas exactement le siége. L'irritation déterminée par la pression n’est pas la seule qui puisse causer la rétraction de l’aponévrose palmaire, Alibert a vu cette affection survenir chez un épicier qui avait manié des substance irritantes ; le froid, les brûlures superficielles peuvent causer

(1) Alibert, Monographie des dermatoses, p. 16, in-4, 1832.

es mêmes accidens. Les phlegmons de la paume de la main et de ’avant-bras, les inflaminations articulaires sont souvent causes de la flexion permanente des doigts.

Les auteurs ont pensé que l’hérédité pouvait être invoquée pour expliquer le développement de cette maladie ; mais n'est-il pas fréquent de voir la fille partager les travaux de sa mère, le fils ceux de son père; il n’est donc pas surprenant que l'on ait cru voir là une prédisposition héréditaire. Sans attacher à cet ordre de causes plus d'importance qu'elle n’en mérite, nous pensons qu'outre les causes efficientes, il peut exister des prédispositions individuelles dont il est bon de tenir compte.

Symptomatologie. — Au début, les malades accusent parfois de la chaleur et de la douleur à la peau et dans toute la paume de la main; puis on trouve des altérations matériclles qui s’établissent lentement : la peau devient dure, la inain et les doigts sont moins souples ; on constate une légère diminution de leur mobilité et de Padresse de leurs mouvemens ; bientôt on observe une incurvation des doigts qui se prononce chaque jour davantage. À cet état, la maladie peut rester stationnaire; elle peut même «isparaître si le sujet cesse d’être exposé aux causes qui ont pu produire la rétraction ; mais souvent la rétraction fait des progrès et se montre plus grande dans certains doigts que dans d’autres. Elle a une prédilection marquée pour les trois derniers doigts et surtout pour le cinquième, dans lequel elle cominence.assez souvent. La rétraction du pouce n’a été observée qu’une seule fois; ce fait appartient à M. Goyrand.

Quand la flexion des doigts est suffisamment prononcée, voici ce que l’on observe : la première phalange est fléchie sur le métacarpien, la seconde sur la première, la troisième ne participe presque jamais à la maladie. Au-devant des doigts malades, on distingue des colonnes saillantes qui partant de la paume de la main, vont se fixer à la face antérieure des deux premières phalanges et se tendent fortement quand on cherche à redresser les doigts; cette tension se communique à l’aponévrose palmaire et au tendon du muscle petit palmaire; la peau présente au niveau de la racine des doigts des plis semi-lunaires à convexité supérieure. Les articulations paraissent saines et mobiles, principalement lorsque la waladie est de date récente.

Diagnostic. — La flexion permanente des doigts ne peut être confondue avec aucune autre affection; il importe seulement de déterminer l'espèce de flexion : ce qui est extrêmement facile, en interrogeant les antécédens des malades et en examinant Îles stigmates que les affections antérieures ont imprimés aux lissus qui composent la main.

Pronostic. — Au premier degré, la rétraction peut disparaître spon-

tanément ; à un éfat plus avancé, cette affection est séreuse: il est rare qu’elle ne fasse pas de progrès et les sujets ne peuvent être débarrassés de cette infirmité que par une opération.

Traitement. — Au premier degré, on peut essayer, à l’aide de moyens mécaniques et d’une gymnastique convenable, de rendre aux doigts toute leur souplesse; c’est ainsi que l’on imprimera aux doigts des mouvemens d'extension, et si on ne peut les porter dans l'extension complète, on pourra employer une machine propre à les fixer dans cette position.

Au second degré, on devra recourir à la section des brides tendineuses.

Dupuytren pratiquait à la peau des incisions transversales de 10 lignes d’étendue vis-à-vis de la saillie la plus forte de la bride, c’est-à-dire au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne de chaque doigt rétracté, puis il redressait le doigt de manière à tendre la bride et la divisait complétement ; si cette division ne suffisait pas, il en faisait une autre à une certaine distance de la première. M. Goyrand fait une incision longitudinale et coupe la bride après avoir fait écarter les lèvres de la plaie. À Cooper plonge sous la peau un bistouri à lame étroite, divise la bride par la méthode sous-cutanée,

Le procédé de Dupuytren est plus simple mais la section transversale de la peau est suivie d’un écartement notable des tégumens et il en résulte une suppuration longtemps prolongée et une cicatrice qui, à son tour, peut se rétracter, Celui de M. Goyrand permet de rapprocher les tégumens et d'obtenir la réunion par première intention. Mais cette opération est-elle suffisante? nous savons que la peau elle-même participe à la rétraction et ilest possible qu’une opération faite dans ces conditions ne donne pas de résultat. Nous &irons la même chose de lincision faite par la méthode sous-cutanée,

Cette opération, si simple en apparence, n’est pas sans dangers; il n'est pas très rare d'observer une inflammation profonde de la main, Pexfoliation des tendons; aussi est-il indiqué de soumettre pendant quelques jours la main à des irrigations d’eau fraîche.

Immédiatement après l'opération, les doig's seront fixés sur une palette pour être tenus daus l'extension ; ils seront maintenus dans cette position jusqu’à la cicatrisation complète.

IT. Æxlension permanente des doigts.

L'extension permanente des doigts est beaucoup plus rare que la flexion ; elle est consécutive a une perte de substance des téguimens de la face dorsale de la main ; on l’observe encore à la suite de destruction des tendons fléchisseurs par un panaris, etc.