ÉCRASEMENT DES DOIGTS

La conduite à tenir lorsque la déformation dépend d’une cicatrice vicieuse, serait exactement celle que nous avons prescrite pour la flexion permanente, sauf à fixer dans la flexion le doigt anquel on aura rendu la mobilité.

Quand l'extension est produite par la destruction d’un tendon, elle est au-dessus des ressources de Part.

IL Déviations latérales des doigts.

Les déviations latérales des doigts sont fort rares : On les observe, dit À. Bérard (1), chez des enfans habitués à faire claquer leurs doigts. Les tiraillemens qui résultent de cet exercice répété, disloquent en quelque sorte l'articulation qui se relâche et permet au doigt de se dévier soit en dedans, soit en dehors.

Pour empêcher ces déviations de rester incurables, il faut maintenir le doigt dans la rectitude à l'aide de petites plaques métalliques qui doivent s'appliquer en même temps sur les faces dorsale et palmaire de la main et qu’on fixe par un bandage approprié.

$ XII. — Affections traumatiques des doigts.

Les plaies des doigts sont extrêmement fréquentes; superficielles, elles n'offrent en général aucune espèce de gravité ; profonde, c’est-àdire pénétrant jusque dans la gaîne des tendons, jusqu'aux tendons eux-mêmes, elles donnent lieu à des inflammations extrêmement violentes qui s'étendent parfois à la main, à l’avant-bras. Cette phlegmasie sera étudiée dans le paragraphe suivant, lorsque nous nous occuperons du panaris. Nous appellerons ici l'attention sur les plaies contuses des doigts, sur les écrasemens. Cette lésion, en effet, donne lieu à des considérations du plus haut intérêt; elle a été étudiée avec soin dans un travail intéressant de M. Muret (2).

Écrasement des doigts.

Les écrasemens des doigts sont très fréquens; on les observe principalement dans les fabriques, les doigts se trouvant pris entre les cylindres des laminoirs, entre les roues dentées ; chez d’autres malades, les doigts pris dans des machines à carder présentent des déchirures fort étendues; ces organes enfin sont divisés par des scies circulaires mues par la vapeur, A toutes ces causes, il faut joindre toutes les contusions que l’on observe là conime dans d’autres parties de l'économie, tels que les coups violens, le choc de corps pesans, etc.

(1) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, t. XVIIL, p. 505. (2) Muret, Des écrasemens des doigts, dangers des amputations, Thèse, Paris, 1853, 0° 196,

L’étendue des lésions des doigts est variable : souvent la dernière phalange est seule endommagée, plus rarement les deux premières sont atteintes, l'index, le médius et le pouce sont plus fréquemment blessés que les deux autres, enfin les lésions de ja main droite sont plus fréquentes que celles de la main gauche.

Ces lésions varient beaucoup quant à l’aspect; quelquefois la peau semble coupée par un instrument tranchant; plus souvent la plaie est irrégulière, déchiquetée, mâchée; l’ongle est déchiré, quelquefois arraché plus ou moins complétement ; les articulations sont même complétement détruites ; les os sont dénudés, fracturés ; des fragmens nomibreux sont épars au milieu des tissus. Dans certains cas, les doigts sont presque entièrement arrachés et n’adhèrent au reste de la main que par des lambeaux plus ou moins larges qui les fixent à la face dorsale où à la face palmaire.

Les malades accusent une douleur vive, de l’engourdissement des mains ; il faut remarquer que la douleur est beaucoup plus intense plusieurs heures après l'accident qu’au moment même ; l’'hémorrhagie est en général très faible, la fièvre est nulle et ce n’est que le lendemain ou le surlendemain que l’on observe de la réaction.

Nous n’avons pour ainsi dire rien de particulier à dire sur la symptomatologie de cette espèce de lésion; on trouve là, en effet, tous les caractères des plaies per écrasement : c’est principalement sur le traitement que nous insisterons. Nous croyons cependant devoir dire quelques mots de la marche de cette espèce de plaie,

Au bout de deux ou trois jours, la douleur disparaît à peu près complétement, puis on voit survenir le gonflement inflammatoire qui précède l’élimination des eschliares, résultant de Pattrition trop profonde d'une portion des parties molles ; les fragmens osseux, qui ont perdu leur adhérence, tombent avec les tissus mortifiés ; la plaie paraît beatcoup plus consicérable qu’elle ne l'était les premiers jours; elle se couvre de bourgeons charnus et fournit une suppuration peu abondante, Si on examine le doigt à cette période de la maladie, on trouve les tissus qui-ont échappé à la suppuration : tels sont les fragmens de tendons divisés, dénudés et saillans au dehors, l’extrémité de la dernière phalange et même cette phalange tout entière dépouillée des parties molles qui la recouvraient. Si après avoir excisé les tendons, ce quiest véritablement indiqué, on abandonne la plate aux seules ressources de la nature, on voit vers le dixième ou le douzième jour la phalangette séparée dans son articulation tomber dans les pièces de pansement ; il est bon alors de hâter l'élimination de ce corps étranger en divisant avec des ciseaux les débris bgamenteux qui restent encore. Dans les cas ou l’articulation est intacte, la portion de phalange dénudée disparaît par nécrose. Ce

ÉCRASEMENT DES DOIGTS. 913 travail est complet vers le vingtième on le vingt-cinquième jour ; enfin lorsque la plaie est complétement débarrassée de ces corps étrangers, la cicatrisation commence et elle se termine au bout d’un temps variable surtout avec l'étendue de la blessure, à

Telles sont en généralles diverses phases que les blessés ontà traverser lorsque leurs doigts ont été écrasés. Il est certain que dans un grand nombre de cas les lésions paraissent tellement profondes que l’amputation semble formellement indiquée ; mais si on remarque qu’à la suite de l'écrasement des doigts, il est rare d'observer une violente réaction, que les phlegmons si graves qui s'étendent à la main et à l’avant-bras sont pour ainsi dire exceptionuels, qu'après la guérison il reste encore un moignon qui peut rendre des services extrêmement importans surtout s’il s’agit du pouce, et si d'un autre côté on suppute tous les dangers inhérens aux amputations et si on tient compte de la plus grande étendue de la mutilation, on comprendra qu'il est du devoir du chirurgien de chercher à éviter l’opération. Il se conduira donc de la manière suivante :

Immédiatement après l'accident, les parties blessées seront lavées convenablement, puis on appliquera des cataplasmes frais, lesquels seront assez fréquemment renouvelés ; lorsque les eschares seront détachées, que Îles esquilles auront disparu avec elles, on s'occupera de rendre au doigt sa forme normale. Quand des désordres très étendus l'ont modifié dans sa configuration, il est utile d'appliquer deux petites attelles en carton très mince que l'on maintient à l’aide de quelques bandeleties médiocrement serrées, puis de continuer les étuolliens jusqu’à ce que les parties fibreuses soient détachées, que les phalanges nécrosées soient tombées. Il faut se garder de porter la scie sur une phalange saillante, où de pénétrer avec le bistouri dans une articulation ; on n’obtiendrait aucun bénéfice d’une semblable opération, et l’on exposerait le blessé à des dangers complétement inutiles.

Enfin, dans ctie dernière période, on cessera les émolliens, on pansera avec un linge fin enduit de cérat ou des bandelettes de diachylon ; cellesci devront être appliquées surtout afin de dimiauer laugimentation de volume du doigt qui est si fréquente au niveau de la blessure.

Lorsque la cicatrisation sera complète, on cherchera à rendre aux phalanges leur mobilité en lear imprimant des mouvemens dont on augmentera graduellement l'étendue.

Oûh AFFEUTIONS DES MEMBRES. |

$S IV. — Affections inflammatoires des doigts. Panaris,

On désigne sous ce nom l’inflammation aiguë des parties molles qui entrent dans la structure des doigts. Cette affection ne se rencontre pas avec une égale fréquence à tous les doigts; l'observation a démontré que le panaris était plus fréquent à la main droite qu’à la main gauche, que le pouce et l'index étaient plus souvent affectés que les autres doigts, et que linflammation du doigt auriculaire était de beaucoup la plus rare.

Le panaris peut se montrer à divers degrés. Les chirurgiens décrivent généralement aujourd’hui trois espèces de panaris : 1° le panaris superficiel; 2° le panaris sous-cutané ; 3° le panaris profond. À cette dernière appartiennent les deux espèces de Roux, désignées sous les noms de panaris de la gaîne des tendons et de panaris di à l’inflammation du périoste. Chacune de ces espèces présente des variétés qui impriment un cardctère tout spécial à la maladie et qui, par conséquent, doivent être décrites d’une manière toute particulière,

1° Panaris superficiel. — C’est dans cette catégorie que l'on a rangé toutes les inflammations superficielles des doigts qui n’ont d'autre rapport que celui du siége avec le véritable panaris. Doit-on donner en effet le nom de panaris érythémateux à cette légère rougeur, à ce léger gonflement que l’on observe au doigt à la suite de piqûres, d’écorchures, et qui disparaissent au bout de quelques jours par le repos, par des lotions émollientes et par des bains ? Cependant cette inflammation, très peu grave en apparence, est souvent Ja première période d’une affection plas profonde, du panaris sous-cutané; aussi devra-t-elle toujours être surveillée avec soin, car, traitée dès le début, on peut prévenir le développement d’une affection sérieuse.

Donnera-t-on le non de panaris vésiculeux ou phlycténoide à ces ampoules que l’on remarque à la face paliuaire des doigts à la suite de rudes travaux et que nous avons déjà indiquées en décrivant les inflammations de la paume de la main ? Nous réserverons le nom de pañaris vésiculeux ou phlycténoïde à l'affection décrite par les auteurs sous le nom de fourniole, de panaris sous-épidermique.

La tourniole se présente sous des aspects distincts, suivant le point où elle se développe; elle offre eu effet un caractère de gravité tout spécial lorsqu'elle se montre autour de l’ongle. Où la désigne quelquefois sous le nom de panaris unguéul.

Le panaris sous -épidermique proprement dit, bien que peu grave en apparence, nécessite cependant de fixer un instant notre attention.

Cette affection se remarque principalement chez les enfans et les adultes ; elle est beaucoup plus rare chez les vicil'ards. Elle se montre assez £Ouvent sous l'influence d'un embarras des voies digestives; quelquefois elle est la conséquence d’une piqûre on de toute espèce de violence extérieure. Dans l'immense majorité des cas, la réunion de ces deux canses concourt au développement de l’affection qui nous 0Ccupe ; on la rencontre assez fréquemment chez les enfans lymphatiques, à l'époque de la seconde dentition.

La touruiole se montre indifféremment à l'une ou l’autre face des doigts, mais plus souvent à la face dorsale et sur les parties latérales qu'à la face palmaire; dans le voisinage des ongles, où, comme nous l'avons déjà dit, elle présente un caractère de gravité tout spécial. Il est assez fréquent de la voir passer successivement d'un doigt à un autre et même envahir tous ies doigts.

Il n'est pas très rare, chez les ouvriers qui se livrent à de rudes tra vaux manuels, Ce voir se développer une inflammation sous les durillons qui occupent la face palmaire des doigts, durillons forcés; dans ces cas, bien que la phlyctène occupe toute la face profonde du calus, elle se présente au chirurgien particulièrement au niveau du pli articulaire, c'est-à-dire dans le point où la peau est plus mince et a conservé ses caractères normaux.

Le panaris sous-épidermique débute par un prurit incommode ; puis la partie est plus rosée, plus chaude, elle se gonfle ; à cette période les douleurs deviennent assez vives; bientôt l’épiderme est soulevé par un liquide trouble, roussâtre, ou par du pus séreux. Au voisinage de l’ongle ou sous les calus de Ja face palimaire, la consistance de ce liquide est en général plus considérable, on trouve du véritable pus: fort souvent la Couleur est excessivement vive.

Les phlyctènes, ouvertes spontanément ou par l'instrument tranchant, laissent écouler le liquide, qui est souveut mélangé à des flocons albumineux, que lon trouve étalés par plaques sur différens points du derme enflammé, mis à nu, quelquefois uicéré, perforé même Jusqu'au tissu cellulaire, surtout lorsque linflammation occupe la face palinaire.

Un point extrêmement curieux dans la marche de cette affection, est ja propension incessante qu'offre le soulèvement de d'épiderme à s’6tendre circulairement, malgré l’ouverture des phlyctènes et l'excision de l'épiderme décollé ; c’est à cette particularité que cette espèce de pauaris doit son nom de {ourniole.

Le traitement de cette affection est des plas simples: au début, on aura recours aux émoiliens, bains locaux, cataplasmes : mais dès que les phlyciènes seront saillantes, on les ouvrira très largement, ou mieux on fera l'excision de P'éiderme soulevé; un pancsement simple suffira

pour obtenir en quelques jours une guérison complète. Si cependant la ma-

ladie s’étendait davantage il faudrait poursuivre l’excision de l’épiderme.

On a conseillé, pour empêcher la marche envahissante de l'inflammation, de circonscrire la phlyctène en promenant sur sa limite Ja pointe d’un crayon d’azotate d'argent.

Le panaris unguéal, c’est-à-dire la tourniole développée au voisinage de l’ongle, ne diffère de l’espèce que nous venons de décrire que par son siége, et par conséquent par les accidens que provoque la maladie de la matrice de l’ongle ou des tégumens recouverts par cette lame cornée. Nous devons faire remarquer cependant que la douleur est en général beaucoup plus vive que dans la forme précédente, qu'elle est quelquefois assez intense pour déterminer de la réaction, de la fièvre, de la perte de Pappétit, etc.

I n'est pas très rare de voir le derme enflammé se couvrir de végétations fongueuses, saignantes, dont la base repose sur la matrice de l’ongle et dans sa racine ; Si on n’a soin de les exciser et de les cautériser avec le nitrate d'argent, l’ongle, en poussant, les comprime, les déchire ; il en résulte une douleur vive, un léger écoulement sanguin et purulent.

Lorsque l’inflammation a persisté pendant assez longtemps, surtout au niveau de la matrice, il est assez fréquent d'observer la chute de l’ongle.

Cette affection est peu grave, en ce sens qu’elle ne compromet pas les fonctions du doigt; mais elle peut s'étendre au tissu cellulaire souscutané, alors elle devient plus sérieuse; de plus, on se rappellera que la chute de l’ongle n’est pas rare, et qu'il faut un certain temps pour qu’un autre ongle soit complétement formé.

Le traitement est le même que celui que nous avons indiqué plus haut : lorsque l’ongle commence à vaciller, on en fera lextirpation ; cette opération ne cause en général aucune douleur.

90 Panaris sous-cutané. — Nous décrivons dans ce paragrarhele panaris anthracoide et le panaris sous-cutané proprement dit.

A. Panaris anthracoïde. Bien que limité chez quelques sujets à l'épaisseur du derme, le panaris anthracoïde se propage dans un très grand nombre de cas au tissu cellulaire sous-cutané. Il se montre sur la face dorsale des doigts, principalement à Ja partie moyenne de la prewière phalange, là où l’on rencontre un petit bouquet de poils.

Dans quelques cas, sous l'influence d’une piqûre, d’une écorchure ou du contact avec un liquide irritant, plus souvent sans qu'on puisse en saisir la cause, les bulbes pileux s’enflamment ; tantôt l’inflammation reste limitée aux follicules, tantôt elle est plus étendue, elle envahit le derme et les couches superficielles du tissu cellulaire sous-cutané,

Au début, on constate une tuméfaction circonscrite, d’un rouge violacé, douloureuse à la pression, dure à sa base; sur la tumeur on aperçoit quelques points plus bruns, plus saillans, surmontée de poils. Gette affection marche en général assez lentement : au bout de sept à huit jours seulement, les points saillans se ramollissent, l’épiderine se fendille et permet de voir de petites masses blanchâtres qui ne sont autre chose que des bourbillons ; puis l’inflammation fait des progrès, et lorsqu'elle est très intense la peau se détruit entre les points où existaient les petites ulcérations, et on trouve une large ouverture au fond de laquelle on voit une masse grisâtre, qui offre tous les caractères du bourbillon du furoncle ou de l’authrax ; enfin, le bourbillon se détache et la plaie marche vers la cicatrisation.

Cette affection n’est pas grave ; quaud l’inflammation se propage au tissu cellulaire sous-cutané, elle devient plus sérieuse et quelquefois elle se prolonge pendant un temps assez long ; il n’est pas rare de la voir passer successivement d’un doigt à un autre.

Le traitement est le même que celui de l’anthrax développé dans les autres parties du corps; au début, on appliquera des calaplasmes émolliens, on fera des onctions avec l’onguent napolitain, afin de tâcher d'obtenir la résolution ; mais au bout de quelques jours, lorsque la tuméfaction est devenue plus considérable et la douleur plus vive, on fera une incision comprenant toute l'épaisseur de la tumeur. A l’aide d’applications émollientes, on favorisera l'élimination du bourbillon, puis on fera des pansemens simples avec un linge fin enduit de cérat.

B. Panaris sous-cutané proprement dit. Ce panaris est déterminé par l'inflammation du tissu cellulaire sous-cutané. Dans les cas les moins graves, l'affection est limitée aux couches les plus superficielles : mais en général elle s'étend jusqu’au voisinage des gaînes fibreuses dans lesquelles sont renfermés les tendons. On l’observe presque toujours à la face palmaire des doigts.

Cette affection se développe sous l'influence des mêmes causes que le pauaris superficiel, contusions, plaies contuses, piqûres, écorchure des doigts; quelquefois elle survient spontanément à la suite de travaux pénibles ; enfin, dans certains cas, elle succède au panaris superficiel.

Symptomatologie. Les malades accusent une douleur plus ou moins vive, de la gêne dans les mouvemens du doigt, bientôt cet organe rougit; se gonfle, et la tuméfaction ne tarde pas à s'étendre de la face palmaire à la face dorsale où elle est plus diffuse et occupe le doigt dans toute sa longueur : on sait, en effet, que le tissu cellulaire est là, lâche, séreux, tandis qu’à la face palmaire il est sillonné par des brides qui mettent obstacle à la propagation du gonflement : peu à peu la gêne dans les mouvemens des doigts augmente, là douleur devient extrême-

948 AFFECTIONS DES MEMBRES, ment vire et même intolérable; des symptômes généraux, fièvre, céphalalgie, insomnie, délire même, se manifestent.

Bientôt la tumeur se ramollit, devient fluctuante, et si l’art n’intervient pas, la peau se perfore, le pus sort au dehors, Cependant si l’inflammation s’est montrée dans des points où l’épiderme présente une grande épaisseur, le pus s’accumule sous la couche épidermique et forme ces abcès en bouton de chemise, tout à fait semblables à ceux dont il à été question en décrivant les abcès de la paume de la main, et Je pus ne sort que sur les parties latérales, quelquefois sur la face dorsale et au niveau des plis articulaires, c’est-à-dire dans les points où les tégumens ne présentent pas de callosités. Lorsque le pus est sorti, le foyer se déterge, et à moins de complications, la cicatrisation est complète du deuxième au troisième septénaire.

Il n’est pas très rare, lorsque cette espèce de panaris est abandonnée à elle-même, de voir l'inflammation se propager à la gaîne des tendons qui peut elle-même être perforée ; on a alors affaire à un panaris profond, affection dent nous aurons à nous occuper tout à l'heure.

Le panaris sous-cutané sans complication n’est pas une affection grave si le chirurgien intervient en temps utile; on n’observe aucun désordre sérieux, le doigt n’est poiat déformé, recouvre après la guérison toutes ses fonctions ; mais si la maladie est abandonnée à ellemême, on doit craindre la propagation de Pinflammation aux gaînes tendineuses et tous les accidens qui résultent d’une semblable complication.

Tellc est en général la marche du panaris sous-cutané lorsqu'il occupe la première ou la seconde phalange. Le panaris de la phalangette en diffère d’une manière notable; en effet, il n’existe pas de gaînes synoviales, le tissu cellulaire est immédiatement en contact avec le tissu osseux ; il est donc très fréquent, à la suite d’une affection de ce genre, lorsque l’inflammation n’a pas été arrêtée dans sa marche, d'observer la nécrose de la troisième phalange. Nous devons encore faire remarquer que l'inflammation gagne facilement le tissu cellulaire de la face dorsale etque la densité de ce tissu cellulaire, la pression exercée par l'ongle empêchent la tuméfaction de se développer ; de à des douleurs très violentes.

On comprend que la durée du panaris de la phalangette est fort longue ; il faut en effet attendre que toutes les parties nécrosées soient éliminées, et il n’est pas rare de voir des fistules persister pendant des mois et même une année.

Traitement. On cherchera au débat à obtenir la résolation de l'inflammation : les applications réfrisérantes, les irrigations continues peu-

vent donner dé bons résultats, il en est de même des applications de sang-

PANARIS. 949 sues ; les onctions avec l’onguent näpolitain, la position élevée de la main sont également favorables. Mais il ne faut pas trop insister ; ces moyens doivent être abandonnés, si le deuxième ou le troisième jour on n'obtient pas d'amélioration ; on prescrira des applications émollientes, des bains locaux, et on ne mettra aucun retard à ouvrir le foyer avec le bistouri. Celle opération doit être faite de bonne heure : il n’est pas nécessaire d'attendre quele pus soit formé ; l'incision détermine une saiguée locale, et surtout détruit l’étranglement qui cause des douleurs si intenses. Il faut se rappeler que l’épiderme et le derme présentent dans cette région une épaisseur considérable et qu’il ne faut pas hésiter à plonger profondément le bistoari, afin d'arriver au centre du foyer et d'obtenir l’écoulement facile du pus.

Le panaris de la phalangette devra être incisé de bonne heure, et si on ne peut prévenir la nécrose de la phalange, ce que l’on reconnaît facilement à la persistance de la suppuration, aux trajets fistuleux, il est indiqué d'attendre un mois ou six semaines que le travail d’élimination se fasse, puis d'extraire la phalange à travers un des trajets fistuleux élargis par une incision : cette extirpation se fait en général avec facilité et n’expose pas le malade au danger d’une amputation,

C. Panaris gangréneux. — Il est une forme de panaris sous-cutané qui se présente avec des caractères particuliers et que l’on désigne sous le nom de panaris gangréneux ; l'inflammation envahit d'emblée une étendue considérable de tissu, marche avec une grande rapidité ; les douleurs sont extrêmement violentes, des Symptômes généraux quelquefois fort graves se mauifestent, puis cèdent tout à COUP et sont souvent remplacés par une prostration profonde. Si on examine le doigt, on constate l'existence d’une rougear violacée, livide ; la chaleur est modérée ; bientôt la tumeur se couvre de phlyctènes remplies de sérosité roussatre, la peau devient noire, les eschares se détachent, et l’on voit au fond de la plaie les coulisses synoviales complétement dénudées.

Cette forme est extrêmement grave ; la dénudation des gaines fibreuses détermine leur exfoliation, et couséqu: minent la dénudation et la destruction des tendons : le doigt est donc très sérieusement compromis, On à vu une semblable affection causer la mort des malades. Dans les cas les moins graves, c’est-à-dire dans ceux ou les gaines tendineuses ont résisté, il reste une perte de substance très étendue dont il est facile de prévoir les conséquences sous le rapport de la déformation des doigts.

Traitement. Dès le début on aura recours aux incisions: celles-ci seront profondes, étendues, multiples, puis, à l’aide des émolliens, on facilitera la chute des eschares ; lorsque la plaie sera détergée, on fera les pansemens comme dans le panaris sous-cutané simple, La guérison

950 AFFECTIONS DES MÉMBRES.

est aussi rapide que dans le dernier, quand on a pu prévenir la gangrène el qu’il n'existe pas de perte de substance ; mais lorsque l’eschare est un peu étendue, il faut quelquefois attendre plusieurs mois pour obtenir une complète cicatrisation.

3° Panaris profond. — On désigne sous ce nom le panaris qui siége dans les coulisses fibro-séreuses des tendons des doigts; cette espèce de panaris occupe en général la paume de la main; fort rarement on le rencontre à la face dorsale; dans ces cas, les accidens sont moins graves, l’inflammation ne gagne pas la face palmaire ; les mouvemens de flexion des doigts sont impossibles; les malades éprouvent du soulagement, lorsque le doigt est maintenu dans l'extension. Nous ne nous arrêterons pas davantage sur cette variété, le panaris de la face palmaire mérite surtout de fixer notre attention. |

‘Au début, les malades accusent une douleur {rès vive dans le doigt : cet organe est modérément gonflé; la coloration des tégumens est à peine modifiée; la tuméfaction offre ce caractère qu’elle occupe tout le doigt, à l'exception de la portion qui correspond à la troisième phalange ; on sait en effet que là il n'existe pas de coulisse fibreuse, et que par conséquent l'espèce de panaris que nous décrivons ne saurait s’étendre jusque dans cette région ; le doigt est fléchi, les mouvemens sont très pénibles pour ne pas dire impossibles, les mouvemens communiqués provoquent des douleurs extrêmement intenses: la face dorsale des doigts est modérément gonflée ; peu à peu les accidens deviennent plus sérieux, les douleurs beaucoup plus vives, la fièvre est violente, Ja soif ardente ; souvent on observe de l’insomnie et du délire.

L'inflammation, d’abord limitée à un doigt , envahit bientôt les parties voisines. Il est curieux d'étudier la marche de cette inflammations nous allons la décrire rapidement en rappelant qu'elle est subordonnée à la disposition anatomique des coulisses affectées. Les doigts médius, indicateur, annulaire, sont-ils envahis , l'inflammation reste d’abord limitée au niveau des articulations métacarpo-phalan-giennes ; occupe-t-elle le pouce ou le petit doigt, elle se propage rapidement aux éminences thénar ou hypothénar, elle gagne même assez facilement l’avant-bras, passant sous le ligament annulaire du carpe et suivant la direction des tendons fléchisseurs de ces deux doigts ; lorsque la gaîne du pouce est isolée, l’inflammation est limitée à l’éminence thénar, et si elle s'étend elle ne marche que du côté de l’avant-bras ; mais si cette gaîne communique avec celle du petit doigt, ainsi que nous l'avons signalé lorsque nous avons décrit les affections des gaînes tendineuses, l’inflamimation ne tarde pas à envahir l’éminence hypothénar, puis le petit doigt. Un phénomène analogue se présente lorsque le panaris a débuté par le petit doigt. Lorsque la gaîne du petit

doigt communique au contraire avec la synoviale commune, l'inflammation ne tarde pas à occuper toute la paume de la main, mais ne gagne point, du moins primitivement, les doigts indicateur, médius et annulaire, à cause des cloisons qui séparent ces gaînes de la grande synoviale de la paume de la main, au niveau des articulations métacarpophalangiennes. Les progrès de l’inflammation, la présence du pus détruisent quelquefois ces cloisons; on voit alors la phlegmasie s’étendredes trois doigts cités plus haut à la paume de la main et réciproquement.

Quelle que soit d’ailleurs là marche de cette inflammation, la maladie se présente toujours avec les mêmes caractères : le gonflement et la douleur vont en augmentant jusqu’à ce que le pus se soit fait jour au dehors, après avoir envahi le tissu cellulaire sous-cutané ; on peut donc épargner au patient de grandes souffrances en faisant une incision qui ouvre au pus une issue facile. On voit alors, au fond de la plaie artificielle ou naturelle, le tendon d’un blanc grisâtre dont les fibres dissociées, disposées en faisceaux plus où moins considérables, se détachent plus ou moins facilement ; derrière Île tendon, il n’est pas rare de rencontrer l’os dénudé, enflamimé, carié ou frappé de nécrose; cet accident qui, comme on le voit, n’est qu’une conséquence de linflammation et de la suppuration de la gaîne tendineuse, est décrit par quelques praticiens sous le nom de panaris périostique où de panaris OSSeUT.

Dans quelques cas, le panaris de la gaîne des tendons se termine par résolution, soit spontanément, soit sous l'influence de la médication ; les douleurs sout moins vives, les symptômes généraux tombent, le gonflement diminue et le malade guérit en conservant de la roideur dans le doigt ; d’autres fois linflammation s'arrête après avoir frappé de mort une partie du tendon et de la phalange, la guérison ne peut être complète qu’après l'élimination des parties mortifiées, et il reste une difformité en rapport avec l'étendue des désordres. |

Ce panaris se développe quelquefois sans causes appréciables ; souvent il est consécutif à une piqûre, à une coupure, l'instrument ayant perforé la gaîne ; dans quelques cas, il succède à un panaris sous-cutané ou à UN panaris gangréneux.

Cette espèce de panaris est beaucoup plus grave que les autres ; nous savons en elfet qu’il détermine des accidens généraux fort sérieux, el ilreste toujours après la guérison des traces de la maladie, puisque le doigt conserve longtemps de la roideur même lorsque le panaris s’est terminé par résolution, La conséquence la plus fréquente est la mortification des tendons, le doigt perd alors la faculté de se fléchir, il reste toujours dans l'extension et quelquefois il se déforme, décrit uue courbe à convexité palmaire, entrainé par le tendon extenseur qui n’a plus

d’antagoniste pour lulter contre son action incessante. Il est à peine besoin d'ajouter que la nécrose d'une ou de plusieurs phalanges détermine une déformation beaucoup plus considérable ; que l’ouverture d’une articulation, la propagation de l’inflammation à la paume de la main et à l’avant-bras constituent des complications fort graves.

Traitement. Au début on cherchera à arrêter l’inflammation par des antiphlogistiques ; des sangsues seront appliquées en assez grand nombre à la base da doigt, et sur toute la surface tumtfiée, on fera des onctions avec l'onguent napolitain, quelquefois la compression a paru arrêter les progrès du mal; la main sera tenue en écharpe beaucoup plus élevée que le coude. Si, malgré ce traitement, on voit l’inflammation continuer à faire des progrès, il ne faut pas hésiter à inciser profondément afin de lever l’étrangleinent ; peut-être pourra-t-on, en agissant de bonne beure, prévenir la destruction du tendon. Si on est assez heureux pour obtenir ce résultat, dès que les symptômes inflammatoires auront disparu, on imprimera au doigt des mouvemens dont on augmentera chaque jour l'étendue afin, s’il est possible, de prévenir des adhérences et de conserver au doigt toutes ses fonctions.

Si le tendon est mortifié, si la phalange est nécrosée, il faut, à l’aide de tractions légères, chercher à extraire ces tissus qui agissent come corps étrangers; dans tous les cas, on facilitera leur chute à laide des émolliens.

Lorsque le tendon est détruit avce une ou deux phalanges, faut-il attendre leur élimination où pratiquer l'amputation ; il est bien entendu que nous ne posons cette question que pour les cas où les progrès de l'ipflammialion sont arrêtés. L’expectation devra être la règle toutes les fois que la phlegmasie occupera le pouce; en effet, plus on aura conservé de Jongueur à ce doigt, plus de service il sera appelé à rendre, Car jamais On ne pourra espérer conserver une longueur aussi grande quand l’on pratiquera une amputation, même en conservant toutes les parties molles, que quand on attendra la cicatrisation. A la vérité, la maladie sera longue, mais il n’y à pas à hésiter quand il s’agit d’un organe de l'importance du pouce.

Cette nécessité n'est plus aussi impérieuse lorsqu'il s’agit d’un des quatre autres doigts; nous pensons que toutes les fois qu’il y aura destraction d’une portion du squelette du doigt, il faudra pratiquer l’opération ; en effet, le doigt n’est plus aussi nécessaire; d’ailleurs, n’en reste-t-il pas trois autres qui remplissent les mêmes fonctions, et souvent le doigt déformé, fléchi en arrière, devient une cause incessante de gêne,