AFFECTIONS DE L’AINE

SECTION If.

RER TICEE Eer, AFFECTIONS DE L’AINE,

Il n’est peut-être pas de région du corps où les affections chirurgicales soient aussi nombreuses, Indépendamment des lésions traumatiques, des inflammations et des affections organiques qui peuvent s'y rencontrer, elle est en quelque sorte le rendez-vous d’une foule de maladies qui lui sont primitivement étrangères où qui résultent du déplacement des organes voisins. Ainsi que l’a remarqueé P. Bérard, le plus grand nombre des maladies de l’aine tendent à revêtir la forme de tumeurs.

La piupart de ces affections n’offrent rien de bien important à signaler relativement à la région qui nous occupe ; nous les examinerons très rapidement, renvoyant le lecteur aux descriptions que nous avons données dans nos généralités ; nous devons donc nous attacher surtout à comparer ensemble les tumeurs les plus intéressantes de la région inguinale et à en établir le diagnostic différentiel.

$ I. — Lésions traumatiques de l’aine,

Des instrumens piquans, tranchans ou contondans, peuvent les produire ; elles sont souvent artificielles et nécessitées par certaines opérations. Les solutions de continuité de laine empruntent leur degré de gravité à leur profondeur, à leur étendue, et surtout à la lésion des organes que renferme la région ; elles deviennent causes prédisposantes de hernies si elles intéressent une partie de l’épaisseur des parois abdominales, surtout la paroi antérieure du canal inguinal ou les anneaux. Elles peuvent être compliquées de blessures des viscères abdominaux, du cordon spermatique, etc.

Les plaies des vaisseaux artériels ou veineux sont suivies d’hémorrhagies très graves; si l'artère fémorale est intéressée, le blessé meurt, à moins que l’on ait le temps d'arriver pour lier les deux bouts du vaisseau, ou qu’il se forme un anévrysme faux qui nécessitera Ja ligature de l’iliaque ; la veine crurale est-elle atteinte, on à à redouter la phlébite, le sphacèle du membre tout entier, etc. La blessure d’un ganglion lymphatique peut donner licu à un écoulement de lymphe extrêmement rebelle.

Les plaies par armes à feu offrent une extrême gravité en raison

des lésions des articulations des gros troncs nerveux, des vaisseaux, etc.

A Ja suite d’une contusion, on peut voir se développer des abcès froids ou phlegmoneux, des adénites, une péritonite ; les contusions de cette région prédisposent encore aux hernies, etc.

$ XI. — Ulcères, fistules de l’aine,

On rencontre dans la région de l’aine des ulcères qui reconnaissent des causes variées ; tantôt ils résuitent de l'ouverture spontanée ou artificielle de bubons syphilitiques ; tantôt de l’ulcération d’une tumeur cancéreuse. M. Delplanque cite dans sa thèse (1) l'exemple d’ulcères cancéreux qui, après avoir perforé toute la paroi abdominale, avaient envahi l'intestin grêle, de manière à produire un anus contre nature. Cruikshank rapporte qu’une ulcération cancéreuse s’étendit jusqu’à l'artère fémorale et causa une hémorrhagie mortelle. Nous avons vu une ulcération tuberculeuse produire le même résultat. Le ramollissement de ganglions dégénérés donne souvent naissance à ces ulcères extrêmement rebelles. Certains ulcères sont consécutifs à la gangrène de la peau, ou à la destruction du tissu cellulaire causée par des phlegmons sous-cutanés ou des abcès : la peau présente, dans le premier cas, une perte de substance et des décollemens plus ou moins étendus; dans le second, le foyer est très anfractueux et tapissé par une membrane pyogénique. Chez quelques malades les ganglions s’indurent, jouent le rôle de corps étrangers et rendent la guérison très difficile ; leur extirpation devient souvent indispensable.

Chez les enfans et les personnes grasses, la peau de laine a une grande tendance à s’excorier ; il en résulte des ulcérations superficielles, oénéralement peu rebelles, mais récidivant avec la plus grande facilité.

Des trajets fistuleux se rencontrent assez fréquemment dans la région de l’aine ; ils se montrent à la suite de l’ouverture spontanée ou artificielle d’une collection purulente développée dans la région même ou symptomatique d’une altération plus ou moins éloignée, Fels sont les abcès de la fosse iliaque ; les abcès par congestion, les fistules stercorales consécutives à l’étranglement suivi de gangrène d’ane hernie inguinale ou crurale. L'histoire de ces fistules appartient aux maladies qui leur ont donné naissance. (voyez Abcès par congestion, Anus contre nature, etc.)

(4) Supplément au Dictionnaire des dictionnaires de médecine, p. 22. Paris, 1850.

AFFECTIONS DE L’AINE. 059 $ IIL. — Tumeurs du pli de l’aine.

Les tumeurs du pli de laine, disent MM. Robert et Verneuil (1) constituent la classe la plus nombreuse des maladies de laine ; leur origine et leur nature sont si diverses, qu’on éprouve un véritable embarras quand il s’agit de les classer méthodiquement, et surtout quand il faut les distinguer au lit du malade, Sans espérer nous mettre à l'abri des objections, nous diviserons ces tumeurs en deux classes. La première classe comprendra les tumeurs développées dans la région même, par suite d’une altération quelconque survenue dans les élémens anatomiques qui la composent; les organes voisins y restant étrangers. La deuxième classe renferinera les tumeurs formées par le déplacement d'organes plus ou moins distans, ou par la migration ou l’extension de productions morbides dont le point de départ sera plus ou moins éloigné. Ces organes, ces productions, viendront apparaître accidentellement dans la région, en s’engageant le plus souvent dans les orifices et les canaux qui existent dans cette région.

«Nous rangerons dans la première classe : les tumeurs de nature diverse ayant leur point de départ dans la peau ou le tissu cellulaire sous-cuiané, à une profondeur plus ou moins considérable, tumeurs épithéliales, kystes, abcès, etc., etc. ; les tumeurs résultant de l’hypertrophie du tissu adipeux ; les adénites aiguës ou chroniques, inflammatoires ou spécifiques, etc.; les tumeurs formées par les os, exostoses, fractures, luxations, etc. ; les tumeurs formées par le système vasculaire, varices, anévrysmes ; eufin, les diverses maladies de la portion inguinale du cordon. |

» Dans la deuxième classe viendront prendre place : les tumeurs formées par le testicule arrêté dans l’anneau, par l’extension de diverses maladies du testicule, du cordon, de la tunique vaginale oblitérée ou non ; les collections purulentes symplomatiques d'une maladie de la colonne vertébrale ou d’une inflammation profonde du psoas, des annexes de l'utérus, etc.; toutes les hernies inguinales, crurales, interstitielles, etc., et les tumeurs qui en dépendent, hydropisies du sac, hernies graisseuses.

» Presque toutes ces Lumeurs peuvent se combiner ; on a vu des hernies cachées par des adénites, des abcès développés au-devant d'anévrysmes, etc., elc. »

Enfin, un assez grand nombre de ces tumeurs peuvent s’accompagner d’une série d’accidens graves, dont l’ensemble constitue ou simule l’étranglement.

(1) Thèse de Paris, 1844.

960 AFFLCTIONS DES MEMBRES.

Où peut voir par cette énumération rapide combien sont nombreuses les tumeurs que l’on peut rencontrer dans la région inguinale ; loin de nous la pensée de les passer toutes en revue, il en est en effet un grand nombre qui ne sauraient, à moins d’une nattention inexplicable, donner lieu à une errenr de diagnostic; on ne comprendrait pas en effet qu'un furoncle, qu'un anthrax du pli de laine, qu’un phlegmon simple ou profond puisse être confondu avec une autre affection de cette région ; ces affections ne doivent pas nous arrêter. Il en est un grand nombre qui ont été étudiées avec détail dans d’autres parties de cet ouvrage ; c’est ainsi que nous avons en décrivant les hernies, non-seulement exposé leurs caractères, mais encore indiqué les différentes espèces de tumeurs qui pouvaient les simuler, et des signes au moyen desquels on pouvait reconnaître l’espèce de viscère déplacé et la nature des accidens que l’on était appelé à constater; nous n'avons donc pas à revenir sur ce point qui à été traité aussi complétement que possible. C'est pour le même motif que nous ne reviendrons pas sur les tumeurs détlerminées par la migration imparfaite du testicule, par les tumeurs du cordon, et eufin par toutes les affections des organes génitaux de Phomme; non plus que sur les tumeurs osseuses qui ne peuvent être que la conséquence d’une luxation de Farticulation coxo-fémoraie ou d’ane fracture du fémur où du bassin.

Ces éliminations faites, il nous resterait encore un assez grand nombre de maladies de cette région qui mérite d'appeler l'attention ; mais nous Jes avons déjà décrites pour la plupart. C'est ainsi que nous avons exposé l'histoire de lanévrysme fémoral, des abcès par congestion, etc. Notre rôle se trouve donc bien limité, car pour compléter l'histoire du diaznostic des tumeurs de la région inguinale, il nous suffira de signaler quelques affections peu communes qui peuvent se rencontrer à l’aine, ou bien ces tumeurs, qui se présentent avec des caractères tellement insidieux, que la plus grande attention devient indispensable pour établir leur diagnostic. Dans tous les cas, nous ne tracerons pas l'histoire complète de ces affections; nous signalerons seulement les points qui modifient Fès caractères qu’elles présentent en général.

C'est ainsi que l’on trouve assez souvent des Æystes dans la région inguinale. On sait que les kystes séreux sont, en général, transparens, qu'on peut y sentir de la fluctuation; mais ces caractères disparaissent: la transparence, lorsque l'épaisseur des parois de la poche est considérable, lorsque la tumeur est très profonde; la fluctuation, dans quelques cas, à cause de l'épaisseur de la paroi et de la distension du kyste, Placés au-devant de l'artère fémorale, ils pourraient faire croire à un anCvrisme si l’on n’avait pas présent à l'esprit ce caractère que la tumeur enévrismale, outre les battemens isochroncs à ceux

TUMEURS DE L'AINE. 96À du pouls, possède des mouvemens d'expansion ou fait entendre un bruit de souffle caractéristique. Mobiles dans la région inguinale, réductibles, où du moins pouvant disparaître par la pression , on pourrait supposer que l'on à affaire à une hernie si l’on ne se rappelait les signes propres à ce genre d'affection ; néanmoins, le diagnostic de ceite espèce de tumeur est difficile. Ce n’est pas tout encore, il ne suffit pas d’avoir constaté l'existence d’un kyste, il faut déterminer sa nature, son siége, elc. Est-il simplement séreux; renferme-t-il des hydatides, des matières mélicériques, s'est-il développé dans l'épaisseur du derme, dans la bourse séreuse du psoas, dans un ancien sac herniaire, dans le cordon spermatique, ete. Ce sont là autant de questions qu'il faut tâcher de résoudre en tenant compte de la position exacte de la tumeur, de sa forme, de son degré de mobilité, de son mode de développement, Dans quelques cas il est impossible, même avec la plus grande attention, de formuler un diagnostic précis: il reste alors comme ultime ressource de découvrir la tumeur, en divisant couche par couche et avec la plus grande précaution, les tissus qui la recouvrent, et de Pratiquer une ponction exploratrice.

Les tumeurs solides de la région inguinale présentent, quant au diagnostic, des difficultés peut-être plus grandes que les kystes : tels sont les lipomes, les cancers primitifs, les tumeurs gommeuses syphilitiques. Disons d’abord que ces affections sont fort rares: à Ja vérité, l’on possède bien comme élémens de diagnostic les antécédens des malades, la marche de la maladie, les caractères qui lui sont propres ; mais ces signes sont souvent tellement obscurs, que l'on ne peut toujours formuler le diagnostic d’une manière absolue; aussi, dans les cas de ce genre, ne saurait-on avoir une trop grande réserve avant de se prononcer,

Les tndurations et engorgemens ganglionnaires sont beaucoup plus fréquens que les tumeurs dont nous venons de parler ; nous devons ajouter qu'ils sont même assez souvent pris pour les affections dont il a été question plus haut; mais la marche de la maladie, les antécédens du patient, la mobilité des ganglions, et principalement la connaissance exacte de leur siége, mettent facilement sur la voie. Suffit-il

au chirurgien d’avoir déterminé que la tumeur qu’il est appelé à traiter est un ganglion engorgé? Il doit encore savoir quelle est la pature de celte tuméfaction ; il doit savoir si l’inflammation est aiguë ou chronique, si l’engorgement est inflammatoire, scrofuleux ou Cancéreux. Il importe eussi de déterminer si l'adénite aiguë est consécutive à une affection syphilitique ou à une lésion indépendante de cette affection, II faut donc, dans ces cas, explorer attentivement les parties génitales, l'anus, le membre inférieur, et surtout les orteils; enfin, il se rappel.

lera que linflammation des ganglions de l’aiue est quelquefois consécutive à une lésion de la paroi abdominale.

Est-il besoin de rappeler que les fumeurs anévrysmales de la région inguinale ont assez souvent donné lieu à des erreurs extrêmement fàcheuses ? Nous n’avons pas ici à exposer les caractères des anévrysmes ; rappelons seulement que tous ces caractères, sans exception, doivent être présens à l'esprit du chirurgien, et que, dans le doute, celui-ci doit redoubler d'attention sous peine de faire une méprise dont on comprend toutes les conséquences.

ARTICLE IX

Depuis quelques années l'attention des chirurgiens a été appelé sur certaines tumeurs que l’on rencontre dans la région poplitée. A l'occasion d’une leçon de M. Velpeau sur certains kystes du jarret constitués par la dilatation de la synoviale articulaire, M. Malgaigne publiait deux observations de kystes séreux de cette région communiquant avec les gaînes tendineuses du côté interne; mais tout en faisant ressortir l'importance de ces faits, 1l reconnaissait que les observations n'étaient pas assez nombreuses encore pour que lon pût tracer une histoire à peu près complète de cette affection ; il priait en même temps les chirurgiens de communiquer les faits analogues qu'ils auraient observés afin qu’il fût possible, grâce à leur concours, de combler cette lacune qui existait dans les cadres nosologiques.

Quelques jours après, M: Foucher (1), répondant à cet appel, publiait trois nouveaux exemples de kystes poplités et cherchait à établir une classification des tumeurs séreuses de cette région. Plus tard, dans un très important mémoire, il réunissait vingt observations de kystes poplités et publiait une bonne monographie de ce genre d’affection (2). Il y a décrit les quatre variétés suivantes :

4° Hydropisie des synoviales tendineuses, où ganglions poplités ;

2° Dilatation des follicules synovipares, où kystes folliculaires ;

3° Hernie de la synoviale articulaire, où kyste synovial proprement dit :

ho Ayste séreux libre qui comprendrait deux espèces : le Æyste primitivement et le kyste consécutivement libre.

Les kystes de là première espèce sont les plus intéressans et of-

(1) Revue médico-chirurgicale, 1854, t. XV, p. 83. (2) E. Foucher, Mémoire sur les kystes de la région poplitée in Archives générales de médecine, 1856, 5° série, t, VIIL, p. 318.

frent, avec ceux qui sont constitués par la hernie de la synoviale articulaire, la plupart des tumeurs séreuses que l’on observe dans la région poplitée ; les kystes consécutivement libres appartiennent à la catégorie des kystes articulaires, dont l’orifice de communication s’est oblitéré. Quant aux kystes primitivement libres, nous sommes loin de les nier, mais leur existence n’a pas été anatomiquement démontrée. Nous dirons la même chose des kystes considéré és comme appartenant à la dilatation des follicules synovipares : “dans un seul cas où une semblable origine aurait pu être soupçonnée, on était tout aussi bien en droit d’admettre une hernie de la synoviale du genou. Nous nous occuperons donc principalement :

1° Des ystes articulaires, c’est-à-dire constitués par la hernie de la membrane synoviale.

2° Des £ystes tendineux, c’est-à-dire développés dans les gaînes tendineuses des muscles qui limitent la région poplitée, ou dans les bourses séreuses de glissement que l’on trouve entre ces os et les saillies osseuses.

A. Kystes articulaires du creux poplité.

Les kystes articulaires se rencontrent spécialement à la suite des hydrarthroses ; la membrane synoviale vient faire hernie à travers le ligament postérieur de l’articulation fémoro-tibiale, et forme dans la région poplitée une tumeur globuleuse pouvant acquérir le volume d’un œuf de poule.

La consistance de cette tumeur varie suivant l’état d'extension ou de flexion du membre. Dans l'extension, la capacité de la synoviale est diminuée ; alors la tumeur est un peu plus volumineuse, dure, tendue, rénitente , irréductible; on ne peut y percevoir la fluctuation : dans la flexion, au contraire, l’espace compris entre les surfaces articulaires est plus large; alors la tumeur devient molle, moins volumineuse ; la pression la fait disparaître quelquefois complétement : le liquide passe dans la cavité articulaire, soulève la rotule, et l’on remarque deux saillies assez prononcées sur les parties latérales du ligament rotulien.

Ges kystes articulaires ne causent point de douleur, mais déterminent de la gêne dans les mouvemens du membre, la marche est difficile, et, dans l’état de repos, la jambe est à demi fléchie sur la cuisse. Quelquefois la pression du diverticulum articulaire sur les vaisseaux poplités détermine l’æœdème de la jambe.

Il est, en général, facile de reconnaître cette espèce de kyste ; d’abord il est accompagné d’une hydropisie de l'articulation du genou, puis cette différence que nous avons signalée dans le volume, la consistance de la

tumeur, selon létat d'extension ou de flexion de la jambe, n'existe que dans l'espèce de tumeur que nous décrivons.

Lorsque ces kystes ont perdu leur communication avec la synoviale articulaire par suite de l'oblitération du collet, la tumeur change de caractère ; elle ne présente plus par la flexion ou l'extension ces modifications que nous avons signalées ; elle n’est pas susceptible de réduction, On à vu ces kystes isolés acquérir un volume plus considérable que les kystes communiquant encore avec la synoviale du genou.

Le diagnostic @e cette espèce de tumeur présente peut-être plus de difficultés que celui de la précédente, car les symptômes que nous avons considérés plus haut comme pathognomoniques, manquent complétement. Aussi peuvent-ils être confondus avec un abcès, nor pas un abcès aigu, car la marche de la maladie est essentiellement différente, mais avec un abcès froid ou un abcès symptomatique d’une altération des os ou de larticulation. Dans ces cas, il faudra s’enquérir des antécédens des malades, explorer avec soin l’état de larticulation, etc. 5. enfin, on pourra recourir à la ponction exploratrice. Il arrive quelquefois que cette espèce de tumeur repousse en arrière l’artère poplitée, qui est plus superficielle, et dont les battemens deviennent beaucoup plus sensibles ; on pourrait croire alors à un anévrysme poplité; mais s'il existe des baltemens, on ne trouve pas ce mouvement d'expansion si important dans l'anévrysme, ni le bruit de souffle, qu’il est si fréquent d’y rencontrer.

Les kystes articulaires de la région poplitée constituent une affection assez séreuse ; elle est subordonnée, d’ailleurs, à l'ancienneté de l’hydrarthrose ; ils disparaissent quelquefois spontanément avec l’hydropisie articulaire, Quant aux kystes qui ont perdu leur communication avec l'articulation, ils ne disparaissent pas spontanément; cependant dans quelques cas, lorsque, par exemple, la tumeur augmente de volume, on observe quelquefois la rupture spontanée de la poche. On conçoit toute la gravité d’un semblable accident lorsqu'il existe encore une communication avec l'articulation,

Le traitement de ces kystes est exactement le même que celui de lhydrarthrose ; le kyste disparaît avec l'hydropisie articulaire. Il peut être quelquefois avantageux d'exercer une compression méthodique sur le kyste.

La ponction simple ou suivie d’une injection iodée ne devra être faite que dans les kystes qui ont perdu toute communication avec la synoviale du genou. ‘Toutefois, lorsqu'on se décidera à pratiquer cette opération, le chirurgien devra avoir soin de tenir la jambe dans l’extension, car, à la rigueur, l’orifice pourrait être assez étroit pour ne point permettre au liquide filant contenu dans le kyste de passer dans

KYSIES DU CREUX POPLITÉ. 965

l'articulation, et cependant l'injection pourrait en passant entre les surfaces articulaires causer les accidens les plus sérieux.

En plaçant le membre dans la position que nous venons d'indiquer, on pourrait prévenir l'entrée du liquide irrilant dans la synoviale du genou.

B. — Âystes tendineux du creux poplité.

Avant de décrire Les kystes tendineux du creux poplité, nous croyons devoir rappeler en quelques mots les bourses séreuses dont la dilatation peut constituer l'affection qui nous occupe.

1° Entre ie ligament latéral interne de l'articulation du genou et l'expansion aponévrotique des muscles couturier, demi-tendineux et droit interne, désignés sous le nom de patte d’oie, on trouve une large bourse séreuse, bourse de la patte d'oie, qui, par P'insufflation, peut acquérir le volume de la moitié d'un œuf de poule. En avant, elle s'étend jusqu’à l’insertion de la patte d’oie au tibia ; en arrière, elle déborde la partie postérieure du ligament latéral interne ; en bas, elle descend à trois travers de doigt au-dessous de la tubérosité du tibia; en haut, elle s'arrête au niveau du bord supérieur de cette tubérosité.

2° Entre le tendon du muscle demi-membraneux et la tuberosité interne du tibia se trouve la bourse inférieure du demi-membraneux, dont les dimensions égalent celles d’une forte amande.

3° Entre le même tendon et la capsule fibreuse, à 2 centimètres audessus de la précédente, on rencontre la bourse supérieure du demimembraneux.

h° En dehors de la précédente, sous le tendon du faisceau interne du jumeau, on trouve la bourse du jumeau interne qui communique fort souvent avec la bourse supérieure du demi-membraneux.

5° Entre la tête du péroné et le tendon du muscle biceps on voit la bourse du biceps, qui a environ 3 centimètres de long sur 2 de large.

6° En avant du tendon du jumeau interne on trouve la bourse du jumeau interne.

7° Entre la face externe du tendon du muscle poplité et la face interne du ligament se trouve la bourse du poplité, décrite par M. Foucher.

Aucune de ces cavités séreuses ne communique avec la synoviale du genou, dans le jeune âge et à l’état normal ; dans certains cas pathologiques, on peut cependant observer des communications plus ou moins larges ; aussi les kystes que nous allons étudier doivent-ils être divisés en deux catégories : 1° les kystes qui ne communiquent pas avec l'articulation du genou; 2° les kystes qui communiquent avec cette articulation.

Anatomie pathologique. — Le liquide contenu dans les kystes tendi-

neux du genou est ordinairement albumineux, transparent, jaune, filant : quelquefois on trouve une matière épaisse, assez consistante, analogue à la gelée de pomme; la poche est assez épaisse; les parois sont dures, résistantes ; elles adhèrent fortement aux tendons, au-dessous desquels s'est développée la bourse séreuse. Les tendons sont quelquefois déviés, souvent, par la pression qu'ils exercent sur la poche, ils la divisent en deux portions, qui communiquent largement entre elles, à moins qu’il n'existe dans la tumeur des cloisons qui tie les kystes en plusieurs loges.

Nous avons dit que ces kystes communiquaient quelquefois avec l'articulation. Nous ne rappellerions pas ce fait si nous n’avions à signa ler une particularité fort curieuse observée par M. Foucher. Dans un cas de kyste de la bourse synoviale du demi-membraneux et du jumeau interne, il trouva une communication, large d’un centimètre environ, avec la synoviale articulaire, et cependant l'articulation ne renfermait aucune trace de liquide; bien plus, il n'avait pu, par fa pression, vider ce kyste dans l'articulation. Ce phénomène fut parfaitement expliqué par la disposition suivante : les deux lèvres de l'ouverture du kyste étaient déchiquetées et taillées obliquement, de facon que la supérieure couvrait l’inférieure ; dans l'extension complète, la face postérieure du condyle, appliquée exactement sur la capsule, obturait complétement lorifice; dans la flexion, au contraire, la capsule relâchée quittait le condyle, dès lors le liquide pouvait passer dans la synoviale du genou.

Symptomatologie — Tantôt la tumeur Du sans avoir été pr écédée d'aucune espèce d'accident, tantôt ce n’est qu'après avoir éprouvé pendant quelque temps une douleur plus ou moins vive, à la suite d’un faux pas, que le malade constate une tumeur dans la région poplitée. Celle-ci ne se montre pas sur la ligne médiane, mais sur les côtés de cette région, à des hauteurs qui varient avec la synoviale qui a été envahie. La disposition anatomique de la région explique la rapidité du développement et la direction que la poche est susceptible de prendre en augmentant de volume; c’est ainsi que les kystes qui se forment sous le tendon du demi-membraneux et du jumeau interne se développent facilement en haut dans le tissu cellulaire du creux poplité, tandis que ceux qui se montrent dans la synoviale du biceps s’avancent sur les parties latérales externes du genou.

La forme de la tumeur est variable ; elle est subordonnée à la facilité qu’elle éprouve à se développer plutôt dans un sens que dans un autre, à la pression que les tendons exercent sur elle. Son volume varie suivant son siége ou son degré d'ancienneté ; s’il est des kystes qui ont à peine le volume d’une noisette, on en trouve qui finissent par acquérir celui

d'un œuf de poule; en général, les plus volumineux sont ceux qui occupent le côté interne de la région.

Ces tumeurs sont molles, dépressibles, élastiques ; on peut y percevoir la fluctuation ; lorsque le kyste est fortement distendu, ces caractères manquent, la tumeur devient dure, non dépressible. Lorsqu'il y a une communication avec l'articulation, on constate les variations que nous avons signalées dans les espèces précédentes, et qui sont produites par les alternatives de flexion et d'extension. Nous ferons remarquer que pendant la flexion la tumeur paraît quelquefois diminuer, bien qu’elle ne communique pas avec l'articulation, parce que les muscles étant dans le relâchement une partie du liquide passe sous les fibres musculaires, et ne fait plus une saillie aussi considérable en arrière. Ces tumeurs sont peu mobiles; on le conçoit, puisque nonseulement elles sont situées profondément et bridées par des muscles , mais encore les parois du kyste contractent fort souvent des adhérences avec les tendons et avec les ligamens; il est à remarquer que, dans certains cas, la mobilité, qui était nulle dans l’extension, devient appréciable dans la flexion. La peau qui recouvre ces tumeurs est mobile, et ne présente aucune trace d’altération.

Chez certains malades, ces kystes ne provoquent aucun trouble fonctionnel; chez d’autres, la marche est gênée ou fort douloureuse, surtout à la suite de fatigue. Quand le kyste communique avec l'articulation du genou, les mouvemens de la jambe sont beaucoup plus difficiles et plus douloureux. |

On à observé la rupture spontanée de ces kystes à la suite d’un faux pas ou d’un violent effort musculaire : le malade éprouve tout à coup une douleur vive au niveau de la tumeur ; celle-ci a disparu, mais les parties voisines se gonflent, les mouvemens sont très gènés et même impossibles, à cause de la douleur qu’ils provoquent ; peu à peu tout se calme, et l’on peut croire à une guérison complète; mais au bout d'un cértain temps la tumeur se reproduit, il y a récidive ; cependant on peut observer, à la suite d’un semblable accident, une guérison définitive. |

Nous n’avons pas besoin d’insister sur l’hydrarthrose comme complication de ces kystes ; nous nous sommes déjà arrêté sur ce point en décrivant la variété précédente. Il nous suffira également d'indiquer la possibilité d’une arthrite consécutive à l’inflammation du kyste, ou déterminée par l’action des substances irritantes introduites dans le kyste et qui auraient passé dans l'articulation.

Étiologie. — Les causes de cette espèce de tumeur sont fort obscures; elles sont généralement spontanées ; on les observe principalement chez

068 AFFECTIONS DES MEMBRES, les individus qui ont fait et font encore des marches trop longtemps prolongées.

Diagnostic. — Les kystes tendineux du creux poplité sont, en général, faciles à reconnaître; on ne les confondra pas avec les kystes articulaires, car ceux-ci se rencontrent sur la ligne médiane, tandis que les autres occupent les parties latérales de la région poplitée.

Nous avons indiqué plus haut les moyens de reconnaître les kystes séreux; vouloir établir le diagnostic des kystes tendineux avec ces tumeurs serait vouloir répéter ce qui a été dit à ce sujet. Il nous suffira de rappeler que les kystes tendineux occupant les parties latérales, ne peuvent soulever les vaisseaux poplités, par conséquent ces tumeurs ne pourraient être confondues avec un anévrysine,

Pronostic. — Lorsque le kyste ne communique pas avec l’articulation, celte affection est peu grave, lant que la tumeur n’a pas acquis de dimensions considérables, car elle ne cause que peu de gêne, et quand bien même elle déterminerait de Ja gêne et de la douleur, il serait facile d'en triompher à l’aide d’un traitement assez simple. Mais quand il existe une communication avec l'articulation, Îe pronostic devient plus fâcheux, car si l'on voulait appliquer un traitement énergique, on serait exposé à déterminer une inflammation de l'articulation.

Traitement. — On a cherché à obtenir la résorpüion du liquide à l’aide de vésicatoires, d'applications résolutives, telles que l’onguent mercuriel, les pommades iodées ou iodurées: mais ces moyens n’ont point donné les succès que l’on avait espérés; il en a été de même de Ja compression. Il faut donc, lorsque la tumeur détermine de la gêne, re- Courir à une médication plus énergique, à une opération chirurgicale, L'incision et la ponction simples ont souvent suffi pour vider la poche, mais la tumeur ne tarde pas à se reproduire; il importe donc, pour prévenir-les récidives, d'irriter les parois du kyste, soit avec le bec d'une sonde cannelée, comme l’a fait M. H. Larrey, soit avec une injection iodée : c’est à cette dernière méthode que nous donnons la préférence. On aura soin, lorsque l’on fera l'injection, de tenir le membre dans l'extension, afin d'empêcher le liquide de passer dans l’articulation, dans le cas où il y auraitavec la Synoviale une communication qui aurait échappé à l'exploration.

L'excision à été pratiquée deux fois par M. Malgaigne:; mais cette méthode est douloureuse, et nécessite une dissection difficile, à cause des adhérences qui existent le plus souvent entre la poche, les ligamens et les tendons des muscles qui limitent la région poplitée.

VICES DE CONFOuMATIOX DU PIED, 069

ARTICLE III