AFFECTIONS DU PIED

$ I. -— Vices de conformation du pied.

Les vices de conformation du pied portent sur le tarse, le métatarse et les orteils. Nous avons déjà exposé l'histoire des deux premiers vices de conformation lorsque nous avons décrit les diverses espèces de pied bot; il ne nous reste qu’à dire quelques mots du vice de conformation des orteils.

Les vices de conformation des orteils sont relatifs : 4° à leur nombre: 2° à leur direction.

A. Vaices de conformation des orteils relatifs à leur nombre. — 1] n'est pas extrêmeuent rare de rencontrer un ou deux orteils surnuméraires : tantôt celui-ci est constitué par un appendice charnu attaché au premier où au cinquième métatarsien, ne possédant que des rudimens de phalange, manquant de tendons ; tantôt l’orteil surnuméreire est conformé comme les autres orteils, il est supporté sur un sixième métacarpien. Dans le dernier cas, il n’v a aucune opération à pratiquer, d’abord parce qu'elle serait pour le moins inutile, puisque lorteil placé sur le même plan que les autres et jouissant des mêmes mouvemens ne nuit en rien à la marche, et ne constitue pas une difformité choquante ; puis parce que cette opération offrirait les mêmes dangers que celle qui consiste à enlever les orteils normaux; et d’ailleurs il existe un sixième métacarpien, faudrait-il faire disparaître cet os lui-mêine? que deviendrait alors la surface articulaire des os du tarse, sur laquelle se fixe l'orteil surnuméraire ; il est donc probable que la difformité serait plus grande après qu'avant l'opération.

Dans le premier cas, au contraire, il faut enlever l’orteil qui gêne la progression, qui cause souvent une déformation telle que les sujets ainsi affectés sont obligés de prendre des chaussures de formes spéciales ; d’ailleurs cette opération est loin d'offrir la gravité de la précédente, souvent même elle est insignifiante.

B. Vices de conformation des orteils relatifs à la direction. — Ces déformations sont presque toujours accidentelles. On trouve quelquefois, cependant, quelques déformations déterminées par des brides cicatricielles analogues à celles que nous avons étudiées avec les vices de conformation des doigts. Dans le plus grand nombre des cas, la direction des orteils est modifiée par l'usage de chaussures trop étroites : pressés les uns contre les autres, les orteils s'aplatissent latéralement ; d’autres quittent leur place et se portent en haut et en dedans, crei-

sant à angle aigu celui qui est placé à son côté interne; d’autres fois l'usage des chaussnres trop courtes imprime aux orteils une courbure telle, que la face unguéale de la dernière phalange est dirigée tout à fait en avant, et même regarde le sol.

Ces déviations sont extrêmement fréquentes ; en général, elles ne causent aucun accident ; lorsqu'elles sont un peu prononcées, elles détermivent de la gêne dans la marche, à cause de la pression de l’orteil déplacé sur la chaussure, de la pression des orteils les ans contre les autres ; il en résulte des excoriations, des cors, qui causent parfois des douleurs très vives ; il n’est pas très rare, à la suite de marches un peu prolongées, de voir des phlyctènes se montrer dans les points soumis à la pression.

Si l’on s'aperçoit de bonne heure de cette espèce de déviation, il est facile d’y remédier en fixant pendant quelques jours lorteil dans une position convenable, et en ne faisant marcher qu'avec des chaussures qui n’exercent aucune espèce de compression sur la partie antérieure du pied. Mais lorsque la difformité est ancienne, il faut abandonner l'espoir de la faire disparaître ; on aura recours seulement à des palliatifs; on modifiera la forme des chaussures, afin de prévenir les pressions douloureuses. Quelquefois les malades réclament l’amputation de l'orteil; il faut bien se garder d'accéder à leurs désirs, car la gêne qui résulte de cette déformation n’est jamais assez sérieuse pour justifier une opération dont on ne peut prévoir les suites.

Chez les vieillards, on trouve une déviation singulière des orteils, et en particulier du gros orteil. Nous l'avons souvent observée à Bicêtre ; elle est très fréquente, surtout chez les gens qui se livrent à des travaux pénibles et chez les indigens portant des chaussures mal faites. Elle se présente avec des caractères divers. Chez les uns, le gros orteil est porté en dehors, à ce point que la saillie du premier métatarsien est mise à nu et recouverte par les tégumens au lieu de répondre à la cupule de la phalange. C’est là la déviation la plus simple, ou platôt la forme la moins accusée de cette déviation; car, au lieu de venir se placer au côté des orteils voisins, le gros orteil passe par-dessus ces orteils et forme un angle droit avec le premier métacarpien. Tel est le cas d’un vieillard couché naguère dans notre service. Quelquefois, au lieu de passer pardessus, le gros orteil passe par-dessous et se loge dans la rainure qui correspond aux articulations métatarso-phalangiennes.

Cette déviation procède d’un fait unique, la rétraction du muscle extenseur du gros orteil. On voit, en effet, avant que l’orteil se dévie, une corde formée par le tendon de lextenseur propre. En même temps, il y a rétraction des tendons extenseurs des quatre orteils voisins, et ceux-ci se luxent, non pas en dehors, mais reviennent sur eux en

cou de cygne. On comprend qu’une disposition de cette nature soit gênante pour la marche et amène même des accidens sérieux. La portion du métatarse qui supporte des pressions continues agit comme corps étranger sur les tégumens ; elle les ivrite, les use, les perfore, ainsi qu’on le voit chez le vieillard dont nous venons de parler. Que faire donc en pareil cas? Lorsque le sujet est encore peu avancé en âge et la luxation incomplète, il n’y a qu'un moyen d'arrêter les progrès de la déviation, c’est de pratiquer la section sous-cutanée du tendon de l’extenseur propre du gros orteil, et d’en faire cicatriser les bouts à distance à l’aide d’un appareil convenable. Mais chez le malade dont nous parlions tout à l'heure, une pareille opération eût été faite en pure perte ; les extrémités osseuses étant déformées, la cupule phalangienne oblitérée, la réduction de l'orteil dévié eût été impossible, et tout ce qu’on à pu faire pour ce malade a été de lui conseiller des chaussures en rapport avec la disposition défectueuse du pied. :

$ II. — Affections traumatiques du pied.

Les plaies du pied présentent peu de particularités dignes d’être signalées; comme dans toutes les autres régions elles sont produites par des instrumens piqaans, tranchans ou contondans; les blessures de la plante du pied, chez les personnes qui marchent sans chaussures, ne sont pas rares, malgré l’épaisseur de la couche épidermique qui protége les parties molles contre les corps tranchans ou anguleux, tels que fragmens de silex, de verre, cloux, épines, etc., qui recouvrent le sol. Comme dans les autres parties du corps, ces plaies se compliquent d'inflammation, de corps étrangers, d’hémorrhagie. Dans certains climats, les plaies par instrumens piquans sont assez souvent suivies de tétanos.

Les plaies par instrumens iranchans prennent un caractère spécial de gravité lorsqu'elles intéressent une des bourses séreuses sous-cutanées, normales ou accidentelles, que l’on remarque à la plante du pied dans les points soumis habituellement à des pressions considérables, On sait que souvent une bourse séreuse accidentelle se développe sous les épaississemens épidermiques désignés sous le nom de cors; la lésion de cette cavité cause aussi des accidens sérieux lorsque lPinstrament destiné à exciser le cor a pénétré jusqu’à elle.

Rappelons encore que les tendons peuvent être divisés par les agens vulnérans, et qu’il en résulte une impuissance des orteils auxquels ces tendons correspondent. Nous n’avons pas à nous arrêter sur cette lésion, qui se présente au pied avec les mêmes caractères qu’à la main, mais qui, toutes choses égales d’ailleurs, offre moins d’inconvéniens qu'au membre supérieur, à cause du degré momdre d'importance des orteils.

Nous n'avons rien de particulier à signaler dans l'histoire des contusions du pied; les fractures, les luxations qui en résultent ont été EXPO= sécs dans une autre partie de cet onvrage; l'inflammation qui en est la conséquence appartient à l’histoire des affections inflammatoires du pied. Dans certaines circonstances, les désordres sont tellement étendus que l’on doit sacrifier une portion du pied, et même pratiquer l’amputation sous-astragalienne, sous-malléolaire, ou de la jambe ; le chirurgien se rappellera qu’il est quelquefois possible de prévenir les accidens inflammatoires, et de sauver un pied qui paraissait compromis en le soumettant à l'irrigation continue.

Les blessures des vaisseaux plantaires, cachés profondément au milieu des tissus, sont assez rares; si on cbservait une hémorrhagie, on se comporterait d'après les principes qui ont été exposés en décrivant les hémorrhagies de la paume de la main. La ligature des vaisseaux qui fournissent les artères de la plante du pied, tibiales postérieures et antéricures, n'offre pas toujours assez de sécurité à cause des nombreuses anastomoses et des anomalies vasculaires que l’on observe dans cette région.

L'artère pédieuse elle-même peut être intéressée; bien que recouverte par des tissus fibreux très denses, elle est plus accessible que les artères plantaires; de plus, appliquée sur les os du tarse, il est très facile d'établir une compression suflisante pour remédier à l’hémorrbagie.

$ III. — Affections inflammatoires du pied.

Les abcès du pied peuvent se rencontrer sur la face dorsale ou sur la face plantaire ; les premiers sont plus fréquens et de beaucoup les MOINS graves.

Les abcès de la face plantaire présentent les mêmes variétés que ceux de la paume de la main: tels sont les abcès sous-épidermiques, souscutanés, profonds ou sous-aponevrotiques. Nous ne les décrirons pas, ce serait nous exposer à des répétitions inutiles; car les phénomènes observés à la paume de la main sont identiques avec ceux que l'on trouve à la plante du pied. Là on rencontre ces abcès en boutons de chemise, le foyer se trouvant, d’une part, dans le tissu cellulaire compris entre la peau et l’aponévrose plantaire, d'autre part, entre le derme et l'épiderme; on vuit des abeès profonds qui décollent tous les tissus de la plante du pied, fusent à l'extérieur en traversant les interstices celluleux de l’aponévrose. Mais c’est assez nous arrêter sur ce point ; contenlons-nous d'appeler un instant l'attention sur une variété d'abcès assez intéressante qui se rencontre dans les bourses séreuses

EXOSTOSE DE LA DERNIÈRE PHALANGE DU GROS ORTEIL. 973 sous-Ccutanées, signalées par M. Lenoir (1;, à la face inférieure du calcanéum, au-dessous des articulations métatarso-phalangiennes du prenier et du cinquième orteil. Les abcès qui se développent sous les cors ou sous les durillons se présentent exactement avec les mêmes caractères.

Sous l'influence de la station trop longtemps prolongée, d’une marche forcée, on voit l'inflammation envabir ces bourses séreuses; ces cavités se remplissent de sérosité mélangée à de la matière purulente, Si la tumeur est abandonnée à elle-même, elle ne tarde pas à s'ouvrir ; le liquide sort, mais les parois ne se recollent qu'avec une excessive lenteur, il s'établit une fistule ou un abcès extrêmement rebelle. Aussi cette affection devra-t-elle être combattue par un traitement énergique ; la tumeur sera excisée largement, on introduira dans l’intérieur du foyer des bourdonnets de charpie afin de provoquer une inflammation adhésive ; si l’épiderme est trop épais et calleux, il sera coupé couche par couche ; les parois du kyste seront excisées lorsque celui-ci sera trop considérable pour que l’on puisse espérer un recollement facile: s’il existait une fistule, il faudrait inciser le foyer dans toute sa longueur et exciser la face profonde de l’ulcère.

$ IV.— Exostose de la face dorsale de la dernière phalange du gros orteil,

Cette affection a été bien décrite pour la première fois par Dupuytren; plusieurs observations ont été publiées dans ses Lecons orales de elinique chirurgicale (2). Sur la face supérieure de Ja face unguéale de la dernière phalange du gros orteil, on trouve quelquefois une tuméfaction qui a été souvent l’objet d'erreur de diagnostic.

Celle tumeur consiste en une exostose de forme pyramidale qui se développe au-dessous de l’ongle et le déforme. Ainsi, au lieu de recouvrir les parties molles comme il le fait dans l’état normal, son extrémité libre se redresse, puis se recourbe, au point que le bord libre de l'ongle se trouve quelquefois renversé en arrière cet se rapproche de la racine. Tous les malades ne présentent pas la maladie à un si haut degré; quelquefois l’ongle est recourbé seulement à peu près comme un pavillon de trompette; mais il est probable que si laffection est abandonnée à elle-même, la déviation de la lame cornée ne tarde pas à devenir plus complète.

Sans être commune, cette maladie n’est pas cependant très rare: aussi a-t-on eu plusieurs fois l'occasion de déterminer exactement et

(1) Revue médica'e, janvier 1837.

(2) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, 1.11, p. 110, 9° édit,

97h AFFECTIONS DES MEMBRES.

le siége de ces tumeurs et leur structure anatomique: elles occupent, comme nous l'avons dit, la face dorsale de la dernière phalange du gros orteil et sont constituées par du tissu spongieux enveloppé par une lamelle mince de tissu compacte, et dans quelques circonstances elles sont recouvertes par du tissu fibreux plus ou moins adhérent. :

L’étiologie de ces tumeurs est fort obscure ; les rapporterait-on au vice scrofuleux ou vénérien, ainsi que les autres exostoses ? Seraientelles le résultat d’un coup ou de la pression exercée par une chaussure trop étroite ? Nous devons faire remarquer que, quels que soient les sujets sur lesquels on les observe, ces affections se présentent toujours avec les mêmes caractères, soit que la maladie se développe sans cause connue, soit qu'elle ait été le résultat d’une pression exercée sur le gros orteil, et cela chez des sujets où la diathèse scrofuleuse ou syphilitique ne saurait être raisonnablement invoquée. Cette affection a été prise quelquefois pour une maladie de l’ongle; d’autres fois, lorsqu'elle siége vers l'extrémité de l’orteil, qu’elle est facilement aperçue sous l’ongle soulevé, on l’a prise pour une verrue et traitée comme telle par une cautérisation superficielle. ;

Cette affection est peu grave par elle-même : de la douleur provoquée par la marche ou par la pression exercée sur l’orteil est le seul symptôme que l’on observe au début; mais les progrès du mal peuvent amener l’ulcération de cette petite tumeur ; elle devient fongueuse et les douleurs s’exaspèrent. Le traitement est fort simple. Lorsque la tumeur siége en avant, on peut sans toucher à l’ongle et en rasant los l'enlever à l’aide d’un fort bistouri concave; si elle est plus en arrière, on pourra faire sur l’ongle, ainsi que le conseille Dupuytren, deux incisions semielliptiques qui cernent la tumeur. En général, la section de l'os est des plus faciles ; il est rare que l’on soit obligé d'employer la gonge et le maillet; la cicatrisation se fait avec une assez grande rapidité.

Dans cette petite opération, il faudra avoir soin d’enlever la tumeur tout entière, crainte de récidive; chez les malades qui seraient effrayés par l’instrument tranchant, on pourrait, après avoir dénudé la petite exostose, placer sur le sominet du cône un petit morceau de chlorure de zinc. Huit ou dix jours après cette application, la tumeur se détache sous forme’ d’une petite rondelle. IT va sans dire que l’ongle sera respecté, du moins à son origine,

Quant à l’amputation de Porteil, elle ne doit être faite que dans le cas d’absolue nécessité, c’est-à-dire lorsque la tumeur est volumineuse, la phalange presque détruite par l'ulcération, ete.; car, ainsi que nous l'avons vu, il y à possibilité de débarrasser les malades, à l’aide d’une opération des plus simples, et sans leur faire courir de dangers,