III. — Valvules du col de La vessie

On désigne sous ce nom des excroissances, des saillies de diverses natures qui, placées au niveau du col vésical, gênent ou empêchent

l1 € AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE.

complétement l’excrétion de lurine. Les unes sont dues à une hypertrophie de la prostate : nous en avons déjà parlé plus haut ; les autres sont constituées par une hypertrophie et par la rétraction des fibres musculaires du col vésical. Nous ne nous occu perons ici que de ces dernières.

Cette affection paraît avoir été étudiée pour la premiére fois par M. Mercier (1), qui en à parfaitement exposé le mécanisme, en a déduit nettement les conséquences et formulé le traitement qui lai est applicable.

Étiologie. — Les valvules musculaires du col de la vessie sont, dans l'immense majorité des cas, la conséquence d’une inflammation chronique de l’urèthre, ou d’un rétrécissement de ce canal : c’est cette circonstance qui nous à engagé à décrire l’histoire de cette affection après celle des rétrécissemens.

Voici quel est le mécanisme par lequel se produirait cette espèce d’altération organique du col vésical. Le col vésical, au lieu d’être fermé par un anneau musculaire, le serait par des fibres disposées en anse, dont les deux extrémités seraient en avant et le milieu en arrière. La contraction de cette anse, ramenant en haut cten avant la partie postérieure et inférieure de la vessie, forme momentanément une soupape qui ferme l’urèthre et s'oppose à la sortie de l’urine; des contractions souvent répétées font passer cette soupape à l’état permanent.

Anatomie pathologique. — Dans quelques cas, la valvule est constituée par un simple pli membraneux, mince, lisse, presque transparent. Gette bride est-elle constituée par la membrane muqueuse adossée à elle-même ? existe-t-1}, comme le veut M. Mercier, des fibres musculaires dans son épaisseur ? Dans d’autres la valvule est plus épaisse, ses bords sont arrondis, plus résistans. « Si on pratique, dit M. Mercier, une incision sur cette valvule, d’avant en arrière de son bord libre, sur sa base, on la trouve formée par un tissu blanc grisâtre, quelquefois bleuâtre, et ce n'est qu’à une certaine profondeur que l’on rencontre le tissu prostatique : ce tissu fait donc bien évidemment partie du plan musculaire transversal; ce qui le prouve, c’est que si où prolonge l’incision sur le trigone, on le voit se continuer avec ce plan sans interruption, sans différence de couleur et de texture, et que si l’on se contente d'enlever avec une pince la couche très mince qui le recouvre, on le reconnaît facilement à ses fibres et à leur direction (2). »

La hauteur de fa valvule est très variable ; il en est de même de sa direction : tantôt cile est à pic, tantôt inclinée en avant ; quand le bord du trigone est soulevé, la barrière perpendiculaire en avant présente un plan incliné à sa face postérieure.

(1) Mercier, Recherches sur les valvules du col de la vessie, ele., 2° édit, Paris, 1848.

(2) Mercier, Loc, cit, p. 52,

RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTHRE. 17

Symptomatologie. — Lorsqu'il existe une valvule du col de la vessie, le bord postérieur de cet orifice s’avance vers l’antérieur en formant à l'extrémité vésicale de l’urèthre une sorte de soupape, libre seulement par son bord antérieur ; il en résulte pour rendre l’urine une difficulté en rapport avec la saillie de la valvule : si celle-ci est assez élevée pour recouvrir le bord antérieur de l’orifice uréthral, le passage se trouve fermé, il y a rétention complète d'urine.

Les troubles de la miction varient non-seulement avec la saillie de la valvule, car l'intensité de la dysurie est, toutes choses égales d’ailleurs, en rapport avec l'obstacle, mais encore avec l’état d’inflammation et de congestion de la vessie et de l’urèthre, l’état de spasme de l’anse musculaire ; et ce n’est que quand il existe de la contracture des fibres musculaires que les troubles deviennent plus uniformes.

Quoi qu’il en soit, on observe les symptômes suivans : les malades accusent de la douleur au niveau du col de la vessie; ils se plaignent d’élancemens à l'extrémité de la verge : M. Mercier regarde ce signe beaucoup plus fréquent dans les cas de valvules de la vessie que dans les calculs; ils ressentent dans les aines, sur le trajet des uretères, dans les régions lombaire et sacrée, un sentiment de gêne et de chaleur ; la miction devient douloureuse et difficile ; le jet est d’abord petit, entortillé, puis peu à peu augmente de volume et finit par sortir à plein canal etdiminue plus tôt que de coutume; les malades sont obligés de faire de violens efforts d'expulsion pour achever de vider la vessie, Peu à peu les difficultés augmentent, les efforts sont plus considérables encore ; les malades se dressent sur leurs pieds, se cramponnent aux meubles; des gaz et des matières fécales s’échappent par l'anus. M. Mercier a vu chez un malade une hernie s’étrangler deux fois à la suite de semblables efforts. Enfin l'urine s'échappe, tantôt à plein canal, tantôt en formant un fil, fin, tortillé, bifide; dans certains cas le jet est continu, dans d’autres il est interrompu ; enfin l'expulsion cesse, la vessie semble vide, et si cependant on introduit une sonde, on voit qu’il reste encore une certaine quantité de liquide. La vessie se vide incomplétement, même dans le cas où la miction paraît encore se faire assez facilement. Voici comment M. Mercier explique ces divers phénomènes.

« Lorsque le réservoir de l’urine est distendu au delà de certaines limites, les points du pourtour de son col se trouvent tirés en sens iuverse, Cet orifice, pour peu qu'il présente d’élasticité, se laisse entr’ouvrir. La contraction des parois vésicales et la pression exercée sur les viscères et les muscles de l'abdomen tendent à produire le même résultat. Mais lorsque l’évacuation d’une partie de l’urine a eu lieu, et que les organes sont fatigués par les efforts qu’ils viennent de faire, le bord postérieur du col de la vessie revient à sa place habituelle et recouvre le bord an-

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térieur, Le malade urine donc dans presque tous les cas, mais dans presque tous les cas aussi il ne vide pas complétement la vessie, et le besoin d’uriner se reproduit d'autant plus vite que l'évacuation a été moins complète, Il arrive même un moment où les émissions se rapprochent de plus en plus et diminuent en même temps de quantité ; il en résulte une sorte d’incontinence, qui n’est qu’un véritable regorgement. Qu'on ne s’y trompe pas, la vessie n’a pas besoin pour cela d’atteindre un grand volume , car souvent alors l’irritabilité ou la rétraction de ses parois ne le lui permettent pas; il suffit qu’elle ait atteint les dernières limites de son extensibilité : j’insiste sur cette remarque, parce qu’il n’est pas rare de voir des praticiens qui, ne rencontrant que dans ces Cas les signes qui indiquent un grand développement de la vessie, croient avoir affaire à une incontinence : erreur bien fâcheuse, car si l’incontinence est difficile à guérir, du moins elle ne provoque pas l’inflammation et la désorganisation des voies urinaires ; tandis que si l’on prenait pour tel un cas de regorgement, la stagnation de l’urine amènerait d'autant plus vite ces désordres que le traitement eiployé alors est presque toujours de nature à accélérer leur manifestation (1). »

La présence de valvule au col de la vessie détermine encore des. accidens sur lesquels nous n’avons pas à insister ici, car ils se rencontrent dans tous les cas où l’on observe la stagnation de l'urine; tels sont Yinflammation de la vessie et du col vésical, le développement de fonsosités au niveau du col, l’hypertrophie du système veineux du col, disposition qui a été signalée d’une manière spéciale et décrite sous le nom de varices du col de la vessie, les calculs, la dilatation et l’inflammation des uretères, des calices, la néphrite, etc. Du côté des organes génitaux, on constate des troubles assez importans ; tels sont les pertes séminales involontaires, l’engorgement du testicule, etc.

Si l’on introduit une sonde dans l’urèthre, les malades éprouvent en général de la douleur ; quelquefois celle-ci n’est pas assez violente pour appeler l'attention; mais souvent aussi elle est très vive, et augmente d'intensité au fur et à mesure que lon approche du cel vésical, Pour peu que l'extrémité de la sonde soit volumineuse, on sent au niveau du col de la vessie une résistance insolite, Le doigt introduit dans le reclui provoque, quand il presse sur les régions prostatique et membraneuse de l’urèthre, une douleur assez distincte; la prostate paraît plus sensible et plus consistante,

Pour constater la présence de valvules au col de la vessie, M. Mercier

se sert d'un cathéter spécial; c’est une tige métallique de 5 à 6 millimètres de diamètre, longue de 35 centimètres, droite dans presque

” (1) Mercier, Loc. cil., p. 111.

RÉTRÉCISSEMENS DE L'URÈTHRE. BA9 toute sa longueur, courbée selon un angle de 100 à 410 degrés, à 42 où 16 millimètres de son extrémité vésicale; l'extrémité externe de l'instrument présente une plaque polygonale, perpendiculaire à la direction de son bec. L'introduction de ce cathéter est un peu plus difficile que celle des sondes crdinaires ; « lorsqu'elle arrive au col de la vessie, ce n’est pas par son extrémité, mais par sa face dorsale que lé bec se présente à l'espèce de soupape qui ferme cet orifice : on peut donc user d'une certaine force pour soulever cette soupape, sans avoir à craindre de pénétrer dans son épaisseur (4). » Gette espèce de côurbüre présente en outre l'avantage d'éviter les fausses routes qui auraient été faites avec les instrumens ordinaires,

« Pour pratiquer le cathétérisme avec ma sonde, dit M. Mercier, on peut se placer à droite ou à gauche du malade, ét dans les deux cas on peut se servir de la main droite. La position à droite est toujours préférable potr la dernière partie de l’opération, qui est la plus délicate. Quand on introduit l'instrument à la manière ordinaire, son bec se porte bien plus encore que celui des algalies contre la paroi supérieure : aussi je conseille de l’introduire toujours de côté, c'est-à-dire de diriger toujours le pavillon vers laine ; puis, sitôt que le bec est engagé dans la verge, de ramener la tige à 25 degrés environ de la verticale, et de pousser suivant une ligne qui, des doigts conducteurs, irait tomber sur le milieu de la portion recourbée. De cette manière, si l’on ne tient pas là tige trop fortement saisie, le bec se tournera de lui-même dans la direction du canal, et Pon aura en outre l'avantage suivant : quand on introdait ces sondes le bec tourné vers là paroi supérieure, c’est la paroi inférieure seule qui est obligée dé se prêter à leur courbure, puisque la première est fixée dans toute sa longueur, tandis que les parois latérales, étant libres toutes deux, obéissent l’une à la pression du bec, l’autre à la saillie de l'angle ; de cette manière, le canal forme une espèce de zigzag, et la pression se trouvant partagée devient moins pénible. Lorsqu’on est arrivé au bulbe, il suffit d’incliner légèrement le pavillon vers l'abdomen pour tourner le bec du côté de la vessie, et de presser doucement au niveau du périnée pour lengager dans la portion membraneuse, Alors commence le temps le plus délicat de l’opération.

« En effet, si l’on se contentait d’abaisser Je pavillon, le bec, qui est très court, irait immédiatement arc-bouter contre la paroi pubienne de la portion membraneuse ; si l’on se contentait, au contraire, de pousser suivant l’axe de la tige, le talon se trouverait arrêté par la paroi postérieure. C’est donc d’une habile combinaison du mouvement d’abaisse= ment avec celui d’impulsion que dépend le succès.

(1) Mercier, Loc, cil., p. 175.

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» Quand le col de la vessie conserve sa disposition et son élasticité naturelles, on le franchit avec beaucoup de facilité. Dans les cas, au contraire, où il est contracté, son bord postérieur résiste, la partie recourbée de l'instrument est arrêtée, et vainement son talon presse contre l’obstacle. Il faut alors abaisser le pavillon vers les cuisses des malades, et en même temps qu'on pousse doucement la tige, de manière que la face dorsale de la portion recourbée marche en avant. Il arrive un moment où la valvule se trouve soulevée ; alors le talon passe par-dessus et entre dans la vessie. »

Diagnostic. — Le diagnostic des valvules du col de la vessie s’établira d’après les antécédens, d’après la nature des accidens éprouvés par le malade, et surtout à l’aide du cathétérisme. S'il existe une saillie au niveau de la prostate, le bec du cathéter se trouve arrêté par la tumeur ; il faut lui imprimer un mouvement d’ascension pour surmonter l'obstacle. Si l’on a affaire à une valvule de la prostate, l'instrument n’est pas arrêté, mais il monte régulièrement et par degré, jusqu'à ce qu’il regarde directement en arrière, pour descendre ensuite à peu près de la même manière. Dans les cas de valvules musculaires, au contraire, le mouvement ascensionnel, lorsqu'il existe, est moins marqué. On comprend combien ces diverses nuances sont difficiles à saisir, et combien sont incertaines les bases sur lesquelles repose le diagnostic. Toutefois, on peut dire que si l’on observe chez un malade âgé une affection présentant les caractères que nous venons d’assigner à celle qui nous occupe, il sera permis de supposer une affection de ia prostate; tandis que si on est appelé auprès d'un sujet plus jeune, ayant présenté et ayant encore des signes d’inflammation du côté des organes génitaux, on aura lieu de croire que la valvule est musculaire.

Pronostic. — Le pronostic de cette affection est grave, car le malade se trouve exposé à Îla rétention d’urine, en un mot à tous les accidens que déterminent les rétrécissemens de l’urèthre.

Traitement. — Le plus souveat, le chirurgien est appelé auprès d’un malade affecté d’une valvule du col de la vessie ; lorsqu'il y a rétention d'urine, la première chose à faire est de vider la vessie, Ordinairement on peut y arriver à l’aide d’une sonde ordinaire ; si l'on échoue, on appliquera des sangsues au périnée, on fera prendre un grand bain : ces moyens permeltent, en général, l’évacuation d'une certaine quantité d'urine, et rendent le cathétérisme plus facile ; mais ils ne sont que des palliatifs, il faut détruire la valvule.

Trois méthodes sont conseillées : 1° la compression ; 2° la cautérisation ; 3° l’incision.

4° La compression, faite à l’aide de l'instrument de M. Le Roy (d’'Étiolles) ou de Meyrieux, est plutôt conseillée dans les cas de tumeurs

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prostatiques que de ceux des valvules musculaires du col de la vessie ; si elle peut conjurer les accidens, l'effet ne persiste que pendant un temps très court, aussi a-t-elle été abandonnée,

2° Cautérisation. — Elle est en général insuffisante pour détruire complétement l'obstacle ; elle peut cependant le diminuer et amender les symptômes. Malgré les perfectionnemens que l’on a fait subir à cette méthode, elle a bientôt été remplacée par lincision, qui seul pouvait faire disparaître complétement l'obstacle. La cautérisation n’est pas une Opération grave; rarement elle se complique d’accidens sérieux. Quelquefois on observe une légère inflammation du testicule; d’autres fois la rétention d'urine augmente les premiers jours, mais on en triomphe facilement par le cathétérisme, les bains, les émolliens.

3° Incision. — Un assez grand nombre d’instrumens ont été imaginés pour faire l’incision des valvules du col de la vessie ; nous ne pouvons les décrire, ni même les mentionner tous ; ils sont d’ailleurs établis d’après les mêmes principes, c'est-à-dire ils sont composés d’un tube en forme de cathéter, et qui renferme une lame que lon fait saillir lorsqu'on est arrivé au niveau de la valvule. Nous dirons seulement quelques mots de l'instrument de M. Mercier : Il à la forme de la sonde exploratrice du même chirurgien; dans l'épaisseur de la tige, tout près de l’angle de courbure, se trouve une lame que l’on peut faire saillir à volonté de 2, 3, 4, et même 6 millimètres, sans que cependant la pointe de cette lame se dégage complétement de l'épaisseur du bec. Lorsque l'instrument est ouvert au maximun, le tranchant de la lame représente une ligne qui, partant de la tige à 15 millimètres de l'angle, irait tomber à peu près sur le milieu du bec.

Lorsqu'on l’introduit dans la vessie, on explore le coi comme avec le cathéter, on tourne le bec directement en arrière, et on l'attire jusqu’à la valvule. Après s’être assuré de l’état des choses, on le repousse dans la vessie d’une quantité égale à la longueur de la lame, et l’on ouvre celle-ci de 4 millimètres, terme moyen. Il suffit alors de retirer l’instrument jusqu’à ce que son bec soit arrêté sur le col de la vessie pour opérer la section de la valvule de son bord libre vers son bord adhérent. Si l’on veut faire des incisions latérales, on répète la même manœuvre, le bec tourné en arrière, mais dans la direction des diamètres obliques du bassin, Quand les incisions nécessaires sont faites, on ferme la lame, on tourne le bec en avant et on retire l'instrument.

Après cette opération, est-il nécessaire de placer une sonde dans la vessie afin de prévenir la réunion des bords de l’incision, et par conséquent la reproduction de Ja valvule? M. Mercier laissait autrefois une grosse sonde en place pendant sept ou huit jours; mais il a reconnu l'inutilité de cette précaution. Il est des cas, d’ailleurs, où l’urèthre en-

flammé et très sensible ne pouvait recevoir une sonde en permanence.

La douleur que cause cette opération est très légère ; l’incision se trouvant limitée à la saillie de la lame ne saurait être assez profonde pour laisser après elle de l’incontinence d'urine.

Le seul accident qn’en ait à redouûter est l'hémorrhagié, et encore estil bien rare qu’elle soit assez abondante pour être un sujet d'inquiétude, En général, le surlendemain, lurine est à peine teinte ; au bout de cinq ou six jours, toute trace de sang a disparu. Si écoulement sanguin était trop abondant, on y remédierait par les applications froides au périnée, des injections froides dans la vessie, là compression à laide d’une grosse sonde où d’un compresseur à air, ou par la cantérisation des lèvres de la solution de continuité avec l’azotate d'argent,

Quelquefois les malades sont tourmentés par du ténesme vésical : mais ce symptôme disparaît en général avec assez de rapidité.

S IV. -— Névralgies de l’urèthre,

On désigne sous ce nom une affection causée par une augmentation de la sensibilité de l’urèthre ; elle est idiopathique, ou symptomatique d’une affection de l'appareil urinaire, génital, etc.

Étiologie. — Les névralgiés de l’urèthre se montrent quelquefois à la suite d’excès vénériens, d'émotions vives, d’irritation prolongée du canal de l’urèêthre ou du col de la vessie, d’une affection de l'utérus ou du rectum. Get état s’observe principalement chez les individus très impressionnables, chez ceux dont le système nerveux a été fortement ébranlé ou qui sont épuisés par des excès vénériens. Les affections de la prostate, de la vessie, de l’urèthre sont souvent accompagnées d’une excessive sensibilité du canal, laquelle ne peut être attribuée qu'à de la névralgie.

Toutes les régions de l’urèthre ne sont pas également susceptibles, et ne deviennent pas avec une égale facilité le siége des affections névralgiques ; celles qui sont le plus rapprochées de la vessie sont plus paruculièrement influencées par les excès vénériens; les portions du canal qui sont en rapport plus immédiat-avec les plans musculaires qui entourent le canal sont assez souvent affectées de névralgies.

… Symplomatologie. Diagnostic. — Quelles que soient les parties qu'elles affectent, les névralgies de l’urèthre offrent, dans l'immense majorité des cas, des symptômes tellement obscurs qu'il est impossible de poftér un diagnostic précis ; il s’agit, en effet, de distinguer une douleur idiopathique d’une douleur symptomatique, et, dans ce dernier cas, de déterminer la cause qui a produit cette douleur. Toutelois on sera autorisé à croire à une névralgie idiopathique lorsque les douleurs se

NÉVPRALGIES DE L'URÈTHRE. h23

présenteront avec les caractères d’intermittence et de périodicité qui appartiennent à toutes les affections nerveuses.

Les malades affectés de névralgie uréthrale accusent une sensation de chaleur le long du canal, avec douleur occupant surtout l'extrémité de la verge, et plus tard se propageaut au pubis, aux aines, au sacrum, et jusque dans la région lombaire. Les crises tantôt n’ont rien de fixe, tantôt apparaissent à des époques périodiques et régulières, à des intervalles plus ou moins éloignés; quelques unes affectent le type quotidien, d’autres se montrent tous les huit jours et même tous les mois. Elles se développent quelquefois sans cause appréciable ; quelquefois la cause en apparence la plus futile détermine des douleurs très aiguës, Nous avons déjà parlé de ce malade affecté d'un calcul de la vessie, et qui ressentait des souffrances extrêmement vives lorsqu'il buvait; pendant son repas, la première ingestion de liquide provoquait seule de la douleur; dès que la crise était passée, il se remettait à table, et n’éprouvait plus le moindre accident.

En général, les accès sont d'autant plus rapprochés que la maladie est plus ancienne ; dans quelques cas, ils s'accompagnent de difficultés d'uriner; dans d’autres, le contact de l’urine avec la membrane muqueuse du canal détermine des douleurs excessives.

Pronostic. — La névralgie n’est pas grave par elle-même, mais elle est subordonnée aux causes qui ont pu la produire. Est-elle la conséquence d’une affection des organes urinaires, elle augmentera avec la maladie qui l’a produite, mais aussi elle disparaîtra avec celle qui lui a donné naissance.

Traitement. — XI] consiste à combattre là cause de la névralgie. Dans les névralgies idiopathiques, on a conseillé de diminuer la sensibilité de l'urèthre en passant de temps en temps dans le canal une sonde qu'on laisse en place pendant quelques minutes, de faire des injections dont on abaisse graduellement la température, de cautériser Le trajet du canal avec l’azotate d'argent. Dans les cas plus rebelles, il pourra étre utile d'employer les dérivatifs à la peau, tels que vésicatoires, frictions stibiées, etc.; ces applications seront faites surtout à la région périnéale ; à l’hypogastre. Des dérivatifs sur le tube digestif, les injections narcotiques, l’opium à l’intérieur pourront quelquefois procurer du soulagement. Enfin, lorsque la névralgie se montrera d’ane manière périodique et régulière, le sulfate de quinine pourra donner d'excellents résultats.

h2h AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE.

$ V. — Polypes de l’urèthre,

Les polypes de l’urèthre sont assez rares, et cette affection avait à peine, jusque dans ces derniers temps, appelé l'attention des observateurs. Parmi les travaux les plus importans publiés sur ce sujet, citons un travail de Nicod (1), un article de M. Velpeau inséré dans le Journal hebdomadaire en 1836, un travail de M. Schutzenberger (de Strasbourg), enfin un mémoire de M. A. Forget (2).

Anatomie pathologique. — On trouve sur la membrane muqueuse de l’urèthre une petite tumeur de consistance charnue, d’un rouge vif, quelquefois grisâtre, très vasculaire, saignant très facilement, présentant une surface lisse se continuant sans ligne de démarcation avec la membrane muqueuse de l’urèthre. Cette tumeur est tantôt sessile, tantôt elle est supportée sur un pédicule plus ou moins allongé: elle occupe, en général, la paroi inférieure de l’urèthre; quelquefois on l’a rencontrée sur la face supérieure ou sur les parties latérales du canal: le plus souvent elle est implantée au voisinage du méat, cependant elle est quelquefois plus profonde. M. Espezel a vu une tumeur polypeuse située à 3 centimètres du méat. Le volume des polypes de l’urèthre ne dépasse pas, en général, celui d’un pois ou d’une cerise. M, Velpeau en a vu un dont les dimensions rappelaient celies d’un œuf. Ordinairement solitaires, ces productions peuvent être multiples ; souvent alors elles se compriment mutuellement, et sont aplaties par leurs faces qui sont en contact. Le canal de l’urèthre de l’homme renferme des polypes, qui, comme chez la femme, sont situés au niveau du méat et dans la fosse navicuiaire ; on y rencontre, en outre, des végétations dans la portion spongieuse et dans la portion membraneuse; celles-ci sont-elles de véritables polypes ou la conséquence d’une inflammation chronique de l'urèthre? Nicod en a rapporté un assez grand nombre d’observations.

Symptomatologie. — Chez l’homme, les carnosités de l’urèthre ne se manifestent par aucun symptôme autre que ceux qui appartiennent aux rétrécissemens de ce canal : aussi cette affection est-elle souvent considérée comme une variété des rétrécissemens organiques. Nous n’in- Sisterons donc pas sur ce point, qui à été étudié plus haut, nous ne décrirons que les symptômes des polypes de l’urèthre de la femme.

Quelquefois les polypes de l’urèthre ne causent aucune souffrance, mais le plus souvent ils déterminent des douleurs assez vives, soit spontanément, soit à la suite de la miction ou des froissements répétés. Nous

(1) Nicod, Traité des polypes et autres carnosités de l’urèthre. Paris, 1835. (2) Bulletin de thérapeutique, t. XXVI, p. 431, 1844.