POLYPES DE L'URÈTHRE

avons vu une malade chez laquelle un polype de la grosseur d’un petit pois rendait le coït complétement impossible, à cause des douleurs qu’il déterminait. L’excrétion de l’urine est presque toujours difficile, tant à cause de la douleur qu’elle provoque que de l’obstacie mécanique apporté par la présence même de la tumeur ; la vessie se vide incomplétement ; les envies d’uriner sont plus fréquentes ; enfin il n’est pas rarede voir des urines sanguinolentes.

Etiologie. — Si l’on recherche la cause des polypes de l’urèthre, on voit que cette affection est aussi obscure dans son étiologie que toutes celles du même ordre ; à part ces carnosités consécutives aux inflammations chroniques de ce canal, il est impossible de savoir l’origine des polypes. Ces productions paraîtraient se développer entre l’âge de dix et de trente ans, c’est-à-dire dans la période de plus grande activité des organes de la génération. On les observe bien plus souvent chez la femme que chez l’homme.

Diagnostic. — Lorsque la tumeur fait saillie au méat, il est presque impossible de la méconnaître; cependant on pourrait prendre pour un polype une végétation de l’hymen lorsque cette végétation vient s’appliquer sur le méat; mais il suffit d’entr'ouvrir la vulve et de chercher le point d'implantation pour éviter toute erreur.

Lorsque la végétation est encore contenue dans le canal, il est souvent fort difficile, quelquefois même impossible de reconnaître la nature de la maladie, M. Rufz (1) a vu une malade qui souffrit pendant dixneuf mois des douleurs intolérables, dont on ne reconnut la cause qu’au moment où la tumeur vint faire saillie au méat.

Pronostic. — Il n’est pas grave lorsque les tumeurs peuvent être reconnues et atteintes ; quand elles sont situées profondément, et qu'on ne les reconnaît pas, elles déterminent parfois des accidens sérieux , analogues d’ailleurs à ceux qui ont été passés en revue avec les rétrécissemens de lurèthre.

Traitement. — Les polypes de l’urèthre peuvent être enlevés à l’aide de la ligature, de l'excision ou de la cautérisation.

La ligature est rarement applicable ; elle n’est indiquée que dans les cas où la tumeur est pédiculée, et où le pédicule peut être facilement étreint par un fil,

L'excision est le procédé le plus simple; cette opération est facile, pe détermine aucun accident, et cause peu de douleur; elle est souvent combinée avec la cautérisation. L'application du nitrate d'argent ou d’un bouton de feu sur la petite plaie a pour but : 1° de prévenir l'écoulement sanguin, qui peut être assez considérable, et causer des acci-

(1) Gazette médicale, 1834, p. 791,

dens, surtout lorsque le liquide s’accumule dans la vessie, ainsi que M. Forget en a rapporté un exemple {1}; 2° de détruire les racines du polype et d'empêcher la récidive.

La cautérisation est très rarement employée seule; elle est surtout conseillée pour détruire les végétations profondes du canal de l’urêthre de l'homme. Elle est combinée quelquefois avec l’arrachement, c'est-àdire avec une opération qui consiste à introduire une sonde métallique assez volumineuse pour frotier les parois du canal, et détacher les excroissances charnues qui font saillie dans sa cavité. Nicod a rapporté plusieurs observations de guérisons obtenues à l'aide de ce procédé.

ARTICLE X

La rétention d'urine est observée dans deux circonstances essentiellement différentes : 4° L’urine ne peut franchir le col de la vessie ; il n'existe ni dans ce point ni dans tout le trajet du canal aucun obtacle ; ce phénomène tient à ce que la vessie a perdu plus où moins complétement sa force d'expulsion. 2° La vessie est saine, mais il existe un obstacle, soit au col de la vessie, soit du côté de la prostate ou du canal de l'urèthre. M. Civiale se sert du nom de sfagnation de l'urine pour désigner la rétention de la première espèce et conserve à la seconde le nom de rétention.

Nous arrêter longtemps sur la rétention d'urine serait vouloir répéter ce que nous avons dit précédemment, lorsque nous nous sommes occupé dés paralysies du réservoir de l’urine et des diverses affections que nous avons déjà passées en revue. Néanmoins, nous avons cru devoir revenir sur ce point afin de signaler dans leur ensemble les diverses causes d’un symptôme qui $e rencontre si souvent, et qu’à tort l’on considère quelquefois comme la maladie principale. Nous nous proposons, en outre, de revenir dans cet article sur plusieurs points qui n’ont pu être suffisamment examinés.

La rétention d'urine de la première espèce est assez fréquente, Nonseulement elle est consécutive à la paralysie de la vessie, mais on la rencontre encore à la suite de l’inflammation de cet organe ; on l'observe, en outre, comme complication des fièvres graves.

Celle de la seconde espèce se montre sous l'influence de causes extrêmement variées et qui toutefois peuvent être rangées en trois catégories :

1° L'obsiacle provient d’un corps étranger introduit ou développé

(1) Forget, Loc. cit., p. 436.

dans la vessie, d’une tumeur de cet organe; agissant à la manière d’un bouchon on faisant l'office de soupape.

Tels sont les calculs de la vessie, les polypes et les fongus de cet organe, les caïllots, etc.

90 L'obstacle est déterminé par une coarctation de l’urèthre ou da col de la vessie, où bien par la tuméfaction des parties avec lesquelles l’urèthre se trouve en rapport immédiat. Dans ces circonstances l'obstacle agit en rétrécissant le canal excréteur.

Tels sont les valvules du col de la vessie, les diverses espèces de tumeurs de la prostate, les rétrécissemens de l’urèthre, l'imperforation de ce canal, etc.

3 pans üne dernière catégorie, nous rangerons les obstacles qui sont déterminés par la compression de l’urèthre ou par les modifications apportées à sa direction.

Tels sont les collections de liquide, sang, pus ou urine infiltrés dans les tissus au voisinage de l’urèthre ou da col dé la vessie ; les corps étrangers du rectum, matières fécales, appareil de tamponnement, COrps étrangers proprement dits, etc.; les tumeurs développées dans le bassin et qui compriment l’urèthré ; les liens circulaires où Îles appareils appliqués autour de la verge. Chez la femme, la rétention peut être déterminée par la pression de l'utérus sur le col de la vessie, soit pendant la gestation, soit lorsque cet organe augmente de volume par le fait de l'existence dans sa cavité où dans ses parois d'un polype, d’un corps fibreux. On observe encore la rétention d'urine à la suite de la dégénérescence cancéreuse ; l’antéversion de la matrice peut produire le même accident: ilen ést de même des corps étrangers introduits dans lé vagin.

Anatomie pathologique. — Nous nous occuperons seulement ici des altérations pathologiques produites par là rétention d'urine, et non de celles qui ont déterminé cet accident.

La vessie est distendue: elle peut même acquérir des diniensions énormes. On l'a vue remonter jusqu’à l’ombilic et même jusqu’au niveau de la onzième côte. Dans cet état, la vessie remplit l’excavation pelvienne ; le bas-fond devient plus large et plus profond ; il presse sur le périnée, sur le vagin et sur le rectum, déprime ces conduits qui peuvent être quelquefois entièrement obstrués. Mais c’est surtout de bas en haut que la vessie se développe; sa paroi supérieuré et postérieure recouverte par le péritoine refoule en haut l'intestin grêle, son sommet glisse entre le péritoine et les muscles de la paroi antérieure de l'abdomen, de sorte que toute la face antérieure et supérieure 8€ trouve en contact avec la paroi abdominale antérieure dont elle n'est séparée que par du tissu cellulaire lâche. Cette disposition est de la plus

grande importance à connaître; c’est elle qui permet de pénétrer dans la vessie, à l’aide d’un instrument, sans intéresser le péritoine.

Les parois de la vessie sont quelquefois amincies : d’autres fois elles ont conservé leur épaisseur normale ; souvent aussi elles sont épaissies ; il suflit pour se rendre compte de ce phénomène de se rappeler que fort Souvent, avant qu'il y ait eu rétention absolue d’urine, l'obstacle a permis pendant longtemps au liquide de s'échapper, et que la vessie ayant à lutter contre une résistance parfois très grande, s’est hypertrophiée. Les vessies hypertrophiées n’acquièrent presque jamais dans la rétention d'urine la capacité de celles qui ont conservé leur épaisseur normale,

Il n’est pas rare de rencontrer des saillies musculaires, des espèces de colonnes charnues entre lesquelles la membrane muqueuse vient faire saillie. Nous avons déjà longuement parlé de ses poches, qui sont désignées sous le nom de hernies tuniquaires; enfin, dans quelques cas, on observe des ruptures de la vessie.

La membrane muqueuse est enflammée chez certains sujets; chez d’autres, elle est pâle, exsangue, d’autres fois elle prend une teinte noirâtre, comme gangréneuse; elle est comme ramollie; cet état paraît prédisposer aux ruptures de la vessie.

L’urine est généralement plus foncée qu'à l’état normal ; elle exhale une odeur forte, ammoniacale.

Les désordres produits par la rétention d’urine ne sont pas bornés à la vessie ; en effet, lorsque ret organe est arrivé à un certain degré de distension, elle ne peut plus recevoir qu’avec peine le liquide qui, à chaque instant, s’écoule par les uretères ; aussi l’urine ne tarde-t-elle pas à s’accumuler dans ces conduits, qui se dilatent au point d'acquérir quelquefois un volume presque égal à celui d’un intestin grêle. Le trajet oblique de l’uretère à travers les parois de la vessie devient rectiligne ; l’espèce de valvule qui existe dans ce point finit par disparaître ; il y a alors une libre communication entre la vessie et les uretères, de sorte que l’urine peut refluer de son réservoir dans les canaux qui l'y ont conduit. Les bassinets, les calices eux-mêmes peuvent être distendus par l'urine.

Symptomatologie. — I] est évident que les Symptômes de la rétention d'urine doivent varier au début avec la cause de cette affection. Tantôt la rétention est complète immédiatement, c’est ce qui a lieu quand la paralysie est déterminée par une lésion des centres nerveux. Tantôt les malades ont été pendant un temps fort long sans pouvoir vider complétement leur vessie, et cela sans douleur, sans qu’ils aient conscience de ce phénomène pathologique, qu’il serait cependant si important de reconnaître, puisqu'il indique une paralysie commençante, Tantôt enfin la rétention a été précédée de dysurie; c’est ce qui arrive lorsque laffection est le résultat d'un obstacle apporté au cours de l'urine par un

rétrécissement de l’urèthre, par une tumeur de la prostate, par une valvule du col vésical, etc.

Quel que soit le début de la maladie, dès que la rétention est complète, on observe les symptômes suivans : les malades éprouvent une sensation de pesanteur au périnée, du ténesme, de la constipation, des douleurs à la région hypogastrique, lesquelles se propagent le long de l’urèthre jusqu’au gland, le long des uretères jusqu’au rein. La marche, les efforts, toutes les causes enfin qui provoquent la contraction des muscles de l’abdomen augmentent les douleurs, tandis que celles-ci s’apaisent lorsque le malade porte le haut du corps en avant, de manière à relâcher ces muscles.

Le malade a des envies fréquentes d’uriner qu’il ne peut satisfaire, même au prix des efforts les plus violens. Bientôt surviennent des nausées, des vomissemens de matières glaireuses, bilieuses ; la fièvre s'allume ; la face et les yeux sont injectés ; les sujets exhalent une odeur urineuse, puis on voit survenir du coma, du délire et enfin la mort.

Si on palpe la région abdominale, on trouve au-dessus du pubis une tumeur d’un volume variable qui s’étend jusqu’à l’ombilic, on l'aurait vue arriver jusqu’à l’appendice xiphoïde, et refouler le diaphragme vers la poitrine. Cette tumeur est assez souple, sans changement de couleur à la peau, plus large à sa partie inférieure qu’à son sommet. Elle donne un son mat à la percussion; peu sensible au toucher , si on la comprime, on augmente l'envie d’uriner. Lorsqu'elle est volumineuse, on sent une ondulation caractéristique de la présence d’un liquide ; mais cette sensation devient bien plus évidente quand on introduit le doigt dans le vagin chez la femme et dans le rectum chez l’homme; on sent une tumeur qui occupe seulement la paroi antérieure de ces organes; celle-ci est rénitente et ne présente aucune dureté dans toute son étendue. Si l’on presse sur cette tumeur, l’autre main étant appliquée sur la paroi abdominale antérieure, on sent très manifestement qu’un flot de liquide se déplace. :

Diagnostic. — Le diagnostic de la rétention d’urine est en général facile , cependant on a observé des cas dans lesquels de graves erreurs de diagnostic ont été commises. Ainsi on peut croire à une ascite, et cette méprise sera assez fréquente si les fibres contractiles de la vessie ont perdu assez leur ressort pour que l'organe cesse de se présenter à la région abdominale antérieure sous la forme d’une tumeur rénitente parfaitement circonscrite, et si surtout les malades rendent l’urine par regorgement. Enfin, lorsque par le fait de l'hypertrophie des parois de la vessie cet organe ne peut se distendre, la rétention d’urine reste quelque temps méconnue ; mais presque toujours les antécédens du malade mettront le chirurgien sur la voie.

Pronostic. — La rétention d'urine est un accident grave; le pronostic est d’ailleurs subordonné à la cause qui détermine la rétention.

Lorsque la rétention est déterminée par là paralysie de la vessie et que le malade peut uriner par regorgement, il n’arrive pas en général d'accidens fâcheux ; on n’a pas lieu de craindre les crevasses, les infilrations urineuses ; le seul inconvénient qui peut résulter d’un semblable état est la stagnation de l'urine, la putréfaction de ce liquide et l’altération de la metibrane muqueuse qui en résulte. Il suffit, dans ces cas, d'introduire une sonde dans la vessie pour faire sortir l'urine qui v est aceumulée, et faire cesser la douleur que peut provoquer la réplétion et l'inconvénient d’être mouillé par le liquide qui sort par regor gement,

Mais lorsque la rétention est complète, où observe des accidens infiniment plus sérieux : la vessie se distend davantage: ses fibres, allongées outre mesure, ne peuvent plus recouvrer leur élasticité après que l’urine a été évacuée; l’action irritante de l'urine souvent altérée, sur la membrane muqueuse, détermine le ramollissement et même la gangrène de cette membrane; on peut observer encore la rupture de la vessie, et avec elle des épanchemens ou des infiltrations souvent mortelles, ou des fistules urinaires dont l'art ne saurait triompher ; enfin le malade se trouve exposé à tous les accidens que peut provoquer la résorption de l’urine et la suppression de la sécrétion.

Traitement. —- Le traitemerit de la rétention d’urine est subordonné aux causes de la maladie; nous n'avons donc pas à revenir sur ce point, qui a déjà été étudié avec les diverses affections qui sont susceptibles de provoquer la rétention d'urine. Il est des cas où l'affection primitive nécessite un temps trop lotig pour que le malade puisse attendre: la première indication, dans ce cas, est de vider la vessie à l’aide da cathétérisme, et, si l'obstacle est infranchissable par ce moyen, d’évacuer le liquide à l’aide d’une ouverture faite à la vessie. Nous aurons donc à étudier ici : 1° le cafhétérisme ; 2° la ponction de la vessie.

1° Cathétérisme. — Lorsque l'urine est accumalée dans Ja vessie, on fait pénétrer une sonde dans la cavité de ce viscère, afin de conduire le liquide au dehors. Nous avons vu précédemment que la rétention pouvait tenir à une paralysie de la vessie ou à un obstacle situé sur le trajet excréteur : dans le premier cas, le canal est libre, et l'opération qui consiste à faire pénétrer la sonde est le cathétérisme simple; dans le second, le cathétérisme nécessite des instramens plus déliés ou dont la disposition est particulière, Nous avons décrit les. manœuvres que nécessitent les affections de l’urèthre, de ia prostate ; nous nous bornerons à exposer aussi rapidement que possible le cathétérisme simple, signalant les points les plus importans, et renvoyant, pour plus de

RÉTENTION D’URINE. 431 détails, aux ouvrages spéciaux et aux traités de médecine opératoire.

Cette opération peut se faire avec une sonde courbe ou droite.

Si l’on choisit une soude métallique, on la graisse d'huile ou de gérat, afin qu’elle glisse mieux; il est même bon de l’échauffer un peu, afin que l'impression du froid ne cause pas une constriction spasmodique de l’urèthre, laquelle deviendrait un obstacle à l'introduction de l’instrument.

Si l’on fait usage d’une sonde de gomme élastique, on introduit dans sa cavité un mandrin d’un volume convenable; on s'assure s’il y glisse bien, si son extrémité pénètre jusqu’à l'extrémité du bec de l’instrument, et ne sort pas par les yeux.

A. Procédé ordinaire. — Le malade est couché sur le bord gauche de son lit, la tête soutenue par des oreillers et les cuisses légèrement fléchies; le chirurgien, placé du même côté, embrasse la verge entre l'annulaire et le médius de la main gauche, leur face dorsale tournée en bas; puis, portant ses doigts vers la racine de l'organe, il entraîne les tégumens de ce côté, découvre le gland, qu’il prend entre le pouce et l'indicateur. Saisissant alors la sonde de la main droite, par le pavillon, la concavité tournée vers l'abdomen, il en présente le bec au canal de l'urèthre; pendant ce mouvement, la verge est dirigée aussi vers la sonde : alors on introduit doucement l'instrument dans le canal. On fait glisser la sonde parallèlement au ventre du malade, en ne la poussant que très légèrement, pendant que de l'autre main on fait avancer la verge vers le pavillon. Lorsque l'instrument est arrivé au niveau de la courbure de l’urèthre, on porte en bas la verge et le pavillon de la sonde, de manière à faire pénétrer le bec dans le col de la vessie.

Le cathétérisme peut donc se diviser en plusieurs temps.

Premier temps. — La sonde est glissée parallèlement au ventre; elle pénètre dans l’urèthre jusqu’au niveau du pubis.

Deuxième temps. — Le pavillon de la sonde est porté en avant jusqu’à ce qu’il soit perpendiculaire à l’abdomen ; le bec de la sonde passe sous les pubis et pénètre dans le col de la vessie. É

Troisième temps. — Le pavillon de la sonde est abaissé entre les cuisses du malade ; la sonde pénètre dans le réservoir de urine.

La sonde a quelquefois plus où moins de peine à pénétrer dans la vessie ; car, chez divers individus et aux difiérens âges, la partie de l'urèthre qui s'étend depuis la symphyse des pubis jusqu’au col de la vessie est Auégalement recourbée. Aussi le chirurgien devra-t-il faire attention à la sonde qu'il veut introduire ; il choisira une courbure plus grande chez les vieillards, moindre chez l'adulte, et encore plus petite chez les enfans.

h32 AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE.

On reconnaît que la sonde est dans la vessie, au défaut de la résistance à son extrémité, à la facilité de faire exécuter au bec des mouvemens à droite et à gauche, enfin à l'écoulement de l'urine : aussi le chirurgien doit-il avoir soin, lorsqu'il pénètre dans la vessie, de placer un doigt sur le pavillon de la sonde, afin que le Lit et les vêtemens du malade ne soient pas souillés par l'urine,

Il existe des dispositions des voies urinaires qui empêchent la sonde de pénétrer facilement dans la vessie, lorsqu'on n’a pas acquis une certaine habitude à la manier.

Un des points les plus importans dans les opérations manuelles est l'habitude ; on ne peut faire naître à volonté les occasions de l’acquérir, aussi nous avons cru être utile en rapportant les remarques pratiques développées par M. Phillips dans le cours sur les maladies des voies urinaires qu’il a professé à l'École pratique.

Nous avons dit plus haut, comme on le conseille généralement, de faire coucher le malade sur le bord gauche du lit, afin que le chirurgien puisse plus librement agir de ce côté. Il est vrai que dans cette position l'opération est plus facile à exécuter; mais, dans certaines circonstances, on doit se résoudre à opérer de quelque côté que le malade soit couché.

S'il s’agit d’un cathétérisme exploratif, on peut placer le malade de la manière la plus avantageuse au chirurgien; mais lorsqu'il y a rétention d'urine, lorsque le malade est en proie depuis longtemps à de vives douleurs , il y aurait de l’inhumanité à le faire déplacer afin de rendre plus faciles les manœuvres de l'opération : il faut donc le laisser dans la position qu’il occupe.

On doit chercher à oublier les descriptions données sur la manière de tenir la sonde ; on n'aura pas toujours en vue la plume à écrire, parce que, si l'instrument était tenu de cette manière, il pourrait ne pas entrer dans le canal. On n'allongera pas non plus la verge, afin de lui faire former un angle droit avec l’axe du corps, parce que le canal trop tendu augmentera la résistance en multipliant les points de frottement sur la sonde. On s'inquiétera peu d’écarter le prépuce avec le pouce et l'index plutôt qu'avec le pouce et le médius. Mais l'opérateur, tenant la sonde de la manière qui lui est la plus commode, écartant le prépuce, afin de découvrir le méat urinaire, n’importe avec quels doigts, introduira la sonde d’une manière moins classique, moins chirurgicale peut-être, mais certainement plus facile. La sonde ne doit pas être posée dans la ligne médiane en commençant; quelques sujets ont le ventre saillant ou la courbure antérieure de l’urèthre très forte, la sonde produit des frottemens sur la paroi supérieure de l'urêthre, el son passage est douloureux, Un se donue de grandes facilités en plaçant la sonde dans

RÉTENTION D'URINE. 433 le pli de l’aine, et en la maintenant ainsi jusqu'à ce que son bec ait accroché la symphyse du pubis.

On ne peut assez insister sur cette recommandation d'agir très lente ment; on est trop persuadé que cette Opération n’est qu’un four de main ; mais si elle donne des résultats heureux lorsqu'elle est bien faite, elle produit très rapidement des accidens bien graves lorsqu'une main inexpérimentée n’a pas su éviter les obstacles naturels qui existent dans les voies urinaires.

Au nombre de ces obstacles, il faut mentionner d’abord la syimphyse des pubis. Lorsqu'on sonde un sujet gras, on ne parvient pas à faire passer le bec de la sonde sous les pubis, si d’abord on la place dans une ligne parallèle à l'axe du corps; le pavillon, étant poussé en avant par la saillie de l'abdomen, tient le bec de linstrument trop relevé contre la paroi supérieure du canal, ce qui l'empêche d'atteindre le bulbe ; si l'on a baissé le pavillon, le bec vient buter contre la symphyse, et la sonde est arrêtée dans sa marche. Alors, si l'instrument n’est pas tenu solidement entre les doigts, il pivote sur lui-même, et le pavillon se renverse : c'est ce qui a souvent été pris pour l'effet d’un rétrécissement spasmodique.

Cela à peu d'importance si l'opérateur a agi lentement: mais au contraire si, dominé par certaines idées de force, de cathétérisme forcé, il à mis une certaine énergie à faire marcher la sonde, il fera certainement une déchirure à la paroi supérieure de l'urèthre, à l'endroit où le bec de la sonde était arrêté.

Pour éviter cet obstacle, il suffit de placer le cathéter dans la direction du pli de laine et de l'y maintenir jusqu’à ce que son bec soit engagé Sous le pubis et ait pénétré jusqu’au bulbe.

Le cul-de-sac du bulbe cest encore un autre obstacle naturel, et il augmente en raison des efforts qu’on fait pour le franchir, si l’on n’est pas dans la bonne direction. 11 dépend de l’extrême élasticité du tissu et de la position fixe de ce renflement au-dessous de l'aponévrose moyenne du périnée.

Lorsque l’extrémité du cathéter est arrivée dans le bulbe, il faut le retirer un peu vers soi et abaisser frès lentement le pavillon. Si l’on continue à presser sur tout l'instrument, lorsque son bec est arrêté à la paroi inférieure du bulbe, on peut perforer cet organe et faire une fausse route jusqu’au rectum.

C’est lorsqu'ils sont arrêtés par cet obstacle qu’on voit des opérateurs chercher à diriger le manche du cathéter en pressant sur le périnée ou en introduisant le doigt dans l’anus. Ces manœuvres sont inutiles et nuisibles. Il est presque impossible de préciser avec les doigts, à travers l'épaisseur du périnée, la direction que va prendre le cathéter : quant