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à celle qu’il-a prise, si on la reconnaît, on constate un fait acCcoMpPh : par exemple, si une fausse route est faite, on en reconnaît l'existence, mais on n’a pas su la prévenir, on n’a pas su l'empêcher.

Si la pression faite par le périnée sur la courbure du cathéter est forte, le bec de l'instrument porté en avant peut contondre et perforer la paroi correspondante du canal. C’est donc une manœuvre dont on doit éoujours s'abstenir, parce qu'elle ne peut pas aider ceux qui n’ont pas la grande habitude du cathétérisme, et qu’elle peut être la cause d’accidens graves,

Chez quelques sujets, et surtout chez les vieillards, on rencontre encore un obstacle naturel dans la région prostatique. Le sillon de la paroi postérieure de la prostate est quelquefois très profond, de sorte que son extrémité vésicale, en se recourbant en haut, forme en avant du col de la vessie une saillie qui empêche la sonde de passer. Lorsque le bec est arrêté à ce point, il faut amener à soile pavillon et J’abaisser avec lenteur jusque entre les cuisses du malade et dans la direction d’une ligne presque parallèle à l'axe du corps. Cette inclinaison exagérée est douloureuse, et c’est afin de diminuer la douleur qu'il faut agir avec une extrême lenteur. à

On s’est aussi préoccupé des courbures à donner aux sondes. Il ne s’agit ici que de l'instrument employé pour Île cathétérisme dans les voies normales, sans altérations, sans déviations. La courbure la plus généralement applicable est celle qui occupe le tiers de l'instrument, et qui représente une portion de cercle dont le rayon à 6 centimètres de longueur. l

En prenant les précautions qui viennent d’être exposées, en agissant

avec lenteur, on évitera Loujours les obstacles naturels du canal, et le cathétérisme à travers les voies urinaires à l’état normal sera une opération facile à exécuter et à l'abri de tout danger (1). M. Gely a proposé de pratiquer le cathétérisme à l’aide d’une sonde dont la courbure présentera le tiers d’un cercle de 12 centimètres de diamètre. Pour introduire cet instrument, il couche la verge du côté de laine, et ce n’est que lorsque le bec de la sonde est arrivé à la portion bulbeuse que l'instrument est ramené dans la position verticale, Cette manière d'introduire les cathéters dans l’urèthre est d’un fréquent usage: non-seulenent on l’applique lorsque l’on introduit une sonde crdinaire, mais encore quand on fait usage d’une sonde à petite courbure, afin de diagnostiquer les calculs de la vessie, les valvules musculaires du col vésical, les hypertrophies de la prostate, etc.

(1) Jamai 4 page 237.

(a LG el de chirurgie pratiques, 1849,

Revenons au cathétérisme par la méthode de M, Gely. Arrivé à l'extrémité de la portion spongieuse, le bec de l'instrument rencontre la dépression bulbeuse de l’urèthre, le chirurgien franchit cet obstacle à l’aide d’un léger tiraillement de la verge où abaisse très légèrement la sonde, puis pousse doucement l'instrument dans la vessie par un mouvement Ci cu-— laire ; l’abaissement du dernier temps du cathétérisme ordinaire est donc supprimé : aussi les malades qui se sondent eux-mêmes et debout, peuvent-ils facilement faire pénétrer cette sonde, tandis qu’ils ne fon pénétrer les autres que très difficilement, à cause du défaut de longueur des bras.

Cathétérisme avec La sonde droite, procédé d’Amussat. — Ge procédé de cathétérisme a été imaginé surtout afin de permettre l'introduction dans la vessie des instrumens de lithotritie qui, autrefois, étaient droits; mais depuis que l’on a donné aux instrumens une courbure semblable à celle des sondes, le cathétérisme droit est bien plus rarement employé ; il est cependant utile dans les cas où il existe des fausses routes dans le canal de l’urèthre, En effet, le bec de la sonde, se trouvant toujours dirigé en arrière, évite l’éperon que fait la fausse route dans le canal.

Ce procédé est simple et rapide. La verge est tenue entre le pouce et le doigt indicateur de la main gauche dans une direction telle qu’elle soit perpendiculaire au plan antérieur du tronc. L'instrument est in- . troduit de la main droite et insinué dans le canal jusque dans la vessie ; mais il arrive quelquefois que le col de cet organe est un peu plus élevé; il suffit alors de faire exécuter au pavillon un léger mouvement de bascule.en bas; le bec remonte un peu plus haut et pénètre ainsi dans la vessie (1).

Le cathétérisme droit est encore pratiqué quelquefois pour explorer la vessie. Lorsqu'il existe dans cet organe une pierre qui a échappé au cathétérisme ayec la sonde ordinaire, on peut quelquefois constater sa présence à l’aide d’une sonde droite.

Cathétérisme chez la femme.— 1H est, en général, extrêmement simple, car le canal de l’urèthre est très court, rectiligne : aussi, à moins d’exceptions sur lesquelles nous allons revenir, il est très facile de pénétrer dans la vessie,

La malade est couchée ; les cuisses sont légèrement écariées et un peu fléchies sur le bassin. Le chirurgien, placé sur le côté droit, écarte les petites lèvres avec le pouce et le doigt médius de Ja main gauche,

(1) Amussat, Leçons sur les rélentions d'urine causées par les rétrécissemens du canal de l’uréthre, el sur les maladies de la glande prostate, publiées par M. le docteur Petit, 1832, 1 vol. in-8, fig., p. 56.

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tandis qu’avec l'indicateur, dont la pulpe est tournée du côté du vestibule, il dirige dans le méat urinaire, la sonde, tenue de la main droite, la concavité tournée en haut; lorsque l’instrument à franchi la symphyse du pubis, il abaisse légèrement le pavillon et entre dans la vessie.

La pudeur empêche fort souvent les femmes de se découvrir : aussi est-ce après beaucoup de résistance qu’elles se laissent sonder. C’est pourquoi le chirurgien doit apprendre de bonne heure à pratiquer cette opération sous les draps, ce qui est très facile. Comme précédemment, les nymphes sont écartées ; le doigt indicateur, conduit d’arrière en avant, rencontre successivemnt le vagin, sa colonne antérieure, au-dessus de laquelle se trouve le méat urinaire. Une petite saillie, située en avant de la colonne antérieure du vagin, apprend au chirurgien qu’il est arrivé vers l’orifice qu’il veut franchir. Souvent, quand il est un peu exercé, il pénètre du premier coup; mais dans le cas contraire, il tâtonne un peu ; il arrive presque toujours saus peine. On obtiendrait le même résultat en dirigeant le doigt de la partie supérieure vers la partie inférieure, c’est-à-dire du clitoris vers le canal de lurèthre; mais il faut, autant qu’on le peut, éviter de porter le doigt sur cet organe.

Il est quelquefois assez difficile de traverser l’urèthre pendant les derniers terups de la grossesse ; il en est de même chez les femmes âgées, surtout quand elles ont eu beaucoup d’enfans. En effet, l’orifice se trouve enfoncé sous les pubis; le canal est très oblique, de telle sorte qu'il est nécessaire de porter en haut le vestibule et le clitoris, pendant que les petites lèvres sont entraïînées en dehors. Lorsque la sonde est introduite, elle doit être abaissée davantage ; il est même nécessaire d’en choisir une à courbure plus forte ; une sonde d'homme est quelquefois indispensable. Quoi qu’il en soit, il sera facile de pratiquer cette opération quand on se rappellera que le méat urinaire se trouve sur le bord supérieur du vagin , et que, s’il était entrainé plus profondément par les causes qui viennent d’être signalées, il faudrait le chercher, non pas au-dessus du vagin, mais à sa partie supérieure et antérieure,

M. Fiseau conseille de placer dans l'entrée même du vagin le doigt indicateur de la main gauche, la face palmaire tournée en avant: il glisse sur ce doigt, qui lui sert de conducteur, la sonde prise de la main droite comme une plume à écrire; l’instrument, toujours senti par le chirurgien, ne peut pénétrer dans le vagin; il rencontre presque toujours le méat urinaire. Il rappelle que, chez les femmes jeunes, cet orifice est situé un peu plus haut que chez celles qui sont plus avancées en âge, ou qui sont dans un état de grossesse avancée : chez ces deruières, il est plus rapproché du vagin.

Moyen de fixer les sondes dans la vessie. —Ta sonde introduite dans la vessie, l’urine coulera par le pavillon, et le malade sera soulagé. Mais

il ne faut pas oublier que le cathétérisme n’est qu’un moyen palliatif, et que la rétention d'urine ne peut disparaître que quand la maladie qui l’a provoquée est guérie ; on est donc obligé de revenir fréquemment au cathétérisme, à moins que l’on ne croie préférable de laisser une sonde à demeure dans la vessie.

Le cathétérisme, renouvelé aussi fréquemment que le besoin s’en fait sentir, est préférable à la sonde à demeure; ce dernier moyen doit être réservé pour les cas où le cathétérisme présente des difficultés sérieuses. Signalons néanmoins la conduite à tenir lorsqu'on se décide à laisser une sonde en permanence dans la vessie.

Afin d'empêcher l’écoulement incessant de l’urine, on aura soin de boucher l’orifice externe de la sonde avec un petit fosset, que l’on retirera toutes les fois que l’on voudra évacuer l'urine.

Il faut, lorsqu'on laisse une sonde dans la vessie, la fixer, car elle peut sortir; cet accident est peu sérieux : on la réintroduit et tout est dit; mais elle peut s’enfoncer dans le canal et arriver ainsi jusque dans la vessie : cet accident est des plus graves, car l’extraction des sondes nécessite, ainsi que nous l’avons vu, des manœuvres parfois très pénibles.

On fixe les sondes dans la vessie de la manière suivante : on prend un ou deux cordons de coton d’un mètre et demi de long environ; le cordon est fixé à sa partie moyenne près du pavillon de la sonde par deux nœuds; chacun des deux chefs est ramené sur la verge de chaque côté. Sur la partie moyenne de cet organe, on place une petite compresse assez longue pour l’entourer, et autour de cette compresse, on enroule en sens inverse les deux cordons, que l’on a soin de ne pas entasser sur un même point, alin que la pression ne cause pas de douleur. Lorsque les deux chefs du fil de coton sont épuisés, on les noue ensemble,

Cet appareil est suffisant pour maintenir les sondes. Mais si l’instrument dont on s’est servi est un peu long, il est préférable de fixer un second cordon de la même manière dans l'intervalle des deux chefs qui ont été placés primitivement.

Chez la femme, la contention des sondes présente plus de difficulté que chez l’homme. Le procédé le plus simple est celui qui a été conseillé par M. Bouisson.

On attache au pavillon de la sonde, par une de leurs parties moyennes, deux longs rubans de coton ; on porte un des chefs en avant, l’autre en arrière, et on les noue ensemble sur le côté externe de l’une et de l’autre cuisse, Les rubans de coton sont fixés par deux bandes de toile qui embrassent l'anse antérieure par sa partie moyenne, et qui sont réunies sur le milieu d’une ceinture qui passe au-dessus des hanches. Pour que

l'appareil soit fixé d’une manière tout à fait complète, les liens contentifs des fils de coton seront placés également sur la partie moyenne de l'anse postérieure.

B. Ponction de la vessie. — Lorsque l'on ne peut faire pénétrer une sonde même du plus petit calibre, et que la rétention d'urine est com plète, il devient nécessaire de faire écouler l'urine par une voie artificielle ; on fait la ponction de la vessie. :

Cette opération est des plus sérieuses : nous avons vu, en effet, en décrivant les plaies de la vessie combien étaient graves les infiltrations urineuses consécutives aux lésions de ce genre ; là ponction de la vessie, malgré toutes les précautions dont s'entourent les chirurgiens, expose aux mêmes accidens. Il faut remarquer, en outre, que sile malade échappe à l’infiltration, quelquefois il reste une fistule urinaire : aussi cette opération ne doit-elle être pratiquée qne dans le cas de nécessité absolue.

La ponction de la vessie peut être pratiquée par l'urèthre, par le rectum, par le périnée, par la région ypogastrique.

Ac Ponction par l'urèthre.— Cette opération paraît avoir été faite pour la première fois par Lafave. Astruc avait une rétention d’urine attribuée à un gonflement situé sur le col de la vessie. Lafaye introduisit dans l’urèthre une sonde percée à ses deux extrémités, et renfermant un stylet à dard. Arrivé au niveau de l'obstacle, et se guidant sur Son doigt introduit dans le rectum, il enfonca le dard à travers l'obstacle ; la sonde, poussée en même temps vers le col de la vessie, pénétra dans cette cavité, et l'urine fut évacuée.

Malgré les perfectionnemens apportés à l'appareil instrumental, ce procédé est presque complétement abandonné. En effet, l'instrument peut s’écarter de la direction du canal, et causer des délabremens considérables dans le bassin ; on est encore exposé à perforer la vessie.

9° Ponction par le reetum. — Ge procédé est très rarement appliqué; il consiste à aller chercher la vessie aussi en avant que possible, au delà de la prostate, dans le point où le réservoir de l'urine distendu fait saillie dans l'intestin. Il est quelquefois très difficile, pour ne pas dire impossible, d'atteindre la vessie avec le doigt, qui doit servir de guide au trocart. L'épaisseur des parties molles du périnée, chez les sujets pourvus d’embonpoint, est la cause principale de cette diMiculté.

3° Ponction par Le périnée. — Nous n’insisterons pas non plus Sur ce procédé, dont l'application est également très rare; il consiste à faire pénétrer dans la vessie un trocart droit, que l'on plonge jusque dans la vessie à travers les tégumens du périnée. La ponction sera faite au milieu d’une ligne qui, partant de la tubérosité de l'ischion, se terminerait au raphé, à 4 millimètres en avant de la marge de l'anus. L'instrument