INCONTINENCE D’URINE

L’incontinence d'urine est une affection caractérisée ; par l’écoulement involontaire de ce liquide. Elle n’est pas grave par elle-même, en ce sens qu'elle ne compromet pas la vie des malades ; mais elle entraîne avec elle des inconvéniens, quelquefois même des accidens tellement sérieux, qu'elle devient pour les sujets qui en sont atteints un fléau insupportable.

Toujours mouillé par un liquide qui s’écoule constamment, répandant une odeur infecte d'urine, le malade est forcé de rompre tous les liens sociaux ; de plus, le contact d’un liquide irritant avec les tégumens provoque des érysipèles, des excoriations des plus douloureuses : on observe, en un mot, tous les accidens locaux propres aux fistules de la vessie. Elle se présente sous trois formes distinctes :

1° L'excrêtion de l’urine est entièrement soustraite à l'empire de la volonté; le liquide s’échappe goutte à goutte, au fur et à mesure qu'il est versé par la vessie dans l’urèthre; il y a paralysie du sphincter vésical.

2° L'écoulement à lieu goutte à goutte ; mais il est précédé de l’accumulation de l’urine dans la vessie; il y a ncontinence pur regorgement.

h40 AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE.

3° L'urine s’accumule pendant un certain temps dans la vessie ; puis, à des intervalles plus ou moins éloignés, elle s'écoule par jet; il faut accuser, dans ce Cas, un relâchement du sphincter avec ou sans surexcitabilité des parois vésicales ; cette affection constitue l’incontinence nocturne d'urine.

Nous n'entrerons pas dans de longs détails sur les deux premières espèces d’incontinence d'urine ; dans la plupart des circonstances, elles ne Sont qu'un symptôme d'une des affections de la vessie que nous avons étudiées précédemment ; nous insisterons davantage sur la dernière espèce qui se présente avec des caractères qui lai sont propres, et nécessite un mode de traitement particulier.

1° Jncontinence d'urine par défaut d'action du sphincter de la vessie.

Nous réunissons sous ce litre toutes les incontinences d'urine caractérisées par la sortie de l'urine immédiatement après son arrivée dans la cavité de la vessie. On comprend que cette affection puisse se montrer indépendamment de la paralysie du col vésical. Si, en effet, nous examinons théoriquement cette incontinence, nous voyons que, pour se produire, il lui faut deux conditions : 4° que la vessie ait conservé sa Contractilité ; 2° et surtout que le col de la vessie ait perda sa propriété de fermer l'orifice vésical de l'urèthre, Or, indépendamment de la paralysie essentielle du col vésical, on voit que les lésions traumaitiques de cet organe peuvent conduire à ce résultat d’autant plus sûrement que le col de la vessie et l'extrémité vésicale de l’urèthre auront été plus dilatés ; c’est ainsi que les contusions de l’urèthre et ja distension du col, dans certaines méthodes de taille, et l'extraction des calculs ou des corps étrangers de la vessie, déterminent l’incontinence d'urine, Il est à remarquer que la dilatation brusque de l’urèthre est suivie d’incontinence bien plus souvent que la dilatation graduée, qui, elle, ne cause que fort rarement ce genre d'accident, Citons encore, parmi les causes traumatiques de ce genre d'affection, la contusion et la compression de l’urèthre et du col vésical dans le travail de l'accouchement.

Les affections organiques du col de la vessie peuvent encore mettre obstacle à l’occlusion de la vessie: les fongus, les ulcérations et même l'inflammation sont dans ce cas. On voit quelquefois un calcul de la vessie ou de la prostate s'engager dans le col vésical et déterminer l'incontinence d'urine. Enfin, dans certaines tumeurs de la prostate et dans cette hypertrophie, qui détermine la dilatation de l'extrémité inférieure de l’urèthre et du col vésical, le même accident peut être observé.

Le traitement de cette espèce d'incontinence d'urine est subordonné à la nature de l'affection qui l’a produite. Existe-t-il un calcul, celui-ci

INCONTINENCE D’URINE, ha

sera extrait; est-elle consécutive à une lésion traumatique, on combattra par des moyens appropriés la lésion elle-même. Si l’incontinence était le résultat d’une affection incurable, on chercherait à diminuer les accidens de la continence à l'aide de moyens palliatifs que nous examinerons plus loin.

2° Incontinence d'urine par regorgement.

Toutes les causes qui peuvent mettre obstacle à la miction sont susceptibles de déterminer l’incontinence d'urine par regorgement. En première ligne, on doit placer les paralysies de la vessie, quelles que soient leurs causes ; les affections organiques du corps de la vessie, les valvules du col de cet organe, les tumeurs de la prostate qui impriment une déviation au canal de l’urèthre, certains rétrécissemens de ce canal, peuvent produire le même accident, Il ne faudrait pas croire cependant que toutes ces lésions déterminent constamment l’incontinence d'urine par reégorgement. Pour qu’elle se produise, il faut : 4° qu’un obstacle s'oppose à l'issue de l’urine ; 2° que la vessie se laisse distendre. Dans la paralysie de la vessie, il est facile de comprendre le mécanisme de cette affection ; l'urine tombe goutte à goutte dans le réservoir urinaire, s’y accumule, le distend; le sphincter vésical s'oppose à ce que le liquide sorte par l’urêthre ; au bout d’un certain temps, la vessie, augmentée de volume, se trouve pressée par les muscles de la paroi antérieure de l'abdomen, par la masse intestinale refoulée en bas par les contractions du diaphragme. Alors le col de la vessie cède et laisse passer les quelques gouttes d'urine qui distendaient cet organe au delà des limites dont peuvent triompher les agens d'expulsion que nous venons d’indiquer. Quand l'obstacle à la miction est insurmontable, la vessie se distend encore plus; le regorgement ne peut avoir lieu; il y a rétention absolue d'urine; il s’agit, dans ce cas, d’une affection toute spéciale qui a été étudiée plus haut, Quand il existe au passage de l’urine un ob- Stacle qui permet encore à ce liquide de passer, en petite quantité il est vrai, et à la condition que la vessie, qui à conservé toute sa puissance d'expulsion, se contracte énergiquement ; on observe une hypertrophie de la tunique musculeuse, | |

Ge n’est donc que quand la vessie a perdu tout ou partie de sa contractilité, qu’il n’existe pas d’obstacle matériel dans le canal excréteur, que l’on peut observer l’incontinence d’urine par engorgement.

Nous n'avons rien à dire du traitement de cette espèce d’incontinence d'urine; il est naturellement subordonné à la nature de la maladie qui l’a provoqué.

Il nous semble superflu d'indiquer l’incontinence d’urine qui accompagne les fistules urinaires de la vessie; mais nous devons mentionner

h 12 AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE.

encore deux espèces d’accidens, qui sont quelquefois confondus avec l'incontinence d'urine et qui ne sont autre chose que des symptômes très fréquens de deux des affections dont nous nous sommes occupées plus haut, et qui n’ont pour ainsi dire aucun rapport avec l'incontinence d'urine. Nous voulons parler : 1° de ces envies extrêmement fréquentes d’uriner que l’on observe chez les individus affectés de cystite. Ils ne peuvent, à la vérité, conserver dans leur vessie une seule goutte d'urine; mais, à part l'accumulation d'urine dans son réservoir, les choses se passent comme dans l’état physiologique le plus normal ; [a vessie se contracte fort souvent et avec une énergie extrême ; sous l’inflüence de ces contractions, le col laisse passer l'urine qui s'échappe à chaque instant par les voies ordinaires. 2° Nous avons vu qu’à la suite d'anciens rétrécissemens de l’urèthre il se formait en arrière du rétrécissement une espèce de poche plus ou moins large ; là, pendant la miction, l'urine s’accumule ; puis, lorsque la vessie est vide et quand le malade a fini d’uriner, la poche se vide à son tour, l'urine coule goutte à goutte, et quelquefois en quantité assez grande pour que les sujets soient obligés de prendre des précautions afin d'éviter d’être mouillés ; mais là encore il n’y a pas incontinence d’urine, tout s’est passé norimalement; le canal de l’urèthre seul par sa disposition morbide à déterminé le phénomène que nous signalons.

3° Incontinence nocturne d'urine.

Nous désignerons cette espèce sous le nom d’incontinence nocturne, car c’est surtout pendant le sommeil que l'urine se trouve involontairement excrétée; on l’observe cependant quelquefois pendant le jour. Dans cette affection l'urine s’amasse dans son réservoir ; mais sous l’influence d’une cause que l’on ne peut préciser, le sphincter de la vessie laisse échapper l'urine sans que le besoin d’uriner se fasse sentir ou sans exciter une impression assez vive pour troubler le sommeil et par conséquent sans que le malade ait conscience de l'émission de lurine. Il faut bien distinguer cette espèce d’incontinence de l’accident que l’on observe quelquefois; certaines personnes urinent dans leur lit; elles rêvent qu'elles se sont approchées d’un vase de nuit ou qu’elles se sont posées contre un imur ; mais là il ÿ a eu sensation du besoin d’uriner, et le sujet la satisfait; il y a seulement erreur de la situation dans laquelle il se trouve.

L'incontinence nocturne d’urine a été l'objet de recherches nombreuses, et parmi les travaux les plus importans publiés sur ce sujet,

nous citerons le mémoire de M. Mondière (4) et les leçons cliniques de M. Trousseau.

(1) Mondière, De l’incontinence d'urine (Presse médicale), 1837, p. 145.

INCONTINENCE D'URINE. hhô

L’incontinence nocturne d'urine s’observe surtout chez les enfans, rarement chez les adultes, plus rarement encore dans un âge avancé. On a dit, mais sans preuves, que la faiblesse et la constitution lymphatique des énfans prédisposaient à celte affection. Mais Mondière à fait justice de ce préjugé ; il a remarqué que les malades atteints d’ins continence d’urine qui sont venus réclamer ses conseils étaient tous forts, à chairs fermes et sans aucun attribut de la constitution lymphatique. « Ce n’est donc pas, dit-il, à une faiblesse de tout l'organisme qu'est due la maladie, mais bien à l'atonie d’un seul organe, comme le prouvent assez les insuccès du traitement par les toniques et les résultats favorables que l’on obtient en employant des moyens dont l’action va agir directement sur ces organes faibles ou les centres nerveux qui président à ses fonctions. » M. Trousseau considère cette infirmité comme appartenant à la classe des névroses.

Le pronostic de l'incontinence nocturne d'urine est peu grave en ce qui concerne la maladie elle-même, mais elle constitue une infirmité sérieuse, Les auteurs ont écrit que cette affection disparaissait à la puberté; cette opinion est bien loin d’être l'expression exacte des faits. Il n’est pas rare, au contraire, de rencontrer des jeunes filles réglées depuis longtemps chez lesquelles cette infirmité existe encore. Cepeñdant les exemples d’incontinence d'urine dépassant l’époque assignée par les . auteurs n’avaient pas échappé à leur attention; ils regardaient ces cas eomme incurables, autre erreur que des faits nombreux n'ont pas encore complétement détruite.

Traitement. — Un grand nombre de moyens ont été conseillés contre cette affection , les uns sont complétement empiriques , les autres vagues et sans valeur ; d’autres enfin sont plus efficaces, et formulés d’après des données réellement pratiques. Nous insisterons surtout sur ces derniers, et si nous énumérons quelques-uns des premiers, c’est parce qu'ils ont pendant longtemps joui d’une certaine vogue, et que As celà même ils pourraient être encore conseillés.

4e L'impression vive que l’on veut imprimer aux enfans en leur faisant toucher des reptiles, en les mettant en face d’un cadavre, ete., constitue un moyen absurde, qui peut avoir les inconvéniens les plus graves, et ne conduit à aucün résultat satisfaisant.

90 Les toniques n’ont pas une influence bien grande sur la maladie qui nous occupe; peut-être en obtiendrait-on quelques résultats chez les sujets scrofuleux, cacochymes; mais c’est une médication sur laquelle il ne faut pas compter. Est-il bien certain que l’on ait Constaté un cas de guérison d’incontinence nocturne d'urine obtenue exclusivement par ce procédé.

3° Les excitans de la vessie, des organes génitaux, les cantharides,

hhl AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE, la ratanhia, le sous-carbonate de fer sont des moyens infidèles, mais qui paraissent avoir procuré quelques guérisons.

h° Les bains froids sont utiles chez un grand nombre de malades. Dupuytren accordait une grande valeur au bain par immersion ; il a obtenu quelques succès assez rapides. Ce procédé n’a pas toujours bien réussi; de plus, les immersions peuvent avoir leur danger. Lallemand (1) conseilläit les bains aromatiques, auxquels il ajoutait un verre d’eau-de-vie; il dit qu'aucun cas n’a résisté à ce mode de traitement. Ce moyen est plus long que celui qui est conseillé par Dupuytren, mais il expose à moins d’accidens.

5° L’électricité n’a pas tenu tout ce qu’on en avait espéré; elle est encore à l’état d’expérimentation.

6° Les ventouses, les vésicatoires, les moxas appliqués au périnée, au pubis, à la région sacrée, ont donné quelques succès; les moxas ne devraient être conseillés qu’en désespoir de cause, car ils déterminent des douleurs extrêmement vives, qui, chez des jeunes enfans, ne sont pas sans inconvénient,

7° L'introduction d’une sonde dans la vessie a donné des résultats assez satisfaisans ; on introduit l'instrument cinq ou six fois, en exerçant un léger frottement sur le col vésical, à deux ou trois jours d'intervalle ; quelquefois la première opération du cathétérisme a déterminé une amélioration notable. M. Lair a proposé de porter, à l’aide de la sonde, de la teinture de cantharides sur le col de la vessie; il a publié trois cas de succès obtenus par ce moyen. |

8° Les cantharides prises à l’intérieur à la dose de 15 milligrammes

par jour, dans un excipient amer, ont permis de guérir plusieurs malades.

A l'exception des deux premiers moyens, dont l’un est absurde et l'autre irrationnel, on voit qu’un grand nombre de méthodes thérapeutiques peuvent amener la guérison de l’incontinence nocturne d’urine:; mais si lesauteurs ont cité des cas de succès, ils n’ont pas toujours indiqué leurs revers : aussi ne peut-on pas dire dans quelle proportion les malades ont guéri, et il nous paraît probable que si la gvérison était à peu près certaine par l'un d’entre eux, la prétendue richesse des moyens dirigés contre cette affection ne serait pas aussi grande.

Il nous reste à signaler deux moyens qui ont donné des succès peutêtre moins rapides, mais plus constans que ceux que nous venons de passer en revue, tels sont : 1° la noix vomique ; 2° l'extrait de belladone.

1° La noix vomique paraît avoir été employée pour la première fois

(4) Lallemand, Observations et réflexions sur les maladies des organes génitaux urinaires, 2° part., in-8, Paris, 1827.

INCONTINENCE D'URINE. h45 par Mauricet (1), mais elle a surtout été préconisée par Mondière: il prescrivait 40 centigr. d'extrait de noix vomique et 4 grammes d'oxyde noir de fer pour 24 pilules à prendre une chaque jour; il continuait cette médication pendant quelque temps après la cessation de l’incontinence. Il à administré plusieurs fois 48 et 60 de ces pilules. Dans le cas où l'amélioration se ferait attendre, on pourrait augmenter graduellement la dose de noix vomique. |

2° L’extrait de belladone à été préconisé par M. Trousseau. L’observation suivante indiquera mieux que nous ne pourrions le faire le mode d'administration de ce médicament. Il s’agit d’une jeune fille de dix-neuf ans qui à commencé à pisser au Jit à l’âge de huit ans. Depuis cette époque, ses règles sont venues sans modifier l’infirmité dont souffrait la - malade : celle-ci urinait deux fois au moins chaque nuit. Il y a huit mois, M. Trousseau lui prescrivit la belladone pour la première fois. Elle prit d’abord un centigramme d'extrait alcoolique de cette plante, puis 2, puis 3, puis 4, puis 5 centigrammes à Ja fois; or, dès les premières semaines de cette médication, il y eut une amélioration assez notable chez la malade. Au lieu d’uriner deux fois par nuit, elle n’urinait qu’une fois; elle restait même deux ou trois nuits sans uriner ; puis l’incontinence reparaissait encore pendant cinq à six nuits. M. Trousseau insistait alors sur le traitement. Il portait la dose d’extrait de 5 à 6 centigrammes à 7 centigrammes, à 10 centigrammes. La malade passa vingt-deux nuits sans uriner. L’incontinence se montra de nouveau pendant trois nuits, puis il y eut dix nuits excellentes. La dose d'extrait fut portée à 15 centigrammes. La dernière fois que cette jeune fille a été visitée, il y avait trente-quatre jours qu’elle avait cessé d’uriner la nuit, et c'était après huit mois de traitement. Ceci prouve avec quelle patience il faut insister sur cette médication. Mais, d’un autre côté, on y est facilement porté, par l’amélioration rapide que produit la belladone, et par la certitude où l’on est qu’il ÿ aura, sinon guérison absolue, du moins un soulagement à continuer une médication dont vingt ans d’expérience ont démontré l’infaillibilité.

« Nous ne nous en tiendrons pas, ajoute M. Trousseau dans sa Leçon clinique, à ce résultat, déjà nous avons porté la dose d’extrait de belladone à 16 centigrammes. Si la malade reste un mois sans pisser au lit, nous prescrirons 17 et 18 centigrammes d'extrait. Puis, si trois mois se passent d’une façon normale, nous diminuerons la dose du remède, mais sans cesser l’administration de celui-ci. Il nous est arrivé quelquefois de Jâcher pied, et les accidens ont reparu, de sorte que nous nous sommes imposé la loi, même après cinq mois de guérison, de con-

(1) Archives générales de médecine, t. XIE, p. 493.

hk6 AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE.

tinuer l'usage de la belladone encore quatre, cinq, six mois et plus. Il en est de cette névrose comme de l’épilepsie : nous l’avons poursuivie parfois pendant trois ans, et toujours les malades ont eu à s’applaudir de cette ténacité (1). »

Traitement palliatif de l’incontinence d'urine, — Nous avons plus haut passé en revue les diverses espèces d’incontinence d'urine; nous avous vu que le traitement curatif était subordonné à la guérison de l'affection qui avait provoqué celte infirmité; il nous reste à indiquer les précautions à prescrire dans les cas où l’on ne peut triompher de la maladie principale,

Deux moyens peuvent être employés : 4° on applique un réservoir destiné à recueillir l'urine qui s'écoule goutte à goutte ; 2° on met obstacle à la sortie de l'urine.

Chez les hommes, il est, en général, assez facile d'adapter des réservoirs en caoutchouc, en métal; cette application ne présente de dificultés réelles que lorsque la verge est courte et perdue, pour ainsi dire, dans une tumeur herniaire ; mais chez les femmes les difficultés sont beaucoup plus grandes: quelquefois on peut appliquer un petit urinal dont l'ouverture se trouve sur un prolongement qui pénètre dans Ja vulve et s'applique exactement sur le méat urinaire ; quelquefois on se contente de recueillir l’urine sur des éponges.

Quant aux moyens du second ordre, ils sont d’une application difficile, surtout si celle-ci se prolonge pendant quelque temps; en effet, la pression constante exercée sur un point de l'organisme meurtrit les tissus, les atrophie, détermine des indurations qui elles-mêmes ont des inconvéniens; de plus, l’urine en s’accumulant dans la vessie augmente encore la dilatation du col vésical : aussi doivent-ils être rejetés. Ils ne seraient tout au plus indiqués que de temps en temps, alors que le malade se trouve dans une position telle qu’il lui soit nécessaire de rester un certain temps sans être incommodé par la sortie de l'urine. Ce moyen devra être abandonné aussitôt que possible, et ne devra être repris que dans des cas de nécessité presque absolue.

ARTICLE XII