INFILTRATION D'URINE ; ABCÈS URINEUX ; TUMEURS URINAIRES

Nous réunissons dans un méme article ces trois affections, très distinctes par leur résultat, mais qui ne sont én définitive que des degrés différens d’une même maladie, caractérisée par la perforation d’une des

(1) Jamain et Wahu, Annuaire de médecine et de chirurgie praiiques, 1358, p. 97

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sections de l'appareil urinaire et la présence de l’urine en dehors des cavités ou des conduits dans lesquels elle se trouve normalement. Lorsque l'urine s'étend au loin dans les tissus, il se forme uneznflltrafionurineuse; quand, au contraire, elle occupe un espace plus limité, ou bien quand elle s’amasse dans une partie circonscrite de toute part, il y a un kyste; si la présence de ce liquide a déterminé l’inflammation du tissu cellulaire, il y a abcès; mais quand lurine n’est sortie qu'en quantité minime, il y a seulement tumeur urinaire. Le même phénomène se présente lorsqu'une partie de l’urèthre est distendue par l’urine en arrière d’un rétrécissement.

L — /nfiltration d'urine. «

Lorsque, à la suite d’une perforation de la vessie ou d’un des canaux qui servent à transporter l'urine, ce liquide passe dans les mailles du tissu cellulaire, il y a infiltration urineuse.

Étiologie. Siége de l'infiltration. — Les auteurs ont divisé l'infiltation urineuse en deux classes : 4° l’infiltration dans le tissu cellulaire du bassin; 2° linfiltration dans le tissu cellulaire du périnée.

La première espèce a lieu le plus souvent à la suite d’une solution de continuité de la vessie. On l'observe après l'opération de la taille hypogastrique ; urine s’épanche alors en avant de la vessie, s’infiltre dans le tissu cellulaire sous-péritonéal et des fosses iliaques ; après l'in cision du col de la vessie dans la taille latéralisée, après la ponction de la vessie par le périnée, l'urine s ’épanche en arrière dans le tissu cellulaire du bassin. Cette affection peut être encore consécutive à la rupture spontanée de la vessie, à sa perforation, que celle-ci soit déterminée par le séjour trop prolongé d’une sonde à demeure, par l’inflammation gangréneuse, par l’ulcération d’un cancer. Dans quelques cas rares, on la voit survenir à la suite d'abcès de la prostate ; mais c’est surtout dans l'épaisseur du périnée que se forment les infiltrations consécutives aux affections de cet organe.

L'infiltration dans le tissu cellulaire du périnée se présente à l’observation plus souvent que la précédente; elle peut occuper deux points différens : 4° entre l’aponévrese supérieure du périnée et le releveur de l'anus en haut et l’aponévrose moyenne en bas; 2° entre l’aponévrose moyenne en haut et les tégumens du périnée en bas, Le siége de ces infiltrations est subordonné au siége de la solution de continuité. La prostate et la partie postérieure de la portion membraneuse de l'urèthre ont-elles été divisées, l'urine s’indltre dans la loge supérieure du périnée ; le liquide arrêté par l’aponévrose supérieure ne peut fuser dans le bassin, mais passe en arrière, gagne le tissu cellulaire qui est en avant du rectum et celui des fosses ischio-rectales ; il peut même, en

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passant en arrière du muscle transverse du périnée au niveau du point de jonction de l’aponévrose superficielle avec l’aponévrose moyenne, devenir sous-cutané : dans ce cas, l’infiltration occupe la marge de l'anus et la partie postérieure du périnée. D'autres fois l'urine passe à travers les éraillures de l’aponévrose moyenne et filtre dans la loge inférieure du périnée, où il se comporte comme toutes les infiltrations primitivement développées dans cette région.

L'infiltration superficielle reconnaît le plus souvent pour cause une perforation de la partie antérieure de la portion membraneuse de l’urèthre, ou de la portion spongieuse, que cette perforation soit due à une fausse route produite par une bougie ou une sonde, à l’ulcération de l'urèthre, aux éraillures consécutives, à la distension du conduit audessous d’un rétrécissement, etc. Quoi qu'il en soit, l'urine arrive dans = le tissu cellulaire situé entre l’aponévrose moyenne et l’aponévrose infé- rieure, si elle ne peut se porter en arrière au delà du point de jonction de ces deux aponévroses ni gagner le rectum et les fosses ischio-rectales ; si elle ne peut se porter en haut ni s’accumuler en bas à cause de la résistance des aponévroses moyenne et superficielle, on la voit s’infiltrer en avant, envahir le tissu cellulaire du scrotum, du pénis, de la paroi abdominale. Arrivée ainsi dans le tissu cellulaire sous-cutané, l’urine peut s'étendre fort loin; on l’a vu gagner la région lombaire, la région axillaire {1}, la cuisse, soit en contournant l’épine iliaque antérieure, soit directement en avant, lorsque linfiltration a envahi le feuillet superficiel du fascia superficialis de la paroi abdominale antérieure.

L’étendue de linfiltration urineuse est en rapport, d’une part avec la laxité du tissu cellulaire, et d’autre part avec la quantité d’urine épanchée et la rapidité avec laquelle elle s’échappe hors de la voie normale, Ainsi, lorsque l’ouverture de la vessie ou de l’urèthre est très étroite, l’urine coule goutte à goutte, et au lieu d’une infiltration, on observe un abcès urineux ou une tumeur urinaire. Si cependant le cours normal de l’urine était intercepté par un obstacle, par un rétrécissement par exemple, par un caillot ou tout autre corps étranger, l'infiltration pourrait prendre des proportions énormes, bien que la solution de continuité fût très petite. IL faut donc, dans l’histoire de cette | affection, tenir compte des moindres circonstances, si l’on veut formuler d’une manière exacte le pronostic et instituer un traitement rationnel.

Symptomatologie. — L’infiltration urineuse, quels que soient son siége et son étendue, détermine, partout où l'urine arrive, l'inflammation, la mortification du tissu cellulaire. Cet état est caractérisé par les symptômes

(1) Richet, Annales de la chirurgie française. 1842, t. VI, page 418.

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suivans. On constate, dans tous les points qui ont été envahis par l'urine, un gonflement œdémateux, bientôt suivi d’une rougeur plus ou moins vive; la peau est tendue, luisante, et donne à la main une sensation de chaleur en rapport avec l'intensité de l’inflammation; le doigt sent un empâtement œdémateux caractéristique; la pression augmente la douleur. Bientôt les tégumens changent de couleur ; on voit des escarres brunâtres plus ou moins étendues ; les tissus se ramollissent, des gaz se développent dans le tissu cellulaire, et le doigt appliqué dans ces points éprouve la sensation de l’emphysème. En même temps on observe de l’accélération et de la petitesse du pouls, un abattement général; un très grand nombre de malades accusent des frissons plus ou moins intenses, plus ou moins prolongés. Si l'infiltration succède à une rétention d'u rine, les malades dans les premiers moments éprouvent un soulagement marqué, qui ne tarde pas à faire place aux accidens que nous venons d'étudier. |

Au bout d’un certain temps, les escarres se détachent, le tissu cellulaire mortifié apparaît sous forme de filamens blanchâtres infiltrés d’urine et de pus; les parties malades exalent une odeur très fétide urineuse. Lorsque toutes les parties sphacélées sont détachées, on voit les organes à nu; les testicules, le pénis, sont quelquefois totalement dépouillés.

Pendant tout le temps qui précède l'élimination des escarres, les symptômes généraux conservent leur caractère de gravité. Si l’urine continue à s’inûltrer, la prostration augmente, les frissons deviennent plus fréquens et plus intenses, le délire survient et le malade ne tarde pas à succomber. Quand, au contraire, l’urine a cessé de couler dans les tissus et que l’inflammation est circonscrite, l’appareil fébrile spécial tombe pour faire place aux symptômes que provoque une suppuration abondante et étendue : aussi faut-il bien sc garder de croire que dans ces cas le malade soit à l'abri de tout danger. En effet, l'abondance de la suppuration fait reparaître la prostration qui avait disparu ; pendant un instant, apparaissent la diarrhée, la fièvre hectique ; quelquefois même, chez les malades affaiblis et forcés de garder Île lit, on voit survenir des escarres au sacrum et au grand trochanter, accidens sérieux qui peuvent les faire périr.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'infiltration urineuse est, en général, facile. Peut-être pourrait-on confondre cette affection, au début, avec l’érysipèle ou le phlegmon diffus; mais les commémoratifs mettront facilement sur la voie.

Pronostic. — Il est fort grave; un très grand nombre de malades succombent, les uns dans la première période de la maladie; d’autres périssent épuisés par l’abondance de la suppuration ou à l'infection pu-

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tride: et s’il en est qui guérissent, il faut en compter un certain nombre chez lesquels l'étendue de la perte de substance a déterminé la formation de cicatrices difformes, etc., et qui conservent des fistules urinaires extrêmement rebelles.

Traitement. — Trois indications se présentent dans le traitement des infiltrations urineuses. Il faut : 1° arrêter les progrès de l’infiltration ; 90 rétablir le cours des urines; 3° favoriser l'élimination des parties mortifiées et la cicatrisation des solutions de continuité.

La première indication sera remplie à l’aide d’incisions dont le nombre, l'étendue, la profondeur sera en rapport avec l'étendue de l’épanchement et la profondeur des tissus infiltrés. Le chirurgien, en pratiquant ces incisions, n’a certainement pas la prétention d'empêcher la mortification des tissus qui ont été en contact avec l'urine; mais il obtient plusieurs résultats des plus importans. D'abord, en ouvrant une issue à l'urine, il empêche l'infiltration de se propager; puis, si les voies normales de l'urine sont obstruées, il permet à la nouvelle quantité de liquide qui s'échappe par la solution de continuité des organes urinaires de sortir au dehors; enfin il empêche la mortification des tégumens de s'étendre au loin. |

Quant à la seconde indication, elle est subordonnée à la nature de la lésion qui a provoqué l'infiltration urineuse. Existe-t-il une solution de continuité de la vessie, on placera dans cet organe une sonde à demeure qui puisse porter au dehors l’urine qui s'écoule goutte à goutte par les uretères. Existe-t-il un rétrécissement, cette affection sera combattue à l’aide d’un traitement approprié, et l’on se hâtera de placer une sonde dans la vessie, afin d'empêcher l’urine de sortir par la plaie. Malheureusement, cette seconde indication ne peut pas toujours être remplie. En effet, les solutions de continuité du rein ou des uretères, en un mot toutes les lésions de ces deux organes, échappent au bénéfice de cetie partie du traitement.

Enfin, la troisième indication est remplie par une médication en rapport avec l'étendue de l'infiltration. Quel que soit l’état du malade, on devra se conduire d’après les préceptes suivans : les forces seront soutenues à l’aide des toniques; les plaies seront pensées avec des cataplasines émoiliens ou recouvertes de poudres antiseptiques, telles que le quinquina, le charbon; les escarres seront coupées au fur et à mesure qu’elles se détacheroni dans ua des points de leur surface; les plaies seront, si besoin est, lavées avec ja décoction de quinquina, pansées avec des pommades un peu excitantes, telles que l’onguent styrax, l’onguent digestif; si l’inflammation était suffisante, on se contenterait du cérat simple ; enfin, on surveillera la cicatrisation, afin de parvenir la formation de cicatrices vicieuses.

TUMEURS URINAIRES, h54 S'il survenait une fistule urinaire, celle-ci serait traité ainsi qu'il sera dit ultérieurement. (Voyez l'istules urinaires.)

IL Z'umeurs urinaires.

Il existe deux espèces distinctes de tumeurs urinaires ; l’une est due à l'accumulation de l'urine dans une poche qui se forme en arrière d’un rétrécissement de l’urèthre ; nous nous sommes déjà occupé de cet état pathologique, qui, dans la plupart des cas, est une des conséquences du rétrécissement lui-même. On l’observe cependant dans quelques autres circonstances, telle est, par exemple, l’étroitesse du méat avec faiblesse congénitale des parois uréthrales. Dans un cas cité par Hendriksz (1), la tumeur uréthrale était due à un repli valvulaire situé au voisinage du méat. Il nous suffit de mentionner ces diverses causes, car quelle que soit la nature de ces tumeurs, elles se présentent toujours avec les mêmes caractères, qui ne sont autres que ceux que nous avons décrits avec les rétrécissemens de l’urèthre.

L'autre espèce est constituée par des tumeurs, des nodosités souscutanées et adhérentes à l’urèthre dans sa portion pénienne ou périnéale. Elles sont indolentes, dures, sans changement de couleur à la peau ; leur volume varie depuis celui d’un petit pois jusqu’à celui d’un haricot; quelques-unes atteignent la grosseur d’une noix ; quelquefois il n’existe qu’une seule tumeur ; d’autres fois on en trouve deux ou trois situées à des hauteurs variables.

On admet généralement que ces tumeurs sont dues à l’urine qui filtre à travers une petite éraillure de la tunique interne de l’urèthre. Que cette éraillure soit due à une solution de continuité de la membrane muqueuse produite par le bec d’une sonde ou la pointe d’une bougie, ou à un travail ulcératif, pour que la tumeur se produise, il faut que l’éraillure, soit par son étroitesse, soit par suite de la cicatrisation, cesse de donner passage à l’urine, sans quoi il y aurait infiltration urineuse.

L'accroissement de ces tumeurs est extrêmement lent; souvent même elles sont stationnaires. Abandonnées à elles-mêmes, elles restent ainsi pendant des années, sans causer le moindre accident. Dans quelques cas, elles finissent par disparaître ; dans d’autres elles s’enflimiment et s'ouvrent à la surface de la peau ; l’abcès guérit avec la plus grande facilité, Mais si le pus se fait jour dans l’urèthre, cet abcès prend tous les caractères des abcès urineux.

il est douteux que l’on puisse obtenir la résolution de semblables

(1) Archives générales de médecine, 1843, 4° sér., t. IL, p. 99.

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tumeurs ; aussi vaut-il mieux les abandonner à elles-mêmes si elles sont veu volumineuses, et dans le cas contraire il faut les extirper ou du moins faire une incision, afin de les débarrasser du liquide qu’elles renferment. Il est bien entendue que cette opération ne serait indiquée que dans le cas où il n’y aurait aucune communication avec l’urèthre. Si l'on pratiquait l’extirpation, il vaudrait mieux laisser dans la plaie une partie de la poche qui serait éliminée par la suppuration, que de s’exposer à perforer l’urèthre.