III. Abces urineux

On donne le nom d’abcès urineux aux collections purulentes consécutives à l’épanchement d'urine. Nous avons vu plus haut que la présence de l’urine dans le tissu cellulaire déterminerait le sphacèle ; mais si Le liquide sort en petite quantité et si le tissu cellulaire qui se trouve autour du foyer s'épaissit; il se forme un abcès.

Les abcès urineux peuvent être observés dans différentes régions :

4° À l’hypogastre. Is sont alors consécutifs à la rupture de la vessie, mais plus souvent à l’opération de la taille sus-pubienne et à la ponction de la vessie.

20 Dans la région iliaque. Ces abcès sont rares; ils peuvent proveuir d’une solution de continuité de la vessie; le liquide chemine alors de bas en haut dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Dans une observation rapportée par M. Durand (1), la fonte tuberculeuse de la prostate, puis la perforation de l’urèthre, avaient déterminé la formation de deux abcès urineux dans les fosses iliaques. Il est difficile de comprendre comment l’urine a pu, dans ce cas, franchir l’aponévrose supérieure du périnée et arriver dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ; il est probable qu'ici le liquide s’est creusé une sorte de réservoir doublé de matières tuberculeuses, entre l’aponévrose moyenne, le rectum et la vessie, et qu’il a fusé ensuite sur la ligne médiane entre la vessie et le rectum dans le point où ces viscères sont accolés, après avoir détruit l’espace celluleux qui existe entre ces organes.

3° Dans la région ano-périnéale. Ces abcès sont beaucoup plus fréquens ; ils proviennent des perforations des portions membraneuse et prostatique de l’urèthre; l'urine coule dans la loge supérieure du périnée, est arrêtée en haut par l’aponévrose supérieure, en bas par le ligament de Carcassonne; ils se montrent au-devant de l'anus ou dans les fosses ischio-rectales. Si dans ces cas l’aponévrose moyenne cède, la tumeur fait saillie sur la ligne médiane, et même en avant du périnée. C’est dans cette région que l’abcès se montre si une fissure de

(1) Bulletins de la Société analomiqué, 1839, p. 23.

ABCÈS URINEUX. 153

l'urèthre s'est établie entre l’aponévrose moyenne et l'aponévrose inférieure. Nous n'avons pas besoin, d’ailleurs, d’insister sur ce point; nous avons déjà exposé la marche de lurine en décrivant l’infiltration urinaire.

he Au serotum et à la verge. Ces abcès s’observent à la suite de fissures de la portion pénienne de l’urèthre ; d’ailleurs, ils ne diffèrent point, quant à leur origine, des tumeurs urinaires que nous avons étudiées plus haut ; seulement il s’est épanché une quantité d’urive plus grande que dans les cas de tumeur. C’est dans cette région que l’on peut parfaitement étudier les points de ressemblance qui existent entre l’infiltration, les abcès et les tumeurs urineuses, qui, comme on l'a vu, ne diffèrent que par la quantité d'urine qui s’est échappée de ses voies normales. |

Nous n’avons rien à dire de l’étiologie de ces sortes d’abcès ; ils reconnaissent les mêmes causes que l’infiltration urineuse.

Symptomatologie. — Si nous étudions la symptomatologie de cette espèce de collection purulente, nous voyons que l’on observe des symptômes qui la rapprochent tantôt des tumeurs urinaires, tantôt de l’infiltration urineuse, c’est-à-dire que : dans certains cas, la maladie a une marche essentiellement chronique; il existe une tumeur dure, indolente, sans changement de couleur à la peau, augmentant très lentement de volume et ne laissant percevoir la fluctuation qu’au bout d’un temps quelquefois assez long; les parties qui entourent l’abcès sont épaisses, indurées ; aussi la fluctuation est-elle souvent obscure. Dans d’autres cas on constate une tuméfaction rapide, avec douleur, chaleur, battemens profonds, absolument comme dans les autres phlegmons; la miction est difficile à cause de la pression que la tumeur exerce sur le canal de l’urèthre. La fluctuation peut être constatée au bout d'un temps très Court.

Les abcès urineux peuvent s'ouvrir :

1° A la peau. Dans ces circonstances, ils ne présentent rien de bien remarquable, sinon que le pus sort mêlé à une certaine quantité d'urine et que le foyer renferme presque toujours des lambeaux de tissu cellulaire mortifié; souvent, à la suite de ces abcès, on constate l'existence d’une fistule urinaire.

9° Dans le tissu cellulaire voisin. Cette terminaison, qui peut avoir les conséquences les plus fâcheuses, s’observe surtout dans les abcès à marche chronique. Le tissu cellulaire induré qui circonscrit la poche cède plutôt que la peau; alors le pus mélangé à l'urine fuse plus ou moins loin suivant sa quantité, et on observe une infiltration urineuse succédant à un abcès.

3e Dans l’urèthre. 11 est assez rare de voir un abcès s'ouvrir dans

Purèthre. Chopart (1) en a observé un cas. Dans ces circonstances, le pus sort par l’urèthre; mais l’arrivée incessante d’une nouvelle quantité d'urine dans le foyer en empêche Ja cicatrisation et par conséquent ne peut permettre le retrait de la poche.

Diagnostic. — Les abcès urineux ne sont pas toujours faciles à reconnaître. Se présentent-ils sous la forme aiguë, ce qui est le plus fréquent, on peut les confondre avec les phlegmons de Ja région périnéale ou de l’espace ischio-rectal, Sont-ils chroniques, on peut croire à un abcès symptomatologique d’une altération osseuse, d’une affection du rectum et même d’une affection de l’urèthre, mais sans perforation. On conçoit que les commémoratifs ne fournissent pas toujours des données extrêmement exactes, puisque des abcès peuvent se former dans la régicn périnéale à la suite des affections chroniques des voies urinaires. Le chirurgien ne sera, dans un certain nombre de cas, en droit de porter un diagnostic rigoureux que quand, après avoir ouvert le foyer, il verra s’écouler du pus mélangé à l’urine,

Pronostic. — Le pronostic des abcès urineux n’est pas à beaucoup près aussi grave que celui de l’infiltration urineuse, cependant ils offrent quelquefois des dangers, en outre ils laissent assez souvent après eux des fistules urinaires rebelles. I] faut tenir compte dans le pronostic de cette affection de la cause qui a déterminé la formation de l’abcès.

Traitement. — L'indication capitale est de donner le plutôt possible issue au pus; on ouvrira largement le fover ; si l’inflammation prenait une marche chronique, l’on inciserait de bonne heure afin d'éviter l’infiltration qui peut survenir lorsque la tumeur s’ouvre dans le tissu cellulaire; pour prévenir les fistules consécutives, on place une sonde

dans ia vessie afin d'empêcher que l'urine ne vienne par sa présence mettre obstacle à la cicatrisation du foyer.

ARTICLE XIIX,

On désigne sous le nom de fistule urinaire, toute ouverture ou tout trajet anormal qui donne passage à l'urine.

Les fistules urinaires sont congénitales et accidentelles : parmi les premières, nous signalerons surtout les fistules de l’ombilic, l'épispadias et l’hypospadias. Les fistules congénitales de l’ombilic ont été étudiées avec les affections de cette région, aussi n’aurons-nous à dire que quelques mots des fistules ombilicales accidentelles : quant à l’épispadias et

(4) Chopart, loc. cit, ,t, II, p. 267.

à l'hypospadias, bien que ces affections se trouvent liées à un vice de conformation du pénis, comme un des caractères les plus saillans de leur histoire est l'écoulement de l'urine par un orifice anormal, comme d’ailleurs les opérations pratiquées pour les combattre ont la plus grande analogie, si elles ne sont identiques, avec les fistules urétro-péniennes, nous les décrirons dans le paragraphe consacré à cette espèce d’affection.

Les fistules accidentelles sont extrêmement nombreuses. Les unes présentent exactement les mêmes caractères dans les deux sexes. Les autres offrent des particularités importantes selon qu’on les examine chez l’homme ou chez la femme; cette distinction nous forcera donc de diviser cet article en trois sections, puis dans chacune d’elles nous étudierons les diverses espèces de fistules.

Les fistules urinaires peuvent être classées d’après la nature de l'organe d’où s'échappe l'urine ; c’est ainsi que l'on voit des fistules des reins, des uretères, de la vessie, de l’urèthre. Gette classification n’a pas été acceptée, bien qu'il y ait dans la symptomatologie un caractère assez important, c’est-à-dire que dans les trois premières espèces, l'urine n'étant plus conservée dans un réservoir, s'écoule, sinon incessamment, ce qui est fréquent, du moins sans que le malade en ait conscience. Mais se basant principalement sur les indications thérapeutiques, on a classé les fistules d’après le siége de leur ouverture cutanée: c’est ainsi que l'on a décrit des fistules ombilicales, hypogastriques, inguinales, cic.; des fistules périnéales, serotales, péniennes, vaginales, etc.; dans quelques cas cependant les auteurs ont tenu compte de l’orifice viscéral ; ainsi on décrit les Jiséules vésicovaginales, uréthro-vaginales, vésico-périnéales, vésico-rectales, etc.

Les fistules urinaires présentent bien quelques caractères qui sont semblables dans toutes les espèces, l'écoulement de l'urine par exemple; mais comme les caractères particuliers à chacune d'elles sont infiniment plus importans, nous étudierons immédiatement chaque espèce de fistules.

$ Z. Fistules urinaires communes aux deux sexes.

Les fistules urinaires qui présentent les mêmes caractères dans l’un et l’autre sexe, sont déterminées par une solution de continuité de la vessie, et viennent s'ouvrir dans des points offrant les mêmes rapports chez l'homme et chez la femme ; telles sont, d'après leur siége, les fistules : 1° ombilicales; 2° hypogastriques; 3° inguinales; L intestinales; 5° lombaires.

Étiologie et classification. — Les causes de ces fistules sont nômbreuses, elles reconnaissent fort souvent une lésion traumatique des

L56 AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE, voies urinaires; mais n'insistons pas ici sur ce point, l’étiologie sera plus utilement exposée à propos de chaque espèce de fistule.

4° Fistules ombilicales. — Les fistules urinaires ombilicales sont presque toujours congénitales et même parmi les fistules décrites comme accidentelles, il en est quelques-unes qui se sont produites surtout parce qu'il existait déjà un vice de conformation, nous voulons parler de celles qui sont la conséquence de la persistance, de la perméabilité, de l’ouraque; nous ne reviendrons pas sur cette espèce d'affection qui a été décrite plus haut (Voy. fistules de l'ombilic, t. IV, page 591).

Les fistules accidentelles sont extrêmement rares : on les observe le plus souvent chez les individus dont la vessie est distendue et dont la miction exige des efforts violens. Quelquefois la fistule s'établit à la suite d’un effort, c’est ce qui est arrivé dans le cas suivant rapporté par Portal (1), qui malheureusement n’a pas donné tous les détails suffisans. « Un chirurgien de quatre-vingt-douze ans fut pris, au gland et au col de la vessie, de douleurs vives qui cessèrent au bout de quelques jours; mais la quantité d'urine commença à diminuer ; et peu après il s’aperçut que son ventre était mouillé ; on l’examina et on vit une liqueur claire s’écouler par l'ombilic, c'était de l'urine qui passait en partie par cette voie, en partie par les voies naturelles. De jour en jour la quantité d'urine qui sortait par l’ombilic augmentait, tandis que celle qui sortait par l’urèthre diminuait dans la même proportion et fut entièrement supprimée au bout de quinze jours ; le malade vécut encore six mois, il urinait exclusivement par l’ombilic ; » faut-il accuser dans ce cas une rupture de la vessie adhérente à la région ombilicale, faut-il supposer encore comme dans l'observation de Raussin, citée par Littre, que nous avons donnée, t. IV, p. 522, que l’ouraque était perméable, c’est ce qu’il est impossible de décider.

D’autres fois il se forme à l’ombilic une petite tumeur qui s'ouvre spontanément ou qui est ouverte par le chirurgien : tel est le cas de ce militaire qui, pris de rétention d'urine, vit paraître à l’ombilic une tumeur arrondie de la grosseur d’une aveline. Larrey fit une incision, il sortit une grande quantité de sérosité sanguinolente ; cette ouverture resta fistuleuse et laissa passer l’urine ; on peut se demander encore si chez ce sujet c'était bien la vessie qui était venue faire hernie à l’ompilic, ou si l’ouraque était restée perméable.

Cependant dans le cas suivant rapporté par Chopart (2), il est permis de supposer que le traumatisme seul a été la cause de la fistule. Une femme reçut à la région hypogastrique, pendant sa grossesse, un coup

(1) Mémoires de l’Académie des sciences, 1769. (2) Chopart, Maladies des voies urinaires, t. IT, p. 476.

qui détermina la formation d’un abcès ; la tumeur s'ouvrit en deux points, à l'ombilic et à la région hypogastrique ; ces ouvertures laissèrent passer de l'urine et ces fistules ne se cicatrisèrent qu'après l’accouchement ; il est probable que la guérison n'aurait pas été aussi facile s’il s'était agi de la perméabilité de l’ouraque.

Mais dans l'observation suivante rapportée par Betti (4), on ne saurait conserver le moindre doute sur la nature de la fistule; l’ouverture du corps fit voir que l'urine pour arriver jusqu'à l’ombilic, s’était frayé un passage à travers une ulcération située sur les parois de la vessie, et de là se répandait dans le péritoine qui formait entre l’ombilic et le pubis, une vaste poche, limitée d’une part par les intestins adhérens entre eux, d'autre part par les parois abdominales.

2° Fistules hypogastriques. — Les fistules de cette région, sans être très communes, sont plus fréquentes que les précédentes ; on les voit survenir après la ponction de la vessie, par suite du séjour de la canule; d’autres sont consécutives à une plaie accidentelle de la vessie ; à l’incision de ce viscère distendu, la tumeur ayant été prise pour un abcès ; d’autres enfin succèdent à une contusion violente, il se forme un abcès, et lorsque celui-ci a perforé la peau, l'urine coule par le pertuis fistuleux. M. H. Larrey a communiqué à l’Académie de médecine un cas de fistule hypogastrique des plus singuliers : une femme portait un kyste pileux de l'ovaire qui s’ouvrit à la fois et à l'hypogastre et dans Ja vessie, une concrétion calcaire était tombée du kyste dans Île réservoir urinaire et bouchantle col vésical, avait forcé les urines à s'échapper par l'ouverture de l’hypogastre après avoir traversé le kyste ovarique.

3° F'istules inguinales. Elles sont plus rares que les précédentes. Nous en avons cité quelques exemples en décrivant les hernies de la vessie ; la nature de la tumeur avait été méconnue et celle-ci avait été : ouverte avec le bistouri ou la potasse caustique. -

h° Fistules intestinales, Nous n'avons à parler ici que des fistules de l'intestin grêle, car les fistules recto-vésicales seront étudiées avec les fistules qu’on rencontre chez l’homme ; ces fistules sont déterminées par une communication accidentelle des voies urinaires avec l'intestin.

5° Fistules lombaires. Sous ce titre nous rangerons les fistules qui s’observent dans les autres points de la paroi abdominale, et particulièrement à la région lombaire, à la suite de plaie du rein et des uretères.

S'ymptomatologie. — Les diverses espèces de fistules que nous venons de passer en revue ne laissent pas toutes écouler l’urine de la même manière, Lorsque le rein ou l’urèthre ont été blessés, l'urine coule

constamment, goutte à goutte, et en quantité variable. La plaie est-

(4) Journal des progrès et inslitulions médicales, 1825, t. XV,

h58 AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE.

elle étroite et les voies normales sont-elles libres, l'urine sort en partie

seulement par la fistule ; dans le cas contraire, tout s'échappe par la solution de continuité. Lorsque la fistule occupe la vessie, la quantité d'urine versée au dehors par la voie pathologique sera en raison inverse de l'intégrité du col de la vessie et de l’urèthre, et de Pétroitesse de la fistule; mais cet écoulement ne sera pas constant. L’urine, en effet, s’accumulant dans le bas-fond de la vessie, ne se présentera au conduit fistuleux qu’au bout d’un temps plus ou moins long; puis, si l'urine n’est pas évacuée, l'écoulement sera constant, c’est-à-dire que l'urine s’écoulera au fur et à mesure qu’elle sera apportée par l’uretère; dans l'effort, les parois de l’abdomen, pressant sur la vessie, pourront, en diminuant la capacité du réservoir, hâter la sortie du liquide ; il est facile de comprendre que dans ce cas la quantité d'urine qui pourra s’accumuler dans la vessie sera subordonnée à la hauteur de la fistule. Enfin, pendant la miction par le fait de contraction de la vessie, le liquide s’échappe à la fois et par l’urèthre et par la fistule.

Dans les fistules intestinales, l'urine sort par l’urèthre, mélangée à des gaz ou à des matières stercorales.

Outre ces troubles fonctionnels, on observe quelques symptômes locaux sur lesquels il est bon d'appeler l'attention. On voit sur les tégumens une tumeur rougeâtre plus ou moins volumineuse, saignant avec facilité ; puis, sur un des points de cette tumeur, ou aperçoit un pertuis, quelquefois même une ouverture assez large, qui donne passage à l'urine; dans quelques cas, l'ouverture anormale existe sans autre altération des tégumens que la rougeur érysipélateuse déterminée par le contact incessant de l'urine. Il est à peine besoin de signaler l'odeur urineuse qu’exhalent les malades. Tous les accidens de ce genre liés à cette affection ont été indiqués lorsque nous avons traité de l'exsérophie de la vessie et de l'incontinence d'urine.

Diagnostic. — Le diagnostic de ces fistules est extrêmement facile. On comprendrait difficilement une erreur. Le siége de l’orifice viscéral de la fistule n’est pas toujours facile à déterminer ; on pourra toutefois l'indiquer approximativement en étudiant la manière dont l'urine s’échappe par le pertuis fistuleux.

Pronostic. -- Les fistules urinaires que nous venons de passer en revue ne compromettent pas la vie des malades; mais on ne peut se dissimuler la gravité du pronostic, en ce sens que cette affection entraine avec elle une incommodité sérieuse et que ces fistules sont très rebelles ; Cependant on en voit quelques-unes guérir spontanément ou avec le secours de l’art, surtout si les voies normales sont parfaitement libres, Quant aux fistules intestinales, elles sont au-dessus des ressources de la chirurgie et elles ont l'inconvénient de faire pénétrer dans la vessie

FISTULES URINAIRES. h59

des matières stercorales qui irritent cet organe, apportent des troubles dans la miction et peuvent servir de noyau à des calculs.

Enfin, dans les cas où il existe un rétrécissement incoercible de V’urèthre, une fistule urinaire est une circonstance heureuse, puisque c’est là la seule voie qui puisse donner passage à l'urine.

Traitement. — La première indication à remplir, et cela s'applique d’ailleurs à toutes les fistules urinaires, est d'empêcher l’urine de parcourir constamment le trajet fistuleux ; pour cela on rendra à l’urèthre son calibre normal, on détruira les valvules du col de la vessie, si cette affection existe: en un mot, on rétablira aussi rapidement que possible la liberté des voies naturelles: puis on placera dans l’urèthre une sonde à demeure afin de recueillir l'urine au fur et à mesure qu’elle arrive dans la vessie. |

Ce moyen suffit quelquefois pour faire disparaître les fistules; souvent on doit diriger ses soins sur le trajet et l’orifice fistuleux, on excisera les fongosités, on cautérisera l'orifice du conduit, et on fera sur le trajet une compression soutenue à laide d’une bande et même d'un bandage herniaire. |

$S II. Fistules urinaires chez l’homme,

Nous étudierons successivement les fistules : 1° de la vessie : 2° de l’urèthre.

À. — Fistules de la vessie.

Les fistules vésicales de l’homme s'ouvrent dans le rectum où au périnée.

Ë tiologie. — Les fistules vésico-rectales sont beaucoup plus fréquentes que les fistules vésico-périnéales. Les secondes sont le plus souvent consécutives à la taille latérale par la méthode de Foubert, laquelle est complétement abandonnée. Les premières sont causées par les plaies intéressant la cloison qui sépare le rectum de la vessie, après la taille par le rectum, de la ponction de la vessie par la même région ; on les observe encore à la suite d’ulcérations produites par un Corps étranger introduit dans le rectum ou dans la vessie, par un calcul vésical ; un abcès développé dans la cloison recto-vésicale et s’ouvrant à la fois et dans le rectum et dans le réservoir de l’uriné, peut être la cause d’une semblable affection, il en est de même de la dégénérescence cancéreuse du rectum qui se propage de l'intestin à la vessie.

Symptomatologie. — Si on étudie les rapports du rectum avec la vessie, on voit que l'intestin est en contact avec le bas-fond de la vessie ; si donc il existe une fistule vésico-rectale, la vessie sera percée dans sa partie la plus déclive ; aussi toute l'urine sortira par la fistule, et cela

æ h60 AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE,

immédiatement après que ce liquide aura été apporté par l’uretère. Il est cependant quelques exceptions : le pertuis est-il très étroit, le trajet qui existe entre les deux organes est-il oblique, sinueux, sa disposition se rapproche-t-elle de celle d’un repli valvulaire, non-seulement l'écoulement d'urine ne sera pas incessant, mais encore le liquide s’accumulera dans la vessie et ne s’écoulera qu’au moment des efforts de la miction. L'urine versée dans le rectum s'écoule par l'anus; dans quelques cas, le sphincter anal se contracte assez énergiquement pour que l’urine puisse s’accumuler dans l'intestin, mais le plus souvent. l'écoulement est continu. Les matières fécales passent assez souvent du rectum dans la vessie, et les malades rendent des gaz par l’urèthre ; et même au moment de Ja défécation, il n’est pas extrêmement rare de voir des matières stercorales, des débris de matières alimentaires sortir par la même voie.

La présence de l’urine dans le rectum, d’une part, des matières fécales dans la vessie, d’autre part, déterminent des accidens fort sérieux. Le rectum s’enflamme quelquefois à une assez grande hauteur, bien au delà de l’orifice fistuleux; il devient le siége d’une sécrétion muqueuse puriforme extrêmement abondante, souvent on observe une diarrhée qui ne peut céder aux moyens les plus rationnels. La vessie en contact avec les matières venues de l'intestin s’enflamme, les urines deviennent fétides et sont mêlées à du mucus puriforme,

Diagnostic. — Le diagnostic des fistules vésico-rectales est le plus souvent très facile, la sortie de l’urine par l’anus et des gaz par l’urèthre constituent des indices à l’aide desquels il est impossible de se tromper ; cependant, on pourrait dans ces circonstances confondre une fistule vésico-rectale avec une fistule uréthro-rectale ; mais le siége de la perforation et surtout le cathétérisme et la manière dont se fait l’écoulement de l'urine devront mettre sur la voie; on conçoit que s’il n'existe qu’une fistule de l’urèthre, une sonde introduite dans la vessie ramènera une certaine quantité d'urine, l'urine d’ailleurs ne coulera par l'anus qu’au moment de la miction et jamais à la suite d’un effort violent comme dans le cas de fistule vésico-rectale étroite, et à disposition valvulaire ; enfin, dans aucun cas l'écoulement ne sera incessant.

Quand au diagnostic du siége de la fistule, il n’est pas toujours extrêmement facile ; à l’aide du toucher rectal on sent quelquefois une ouverture à bords épais, calleux, mais si l’orifice est très étroit, on sent bien une fongosité; mais on ne peut déterminer d’une manière certaine l'existence du pertuis; quelquefois à l’aide du speculum ani, on peut voir le point par lequel s'échappe l’arine.

Pronostic. — Il est grave, car les fistules dont nous nous occupons

FISTULES DE L’URÈTHRE. h61

ont des conséquences très fâcheuses, non-seulement à cause de l'écoulement incessant des urines et des inconvéniens qui y sont attachés, mais encore des désordres que l’on observe du côté de la vessie et du rectum ; il est grave encore parce que ces fistules sont extrêmement rebelles et souvent incurables; le pronostic d’ailleurs est subordonné à l'étendue de la fistule et à la forme de son trajet.

Traitement. — Les indications à remplir dans les fistules vésico -rectales, sont exactement les mêmes que dans les autres espèces. Mais ces indications peuvent-elles'toujours être remplies ? Malheureusement non ; la sonde à demeure ne peut que très rarement évacuer l'urine versée par les uretères; il suffit de se rappeler le siége de la fistule et la place qu’occupe l'extrémité de la sonde dans la vessie, pour se convaincre que la position des yeux de l'instrument se trouve sur un plan supérieur à celui de la fistule qui, presque toujours occupe la partie la plus dé-. clive de la vessie. Aussi l’urine, au lieu de s’écouler par la sonde, sortelle par la fistule ; cependant dans les cas où le pertuis est étroit, ou l'ouverture est oblique, valvulaire, dans ceux enfin où l’urine ne sort qu’au moment de la miction et à la suite d’efforts, une sonde à demeure ou du moins le cathétérisme souvent répété, sont indiqués formellement.

Lorsque la fistule est étroite, il est quelquefois possible d'obtenir son oblitération par la cautérisation, pour cela on touche les lèvres de la solution de continuité à l’aide d’un crayon de nitrate d'argent. Quant à ja suture, il ne faudrait pas y compter, car les bords de la plaie incessamment baignés par l’urine ne peuvent se réunir, et dans le rectum Les difficultés de l’opération sont encore plus grandes que dans le vagin, où il est possible encore d’affronter des surfaces et non des lignes; nous reviendrons d’ailleurs sur cette méthode, en étudiant les fistules vésico-vaginales.

Les larges fistules, celles qui sont consécutives à une affection orgapique du rectum sont incurables ; le rôle du chirurgien est réduit à prescrire des soins de propreté.

Nous n’avons qu’un mot à ajouter pour terminer l’histoire des fisjules de la vessie. Il en est quelques-unes qui, avons-nous dit, s ouvrent au périnée; celles-ci, à part les accidens que l’on observe du côté du rectum dans les fistules vésico-rectales, offrent exactement les mêmes caractères que ces derniers : écoulement incessant de l’urine et difficultés très grandes pour obtenir la guérison.

B. — listules de l'uréthre.

Lesfi stules de l’urèthre s'ouvrent : 1° dans le rectum, 2° au périnée, 30 au niveau du scrotum, h° à la face inférieure de la verge, et sont

h62 AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE.

désignées sous les noms de fistules #réthro-rectales, uréthro-périnéales, uréthro-scrotales, uréthro-péniennes.

1e Fistules uréthro-rectales. Étiologie. — Ces fistules sont assez rares : on les observe à la suite de l'opération de la taille latéralisée lorsque l'intestin a été ouvert dans l’opération ; à la suite d’abcès de la prostate ou d’abcès stercoraux, ouverts à la fois dans le rectum et dans l’urèthre.

Symptomatologre. — Les bai nles de l’urèthre ouvertes dans le rectum, diffèrent essentiellement des fistules de la vessie, en ce sens que l'urine ne coule pas constamment par l'intestin, mais seulement au moment de la miction. On comprend que la quantité d’urine qui s'échappera par l'intestin, sera en raison diregte de la largeur de la fistule et de la difficulté que le liquide éprouve à franchir la portion de l’urèthre située en avant de la fistule ; aussi le canal est-il libre et l’orifice étroit, il ne s’écoulera que fort peu d'urine ; au contraire, la comnmunication est-elle très large ou existe-il un rétrécissement de l’urèthre, presque toute l'urine coulera par le rectum, des gaz s’échappent par la verge ; au moment de la défécation, les matières stercorales suivent quelquefois la même voie.

« La fistule stercorale, dit A. Bérard (1), si elle est un peu large ou si elle coïncide avec un rétrécissement, peut entraîner encore un inconvénient dont les auteurs n’ont pas fait mention, je veux parler de l’émission du sperme en totaliié ou en partie par le rectum. M. Gosselin m’a communiqué l'observation prise à l’Hôtel-Dieu en 1843, d’un jeune homme de dix-neuf ans qui avait une large fistule vésico-rectale, survenue à la suite d’une opération de taille faite en 1832. Ce malade désirait vivement être débarrassé, parce que le sperme ne sortait qu’en très petite quantité par la verge et s’en allait par le rectum, et qu’ainsi cette infirmité le rendait impropre au mariage. Le mal fut jugé au-dessus des ressources de l'art. »

Diagnostic. — Le diagnostic de ces fistules est en général facile, on ne pourrait les confondre tout au plus qu'avec les fistules vésico-rectales à orifice étroit, et qui permettent à l'urine de s’accumuler dans la vessie; mais outre le caractère que nous avons indiqué plus haut, à savoir que l’urine peut sortir par le rectum par le fait d’un effort dans les fistules vésicales et seulement pendant la miction dans les fistules uréthrales, on peut, à l’aide du cathétérisme, arriver à préciser exactement le siége de la fistule ; lorsque l'ouverture existe à l’urèthre, le doigt introduit dans le rectum sent la sonde en avant, au niveau et même en arrière de la prostate, mais toujours en avant du col de la vessie, tandis

(1) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, t. XXX,, p. 124.

FISTULES DE L'URÈTHRE. A63 que dans les fistules vésicales la paroi de la sonde est beaucoup plus en auiére.

Pronostic. — A est infiniment moins grave que celui des fistules vésicales. En effet, il est en général possible de soustraire le trajet fistuleux au contact de l'urine, et quoiqu’un grand nombre de ces fistules résistent

au traitement rationnel, il n’en est pas moins vrai qu’on peut en guérir quelques-unes; d’ailleurs, le trajet étant moins élevé, il devient plus facile de faire les opérations nécessaires à la guérison.

D'un autre côté, les inconvéniens propres à ces sortes de fistules sont moins graves que ceux qui sont attachés aux fistules vésicales ; il est rare que l’on ait à constater ces inflammations presque incurables du rectum, ces diarrhées extrêmement abondantes, puisque l'écoulement de l'urine est intermittent et qu’on peut le plus souvent le prévenir en sondant le malade ; on n’a pas non plus à redouter le passage des matières stercorales dans la vessie.

Il ne faut pas croire cependant qu’une semblable affection soit sans inconvénient. L’écoulement de l’urine par l’anus détermine la rougeur, l'inflammation et les excoriations de cet orifice; de plus, les malades sont assujettis à une précaution souvent fort gênante : ainsi, lorsqu'ils veulent uriner, ils sont obligés de se déshabiller complétement, de s’accroupir afin de ne pas salir leurs vêtemens.

Traitement. — Les indications sent les mêmes que dans toutes les autres espèces de fitsules urinaires. 1° On rétablira la liberté du canal de l’urèthre ; c’est-à-dire, s’il existe un rétrécissement, on le détruira à l'aide d’un traitement approprié (voyez Rétrécissemens de l’urèthre). 2° On empêchera l’urine de passer par la fistule : comme ce passage | ne peut s’effectuer qu’au moment de la miction, il est complétement inutile d'exposer le malade aux accidens inhérens à la sonde à demeure; on se bornera donc à pratiquer le cathétérisme dès que le besoin d’uriner se fera sentir, et on réservera la sonde à demeure uniquement pour les cas de rétrécissemens difficiles à franchir et pour ceux où il existe une incontinence d'urine. 3° On provoquera, à l’aide de moyens convenables, l’oblitération de la fistule.

Avant de passer à l'examen des divers procédés conseillés en pareil cas, rappelons encore une des causes assez fréquentes d’insuccès. Ce n’est pas tout d’avoir empêché l'urine de passer à travers la fistule, il y a encore des matières stercorales qui, souvent en contact avec les bords de la solution de continuité, empêchent leur agglutination. Celles-ci n’ont pas seulement l'inconvénient grave d'irriter par leur contact, elles agissent encore par leur volume : aussi les bords de la solution de continuité sont-ils fort souvent écartés lorsqu'un bol fécal volumineux, accumulé dans l’ampoule rectale, vient à franchir le point

occupé par la fistule. Aussi est-il indiqué d'entretenir la liberté du ventre, de régulariser les garderobes et de les faciliter à l’aide de lavemens, afin de prévenir l'accident que nous venons de signaler.

Il est un certain nombre de fistules qui guérissent spontanément dès que l’on a empêché l'urine de les traverser : ce sont celles qui sont étroites, récentes ; mais le plus souvent le contact des matières fécales empêche la guérison spontanée; en effet, les bords deviennent épais, durs, calleux, et l’agglutination est impossible : dans ce cas, il est indiqué d’aviver les bords de l’orifice par la cautérisation. A l’aide d’un speculum ant, on découvre l’orifice rectal de la fistule, et on touche tout le trajet avec un crayon d’azotate d'argent. On aura préalablement vidé complétement le rectum à l’aide d’un lavement; après l'opération on introduira une mèche dans l'intestin, afin d'empêcher le contact incessant des gaz et des matières.

Si ces moyens ne réussissent pas, devra-L-on, à l'exemple d’A. Cooper, inciser le périnée et la portion prostatique de l’urèthre, en se guidant sur une sonde cannelée, afin d'empêcher les urines de passer par la fistule en leur ouvrant une voie beaucoup plus large. On concevrait une semblable opération dans un cas de fistule de la vessie; mais elle ne nous semble pas rationnelle dans une fistule de l’urèthre.

Pour prévenir le contact des matières avec les bords de la fistule, on a proposé de leur ouvrir une large voie en incisant le muscle sphincter. Cette opération a été pratiquée par Desault dans un cas de lésion récente du rectum. S'il existait une fistule s’ouvrant à la fois au périnée et au rectum, ainsi que cela se rencontre dans les cas malheureux de taille latéralisée, si la plaie périnéale ne se fermait pas, il y aurait peutêtre lieu de faire une incision qui diviserait les parties molles du périnée et le muscle sphincter. On ne saurait être trop réservé dans l'emploi d'un semblable moyen, car les chances de succès sont loin d’être en rapport avec la gravité de l'opération.

2° Fistules uréthro-périnéales et uréthro-scrotales. — Nous réunissons dans un même paragraphe ces deux espèces de fistules, qui ne présentent pas de différences assez tranchées pour pouvoir être isolées.

Étiologie. — Nous n’avons rien de particulier à signaler dans l’étiologie de cette affection ; bornons-nous à dire qu’elle est assez fréquente, et qu'elle reconnaît principalement pour cause un rétrécissement de l’urèthre; très souvent ces fistules sont consécutives à des abcès urineux.

Est-il besoin d’insister sur le mécanisme de la production de ces fistules? Un abcès urineux se développe, perfore la peau, l'urine traverse le trajet, un instrument tranchant pénètre dans l’urèthre par le périnée, le passage incessant de l’urine empêche le travail de réunion,

FISTULES DE L’URÈTHRE. 165 et la fistule existe. Ce n’est pas à dire pour cela qu'à la suite de lésion de cette vature une fistule doive se produire nécessairement; on sait, au contraire, qu'il n’est pas très rare de voir des plaies de l’urèthre, et même des abcès urineux, guérir sans laisser de trace de leur existence.

Anatomie pathologique, — Les fistules du périnée peuvent occuper tous les points de cette région ; on les rencontre tout aussi bien sur la ligne médiane que sur les parties latérales, à la marge de l'anus qu’à la partie inférieure du scrotum. Celles du scrolum se montrent dans toute l'étendue de cet organe; celles qui sont situées à la partic supérieure appartiennent par leur caractère plutôt aux fistules uréthro-péniennes qu'aux fistules uréthro-périnéales.

L'ouverture viscérale des fistules ést généralement unique; l’orifice cutané est quelquefois unique aussi; mais il n’est pas rare de rencontrer deux ou trois pertuis, ct même davantage, à une distance variable les uns des autres.

Les fistules consécutives à des abcès, celles qui sont ducs à une ulcération de l’urèthre, sont assez larges à leur extrémité viscérale; les orifices cutanés sont, en général, beaucoup plus étroits. Le trajet de la fistule est dur, épais, calleux; les tissus qui lentourent sont sonvent indurés dans une étendue notable. Enfin, dans un grand nombre de cas, on rencontre un rétrécissement plus ou moins considérable du capal de lurèthre.

Symptomatologie. — Si Von examine le périnée ou le scrotum, on trouve un ou plusieurs pertuis étroits placés sur le sommet d’une petite fongosité rougeâtre. Au moment de la miction, ce pertuis donne passage à de l'urine. Si l’urèthre est libre et le canal fistuleux très étroit, il sort à peine quelques gouttes de liquide ; presque tout au contraire s'échappe par la voie normale et le malade peut même rester quelque temps sans que ce pertuis laisse passer la plus légère quantité de liquide. Dans le cas contraire, toute l'urine sort par les fistules. Quelquefois les fistules donnent passage à la liqueur spermatique, Si l’on explore attentivement avec le doigt la région affectée, on sent une corde résistante : c’est le tissu induré qui limite le trajet fistuleux. Si l’on introduit un stylet dans un de ces perluis, on voit qa’il se dirige vers l’urèthre, dans lequel il pénètre à moins qu’il ne se trouve arrêté par les fluxuosités et l’exiguité du trajet. S'il existe plusieurs fistules, il est facile de constater que tous les trajets viennent converger vers le même point.

Les fistules que nous étudions ici présentent parfois, en outre des rétrécissemens de l’urètbre, des comolications sur lesquelles il est nécessaire d'appeler l'attention ; quelquefois les bords de la fistule sont recouverts de dépôts de matières lithiques ; d’autres fois les Légumens sont décollés dans une étendue assez grande : alors l'urine sort mêlée à du