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h66 AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAÏRE.

pus. Souvent même l'écoulement purulent persiste après que l’urine a cessé de passer par les orifices fistuleux.

Diagnostic. — I est en général facile. La nature du liquide qui s’écoule par les fistules, la direction du stylet et des indurations du trajet ne peuvent laisser de doute sur la nature de laffection. Cependant la région périnéale présente quelquefois des pertuis fistuleux qui peuvent induire le chirurgien en erreur : telles sont les fistules à l'anus, celles qui tiennent à une altération des os du bassin, etc. Mais avec un peu d'attention, une méprise ne serait pas possible, quand bien même le chirurgien ne pourrait pas constater par lui-même la nature du liquide qui s'échappe par l’orifice. On interrogera les antécédens du malade, on se guidera sur la direction ‘du trajet, et si l'exploration de l'urèthre permet de censtater une affection de cet organe, il y a de grandes probabilités pour croire à l'existence d’une fistule urinaire, surtout si le stylet se trouve conduit vers le canal.

Pronostic, — Les fistules uréthro-périnéales constituent une affection fâcheuse, non pas qu’elles puissent entraîner des accidens sérieux, mais parce que la guérison est en général difficile à obtenir. Le pronostic varie d’ailleurs avec l'étendue de la perte de substance de l’urèthre, avec l’état du canal; en effet, un rétrécissement qui résiste aux moyens de traitement est une complication des plus sérieuses. Enfin, les fistules à trajet direct, et dans lesquelles l'urine s’écoule facilement, sont en général plus rebelles que celles qui se trouvent dans les conditions opposées.

Si le rétrécissement est infranchissable, et si la fistule est la seule voie par laquelle l'urine puisse s'échapper, non-seulement la fistule est incurable, mais encore il faudrait se garder de rien tenter pour la guérir. Traitement. — Les indications à remplir sont les mêmes que dans les cas précédens. Le chirurgien devra donc s'attacher d’abord à rendre aux voies normales leur perméabilité ; puis, à l’aide du cathétérisme, il empêchera l'urine de passer dans la fistule ; il devra se rappeler que; s'il a affaire à un rétrécissement de l’urèthre, il sera souvent contraint d'employer la sonde à demeure; car dans les cas de ce genre il n’est pas toujours facile de faire passer une seconde sonde.

L'emploi de la sonde à demeure dans les fistules urinaires compliquées de rétrécissement donne lieu à quelques considérations de la plus haute importance, Lorsque le rétrécissement est étroit, on est forcé d'employer une sonde de petit calibre, par conséquent qui ne remplit point l’urèthre en arrière du rétrécissement. Il en résulte donc qu'au moment de la miction une partie de l’urine passe entre la sonde et la paroi du canal, et vient sortir d’autant plus sûrement par la fistule que le passage est complétement oblitéré dans le point où la sonde est

FISTULES DE L'URÈTHRE. 467 en contact avec le rétrécissement : aussi la recommandation faite au malade de déboucher la sonde est-elle insuffisante; il serait préférable de laisser la sonde débouchée. Cette méthode présente cependant un autre inconvénient: la vessie constamment vide s'applique sur la sonde, et l’on à lieu de craindre une inflammation, et même une perforation de la vessie; il faut donc s'attacher à ne pas trop enfoncer la sonde, et surveiller attentivement. Malgré ces précautions, que nous venons d'indiquer, s’il survient des accidens, et si, l’urine continuant à passer entre la sonde et l’urèthre, s’engagait dans la fistule, on combattrait le rétrécissement d’abord, et on ne s’occuperait de la fistule que quand on pourrait introduire une grosse sonde et pratiquer facilement le cathétérisme.

Après la dilatation de Purèthre, un certain nombre de fistules guérissent spontanément; d’autres persistent, mais s'oblitèrent dès qu'on a retiré la sonde ; dans quelques cas, en effet, les bords de la perforation, irrités par le contact de la sonde, ne se réunissent que quand on a cessé la dilatation ou les manœuvres de cathétérisme.

L'incrustation calcaire des bords de Ja fistule ne constitue une complicalion très sérieuse qu’autant que l’on ne peut enlever Îles concrétions qui se trouvent dans le trajet : dans ce cas, il est impossible d'obtenir la cicatrisation. Mais dès que lon peut les faire disparaître, la fistule marche vers la guérison d'autant plus rapidement, que ces incrustations constituent quelquefois le seul obstacle à la guérison.

Lorsque la peau est décollée, ce qui est assez fréquent pour les fistules uréthro-scrotales, il faut inciser les clapiers. On se comportera, du reste, d'après les indications que nous avons posées en traitant des /istules en général.

Si, malgré tous ces soins, les fistules ne peuvent guérir, faut-il tenter une opération autoplastique ? On sait que ce mode de traitement est surtout applicable aux fistules uréthro-péniennes : en effet, il existe dans les fistules ouvertes au périnée une épaisseur souvent considérable de parties molles ; et si, à l’aide d’un lambeau, on oblitère l'ouverture cutanée, il restera un cul-de-sac dans lequel l'urine s’accumulera. L’autoplastie a été pratiquée par Earle, dans un cas où l'ouverture avait 3 centimètres d’étendue ; la perte de substance était beaucoup plus considérable à gauche qu’à droite. Le chirurgien aviva d'abord toute la partie gauche de l'ouverture, excisa les callosités sur la paroi uréthrale, puis, au moyen de deux incisions transversales réunies à leur extrémité par une incision antéro-postérieure, il circonscrivit et disséqua un lambeau sur le côté droit. Ce lambeau, qui resta adhérent du côté de la ligne médiane, fut dès lors retourné sur la sonde, de telle façon que sa surface

cutanée vient correspondre à cet instrument, et sa surface sanglante

s'applique contre la paroi gauche déjà avivée, où il fut maintenu par quelques points de suture. Une partie du lambeau se gangrena, le reste contracta des adhérences ; mais il resta encore une fistule pour laquelle Éarle répéta la même opération au bout de quelques mois : il y eut encore cette fois un demi-succès, et la guérison ne fut définitive qu'après une troisième opération du même genre (1).

Lorsque les moyens que nous venons d'indiquer ne sont point praticables, on peut regarder la fistule comme incurable, car il vaut mieux laisser les choses dans l'état où elles sont que d'exposer le malade aux chances d’une opération grave et dont le succès est douteux. Néanmoins il faut autant que possible dilater les rétrécissemens afin de favoriser le passage de l'urine par les voies naturelles, Mais si l’obstacle est incoercible, il faut se résigner à laisser passer l'urine par les fistules.

Le passage exclusif de l'urine par les fistules, outre les accidens locaux qu'il détermine en irritant les tissus, n’est pas sans inconvénient pour la vessie. Les fistules sont-elles très étroites, l'urine sort difficilement, et l’on voit survenir une inflammation chronique de la vessie ; bientôt des mucosités sont sécrétées, et elles sont assez épaisses pour ne pouvoir passer par le trajet fistuleux; la cystite aiguë, la néphrite, la suppuration, le marasme, seront la conséquence d’un semblable accident dont la mort est la terminaison. Dans ces cas, on pourrait recourir à l'opération suivante, indiquée par Ledran et par Boyer : On inciserait les parties molles du périnée et on ouvrirait l’urèthre au niveau et en arrière du rétrécissement, et on placerait par cette ouverture une sonde ou une canule, qui, plongeant dans la vessie, faciliterait lPévacuation de l’arine et permettrait de faire les injections nécessaires. Pendant que, par ce moyen, on éviterait la cystite et on la guérirait, on pourrait attaquer le rétrécissement en plaçant dans l’urèthre une bougie qui, introduite par le méat, sortirait par la plaie.

3° Jfistules uréthro-néniennes. Elles sont congénitales ou accidentelles ; aux premières appartiennent deux vices de conformation, que l'on décrit en général avec les vices de conformation du pénis, mais qui par les opérations qu'ils nécessitent doivent être rapprochées des fistules urinaires proprement dites.

A. Epispadias. L'épispadias est un vice de conformation caractérisé par l'ouverture de l’urèthre sur Ja face dorsale de la verge ; il présente plusieurs variétés : tantôt l'ouverture est circulaire, l’urèthre a conservé ses caractères dans une partie de son étendue. Tantôt 1l existe une gouttière entre les deux corps caverneux; cette gouttière occupe dans certains cas, toute la longueur de l’urèthre ; le gland est bifurqué; en ar-

(1) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, t. XXX, p. 133,

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rière, la division se prolonge jusqu’au niveau du col de la vessie ; de telle sorte que cet organe, arrêté dans son développement, ne forme plus un sphincter capable de maintenir l'urine dans la vessie, il y a incontinence d'urine. Si à ce vice de conformation on ajoute les deux suivans : Savoir, la non-réunion de la symphyse pubienne et l’écartement du corps cavernenx, il sera facile de comprendre que l’épispadias ne ditière de l’exstrophie de la vessie que par la réunion de la face antérieure du réservoir de l'urine, et que, par conséquent, il n’en est qu’un des degrés.

Pendant longtemps l’épispadias a été regardé comme au-dessus des ressources de l’art; nous avons été assez heureux, à l’aide d’un nouveau procédé autoplastique, que l’on pourrait désigner sous le nom d’autoplastie par redoublement, de remédier, sinon de rendre aux organes toute leur intégrité, du moins de faire disparaître la plus grande partie des inconvéniens attachés à une semblable infirmité. C’est ce que démontrent les deux faits suivans, dont M. A. Richard (1) a déjà donné l’histoire très détaillée : |

Le premier malade, M. B..., Suédois, âgé de vingt ans, arriva à l'hôpital des Cliniques dans les premiers jours de 1852. Chez lui l'écoulement des urines était rendu plus pénible encore que chez la plupart des sujet atteints du même vice de conformation par une polyurie portée à tel point qu'il sortait par jour 42 à 45 litres d'urine, quantité en rapport avec celle des boissons ingérées.

Aussi ce n’était pas la première fois que M. B... venait réclamer de l’art médical quelque soulagement. Une première fois il s'était adressé à un chirurgien anglais établi à Stockholm. L'opération qui fut alors pratiquée consista, autant que nous pouvons en juger d’après les explications du malade, en un avivement des bords du pénis suivi d’une suture correspondant à la face dorsale de la verge, de manière à produire une sorte de raphé médian. Cette tentative échoua. Le chirurgien recommença alors l’avivement et la suture, mais en facilitant le rapprochement des parties par une dissection plus étendue et peut-être par des incisions ; nouvel insuccès, et bientôt le malade partit pour Paris, espérant y être plus heureux.

Lorsque ce malade s’est présenté à nous, nous avons constaté l'état suivant :

Les deux corps caverneux sont écartés, étalés en une large surface ; la gouttière uréthrale est tapissée d’une muqueuse rouge très sensible au toucher, se terminant en arrière en un infundibulum arrondi au niveau du bord inférieur du ligament interpubien. Chez cet homme, en effet, les pubis s’écartaient l’un de l’autre d’environ 5 centimètres.

(1) Gazette hebdomadaire, 1854, page 416.

Au fond de l’infandibulum, mais assez profondément, s’ouvrait l’orifice uréthro-vésical.

Pour retenir les urines dont l’abondance est extrême, le jeune homme est garni, pendant le jour, d’un appareil spécial, C’est une large plaque rembourrée et couverte de cuir, qui embrasse la surface inférieure du pénis, celui-ci était préalablement relevé au-devant de l’abdomen, ce qui contribue à augmenter son aplatissement. Pendant la nuit, il ne pouvait porter d'appareil immédiat. Le siége reposait dans un véritable urinal. Gelui-ei, en forme d’entonnoir, dégénère à son milieu en un tube qui traverse le lit et conduit l’urine dans un vase situé à terre; malgré les plus grandes précautions de propreté, cette macération continuelle du bassin dans l’urine a amené ses effets ordinaires : la peau des bourses, des aines, des fesses, est rouge, douloureuse, exulcérée par places: le lit, les vêtemens exhalent une odeur infecte. On ne pouvait sans doute se flatter qu’une opération pût replacer ce jeune homme dans des conditions absolument normales: mais c'eût été déjà beaucoup que de diminrer ses souffrances et de le mettre en état de porter un appareil peu gênant, d’une application facile, d’un effet certain. Ce fut là ce qui nous encouragea à céder aux vœux du malade. Notre but était donc de créer un tube uréthral, à l’extrémité duquel pût s'adapter sûrement et commodément un appareil, ou même qui fût assez étroit pour retenir jusqu’à un certain point l'urine, et, en tout cas, de rendre à la verge sa forme cylindsique. Pour exécuter ce plan, il fallait affronter des surfaces et non des lignes, éviter toute traction, toute tension des points de suture. |

Voici comment tout cela fut exécuté :

Un lambeau quadrilatère, de la largeur de la verge et un peu plus long qu’elle, fut taillé aux dépens de la peau de l’abdomen (fig. 60, a), immédiatement au-dessus de l’infundibulum uréthral. Nous le disséquâmes, de manière à ne laisser que sa base ou bord inférieur, large pédicule qui correspondait au ligament interpubien. C'était un vaste tablier cutané qui devait être rabattu au-devant de la gouttière uréthrale pour la fermer.

Une fois disséqué et rabattu, comment en fixer les bords sur les côtés de la gouttière uréthrale ?

Pour y parvenir, dans un deuxième temps nous pratiquâmes sur la face supérieure de la verge, à l'union de la peau avec l’urèthre étalé, une incision longitudinale, s'arrêtant en bas, tout près du gland; terminant les deux extrémités de cette incision longitudinale par deux autres transversales et très courtes, nous détachâmes de chaque côté de l’urèthre, aux dépens de la peau de la verge, deux lambeaux latéraux d’une largeur d’un centimètre et deini(, c). G’étaitune paire de valves destinées

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à se refermer sur le lambeau abdominal préalablement abaissé, et à le fixer en place ; de larges surfaces cruentées répondant à d’autres sur-

JE

Fig. 60 (1).

faces larges et cruentées comme elles, Quand ce lambeau abdominal fut rabatiu sur la verge, de façon que sa face cutanée répondit au milieu à la gouttière uréthrale, de chaque côté aux surfaces d’où l’on venait de détacher les lambeaux latéraux, la fce sanglanate de ce même lambeau, devenue antérieure, fut à son tour couverte par les deux lambeaux latéraux, La largeur de ceux-ci pourtant était insuffisante pour cacher par leur rapprochement tout le lambeau abdominal, Afin d'arriver à ce résultat et d'éviter tout tiraillement des sutures, nous pratiquâmes de chaque côté une incision longitudinale à la face intérieure de la verge, ce qui permit la locomotion des tégumens et amend les deux lambeaux latéraux à un accolement complet facile. Cette coaptation fut maintenue sur la ligne médiane par trois épingles et de chaque côté par deux rouleaux longitudinaux de diachylon, de manière à joindre les eflets des ‘sutures entortillées et emplumées (fig. 61, d).

L'opération s'était faite aisément, el les suites en furent très simples, Les sutures furent enlevées au bout de trois jours. Un certain écartement s’observait entre les bords internes des lambeaux latéraux ; de plus une petite eschare ébarba un des angles. Mais les granulations s'élevaient sur les surfaces dénudées et la cicatrisation marcha très régulièrement, amenant latéralement avec elle un léger retrait des parties

(1) Les figures 60, 61, 62, 63, 64, sont tirées de la Ga%eile hebdomadaire de médecine et de chirurgie, année 1854, pages 417 el suivantes ; nous les devons à l’obligeance de M. Victor Masson, son éditeur.

transplantées. Quand au bout d’un mois ce travail réparateur fut entièrement achevé, on eut finalement un tube uréthral parfaitement clos, si ce n’est en avant, au point qu’on pouvait appeler le nouveau méat urinaire. Mais ce tube était large à admettre le doigt, ct l’on dut songer à IC rétrécir ; c’est ce que nous fimes à l'aide de cautérisations répétées. Un cantère rougi, de forme appropriée, introduit dans l’intérieur du canal uréthral, touchait en plusieurs points la portion nouvelle ou paroi supérieure, en respectant la muqueuse proprement dite. Au huitième ou dixième jour, lorsque les escarres se détachaient et que la cicatrice tendait à se faire et à rétrécir le conduit, pour lai laisser en même temps une certaine laxité, une incision était faite sur les tégumens de la verge. .

Ces opérations, pratiquées à quatre reprises différentes, chacune à deux mois d'intervalle, finirent par amener un notable rétrécissement de l’urèthre nouveau, tout en augmentant sa souplesse et sa laxité.

Le lambeau abdominal, bien que fixé solidement par les deux couvercles latéraux qui s’y étaient soudés, conservait de la tendance à remonter vers l'abdomen, tiraillé dans ce sens par la cicatrice de la plaie abdominale, et c’est à quoi furent opposées des incisions transversales sur celle cicatrice. Voici quel est, après un an environ de traitement, l’état des parties génitales chez ce jeune homme : La difformité est presque entièrement déguisée; la verge est recouverte d’une peau souple dans tout son pourtour à l'exception du gland, dont les deux lobes sont encore étalés ; le canal nouveau à 5 centimètres de longueur, depuis son exuémité antérieure jusqu’au ligament sous-pubien, et son calibre est tel qu'il permet introduction d’une sonde de trousse. Le jeune homme est encore atteint de polyurie; cependant il garde son urine : 4° lorsqu'il est au lit; 2° lorsqu'il est assis; 3° même quand il est debout à la condition de -ne faire nul effort. Lorsqu'il marche, il porte habituellement un appareil en caoutchouc qui s'applique parfaitement à la verge, reçoit toute l'urine et la conduit dans un réservoir qui descend dans une des jambes du pantalon; au niveau de la malléole interne est un petit robinet par où de temps en temps il vide ce petit système qu'il dissimule aisément quand il urine librement à l'air; ü offre alors un jet bien formé et projeté à distance.

À tout ce que ce jeune homme a gagné, on pourrait encore ajouter quelque nouveau progrès, en cautérisant de nouveau pour rétrécir davantage le canal. 11 importe de bien comprendre nos intentions dans celle autoplastie avec un lambeau abdominal rabattu au-devant de la gouttière de l’urètbre et réuni sur deux lignes avivées du pénis; il était à craindre que les bords de ce lambeau n'aient pu contracter des adhérences suffisantes, car rien ne l'aurait retenu ni fixé, et en pareil cas

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les réunions ne s'effectuent jamais par première intention ; en second lieu, à supposer que le lambeau abdominal eût recouvert partiellement le pénis, les suites de sa cicatrisation et du retrait de sa face extérieure le réduisant sans cesse l'aurait insensiblement ramené vers son pédicule, et la base du pénis serait venue adhérer à la cicatrice abdominale et la combler en partie. C’est contre ces inconvéniens qu'apparaît l'importance de la doublure extérieure empruntée aux tégumens des parties latérales de la verge. Par ià, le maintien du lambeau abdominal sur l’urèêthre est assuré ; de larges surfaces saignantes reposent sur des sur faces larges et saignantes, et si les lainbeaux latéraux peuvent s’écarter . l’un de l’autre, ils ne le peuvent faire au point d'abandonner le lambeau abdominal, La paroi uréthrale nouvelle est pourvue de tégumens à sa face profonde, de tégumens à sa face superficielle ; les deux couches étant soudées, le retrait cicatriciel sera bien moindre que celui d'une paroi unique qui aurait suppuré à Pair libre, et dont toute une face serait du tissu de cicatrice. Enfin la couche tégumentaire due aux lambeaux latéraux est une barrière qui s’opposera incessamment à ce que la cicatrice abdominale attire le lambeau rabattu et n’applique le pénis à l'abdomen.

Au mois de décembre de la même année, on nous amena un jeune garçon de la campagne, âgé de onze ans, très peu développé pour son âge, sous tous les rapports ; il portait un épispadias. La verge était moins développée et plus régulière que chez le jeune Suédois. La gouttière uréthrale, terminée en avant par un gland bilobé, s’abouchait en arrière à un entonnoir dont le fond est l’orifice uréthro-vésical. Le 15 décembre, on endormit l'enfant et nous l’opérâmes. Même lambeau abdominal rabattu (fig. 62 a). Pour le fixer, nous fimes de chaque côté de la verge une incision longitudinale, dont les deux lèvres furent écartées de quelques millimètres par une petite dissection. A la lèvre supérieure trois points de suture rattachèrent de chaque côté chaque bord correspondant du lambeau prépubien. Pour doubler la surface cruentée de ce lambeau, l’épaissir, le consolider, le retenir, empêcher son retrait et s'interposer entre sa cicatrisation et celle de la plaie prépubienne!, nous primes une portion du scrotum, une bande de la peau du scrotum circonscrite par deux incisions, une supérieure, concave en haut et passant dans le sillon péno-scrotal jusqu’au niveau du plan dorsal de la verge (c); une autre inférieure, concentrique à la première et naturellement plus grande (d). Le bistouri détacha facilement cette bande de peau qui par ses deux extrémités tenait au reste du scrotum, Quand ce lambeau scrotal fut bien libre, nous le portâämes au-dessus de la verge, ou, si l’on aime mieux, nous fimes passer la verge dans l’anneau qui formait ce lam beau par son détachement du plan scrotal (fig. 63). Ainsi la face cruentée

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du lambeau scrotal (f) vint s'appliquer sur Ja face cruentée du lambeau abdominal (4), lequel déjà couvrait la gouttière de lurèthre.