UN A

Fig, 62. Fig, 65.

Nous avons donc, comme dans la première observation, la nouvelle paroi uréthrale formée de deux couches de tégumens ; mais ici pas de suture médiane, nul tiraillement à combattre. Le lambeau scrotal est assis sur la verge sans la pouvoir quitter, à moins qu’il ne meure, et un lambeau autoplastique ne saurait être mieux nourri. La grande circon-

Fig. 64.

férence du lambeau scrotal fut fixée de chaque côté par trois épingles à la lèvre inférieure du sillon cruenté longitudinal de Ja verge (fig. 64). Le milieu de cette grande circonférence restait libre et correspondait au méat uripaire futur.

HYPOSPADIAS. h75

Dans la première opération, nous avons poursuivi l'application des principes suivans : adosser de larges surfaces, doubler les lambeaux pour empêcher la cicatrisation à l'air libre de leurs faces sanglantes ; interposer des tégumens entre ce lambeau et la plaie d'où celui-ci est détaché. Ici, dans cette zone scrotale, nous voyons paraître un nouvel élément d’autoplastie : larges ponts mobiles qu’on déplace sans les forcer, les tirailler, les plier, les tordre ; vastes sutures vivantes qui ne peuvent se rompre et font de la greffe anaplastique une chose obligée et forcée, à moins d’un sphacèle la plupart du temps impossible.

Les suites de cette opération furent aussi simples que celles de la première, malgré une rougeole qui survint. Une petite fistule se vit quelque temps à l’un des angles supérieurs du nouveau tube uréthral ; quelques cautérisations parvinrent à la fermer. D'autres cautérisations furent destinées à rétrécir le calibre intérieur du nouvel urèthre.

L'enfant resta cinq mois à la Clinique; non-seulement il conservait l’urine étant couché ou assis, mais dans les derniers temps, même en se promenant dans les salles, il ne salissait plus ses vêtemens. IL partit sans appareil. |

B. Hypospadias. L'hypospadias est infiniment plus fréquent que l'épispadias. Ce vice de conformation est caractérisé par l'ouverture anormale de l’urèthre sur la face inférieure de la verge. Cet orifice se trouve à des hauteurs variables. 4° L’urèthre s'ouvre au niveau de la fosse naviculaire, immédiatement au-dessous du gland ; 2° entre le gland et le scrotum; 3° enfin au niveau de ce dernier organe, au périnée.

Dans cette dernière variété, le scrotum est fendu, d'avant en arrière, à la manière d’une vulve, et l’urèthre manque dans la plus grande partie de son étendue. C'est à cette catégorie qu’appartiennent la plupart de ces individus qui ont été à tort considérés comme hermaphrodites. Ces vices de conformation ne sont pas très rares; ils ont été décrits assez souvent, et cependant on conserve encore dans certaines circonstances des doutes sur le sexe des sujets que l’on est appelé à examiner. En 1837, nous avons vu à l’Hôtel-Dieu, dans le service de M. Baliv, un de ces prétendus hermaphrodites Il a été présenté à l’Académie de médecine. MM. Velpeau et Moreau l'ont examiné avec le plus grand soin (1). Cet individu est âgé de trente-six ans ; le scrotum, profondément divisé, forme deux reliefs latéraux contenant les testicules ; une division profonde les sépare et conduit à un canal dans lequel le doigt indicateur pénètre à une profondeur de plus de 6 centimètres ; là, on est arrêté par un cul-de-sac; mais il est facile de sentir que ce canal

(1) Bullelin de l'Académie de médecine; séänce du 24 janvier 1837, t. V, p. 341, |

h76 AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE.

se prolonge encore en se rétrécissant, Une sonde dirigée dans ce sens arrive dans la vessie et donne passage à l’urine. A la partie supérieure du scrotuw est un tubercule saillant d’un demi-pouce de la forme d’un gland. Son volume est celui de la verge d’un jeune homme de quatorze à quinze ans. La cavité qui se trouve entre le rectum et l’urèthre n'a pas toujours existé telle qu’on l’a constatée au moment de l’examen, elle a été singulièrement agrandie par l'usage qu’en a fait cet homme; jusqu’à l’âge de dix-sept ou dix-huit ans, il a passé pour une fille et à eu des rapports avec des hommes, et l'erreur était d’autant plus facile qu’à une époque antérieure, dit Martin-Solon, qui avait déjà vu ce sujet dans son service, les bourses, découpées comme deux grandes lèvres, étaient longtemps restées vides, les testicules, arrêtés derrière les anneaux, ne seraient descendus qu’à la suite de deux hernies ; le volume du tubercule qui représentait la verge ne permettait pas le rapprochement avec des femmes, L’éjaculation d’un véritable sperme se faisait par la longue fente de la paroi inférieure de l’urèthre et qui simulait la valve. Un exemple d’un semblable vice de conformation avait été présenté à l'Académie de médecine, dans la séance du 10 mai 4827. Le sujet était âgé de vingt-trois ans; les testicules n'étaient pas descendus dans les bourses.

Le fait suivant, que l’on doit à M. Hersent (1), prend un intérêt particulier de la dissection des pièces.

Un enfant né à la Maternité en juillet 1843 présente l’état suivant : Eu partant de l'anus on voit un périnée normal, puis un petit scrotum, dont le raphé très marqué peut être pris pour la trace de l'union des deux grandes lèvres; ce scrotum dépourvu de testicules est surmonté d’un petit tubercule ressemblant assez bien à un clitoris très développé, lequel est entouré d’une espèce de prépuce et percé à son centre d’un orifice à deux lèvres semblables à l'orifice de l’urèthre de l'homme. Lorsqu'on introduit une sonde dans l'orifice du tubercule et qu'on place un doigt dans l'anus, onvoit que la sonde se dirige vers le rectum, et qu’elle est arrêtée dans un cul-de-sac en rapport immédiat avec la paroi antérieure de l'intestin, et qu’elle ne ramène aucune goutte d'urine, mais au contraire une matière blanchâtre semblable à celle qu'on retire du vagin des petites filles ; néanmoins, l'enfant arine bien et par l’orifice où la sonde a passé. La disposition extérieure des organes génitaux urinaires ont suffi à M. P. Dubois pour déclarer que l'individu appartient au sexe masculin. Cependant l'exploration pratiquée avec la sonde permet de croire que cet enfant est une fille, dont le vagin serait le canal parcouru par la sonde, et dont l’urèthre s’ouvrait dans le vagin.

(4) Bulletins de la Societé analomique, 1843, p. 196.

HYPOSPADIAS. h77

Trois semaines après, l'enfant succomba et l’antopsie vint lever tous les doutes et démontrer qu’il appartenait au sexe masculin. On trouva les testicules engagés dans l’orifice interne des canaux inguinaux, les - canaux dléférens bien distincts et se rendant aux vésicules séminales. On reconnut que la sonde, introduite par le petit orifice dont nous avons parlé plus haut, se dirigeait dans un cul-de-sac sous-uréthral sans communicalion aucune avec la vessie et placé entre la partie antérieure de Ja prostate et le bulbe.

C'est assez nous arrêter sur ce vice de conformation, qui est absolument au-dessus des ressources de l’art; examinons maintenant les deux premières variétés,

Dans un très grand nombre de cas, le canal de l’urèthre se prolonge plus ou moins loin au delà de lorifice accidentel et se termine en un cul-de-sac plus ou moins rapproché du sommet du gland ; quelquefois même ce cul-de-sac est simplement fermé par la membrane muqueuse qui recouvre le gland. D’autres fois le giand est perforé ; il existe deux culs-de-sac adossés à une distance variable dans l'intervalle qui sépare l'ouverture anormale de celle qui se trouve au sommet du gland. Enfin le canal de l’urèthre se termine juste à l’orifice anormal ; au delà, il n’y a plus rien (1).

L'hypospadias n’est pas extrêmement rare: sur 3000 conscrits environ soumis à sa visite, M. Rennes (2) l’a rencontré une dizaine de fois. Dans son mémoire, il donne sur ces difformités des détails intéressans dont nous allons reproduire un extrait. « L'ouverture de l’urèthre, au lieu de se trouver à l'extrémité du cône qui termine la verge, est située au-dessous du membre, le plus souvent à la base du gland à trois ou quatre lignes de distance du trou imperforé qui remplace l'orifice paturel du canal. L'ouverture qui donne passage à l’urine est toujours très petite, de dimension à admettre à peine la tête d’une épingle, arrondie, et en quelque sorte valvulaire : il faut déplisser le prépuce à la partie inférieure et concave de la verge pour lapercevoir. Les bords sont lisses et minces, de la couleur de la membrane muqueuse qui les revêt. Le pénis, qui est toujours fort court, souvent petit, est recourbé en bas à son extrémité. Le frein qui s’insère à la partie postérieure de l’ouverture est très court, il forme bride et tire le prépuce en arrière. Il résulte que cette membrane, au lieu d’environner le gland comme à l’ordinaire, est échancré à sa partie inférieure jusqu’au siége de l’orifice accidentel de l’arèthre, tandis que longue et plissée supérieurement,

(1) Ripoll, Hypospadias. Établissement d’une nouvelle voie à l'émission des urines, etc., dans Gazette hebdomadaire, 1856, p. 579. (2) Archives générales de médecine, 1831,t. XXVIE, p. 19. " 31

elle forme au-dessus du gland une espèce de tablier charnu, taillé carrément, lequel s'étend jusqu’à l'extrémité oblitérée de la verge et la contourne en quelque sorte. L’échancrure inférieure, tapissée par une membrane muqueuse, s'étend du reste d'autant plus en arrière que l'ouverture de l’urèthre se rapproche davantage de la symphyse pubienne. Cette disposition particulière da prépuce est tellement caractéristique que, à son seul aspect, on peut annoncer d’une manière certaine l'existence d’un hypospadias. Nous l'avons observé même dans un cas où l'ouverture contre nature était située dans le méat urinaire lui-même à une ligne seulement de l'extrémité du pénis. »

Les sujets affectés d’hypospadias ont la verge moins volumineuse qu’à l’état normal ; elle est courbée eu bas au moment de l'érection, circonstance qui, jointe à la direction vicieuse que prend la liqueur spermatique au moment de l’éjaculation, est un obstacle à la fécondation ; il est à remarquer cependant que l'arrêt de développement du pénis et sa courbure anormale, sont d'autant moins prononcés que l'ouverture anormale se trouve plus près du gland; aussi la fécondation est-elle encore possible chez les sujets dont l’orifice est très près de cet organe.

Les fonctions urinaires se font en général assez biens il n’y a pas d’incontinence d'urine, et si les sujets ont soin de soutenir la verge en urinant, l'urine peut être lancée à une certaine distance.

Quelquelois l'orifice anormal est extrêmement étroit; Dupuytren (1) en à observé un cas; l'enfant urinait par un pertuis capillaire situé à un travers de doigt en arrière de la fosse naviculaire. Le petit sujet opéré par M. Ripoll (2), était depuis sa naissance de plus en plus gêné pour rendre son urine, au moment où ce chirurgien fut appelé ; à deux centimètres de l'extrémité de la verge se trouvait une petite dépression, au fond de laquelle on découvrit un pertuis capable de recevoir tout au plus une soie de sanglier, c'était l’orifice de l’urèthre à ce moment oblitéré ; il parvint non sans peine et en causant de vives douleurs à faire pénétrer un petit stylet cannelé, un jet d’urine s’échappa par la cannelure, et l'enfant après avoir uriné abondamment se trouva soulagé. |

Si l’hypospadias de la base du scrotum est au-dessus des ressources de l'art, il est possible de traiter celui qui se trouve sur la portion pénienne de l’urèthre, el les tentaiives de guérison seront surtout indiquées si le gland est perforé ; et si l'orifice n’était pas très éloigné de l'extrémité du gland, on pourrait procéder à la perforation de cet: organe, 4

(4) Dictionnaire de médecine en 15 volumes, t. X, p. 272. (2) Ripoll, loc. cit., p. 580. à

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Il se présente alors trois indications à remplir : 4° rétablir la perméabilité de la partie supérieure du canal; 2° oblitérer la fistule ; 3° détruire les brides afin de faire disparaître la courbure anormale de la verge.

Deux méthodes sont conseillées pour le rétablissement du canal de l'urèthre : le gland sera perforé d'avant en arrière, ou d’arrière en avant ; dans la première méthode un stylet est introduit dans l’urèthre par son orifice anormal, et dirigé d’arrière en avant vers le gland, puis on fait pénétrer par le gland, dans le point où doit exister nor malement le méat, un pelit trocart que l’on enfonce jusqu’à la rencontre du stylet ; on place une canule en gomme élastique dans le nouveau trajet, afin de lui faire conserver sa per méabilité ; c’est ce procédé qui a été suivi par Dupuytren et M. Ripoll.

Quant à la seconde méthode, M. Chassaignac (1) l’a exécutée de la manière suivante sur un individu atteint d’hypospadias avec absence complète de la partie antérieure de l'urèthre, Une incision médiane et longitudinale fut d'abord pratiquée jusqu’à l’urèthre, à trois travers de doigt en arrière de l'ouverture. On obtint ainsi une fistule auxiliaire à lravers laquelle on introduisit d'arrière en ayant un trocart qu’on poussa dans l'épaisseur des tissus, dans toute la longueur de la verge et jusqu'à son extrémité, On creusa ainsi un canal artificiel. Une sonde placée aussitôt à la place du trocart, pénétra par la boutonnière et ressortit à l'extrémité du gland. Une seconde sonde fut poussée à travers la même ouverture jusque dans la vessie, Pour terminer l'opération, M. Chassaignac attacha ensemble les deux sondes par celles de leurs extrémités qui correspondaient à la plaie, puis, tirant sur la sonde antérieure, il attira jusque dans le canal qu’il venait de creuser la sonde vésicale qu'il laissa seule en place. La boutonnière auxiliaire se referma aisément.

La perforation du gland expose à des dangers: t un malade opéré par Blandin en 1843, succomba à une infection purulente ; de plus, elle ne donne pas toujours le succès que l’on pourrait en attendre, il y a tout lieu de craindre un rétrécissement consécutif du canal artificiel. En recueillant mes souvenirs, dit M. Guersant (2), « je crois que j'ai opéré dix bypospadias : chez la . part l'ouverture siégeait à la base du gland ; dans deux cas derrière les bourses. Sans doute, j'ai pu renvoyer à leurs parents les enfans munis d’un canal artiliciel, mais dès qu’on négligeait la sonde le canal se fermait ; aussi je ne pourrais pas dire avoir constaté un seul succès réel et durable, »

(1) Société de chirurgie, séance du 19 août 1857, dans Gazette des hôpitaux, 1837, p. 404.

(2) Société de chirurgie, séance du 26 août 1857,

h80 AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE.

Était-ce pour prévenir ce rétrécissement en faisant une véritable perte de substance, ou pour prévenir l’hémorrhagie que la lésion du tissu spongieux du gland pouvait faire redouter, que Dupuytren cautérisait le nouveau trajet avec un cautère en roseau très mince ? nous ne conseillons pas un semblable procédé, car, chez le malade qu’il opéra, des accidens inflammatoires d’une violence extrême se déclarèrent, la gangrène menaça de détruire la verge ; mais l'orage finit par se calmer ; le trajet conserva longtemps une disposition à suppurer el à se rétrécir que l'usage des sondes dissipa graduellement, et la guérison fut complète (1).

Pour prévenir le rétrécissement de l’orifice anormal, M. Maisonneuve (2) a imaginé le procédé suivant: Après avoir percé le gland, il agrandit le nouveau canal avec son uréthrotome caché; puis dissèque sur la face inférieure de la verge un lambeau étroit de la même longueur que le nouveau canal, en ayant soin de laisser ce lambeau adhérent par son extrémité antérieure près de l'orifice anormal ; il agrandit cet orifice avec le bistouri; enfin, au moyen d’un fil qu'il attache à l'extrémité libre du lambeau ct qu'il passe d’arrière en avant dans le nouveau canal, il renverse ce lambeau, lattire dans le canal pour en doubler la paroi inférieure, et le fixe à l'extrémité du gland par des points de suture. De cette manière, le lambeau renversé ferme exactement l’orifice anormal ; il forme un plan cutané qui dirige l'urine dans le canal de nouvelle formation, et de plus constitue à la paroi inférieure de ce canal une surface épidermique qui empêche son rélrécissement.

Le procédé n’a pas encore, que nous le sachions, été appliqué, nous doutons qu’un lambeau aussi mince que celui que l'on doit faire pénétrer dans le nouveau canal puisse résister aux causes si puissantes de destruction des lambeaux autoplastiques, conditions rendues plus mauvaises encore par le contact de urine et par la pression exercée

par la sonde.

Les exemples fréquens de rétrécissement du nouveau canal ont donc conduit un grand nombre de chirurgiens à préférer ne point tenter d'opérations, et ils conseillent de n'opérer que les hypospadias dans lesquels la partie supérieure de l’urèthre est perméable. Il existe souvent d’ailleurs une contre-indication à toute espèce d'opération, c’est celle dans laquelle la verge est peu volumineuse et présente une courbure considérable pendant l'érection ; il est évident que dans ces cas on n’aura

que fort peu amélioré la position des individus ainsi affectés, car chez

(1) Dictionnaire de médecine en 15 volumes, t. X, p. 272. (2) Académie des sciences, séance du 10 novembre 1856 (Gazette des hôpi-

taux, 1856, p. 543).

FISIULES URÉTHRO-PÉNIENNES. hS81 eux la miction est facile et ne provoque aucune espèce d'accident; il n’y a donc rien à gagner de ce côté, et l'on ne peut espérer rendre à la verge une forme, une direction propre à rendre le coit fécondant.

La seconde indication, c’est-à-dire l’oblitération de l’orifice anormal, est souvent fort difficile à remplir à cause de la véritable perte de substance qu'a éprouvée l’urèthre. La caulérisation, la suture par rapprochement des lèvres de la plaie, sont presque toujours insuffisans ; l’autoplastie enfin a échoué fort souvent. Si l'on se décidait à pratiquer cette opération, nous pensons que la méthode à laquelle on devrait donner la préférence, est celle de l’aufoplastie par dédoublement, méthode qui sera exposée avec détail dans le paragraphe suivant, où nous nous occuperons des fistules uréthro-péniennes proprement dites,

Dès que l’urèthre aura recouvré la perméabilité et que la fistule sera oblitérée, il faudra couper les brides qui vont au prépuce el au pénis, afin de diminuer autant que possible la courbure de la verge pendant l'érection : malheureusement on est loin d'obtenir dans tous les cas les résultats qu’on croirait pouvoir attendre d’une semblable opération.