IV. — Corps étrangers dans la tunique vaginale

On trouve quelquefois dans la tunique vaginale de petits corps étranoers lisses, polis à leur surface, qui rappellent par leur forme, par leur structure, les corps étraugers des articulations; en général ils sont fibrocartilagineux. Curling a trouvé dans leur intérieur des corpuscules osseux bien marqués.

Le mode d’origine de ces corps étrangers paraît être le suivant. Un dépôt se forme au-dessous de la tunique vaginale et la soulève peu à peu jusqu'à ce qu'il foriue une tumeur mobile, adhérant par un pédicule plus ou moins étroit et qui se déchire spontanément ou à la suite d’une secousse plus ou moins vive. Aorgagni et M. Gosselin (3) ont observé quelques-uns de ces corps étraagers encore adhérens à leur pédicule.

Presque toujours ces corps étrangers sont accompagnés d’une hydrocèle de la tunique vaginale, peut-être sont-ils la cause de cette affection en déterminant par leur présence une hypersécrétion de la membrane séreuse. Lorsqu'ils sont libres on peut facilement les faire mouvoir autour du testicule.

Si ces corps deviennent trop gênans, on peut les extraire en faisant une petite incision à la tunique vaginale.

$ IT. — Hématocèie de la tunique vaginale,

L'épanchement de savg dans la tunique vaginale est traumatique ou spontané.

L'hématocèle traumatique à &té décrite par presque tous les auteurs.

L'hématocèle vaginale spontanée, c'est-à-dire l’épanchement de sang survenu sans violences extérieures apparentes et sans altération du tes-

(1) J. Cloquet, Recherches sur les causes et l'anatomie des hernies abdominales, p. 144, in-4. Paris, 1819.

(2) Vidal (de Cassis), Traité de pathologie externe, 1. V,p. 476, 4° édit, Paris, 1855.

(3) Note à la traduction de CGurling, loc. cit., p. 435,

ticule ou de l’épididyme, n’est connue que depuis le commencement de ce siècle.

J. Hunter paraît être le premier qui ait signalé l’hématocèle spontanée de la tunique vaginale (kematocele specifica testis). Il la distingue parfaitement de l’hématocèle traumatique. « Le liquide renfermé dans la tumeur est, dit-il, du sang, du sérum, et souvent du sang solidement coagulé. Dans cette maladie, l’extravasation sanguine est l'effet d’une action morbide où d’un mode particulier de sécrétion, et non le résultat d’une violence extérieure, comme dans l’hématocèle traumatique (4). »

Boyer, dans un article spécial afant pour litre: Âe quelques tumeurs des bourses auquelles on a donné ümproprement le nom de sarcocéle, décrit parfiitement l'hématocèle spontanée de la tunique vaginale. Il la considère comme le résultat d’une inflammation chronique de la tunique vaginale, survenue Spontanément ou déterminée par une contusion, ou bien par l’épanchement de Ssang à la suite d’une opération d’hydrocèle. La partie albumineuse, dit-il, a formé une espèce de tissu réticulaire, une pseudo-membrane qui adhère fortement à la face interne de la tunique et à la surface du testicule. signale les divers degrés d'épaississement de la tunique vaginale, et les indications qui découlent de cet état pathologique.

Dupuytren (2) confond l’hématocèle spontanée avec ’hydrocèle : il signale des hydrocèles dans lesquelles la tunique vaginale acquiert une grande épaisseur et une densité voisine du cartilage ; il indique les diffcultés du diagnostic, et pose des indications de traitement autres que celles qu’il conseille pour l'hydrocèle ordinaire. 11 connaissait donc la maladie, mais il n’en avait pas fait une affection particulière.

Moulinié (de Bordeaux) (3) parle de l’hématocèle Spontanée ; il suppose que la maladie est produite par le sang déposé par les vaisseaux dilatés de la tunique vaginale, et il donne à cette affection le nom d’Aématocèle par exhalation.

Bientôt M. Velpeau démontra que c'était à tort que l’hématocèle de la tunique vaginale avait été confondue avec l’hydrocèle. En parlant de cette affection, il dit que son histoire reste à faire presque tout entière. « Cette variété, dit-il (4), présente plusieurs phénomènes pathologiques qui n’ont pas encore fixé l'attention des chirurgiens, et dont on n'a pas Loujours cherché à se rendre compte. Une foule d'observations rangées parmi les cas d'hydrocèie doivent être rapportées à l'hématocèle. Ainsi, partout où il est dit que la matière contenue dans le kyste était

(4) Hunter, OEuvres complètes, Paris, 48695. I, p; 701.

(2) Leçons orales de clinique chirurgicale, 1. IV, p. 307.

(3) Moulinié, Maladies des organes génilo-urinaires, t. IL, p. 438. (4) Leçons orales de clinique chirurgicale, t. I, p. 392,

colorée en rouge, en bren, en roux, d’une consistance de miel, de bouillie, de chocolat, de lie de vin, on peut être sûr qu’il s’agit d’une hématocèle. Il en est de même des exemples où le liquide, quoique réellement fluide et simplement jaunâtre, se rencontre en faible quantité dans la coque vaginale épaissie, comme fibro-cartilagineuse, formée de plaques cartilagineuses superposées. »

Dans une excellente thèse soutenue en 1846 par E, Cloquet, ayant pour titre Je l’hématocèle vaginale, on trouve des faits bien observés et des considérations pratiques extrêmement importantes.

Enfin, en 1851, M. Gosselin (1), dans son mémoire, examine la question des hématocèles spontanées sous un point de vue tout à fait nouveau. Il recherche l’origine de l’épanchement sanguin et décrit avec grand soin l’état particulier que présente la tunique vaginale, il formule un nouveau procédé opératoire.

Anatomie pathologique. — Nous examinerons successivement l’hématocèle traumatique et l’hématocèle spontanée.

Hématocèle traumatique. — L'épanchement dans la tunique vaginale est compliqué d’une infiltration sanguine entre les lames extérieures à cette membrane: tantôt on ne rencontre ancune solution de continuité à la séreuse ; tantôt existe un orifice de communication entre le tissu cellulaire des bourses et la tunique vaginale , en un mot, la tunique séreuse et la tunique fibreuse qui la double sont déchirées. C’est surtout lorsqu'il existait une hydrocèle que l’on a constaté une déchirure de la tunique vaginale. Quelquefois cette solution de continuité est large ; d’autres fois, l’orifice de communication est étroit, bouché par un caillot, de sorte qu’il peut être difficile d’en trouver l’ouverture.

Si on examine le liquide contenu dans la poche, on trouve du sang à des états fort différens. Cette partie de l’anatomie pathologique de l'hématocèle vaginale a été parfaitement élucidée par M. Velpeau.

On rencontre dans la tunique vaginale :

4° Du sang pur. — C’est seulement au début, et alors que le travail de l’absorption n’est pas encore commencé, que l’on rencontre du sang non altéré; il faut en outre que l’hématocèle ne soit pas venue compliquer une hydrocèle. Dans ce cas, le liquide que l’on extrait de la tumeur est bien fluide, mais l'intensité de la coloration est en raison du rapport qui existe entre la quantité du sang épanché et l'abondance du liquide séreux qui constitue l’hydrocèle. |

2° Des grumeaux flottent dans un liquide plus oumoins coloré, quelquefois limpide. — Ges grumeaux sont constitués par une certaine

(1) Voir pour plus de détails ma thèse pour l'agrégation en chirurgie sur l’hématocèle du scrotum. Paris, 4853, in-8.

quantité de fibrine concrétée ; le liquide au milieu duquel ils nagent est le sérum qui retient plus ou moins la matière colorante du sang.

3° La tunique vaginale contient un liquide séro-sanguinolent, sans concrétions fibrineuses. — Get état peut avoir deux origines: tantôt c’est une hydrocèle qui vient compliquer une hématocèle, mais plus souvent l’hématocèle vient compliquer lhydrocèle, et le sang épanché se mêle, ainsi que nous lavons dit plus haut, avec le liquide de l’hydrocèle. Dans ces cas, la fibrine a été absorbée, et la matière colorante du sang est venue se mêler à la sérosité.

L° La tunique vaginale renferme une matière épaisse, de la consistance du miel, couleur de café, de chocolat, de lie de vin; d’autres fois ce sont des caillots plus ou moins foncés, des concrétions blanchâtres qui s'appliquent sur les parois de la tunique vaginale. La tunique elle-même paraît comme épaissie ; elle est dure, crie sous le scalpel.

5° Le foyer sanguin peut se transformer en foyer purulent. — Gette terminaison est rare; mais, ainsi que le fait remarquer M. Velpeau, « l’inflammation peut s'emparer de cette collection sanguine aussi bien que de celles qu’on rencontre dans les autres parties du corps. Cela étant, le sang épanché doit être nécessairement altéré par la phlegmasie locale. »

La membrane séreuse du testicule ne présente pas d’altération profonde. Au début de l’hématocèle traumatique, elle a une coloration analogue à celle du liquide renfermé dans sa cavité; mais, avec le temps, soit qu’elie s’enflamme par suite de la présence du corps étranger contenu dans la poche, soit qu’il se dépose à sa surface des concrétions fibrineuses, elle paraît présenter un épaississement extrêmement remarquable, sur lequel nous aurons d’ailleurs à revenir plus loin,

Hématocèle spontanée. — Trois points doivent être examinés : 1° les parois de la poche hématique ; 2° le liquide ; 3°les altérations du testicule et de ses annexes, et les rapports que cet organe présente avec la poche.

1° Parois de la poche. — M. Gosselin admet que l’épaississement de la paroi du foyer sanguin est dû au développement d’une fausse membrane sur la tunique vaginale.

La pseudo-membrane tapisse le feuillet pariétal de la membrane vaginale ; rarement elle se prolonge sur le feuillet viscéral, c’est-à-dire sur le testicule lui-même. Sur cinq pièces disséquées par M. Gosselin, trois fois la fausse membrane s’arrêtait au voisinage de l’épididyme ; sur les deux autres elle se prolongeait sur le testicule, où elle était très mince et très adhérente. Dans un cas observé par Ph. Boyer, le testicule se trouvait comme renfermé dans ia paroi du kyste et était si peu apparent qu’on pouvait croire qu’il n’existait plus. Mais en examinant attentivement cette paroi dans toute sa face externe, on trouvait,

tant sur cette face externe que sur sa face interne, une légère saillie formée par les faces latérales du testicule englobé pour ainsi dire dans le tissu de nouvelle formation.

La face interne du kvste ne présente, le plus souvent, aucune espèce de prolongemens ou d’adhérence anormale.

Dupuytren (1) a rapporté un cas dans lequel la cavité était divisée par des productions couenneuses, rudimens de cloisons qui se seraient peut-être organisées plus tard et qui auraient séparé la cavité principale en cavités secondaires.

Cette pseudo-membrane présente donc deux faces : l’une externe, en rapport avec la tunique vaginale; l’autre interne, qui forme [à paroi du kyste. La surface interne est rugueuse, comme chagrinée ; elle est en rapport avec le liquide contenu dans le kyste, elle est tapissée par des caillots fibrineux diversement colorés, depuis le rouge jusqu’au blanc, qui augmentent l'épaisseur de la fausse membrane, dont il est facile de les séparer. Quelquefois des fausses membranes de nouvelle formation viennent se surajouter à la première.

La face externe est appliquée sur la membrane séreuse à laquelle elle est étroitement unie, à tel point que pendant longtemps on a confondu la fausse membrane avec la tunique elle-même.

Malgré le contact immédiat qui existe entre la fausse membrane et la tunique vaginale, il est, dans la plupart des cas, facile de les séparer, la traction suffit le plus souvent pour opérer le décollement, Dans le cas contraire, le doigt, une spatule, un manche de scalpel, déchirent facilement les filamens interposés entre la fausse membrane ei la tunique vaginale.

Dans le voisinage du testicule, le décollement n’est plus possible, car les adhérences qui existent entre la fausse membrane et le feuillet viscéral de la tunique vaginale sont beaucoup plus solides.

L'épaisseur de la pseudo-membrane est variable. M. Gosselin en décrit trois états :

a. Le tissu de nouvelle formation offre à peu près l'épaisseur de la tunique vaginale, 1 millimètre environ; il est souple, flexible, et revient en général facilement sur lui-même après l’évacuation du liquide.

b, La pseudo-membrane a une épaisseur de quelques millimètres ; elle est moins souple, s’affaisse encore quand on la serre entre les doigts.

c. Enfin elie est très épaisse, très dense, inflexible, et forme une espèce de coque extrêmement résistante. Dans cet état, elle présente des élémens calcaires disséminés d’une manière irrégulière ; ceux-ci donnent encore à la poche une consistance beaucoup plus grande : elle ne peut s'aflaisser, même sous une pression assez forte,

(1). Loc, cit, p. 208,

Lorsque la fausse membrane est épaisse, elle est formée de couches superposées; son apparence est celle du tissu fibreux dense ou du fibro-cartilage ; mais la couleur n’est pas celle de ce tissu, la vascularisation est plus abondante.

Examinée au microscope, on n’y trouve ni les cellules des cartilages normaux, ni les grands faisceaux des fibres celluleuses, ni Les fibres à noyaux propres aux séreuses. On ne rencontre que des fibres courtes, étroites, non réunies en faisceaux, peu nombreuses et perdues au milieu d’une matière amorphe.

Quant aux élémens calsaires que l’on voit dans l'épaisseur de la fausse membrane, ils ne présentent au microscope aucun des caractères du tissu osseux; ce n’est donc point de l’ossification que l'on observe, mais bien une transformation analogue à celle qui se dépose dans les fausses membranes de la plèvre. . :

Les vaisseaux de la fausse membrane sont plus ou moins nombreux ; on remarque quelquefois dans son épaisseur des petits épanchemens sanguins, Comme si quelques-uns de ces vaisseaux s'étaient rompus,. À part cette pseudo-membrane, les enveloppes du testicule ne présentent pas d’aliérations profondes; à peine observe-t-on quelquefois un peu d’épaississement.

2° Liquide. — Le liquide contenu dans le kyste est d’une coloration variable ; le plus souvent il est d’un rouge lie de vin, couleur de chocolat ou de café ; il a été trouvé séreux, citrin. Quant à sa consistance, elle est aussi très variable ; tantôt il est fluide, d’autres fois il a une consistance sirupeuse qui rappelle celle de la mélasse. Dans un certain nombre de cas, on a trouvé au milieu du liquide des cristaux de cholestérine.

Lorsque le liquide contenu dans le kyste est séreux, doit-on considérer laffection comme une hématocèle? Quoi qu’il en soit, comme c’est surtout l’état de la poche qui donne le cachet spécial à Paffection que nous décrivons, nous rapprocherons cetie forme de l'hématocèle proprement dite.

3° Testicule, épididyme, canal déférent. — Le testicule occupe le plus souvent la partie postérieure et supérieure de la poche, moins souvent la partie postérieure ct inférieure, plus rarement encore il est situé en avant,

Le testicule est tantôt refoulé dans;les’ autres enveloppes; il ne fait dans la poche aucun relief qui puisse faire reconnaître sa présence. Il a presque toujours perdu sa forme; il est plus aplati, plus allongé que dans l’état normal,

L'épididyme est quelquefois à sa place naturelle Je long du bord postéro-supéricur du testicule; d’autres fois il s'est éloigné du bord

postérieur de 2, 3, 4 ou 5 centimètres. Cet éloignement se fait surtout aux dépens du corps; la tête s'éloigne un peu moins, et la queue un peu moins encore; de telle sorte que dans son ensemble l’épididyme représente une courbe à convexité externe et supérieure, à concavité interne et inférieure, En même temps qu'il s'éloigne, cet orgaue s’aplatit et Ss’allonge; aussi est-il difficilement reconnu à l’aide du toucher. Les flexuosités de son conduit sont moins serrées, les groupes qu’elles forment sont plus espacés que dans l’état normal. Les cornes de la tête divergent, s’effacent en partie, et se déroulent; les vaisseaux afférens s’allongent considérablement. M. Gosselin n’a pas trouvé une disparition complète des conduits, malgré l’épaississement considérable du kyste.

Dans un cas, M. Gosselin a rencontré dans le canal déférent et dans l’épididyme du sperme contenant des spermatozoaires, dans un autre cas il n’y avait pas d’animalcules spermatiques. La sécrétion du sperme est donc tout au plus ralentie. Du sperme a été trouvé également dans le canal déférent, et M. Gosselin a pu, à l’aide de la térébenthine colorée, injecter l’épididyme.

Le canal déférent et les autres élémens du par peuvent se dissocier.

Physiologie pathologique. — 4° L'épaississement est-il causé par l'altération de la membrane séreuse et de la membrane fibreuse ? P. Boyer décrit cette altération sous le nom de dégénérescence fibrocartilagineuse de la tunique vaginale. T est probable, dit-il, que cette maladie n'appartient pas à la tunique vaginale, mais à la membrane fibreuse qui la recouvre (4).

2° L’altération existe-t-elle dans la séreuse elle-même ?

5° Se forme-t-il à la surface de la membrane séreuse des dépôts fibrineux qui augmentent son épaisseur ? Telle est l’opinion de M. Velpeau ; c'était celle que professait Boyer, qui dit que la partie albumineuse du sang a formé une espèce de tissu réticulaire, une pseudo-membrane qui adhère fortement à la face interne de la tunique et à la surface du testicule (2).

L° L’épaississement est-il dû à une fausse membrane consécutive à une phlegmasie ?

Nous ne nous arrêterons pas à discuter les deux premières opinions qui ne nous paraissent pas basées sur des faits suffisamment observés : il nous reste donc deux théories à examiner.

Nul doute que lorsqu'il se fait un épanchement dans la tunique vagi-

(1) Boyer, Maladies chirurgicales, 5° édition, publiée par Ph. Boyer, t. VI, p. 750.

(2) Boyer, 4° édition, t, X, p. 241.

nale, si cet épanchement-n’est pas résorbé, il ne se forme des caillots plus ou moins épais, et que ces caillots ne viennent s'appliquer à la membrane séreuse. Mais ces caillots constituent-ils à eux seuls la fausse membrane ?

Quelle est l’origine de cette fausse membrane ? Est-elle formée par des caillots stratifiés qui se sont organisés à la surface de la membrane séreuse ? On a object à cette théorie que ce n’est pas ainsi que les choses se passent quand on observe des pseudo-membranes à la surface des séreuses ; ce n’est pas le sang qui s'organise pour les former, mais bien la lymphe plastique. Pourquoi alors la séreuse du testicule ferait-elle exception ?

Mais l’épanchement sanguin, agissant comme corps étranger, ne peutil pas provoquer la formation de la pseudo-membrane ; déterminer l’inflammation de la tunique vaginale, déjà irritée par le fait de la contusion, bientôt suivie de l’exsudation plastique, et du développement de la pseudo-membrane ? Dans ce cas, l’épanchement sanguin préexisterait à l’épaississement.

D’après M. Gosselin, « l’épanchement sanguin serait fourni par la fausse membrane en voie d’organisation. L’anatomie pathologique, ditil, nous apprend que lorsque les fausses membranes commencent à s'organiser, leurs vaisseaux sont abondans, pourvus de parois minces, que leur substance est molle. Ne sont-ce pas là des conditions favorables à la production d’un épanchement sanguin, soit par exhalation spontanée, soit par une rupture consécutive à un choc, à une pression légère ou simple froissement qui a lieu pendant la marche et dans les autres mouvemens ? »

Symptomatologie. — Hématocèle traumatique. — Aussitôt après l'accident on voit se former une tumeur qui se développe avec rapidité. Cette tumeur est généralement arrondie, lisse, quelquefois pvriforme, à grosse extrémité dirigée en bas. Son volume est souvent considérable, elle peut quelquefois acquérir celui des deux poings, de la tête d’un fœtus à terme.

La peau est distendue, d’un brun noirâtre ; l’infiltration sanguine peut s'étendre à la verge, au périnée, à la partie supérieure et interne des cuisses, et jusque sous les tégumens de l'abdomen,

Si l’hématocèle vaginale a succédé à la ponction d’une hydrocèle, la tumeur des bourses ne tarde pas à présenter une dimension aussi considérable qu'avant la ponction. L’ecchymose ne se développe pas rapidement comme dans la variété précédente ; quelquefois même la peau des bourses conserve toujours sa coloration normale.

La fluctuation peut être facilement sentie au commencement de l’affection; mais peu à peu elle devient plus obscure à mesure que la den-

sité du liquide augmente. Au bout d’une semaine environ, elle devient beaucoup plus profonde et très difficile à percevoir dans certains points. Ailleurs, au contraire, elle peut être encore perçue avec assez de facilité; la tumeur est molle dans quelques points, tandis que dans d’autres on trouve des noyaux plus durs, plus résistans, qui donnent la sensation d’un corps solide. |

Lorsque, par suite de la marche de la maladie, la face interne de Ja tunique vaginale s’est recouverte de fausses membranes, la flactuation cesse d’être perçue, surtout si la consistance de ces pseudo-membranes devient très considérable ; la tumeur, au contraire, jouit d’une élasticité toute particulière sur laquelle d’ailleurs nous aurons occasion de revenir en traitant de la symptomatologie de l'hématocèle spontanée,

Le testicule est bien rarement distinct. Lorsque cet organe peut être senti, il a perdu sa mobilité, et il ne peut plus être déplacé.

Est-il besoin d'ajouter que la tumeur est complétement opaque.

La douleur est quelquefois peu considérable ; dans d’autres circonstances elle est extrêmement vive : elle s'étend dans la région inguinale, jusqu’au ventre et même jusqu'aux reins.

Lorsque l’hématocèle survient à la suite d’ane plaie d’un des vaisseaux du scrotum, du cordon ou du testicule , tantôt le sang peut s’infiltrer dans le tissu cellulaire sous-cutané, tantôt à s'échappe à l’extérieur. Cette hémorrhagie externe ne se manifeste pas immédiatement ; ce n’est le plus souvent que lorsque le liquide s'est accumulé dans la poche de l’hydrocèle que celui-ci vient se faire jour au dehors. C'est ce qui s’est passé dans un cas observé par Scarpa, et dans lequel l'artère spermatique avait été blessée.

Les symptômes de l'hématocèle spontanée diffèrent sous plusieurs points de ceux de l'hématocèle traumatique.

La tumeur est souvent peu volumineuse au début de la maladie, et elle augmente graduellement et acquiert des dimensions assez considérables, moindres toutefois que celles des tumeurs hématiques qui dépendent d’une cause externe.

La lumeur est en général pyriforme, à grosse extrémité dirigée en bas; plus rarement elle est arrondie, Le plus souvent elle est lisse, régulière, rarement irrégulière, bosselée, inégale à sa surface.

La peau est tendue, lisse, mobile sur la tumeur ; Le plus souvent elle à CONservé sa coloration normale: elle est sillonnée quelquefois bar des vaisseaux veineux difatés ; dans des circonstances fort rares, elle présente une coloration bleuâtre; elle donne au toucher la sensation d’une tumeur solide où semi-liquide. La fluctuation est rarement facile à sentir ; elle est encore plus obscure et plus profonde que dans l’héma- Locèle traumatique. Au lieu de fluctuation, on perçoit quelquefois une

HÉMATOGÈLE DE LA TUNIQUE VAGINALL. 633 certaine élasticité, comme si la paroi de la poche hématique se laissait déprimer pour reprendre sa forme Rat après que la compression à cessé, Cette sensation à été comparée à celle que donnerait un morceau de parchemin, et ressemble beaucoup à celle que l’on observe dans certains kystes osseux.

Si l'on place la tumeur entre l'œil et une lumière, on n'aperçoit aucune transparence.

Si l’on cherche à déterminer la position du testicule, on ne peut souvent pas y parvenir. L'organe, englobé dans la tumeur, ne peut être isolé, et lorsqu'on arrive à le circonscrire, on ne peut lui imprimer aucune espèce de mouvement.

Dans la plupart des cas, la tumeur est complétement indolente, soit par elle-même soit à la pression. Mais par son poids, si elle n’est pas soutenue, elle gêne le malade et provoque des tiraillemens dans les aines, dans les reins; cetie douleur augmente pendant la marche, Dans quelques cas la pression cause une douleur souvent limitée à la région occupée par le testicule. On a, pu quelquefois observer des douleurs lancinantes qui ont fait croire à l’existence de la dégénérescence carcinomateuse du testicule.

LEA marche de l'hématocèle de la tunique vaginale diffère selon qu’on examine l’hématocèle traumatique ou l'hématocèle spontanée. Dans l’hématocèle traumatique, la tumeur, comme nous l’avons déjà dit, acquiert très rapidement des dimensions assez considérables, puis elle reste stationnaire, soit que l’accumulation du sang dans la membrane séreuse vienne exercer une compression sur les vaisseaux qui fournissaient le sang, soit que lhémorrhagie se soit arrêtée spontanément. L'ecchymose du scrotum disparaît en parcourant toutes les phases que l’on observe dans les épanchemens sanguins; la peau, de noirâtre qu’elle était, perd sa couleur, devient jaunâtre et reprend sa coloration normale. Pendant ce temps, la tumeur de la tunique vaginale se réduit un peu; mais elle augmente de dureté, soit à cause de l'absorption des parties les plus liquides du sang et de la formation de caillots, soit par le développement d’une pseudo-membrane sur la face interne de la tunique vaginale. Arrivée à ce point, la maladie suit toutes les phases de l'hématocèle spontanée,

Can n'a que très rarement constaté la résorption du liquide épanché.

Dans l’hématocèle spontanée on observe au début une tumeur d’un faible volume, douloureuse d’abord, mais qui devient indolente. Cette tumeur reste stationnaire pendant un temps plus ou moins long, puis, sous l'influence d’une cause quelquefois légère, d’un effort, elle prend tout à coup un développement plus considérable pour rester encore pendant un certain temps dans le même état. D’autres fois elle augmente graduel-

lement mais très lentement de volume. Toutes ces phases de la maladie s’observent sans que le malade en soit autrement incommodé que par le volume et le poids de la tumeur scrotale ; aussi n'est-il pas étonnant de rencontrer des sujets qui ne sont venus demander les secours de l’art qu’au bout d’un temps très long.

La résolution n’a point été, que nous le sachions, constatée dans les hématocèles vaginales spontanées. Quant à la suppuration, nous l'avons observée sur un vieillard que nous avons eu dans notre service à Bicêtre : il y avait une volumineuse tumeur à la région des bourses ; il existait à cetle poche une perforation par laquelle s'écoulait une sanie putride, et du pus et des gaz d’une odeur infecte. Lorsque l’on comprimait cette poche on pouvait appliquer les deux parois lune contre l’autre, et lorsqu'on cessait la compression la poche reprenait sa dimension première de la même manière que l'aurait fait une poche de caoutchouc : ainsi l'air pouvait pénétrer dans le foyer purulent et la compression faisait sortir ces gaz qui exhalaient une odeur telle que l’on aurait pu croire à l'existence d’une fistule intestinale.

Étiologie. — Les causes de l’hématocèle de la tunique vaginale sont nombreuses ; elles peuvent toutefois se trouver rangées en quatre catégories :

1° L’hématocèle se développe sous l'influence d’une contusion, l'agent vulnérant ayant porté directement sur les bourses.

2° A la suite de la ponction d’une hydrocèle, un vaisseau des tégumens, du cordon, ou même du testicule, peut être ouvert par la pointe de l'instrument. |

3° L’hématocèle vaginale se développe sous l'influence d’un violent effort musculaire.

L° Enfin l'hématocèle se montre sans cause appréciable; on la désigne alors sous le nom d’hémutocèle spontanée.

Nous allons examiner successivement ces diverses espèces de causes de l’hématocèle vaginale, et voir quelle est la part qu’il faut leur accorder dans la production de la maladie.

1° Des causes de l'hématocèle traumatique. — H n’est pas rare de rencontrer un épanchement dans la tunique vaginale, à la suite de contusion violente des bourses. Presque toujours, au début, il existe une infiltration sanguine dans le tissu cellulaire sous-cutané. Par quel mécanisme le sang est-il versé dans la tunique vaginale ? Si cette membrane est rompue, on comprend facilement que le sang, trouvant plus de facilité à s’épancher dans sa cavité qu'à s’'infiltrer dans ses tissus, devra s’y accumuler ; mais on a quelque peine à s'expliquer la rupture

d'une membrane qui doit se soustraire facilement à l’action d’un corps contondant.

L'hydrocèle peut avec raison être considérée comme une cause pré-

disposante de l’hématocèle de la tunique vaginale : l'augmentation du “volume des bourses, en effet, expose cette région à l’action des agens

extérieurs, la saillie de la tumeur les présentant pour ainsi dire à l'agent vulnérant ; la tension des tégumens les empêche de fuir au-devant du coup. Aussi les observations d’hématocèle traumatique consécutive à lhydrocèle ne sont-elles pas très rares. Dans ces cas on a supposé que lPhématocèle se produit de la manière suivante : les vaisseaux sanguins qui rampent sur la face interne de la tunique vaginale ont augmenté de calibre, et si, sous l'influence d’une violence, ces vaisseaux viennent à être ouverts, le sang coule dans la cavité séreuse, se mêle au liquide, et l’hématocèle se trouve produite sans qu'aucun autre signe extérieur que l'augmentation de volume du scrotum puisse faire soupçonner la complication que le traumatisme a ajoutée à la lésion primitive.

L'hématocèle vaginale, produite par la ponction pratiquée pour la guérison de l’hydrocèle, n’est pas un accident commun. Cette complication de la maladie primitive reconnaît pour cause la lésion d’un vais seau qui rampe sous la peau, ou qui se trouve daus la paroi du kvste, ou bien la blessure du cordon ou du testicule lui-même.

Parmi les causes de l'hématocèle traumatique de la tunique vaginale, on à encore signalé les efforts musculaires, Toutefois, il faut le dire, les épanchemens sanguins dépendant de cette cause sont fort rares.

2° Causes de l'hématocèle spontanée. — Hunter et Moulinié croient à une exhalation sanguine dans la cavité de la tunique vaginale. Les observations présentées à l’appui de cette opinion n’ont pas paru à M. Velpeau suflisamment concluantes; aussi sans nier la possibilité de ce phénomène, que l’analogie, du reste, semble confirmer, n’admet-il l'exhalation sanguine qu'avec une certaine réserve.

£rnest Cloquet conclut, d’après les faits qu’il à rencontrés, et dans lesquels on n’avait observé ni hydrocèle préexistante ni contusion des bourses, à une exhalation sanguine à la surface de la tunique vaginale

pendant la période d’activité da testicule, c’est-à-dire à une époque assez rapprochée de la puberté. Sans nier l'influence de cette cause, que E. Cloquet n’admet, du reste, qu’avec une certaine réserve, nous croyons qu'il faut en invoquer une autre; ce n’est point, en effet, à époque de la puberté qu’on rencontre le plus souvent les hématocèles de la tunique vaginale. Sur 23 cas bien authentiques d'hématocèle Spontanée de la tunique vaginale, nous trouvons que dans plus des quatre cinquièmes les malades avaient dépassé cet âge, et que les deux tiers avaient plus de quarante ans quand ils sont venus demander les secours de l’art. On peut donc supposer que la maladie a débuté, dans la plupart des cas, à une époque assez éloignée de la puberté,

D'après M. Gosselin, l’hématocèle serait déterminée par une exhalation sanguine de la pseudo-membrane, par la rupture d’un des vaisseaux qui rampent dans son épaisseur. Si la théorie qu'il invoque est exacte, où aurait donc la cause réelle de l’hématocèle spontanée dès qu’on aurait déterminé celle de la fausse membrane. Ces causes, d’après ce chirurgien, sont toutes celles qui peuvent donner lieu à une vagipalite chronique sourde et longtemps inaperçue. La maladie est quelquefois spontanée ou occasionnée par des causes internes; d’autres fois elle est due à une orchite ou à une épididymite chronique, la phlegmasie se propageant alors par continuité de tissu des organes aux enveloppes; ou bien enfin elle est d’origine traumatique, soit qu’elle ait été, comme on Pobserve quelquefois, produite par l’injection d’une hydrocèle ordinaire qui n’a pas provoqué une inflammation adhésive franche, soit que le scrotun ait été soumis à une contusion violente ou légère, mais souvent répétée, comune celie qui résulte de l'équitation.

Diagnostic. — Nous aurons d’abord, parmi les hématocèles traumatiques, à distinguer l’hématocèle extra-vaginale de l’épanchement qui a son siége dans la tunique vaginale. Quant à l’hématocèle spontanée, celle-ci n’effre aucun changement de couleur à la peau, par conséquent on ne peut la confondre avec l'infiltration sanguine extra-vaginale.

Dans l’hématocèle extra-vaginale, le testicule peut être isolé, on peut le mouvoir dans tous les sens ; dans l’autre affection, au contraire, l'organe ne peut être saisi qu'avec difficulté au milieu du sang et des caillots qui l'entourent, il est immobile, Dans le premier cas, le testicule est juxtaposé à la tumeur et appliqué à la surface; dans le second, il est enfermé dans la tumeur elle-même.

Dans un cas où le testicule pouvait être senti au-dessous de la tumeur, M. Gosselin crut à une hydrocèle enkystée du cordon,

On ne confondra pas l'hématocèle avec les affections inflammatoires du testicule et du scrotum ; la réaction vive, la chaleur de la peau, la rougeur, manquent dans l’hématocèle, tandis qu’on les observe dans les inflammations.

L'hydrocèle sera facilement distinguée de l'hématocèle, malgré la forme de la tumeur, son aspect lisse et régulier. La transparence est le caractère de l’hydrocèle, l’opacité appartient à l’hématocèle ; à la vérité certaines tumeurs contenant un liquide séreux citrin et décrites par la plupart des auteurs sous le nom d’hydrocèle, ne présentent pas de transparence à cause de l’épaississement de la poche qui renferme le liquide ; mais ce point ne doit en aucune façon nous arrêter. Nous avons admis, en effet, que ces affections semblaient appartenir à l’hématocèle spontanée, et d’ailleurs, quel que soit le nom que l’on donne à cette tumeur, comme c’est l'épaisseur de la fausse membrane qui donne le cachet à

la maladie et non le liquide, le signe que nous indiquons nous ap: prendra, sinon la nature du liquide, du moins l’état de la poche, et c'est là le point capital pour la thérapeutique.

Peut-être pourrait-on confondre l'hématocèle avec le kyste du testicule. Ast. Cooper assigne à cette dernière affection certains caractères qui peut-être peuvent éviter la confusion. Si dans les deux maladies il y a absence complète de transparence, on observe dans les kystes, d'après Gooper : la conservation de la forme générale du testicule, bien qu’il soit un peu plus pyriforme que dans l’état naturel; la sensation de douleur dans le testicule quand Ja compression est considérable : l’état variqueux des veines du cordon, caractères qui manquent dans l'hématocèle de la tunique vaginale,

Mais c’est surtout le sarcocèle qui pourrait être confondu avec l’hématocèle spontanée. Ainsi dans ces deux affections on observe une tumeur qui s’est développée assez lentement, qui n'offre aucune espèce de transparence; dans le sarcocèle on invoque l'existence de douleurs lancinantes qui manqueraient dans l’hématocèle. Mais aussi il ne faut pas oublier que la douleur lancinante n’est pas un symptôme pathognomonique des affections cancéreuses, et que des hématocèles, dont l'existence a été parfaitement constatée par lautopsie, ont fait éprouver aux malades des élancemens qui en ont imposé à Dupuytren lui-même. La fluctuation est obscure dans l’hématocèle : le cancer avec un commencement de ramollissement présente le même caractère.

I resterait encore la ponction exploratrice qui devra être toujours faite avant de se décider à pratiquer une opération grave et qui compromet dans beaucoup de cas l'organe de ia génération.

Mais ce moyen peut lui-même induire en erreur. Dans un cas observé par Hunter, dans un autre d’A. Bérard, il ne s’écoula point de liquide ; l'instrument explorateur s'était arrêté dans les parois indurées et épaissies du foyer sanguin. D’autres fois, le sang est tellement épais qu'il ne peut s’écouler par la canule du trocart, E. Cloquet a entendu rapporter ce fait à Lisfranc dans une de ses leçons cliniques. La matière contenue dans le kyste qui fut incisé ressemblait à de la boue splénique. D’autres fois, la ponction exploratrice peut faire croire à une bématocèle qui n'existe pas.

Il n’y a donc souvent que la marche de la maladie qui puisse fournir quelques données, et encore pourra-t-on souvent être induit en erreur,

Pronostic. -— L'hématocèle est une affection assez sérieuse; à Ja vérité, elle ne compromet point la vie des malades et elle ne dégénère pas ; l'affection à de la tendance à rester stationnaire, à moins que des nou-

638 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE L'HOMME. velles causes, des contusions ne viennent s'ajouter à la maladie première.

Mais comme affection locale, l’hématocèle est grave; elle gêne par le poids, par le volume du scrotum. La compression exercée sur le testicule et les altérations de forme de l’épididyme, compromettent-elles Les fonctions génitales ? C’est un point qu’il est difficile d'établir, puisque les fonctions de l’autre testicule sont intactes. Il n’y à point de résolution à espérer, et le malade ne peut être débarrassé que par une opération qui est loin d’être toujours sans danger.

L’hématocèle traumatique aiguë est moins grave, toutes choses égales d’ailleurs, que l’hématocèle traumatique chronique ou que l’hématocèle spontanée,

Traitement. — Nous avons vu qu'il y avait dans l’hématocèle de la tunique vaginale deux formes principales : une dans laquelle on trouve la séreuse à peu près saine, c’est-à-dire non épaissie par un dépôt pseudo-membraneux ; l’autre qui présente une tunique vaginale doublée par une fausse membrane dont l'épaisseur, la consistance peuvent varier. Si ces deux formes de la maladie méritent d’être décrites dans l'étude de leurs caractères anatomo-pathologiques, de leurs symptômes, à plus forte raison devons-nous les distinguer ici, car elles présentent des indications thérapeutiques essentiellement différentes.

La première question que l’on doit se poser est celle-ci : 1° L’hématocèle de la tunique vaginale peut-elle guérir sans opération? Dans le cas d’affirmative, quels sont les moyens à l’aide desquels on peut favoriser cette terminaison.

9° Quand l’hématocèle de la tunique vaginale nécessite une opéra. tion, quel procédé faut-il choisir ?

Traitement de l’hémutocèle sans opération chirurgicale. — Position. — Résolutifs. — Antiphlogistiques. — Nous n’avons rencontré qu'un fort petit nombre de cas dans lesquels l’hématocèle de la tunique vaginale a disparu sans opération chirurgicale. Nous partageons complétement l'opinion de E. Cloquet; il dit que la terminaison par résolution ne peut être obtenue que dans les hématocèles traumatiques; il faut en outre que dans ces dernières l’épanchement soit peu considérable. Il en est de même de l’hématocèle succédant à la ponction faite pour évacuer le liquide d’une hydrocèle.

Si donc il se présentait un cas d’épanchement de sang récent peu considérable, sans douleur vive, on pourra essayer d'obtenir sa résolution, sauf à recourir à une opération chirurgieale si au bout d’un certain temps on n’obtenait plus rien d’un traitement convenable, ou s'il survenait des accidens inflammatoires qui pussent faire redouter la forma-

tion d’un abcès.

Les moyens dont on fera usage sont fort sn te : le malade gardera le repos au lit, les bourses seront soulevées, c’est-à-dire ramenées en haut et en avant à l’aide d’une cravate fixée à une ceinture passée autour de l'abdomen ; des cataplasmes émolliens seront appliqués sur la tumeur. Si l’on observait quelques signes de réaction, une ou deux saignées plus ou moins fortes, suivant la vigueur du sujet, seront de quelque secours ; on donnera au malade une petite quantité d’alimens; enfin on pourra encore administrer des purgatifs doux.

M. Baudens à employé avec succès les réfrigérans unis à Ja position. |

Traitement de l'hématocèle par une opération chirurgicale. — Ponction dans lhématocèle spontanée. — « On ne doit pas, dit M. Gosselin, songer au traitement palliatif de la ponction, car il serait inutile, et peut-être dangereux, en provoquant une fistule et une suppuration de longue durée, qui serait une maladie plus incommode substituée à celle qui existait auparavant. » Nous partageons en tout point l'opinion de M. Gosselin ; cependant une observation publiée dans la thèse de E. Cloquet, semblerait une objection à cette proposition; dans ce cas il ne s’agit pas d’une hématocèle pure, mais bien d’une hydro-hématocèle, l’épanchement du sang n’avait pas été considérable, puisque nous avions nous-même constaté de la transparence. De plus, on est en droit de supposer qu’il n’y avait pas de caillots, Éd pv la poche fut complétement vidée par la ponction.

Quelquefois la ponction peut être suivie d’accidens sérieux, causés surtout par l'introduction de l'air dans un foyer dont les parois n’ont aucune tendance à se rapprocher.

Injections. — Les injections ne sauraient convenir dans l’hématocèle traumatique ; lorsqu'il existe des caillots plus ou moins nombreux, plus ou moins volumineux, ceux-ci irritent la tunique vaginale, et déterminent par leur présence un certain degré d’inflammation ; si l’on ajoute à celte cause un liquide irritant, on peut s'attendre à des accidens redoutables, car si la poche vient à s’enflammer, les caillots sanguins se trouveront mêlés à de la matière purulente, et disposés à subir la décomposition putride. Ajoutons que la présence de ces corps étrangers dans la tunique vaginale empêchera de se produire la série des phénomènes que lon observe dans lhydrocèle.

Cependant s’il n'existe point de caillots, si l'on constate dans le liquide des grumeaux peu volumineux qui puissent s'échapper avec le liquide épanché, on pourra espérer quelque succès de ce procédé. Il ne faut pas, toutefois, espérer une guérison aussi rapide que celle que l’on observe après l'injection de l’hydrocèle.

Dans l’hématocèle spontanée « les injections iodées, dit M. Gosselin,

640 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE L'HOMME: peuvent, à la rigueur, réussir lorsque la fausse membrane est au premier degré. Je ne sais si en pareil cas des adhérences s’établissent entre la fausse membrane et le feuillet viscéral de la séreuse, ou si la première serait seulement modifiée de manière à ne pas laisser exhaler de que Je me demande en outre si les guérisons seraient aussi durables qu'à la suite des hydrocèles simples.

» L'injection serait tout à fait inutile pour le deuxième et le troisième degré; elle serait suivie d’un prompt retour à la maladie, ou d'une suppuration qui pourrait être de longue durée et sans aucun avantage pour les malades. »

On ne doit donc compter sur l'injection que dans un petit nombre de cas assez restreint. Nous croyons pouvoir formuler de la manière suivante les indications de l'injection :

Xl faut, 1° que le sang épanché soit assez liquide peur que toutes les matières contenues daus la tunique vaginale puissent sortir par la canule; 2° qu'il n'y ait pas une vive inflammation de la membrane séreuse ; 3° dans l’hématocèle spontanée, il est indispensable que laltération pathologique de la poche ne soit pas trop considérable. Dans tous les autres cas l'injection doit être rejetée.

Incisions simples. — L'incision simple de la poche hématique a été souvent pratiquée; mais avec des résultats qui ont varié avec l'espèce de l’hématocèle. L'hématocèle traumatique réclame l'incision, mais cette opération est désastreuse dans l'hématocèle spontanée. Aussi, sur A1 malades affectés d'hématocèles de la tunique vaginale, tenant, soit à une contusion des bourses, soit à une hémorrbagie consécutive à la ponction de lhydrocèle, nous avons trouvé 11 cas de succès. Dans l'hématocèle spontanée, au contraire, sur 9 malades dont nous avons trouvé ies observations détaillées, et sur 7, sur lesquels nous n'avons que des indications plus ou moins complètes, nous trouvons 6 morts ; h fois on observa des accidens fort graves, tels que la gangrène du testicule, infection putride ; 2 fois on fat obligé de recourir à la castration; 2 fois l'opération réussit complétement.

M. Gosselin a expliqué la différence des résultats par la disposition anatomique de la poche hématique. « Les accidens sont dus aux propriétés pathologiques spéciales de ce tissu anormal. Lorsque la mort n’a pas lieu, la guérison est au moins assez lente; tantôt elle est précédée par l’exfoliation de la fausse membrane, tantôt elle a lieu sans cette exfoliation. Dans le premier cas, les bourgeons charnus n’apparaissent et la plaie ne marche vers la cicatrisation qu'après l'élimination achevée. Dans le deuxième, les bourgeons charnus ne se forment pas ou se forment avec beaucoup de lenteur sur le produit accidentel.

L'incision ne doit donc être pratiquée que dans l’hématocèle trauma-

HÉMATOCÈLE DE LA TUNIQUE VAGINALE. 6h

tique, et par exception dans l'hématocèle spontanée, lorsque la poche présente une légère épaisseur quand elle est au premier degré.

Incisions multiples; séton. — Les incisions multiples et le séton seront indiqués lorsqu'il n’existe pas un épaississement trop considérable de la tunique vaginale, et lorsque la tumeur n’est pas très volumineuse, c'est-à-dire dans les cas où l’on peut espérer que la suppuration ne sera pas de longue durée.

M. Velpeau, à qui appartient cette méthode, la décrit de la manière suivante : « Après avoir fait une incision à la partie antérieure de la tumeur, le doigt indicateur porté dans le sac détache les concrétions, et sert de guide pour l'établissement vers le point le plus déclive ou le plus aminci, d’une contre-ouverture que lon pratique soit de Pintérieur à l'extérieur, soit de l’extérieur à l'intérieur. Après avoir lavé, par une injection à grande eau, toute la cavité vaginale, on n’a plus, pour terminer l'opération, qu à passer au travers des deux incisions un stylet flexible, armé d’une longue mèche de linge enduite de cérat, et dont on noue les deux extrémités pour la conserver là, à titre de séton.

» Après avoir remué le séton par les procédés ordinaires, jusqu’à ce que l’inflammation soit bien établie dans le sac, c'est-à-dire matin et soir pendant environ une semaine, on en débarrasse la iumeur. Il devient alors utile de panser avec des cataplasmes émollieus tant que dure la période inflammatoire, jusqu'a ce que la suppuration ait pris un bon aspect, et qu’elie ait perdu beaucoup de son abondance. Si quelques points du kyste venaient à s’amincir pendant la durée du traitement, si les inatières stagnaient dans quelque cul-de-sac, il faudrait pratiquer de nouvelles incisions. »

Malgré la précaution d'enlever les caillots, et la pseudo-membrane, celte opération peut exposer, lorsque les fausses membranes sont épaisses, à tous les dangers de l’incision ; en effet, dans quelques circonstances, on a observé toute la série des symptômes que l’on rencontre dans cette dernière opération : suppuration ichoreuse féude, réaction violente, etc.

La double incision et le séton nous semblent devoir être réservés pour les cas où la fausse membrane est peu épaisse et la tumeur peu volumineuse ; dans le cas contraire, cette opération est aussi dangereuse que l'incision simple, car elle provoque les mêmes accidens et la suppuration est aussi longue à se tarir.

M. Gosselin reproche au procédé de M. Velpeau d'exposer à la lésion du testicule lorsque cet organe ne fait aucune saillie appréciable dans la cavité, ou à celle de l’épididyme lorsqu'il s’est perdu dans l'épaisseur des parois. M. Velpeau donne le conseil de refouler le testicule avant

de faire une contre-ouverture, et de pratiquer cette dernière sur l'endroit où les parties paraissent les plus minces. Mais lorsque le testicule est aplati et refoulé et la fausse membrane très épaisse, il est extrêmement difficile de déterminer le siége de l’organe sécréteur du sperme.

Excision. —L'excision de la tunique vaginale n’expose pas aux mêmes dangers que lincision, puisqu'on enlève la pseudo-membrane. Mais nous lui ferons deux reproches : l’opération est longue, difficile; de plus elle expose à la section de l’épididyme, du canal déférent et même à la blessure du testicule.

Boyer décrit ce procédé de la manière suivante (1): « Le malade étant couché sur le bord droit de son lit et le chirurgien placé du même côté, on saisit la tumeur de la main gauche de manière à tendre la peau des bourses ; on incise la peau dans toute la longueur de la partie antérieure moyenne de la tumeur, on la sépare de la tunique vaginale en dedans et en dehors, en coupant le tissu cellulaire qui les unit et on pousse cette opération jusqu’auprès de l'endroit où la tunique vaginale se réfléchit sur l’épididyme et le testicule, En faisant cette dissection, on doit avoir la double attention de conserver le plus possible de tissu cellulaire sur la face interne du scrotum et de ne point inciser sur la tunique vaginale avant d’avoir découvert toute la partie que l’on veut emporter... Lorsque la tunique vaginale est découverte, on l’incise dans toute sa longueur ; ensuite on la retranche avec des ciseaux le plus près possible du testicule, pendant qu’un aide soutient cet organe... »

Ainsi donc, Boyer enlevait toute la tunique vaginale et la tunique fibreuse qui la double; Dupuytren, après avoir incisé la peau, tirait fortement les tégumens en arrière, refoulant la tumeur en avant, puis incisait et excisait comme Boyer. Ces deux genres d’opérations, ainsi que le fait remarquer M. Velpeau, sont douloureux, pénibles, dangereux. Il est souvent difficile de ménager tous les élémens du cordon testiculaire; lépididyme et le canal déférent ont été plus d’une fois compris dans les excisions; l'énorme plaie que l’on est obligé d'établir, la Suppuration abondante qui ne manque pas de survenir, exposent à des conséquences infiniment plus graves que celles de la castration.

Blandin conseille le procédé suivant : « La tumeur (2) ayant êté fendue préalablement dans toute sa longueur, on saisit avec des pinces le feuillet pariétal de la tunique vaginale, on le dissèque jusqu’au lieu où il se réfléchit pour se continuer avec le feuillet testiculaire, là on pra-

(4) Loc. cit., t. X, p. 166.

(2) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques en 15 volumes, &. X, page 122.

tique l’excision, mais cette dissection est extrêmement laborieuse; de plus, on laisse sur le testicule lui-même une fausse membrane dont la suppuration entraînerait tous les accidens que nous avons signalés plus baut ; car il ne faut pas espérer une réunion immédiate.

On peut pratiquer, à l'exemple de M. Manec, des scarifications sur la tunique albuginée. |

L’excision partielle ou totale de la tunique vaginale est une opération qui doit êfre rejetée dans la plupart des cas.

Décortication.—Gette méthode n’est pas nouvelle : déjà Saviard avait pu enlever entièrement la fausse membrane qui tapisse la tunique vaginale. On trouve, en effet, dans ses observations le fait suivant: « Je connus par le moyen de mon doigt, introduit dans l'ouverture, qu’il y avait un kyste fort dur qui contenait une autre collection de matière ; j'ouvris le kyste dans toute son étendue, qui était presque aussi dure que de la corne, aussi bien que la séparation des deux cavités du scrotum, et je détachai tout cela comme on sépare la membrane intérieure des gésiers de la volaille pour les nettoyer (1). »

M. Malgaigne, en septembre 1848, sur un malade affecté d’'hématocèle, avec épaississement de la tunique vaginale, détachait une fausse membrane épaisse de 3 à 4 millimètres, qui doublait la tunique vaginale, et obtint très rapidement la guérison de son malade. Il désigne cette opération sous le nom de procédé par décollement.

Plus tard M. Gosselin, guidé par ses recherches sur l'anatomie et la physiologie pathologiques de cette affection, fixa les règles de cette opération.

M. Gosselin, après avoir reconnu par la ponction exploratrice l’état de la tumeur et s'être assuré de la position du testicule, procède à l'opération de la manière suivante : il fait sur la face antérieure et sur toute la longueur de la tumeur une incision verticale et divise les tissus couches par couches. Lorsqu'il ne reste plus qu’une petite épaisseur de tissus, il plonge le bistouri au bas de l'incision , qu’il agrandit de ‘bas en haut, avec un bistouri boutonné. Puis il saisit avec des pinces ordinaires ou à griffes un des côtés de l’incision, le feuillet le plus interne et le plus dense, il l’attire en dedans en même temps qu’avec les doigts de l’autre main il retient les autres enveloppes. S'il éprouve trop de résistance, il donne quelques coups de bistouri ou de ciseaux. Dès qu’un espace commence à s'établir entre les deux feuillets, il achève la séparation avec le doigt, le manche d’un scapel ou d’une spatule, pendant qu'avec l’autre main il exerce toujours des tractions sur Ja fausse membrane. Lorsqu'il arrive à la partie postérieure, dans le

(1) Saviard, Recueils d'observations chirurgicales. Paris, 1785, p. 104.

voisinage du testicule, là où la pseudo-merbrane est plus adhérente, il s'arrête et il fait le décollement de la mêine manière du côté opposé.

Enfin, avec le bistouri où mieux des ciseaux, il coupe la fausse membrane décollée, au niveau du point où elle reste adhérente, en ayant soin de ne pas comprendre les autres tissus dans la section.

Lorsque la tumeur est très volumineuse, il vaut mieux en inciser une portion : on fait donc sur la partie antérieure de la poche deux incisions semi-elliptiques, on pénètre dans la cavité par une de ces incisions et on coupe toute l’épaisseur des enveloppes au niveau de l’autre. De cette manière, la plaie qui reste à beaucoup moins d’étendue,

Une certaine quantité de sang s'échappe à la suite du décollement, il devra s'arrêter seul le plus souvent,

Le fond de la plaie produite par cette opération n’est plus tapissé par un tissu anormal peu flexible, et d’une vitalité rebelle à la cicatrisation: c’est le tissu séro-fibreux naturel, un peu épaissi dans quelques cas, mais non transformé ; il est apte à prendre une inflammation de bon caractère , à se couvrir promptement de bourgeons charnus, et à se rétracter pour l'achèvement de la cicatrice.

Le pansement est très simple : on met dans la cavité un peu de charpie sèche par-dessus un linge cératé, de la charpie et des compresses, le tout maintenu avec un bandage triangulaire. On a d’ailleurs soin de tenir les bourses relevées comme on le fait à la suite de toutes les opérations pratiquées sur le scrotum.

Les avantages principaux de cette opération sont : 1° de ne pas exposer à la lésion des organes sécréteurs et excréteurs du sperme ; 2° d'éviter les accidens inflammatoires graves que l’on observe à la suile des incisions : 3° de procurer une guérison aussi prompte qu’à la suite de la castration.

Je ne pourrais pas affirmer, ajoute M. Gosselin, que cette opération sera pralicable dans tons les cas. Il peut se faire que la pseudo-membrane prenne quelquefois une adhérence si solide avec la séreuse, que la décortication soit absolument impossible,

Castration. — Si Von jette un coup d'œil sur les résultats que donsent les différentes opérations pratiquées pour guérir lhématocèle avec épaississement de la tunique vaginale, on ne sera pas étonné que la plupart des chirurgiens aient donné la préférence à la castration ; les avantages de cette opération sont incontestables : exécution rapide, guérison prompte généralement exempte d’accidens. Mais à côté de ces avantages réels il se présente un inconvénient, c'est la perte du testicule ; les notions d'anatomie pathologique que nous possédons nous ont appris que cet organe était presque toujours sain : on comprend donc aisément que

certains praticiens aient cherché à conserver cet organe ; mais si l’on examine comparativement les avantages et les inconvéniens de ce procédé opératoire, on ne peut s'empêcher de conclure que la castration est la méthode qu'il faut choisir dans bien des cas.

Boyer la conseille dans le cas où, après avoir incisé la tunique vagipale, il trouve le feuillet viscéral épaissi.

A. Bérard, M. Denonvilliers d'après M. Gosselin, lui donnent la préférence ; nous partageons en tout point leur manière de voir. Cependant le procédé de M. Gosselin, la décortication, doit dans certaines circonstances obtenir la préférence. Ainsi donc, rejetant complétement l'incision, l’excision, réservant le séton pour les cas dans lesquels la tunique vaginale ne présente pas une épaisseur considérable, il nous reste à comparer la décortication et la castration.

Dans la première on se propose de décoller la pseudo-membrane jusqu’au voisinage de l'organe sécréteur du sperme ; l'opération se pratique en dedans de la tunique vaginale, par conséquent l’épididyme, le canal déférent, ne sauraient être touchés si l’opération est faite avec tout le soin qu'elle exige. Si l’on se rappelle ce que nous avons dit de l’adhérence de la pseudo-membrane au feuillet viscéral de la séreuse, on verra que le décollement n’est généralement pas possible sur le testicule, ainsi donc la pseudo-membrane ne peut être détachée qu’en partie ; à la vérité, le feuillet viscéral de la tunique vaginale offre assez rarement ane épaisseur notable, mais enfin ces cas se présentent dans la pratique. Si donc cet état pathologique se rencontrait, la décortication serait-elle contre-indiquée, ou bien faudrait-il, après avoir fait la décortication pratiquer des scarifications, à l’exemple de M. Manec? Les faits nous manquent pour trancher cette question ; nous ne pourrions donc que nous lancer dans des hypothèses dont l'expérience viendrait peut-être bientôt démontrer la fausseté. Laissons donc de côté cette questions que les faits seuls pourront éclaircir.

Mais il est une autre contre-indication au décollement des fausses membranes, c’est le cas où celles-ci présentent une grande adhérence à la tunique vaginale. M. Gosselin, ainsi que nous l'avons dit, a prévu cette objection; il laisse au temps et à l'expérience le soin de juger cette seconde question.

Dans l'état actuel de la science, voici le conseil que nous croyons devoir donner et le procédé opératoire qui nous semble devoir mériter la préférence, tant pour garantir la vie du malade que pour lui conserver le testicule.

Le sujet est-il jeune, la décortication devra être préférée ; en effet, l’hématocèle ne saurait être très ancienne, par conséquent il y a tout lieu de supposer que la fausse membrane n’est pas très adhérente à la

tunique vaginale, et que la séreuse viscérale ne présente pas un trop grand épaississement. Le malade est-il avancé en âge, l'affection estelle ancienne, il y a lieu de craindre que la décortication ne soit pas possible, et que le testicule soit lui-même recouvert par la pseudomembrane.

Quoi qu'il en soit, l'opération sera exécutée d’après le procédé suivant : |

Une ponction exploratrice indiquera la nature du liquide et lépaisseur probable des fausses membranes, une incision ouvrira la poche. Si le décollement est possible, il sera prolongé aussi loin qu’on pourra le faire ; mais si l'opérateur ne peut arriver jusqu’au testicule, ou plutôt ne peut faire qu’un décollement partiel, et se trouve dans l’obligation d'abandonner une portion de la fausse membrane, présentant une épaisseur notable, il continuera l'opération avec le bistouri, et l’on pratiquera la castration : c’est ce qui arrivera nécessairement quand, par suite de l’ancienneté de la maladie, le testicule aura été aminci, allongé, que ses annexes auront été profondément aliérées.

Si nous conseillons la castration dans ces circonstances, à plus forte raison la regardons-nous comme indispensable dans les cas où la fausse membrane ne saurait être séparée de la tunique vaginale sans l’instrument tranchant: à chaque coup de bistouri, on se trouverait exposé à couper la séreuse et à blesser les annexes du testicule; et, d’ailleurs, en faisant une opération sanglante on perdrait tous les bénéfices de la décortication, et l'on n’obtiendrait que ceux de l’excision, car on aurait à exécuter une opération fort longue, fort douloureuse, et dont les résultats ne différeraient point de ceux qu’on obtient par une dernière opération.

Lorsque la tumeur présente un certain volume, il faut souvent reséquer une portion des tégumens ; on enlèvera donc une portion elliptique de la peau et des tissus sous-jacens. Il vaut mieux, en effet, ne pas conserver plus de tégumens qu’il n’est nécessaire, pour obtenir une cicatrisation facile; de cette manière, on diminue l'étendue de la plaie, tout en se mettant dans les meilleures conditions possibles pour obtenir la cicatrisation, sans qu’il en résulte de difformiié.

Aussitôt que le testicule aura été enlevé, on procédera à la ligature des vaisseaux du cordon, ou bien on pratiquera la ligature en masse.

Le pansement sera fait comme nous l’avons indiqué plus haut, dans l'opération de la décortication.

La guérison ne se fait généralement pas attendre ; de trois semaines à un mois la cautérisation est complète.

En résumé, dans l’hématocèle traumatique on essayera d’abord

TUMEURS DU SCROTUM. 647 d'obtenir la résolution par la position, les émolliens, et le traitement antiphlogistique.

Si la résolution ne peut être obtenue, et si l’hématocèle ne présentait aucun symptôme d’inflammation, si par la palpation on ne trouve pas de caillots sanguins dans la tumeur, on ferait la ponction, puis une injection iodée, | |

Si l’on soupçonne des caillots dans la poche hématique, ou si des symptômes généraux font craindre le développement d’accidens inflammatoires, on fera une incision proportionnée à l'étendue du foyer sanguin.

Dans l’hématocèle spontanée, au contraire, et dans celle qui se trouve compliquée de développement de pseudo-membranes, on agira de la manière suivante : si la poche n’est point dure, élastique, si lon suppose enfin qu’il n’y a qu’un épaississement au premier degré, on DRE tenter la ponction et l'injection iodée.

La fausse membrane est-elle plus épaisse, on pourra tenter l’opération par le séton ; la décortication cependant paraît préférable.

Enfin, les fausses membranes sont-elles très épaissies, on tentera d’abord la décortication; si elle n’est point praticable, on fera la castration.

S V.— Tumeurs du serotu m.

On à signalé quelques exemples de tumeurs développées dans l’épaisseur du scrotum, les unes sont de nature fibreuse, elles se développent avec lenteur, mais ont une tendance continuelle à s’accroître; elles se montrent d’ailleurs avec les mêmes caractères que les tumeurs de semblable nature, développées dans les autres régions du corps. Un des points les plus curieux de leur histoire est leur adhérence avec la tunique vaginale, que l’on est quelquelois contraint d'ouvrir quand on veut procéder à l'extirpation de ces productions.

Les fumeurs graisseuses sont excessivement rares ; comme Îles précédentes, elles ne peuvent disparaître que par l’extirpation. Il en est de même des kystes; ces derniers sont semblables aux tumeurs kystiques signalées aux joues, aux lèvres, à la mamelle. Curling (1) en à rapporté un bel exemple observé par Crompton (de Birmingham).

Signalons encore, parmi les tumeurs du scrotum, un cas de monstruosité par inclusion, observé par M. Velpeau (2). Il y est question d’un homme de vingt-huit ans, qui portait sur le côté droit du scrotum une tumeur du volume du poing ; elle était congénitale. La peau qui recou-

(4) Curling, loc. cit., p. 607.

(2) Bulletin de l'Académie de médecine, t. IV, p. 598, et Leçons de clinique

chirurgicale, t. IIK, p. 198. Paris, 1841.

vrait cette tumeur était blanche, insensible, et offrait un contraste frappant avec celle du scrotum, qui était brune et très sensible. Dure dans certains points, molle et comme fluctuante dans d’autres, cette tumeur, pressée en arrière, permettait de sentir comme une espèce de concrétion osseuse ; elle présentait plusieurs onvertures fistuleuses qui donnaient habituellement passage à une matière grasse ne ressemblant ni à du pus ni à de la sérosité. Une fois il en sortit un paquet de poils très fins. Les testicules, l’épididyme, paraissaient fégèrement atrophiés, le cordon était sain ; les fonctions génitales se faisaient parfaitement. Cette tumeur fut extirpée : elle renfermait, outre des lamelles et des fibres qui donnaient l’idée des tissus fibreux, celluleux et musculaire, de véritables pièces osseuses réunies par des articulations. Parmi ces os, M. Velpeau crut surtout reconnaître la clavicule, lomoplate et une portion de l'humérus.

L'affection sur laquelle nous devons insister dans cet article, est celle qui a été décrite sous le nom d’éléphantiasis du scrotum.

Eléphantiasis du scrotum.

L’éléphantiasis du serotum est une affection caractérisée par le développement énorme du scrotum, avec. hypertrophie considérable des élémens qui entrent dans la composition de cet organe.

Il est extrêmement rare que les chirurgiens aient l’occasion de rencontrer en France des affections de ce genre; parmi les faits observés chez nous, la plupart l'ont été chez des sujets étrangers à notre pays; néanmoins, d’après Delpech (1), cette affection se rencontrerait quelquefois dans le Roussillon. M. Rigal (de Gaillac) en a observé quelques cas dans le Midi; Imbert (de Lonnes) a opéré le ministre de la république, Lacroix, pour une tumeur énorme du scrotum, qui était probablement un éléphantiasis.

L'éléphantiasis, au contraire, serait assez fréquent dans les pays qui se rapprochent des tropiques; il se rencontre assez souvent aux Barbades, au Bengale. Peixoto (2) a communiqué à l’Académie de médecine plusieurs cas observés au Brésil; Clot-Bey a vu assez fréquemment cette affection en Éyvpte ; il a publié sur ce sujet un mémoire très intéressant, présenté à la Société de chirurgie (3), lequel a été l’objet d’un rapport des plus remarquables de M. H. Larrey (k). C’est à ce dernier

(1) Chirurgie clinique de Montpellier, t. 11, 1828.

(2) Mémoires de l’Académie de médecine, t XIX, p. 16. Paris, 1855. (3) Mémoires de ta Société de chirurgie, t. IV, p. 519.

(4) Zbid., t. IV, p. 547.