AFFECTIONS DU PÉNIS

$ Æ, — Vices de conformation.

Les vices de conformation du pénis portent sur l’urèthre, les corps caverneux, le prépuce ; le pénis peut manquer entièrement. Nous avons déjà étudié dans les articles précédens les vices de conformation de l'urèthre; nous avons vu en outre quelles étaient les principales anomalies des corps caverneux, lorsque nous avons décrit l’exstrophie de la vessie et l’épispadias ; nous n’aurons donc pas à nous arrêter sur ce point. Nous examincrons surtout ici les vices de conformation du pré-

puce.

FL. — Absence du pénis.

Nous avons observé, il y a peu de temps, un cas d’absence complète du pénis. Un enfant nous fut présenté à l'hôpital des Cliniques par une sage-femme qui était très embarrassée pour déclarer le sexe à l’état civil. Il était, du reste, très bien conformé, tetant très bien ; le scrotum était à sa place habituelle, mais il v avait absence complète de pénis. Dans le point où cet organe aurait dû se rencontrer, il n'y avail pas trace de cicatrice. Nous reconnûmes parfaitement les testicules , ‘qui étaient à leur place. Dans les bourses du côté gauche, nous reconnûmes une hydrocèle de la tunique vaginale,

Nous voulûmes savoir par où s’écoulait l'urine, mais le cordpn ombilical était ce qu’il est ordinairement deux jours après Ja naissance, c’estàa-dire flasque, mou, tombant sur le ventre: la ligature était intacte : il était donc certain qu’il ne donnait pas passage à l'urine. Le liquide ne pouvait donc sortir que par le rectum; cet organe n'avait pas été exploré. La sage-femme, interrogée, répondit que les selles de l'enfant étaient toujours liquides et paraissaient contenir de l’urine.

Il. — Vices de conformation du prépuce.

Les anomalies qui portent sur le prépuce sont nombreuses. Il en est quelques-unes qui présentent un grand intérêt, principalement à cause des accidens qu’elles peuvent déterminer : telles sont :

A. Phimosis.

On donne le nom de phimosis à un état dans lequel l'ouverture prépuliale est trop étroite pour pouvoir être ramenée en arrière de Ja couronne du gland. Le phimosis est le plus souvent congénital : quelquefois, cependant, il est accidentel; il se développe alors sous l'in.

658 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE L'HOMME. fluence de l’inflammation du prépuce, ou à la suite de l'irritation causée par des chancres.

Le phimosis congénital se présente à l'observateur sous un très grand nombre de formes : c'est ainsi que, dans certains cas, l'ouverture préputiale peut être extrêmement étroite et même compiétement oblitérée; dans d’autres, le prépuce peut encore être ramené en arrière du oland pendant l'état de flexibilité du pénis, mais ne peut franchir le gland lorsque l'organe est en érection, La longueur du prépuce donne lieu aussi à des distinctions qui sont d’une haute importance au point de vue de la médecine opératoire : ainsi, dans certains cas, le prépuce est très court, très mince, et s'applique immédiatement sur le gland ; dans d’autres, il se prolonge plus où moins en avant de la verge, et semble former la continuation de l’urèthre.

L’imperforaiion et même l’étroitesse excessive du prépuce donnent lieu à un symptôme tout à fait spécial : la rétention d'urine. Le liquide s’'accumule entre le prépuce et le gland ; il en résulte une tumeur qui peut devenir considérable, et même transparente, par suite de la distension de la peaü.

Où comprend qu’une semblable affection peut avoir des conséquences extrêmement fâcheuses. Lorsque le prépuce est très étroit, il n°y à pas rétention absolue d'urine; l'accumulation du liquide détermine nonseulement la distension du prépuce, mais agit sur le canal, qui éprouve une dilatation tout à fait semblable à celle que l’on observe au-dessous de l'obstacle, dans les véritables rétrécissemens. Vidal (1) rapporte, d'après En journal allemand, le fait suivant : Un jeune homme de vingt ans avait un phimosis congénital tellement prononcé, que la plus petite sonde ne pouvait pénétrer dans la cavité préputiale. F’urine s’accumulait dans le prépuce et le distendait, On fit la circoncision, l'urine sortit par un jet de la grosseur du petit doigt ; mais ce jet n'était pas lancé; il tombait, pour ainsi dire, perpendiculairement à l'oritice uréthral. L'urèthre avait dépassé, dit l’auteur, le diamètre du col vésical; la vessie était très distendue.

L'indication dans les cas de ce genre est préeise. Il faut immédiatement faire l'opération du phimosis.

Mais la rétention d’urine à la suite du phimosis est fort rare. Nous allons nous occuper d’autres accidens qui ont aussi leur importance, et qui souvent rendent l'opération indispensable.

1° Lorsque le prépuce est étroit et que l'urine s’écoule difficilement par son orifice, ce liquide laisse déposer quelquefois entre cet organe et le gland une certaine quantité de matière lithique, qui peut devenir le point de départ de calculs.

(4) Trailé de pathologie chirurg., 2° édit,, t. V, p. 278,

Les calculs du prépuce sont variables Quant à leur volume et à leur nombre, Il en est qui sont à peine de la grosseur d’un grain de millet, tandis que d’autres acquièrent le volume d’une prune (J.-L. Petit). Tantôt il n'existe qu'un seul calcul arrondi ou ovalaire; quelquefois se moulant sur le gland, il remplit toute la cavité préputiale ; Purine s’échappe alors, ou bien par une perforation du calcul au niveau de lorifice de l’urèthre, ou bien filtre entre le gland et la face interne du calcul, contourne les bords de ce corps étranger pour s'échapper enfin entre sa face externe et la face interne du prépuce. Tantôt il existe des calculs en plus ou moins grand nombre. Brodie en a trouvé 60 dans un prépuce ; l’un d’eux avait 45 millimètres de long sur 40 de large. M. Demeaux (1) en a trouvé sur un sujet 38, pesant ensemble 15 grammes ; le plus volumineux pesait 8 grammes : leur surface était très polie, leur forme assez régulière ; ils présentaient presque tous la forme de pyramides à quatre faces. Par leur caractère extérieur, ces calculs avaient beaucoup d’analogie avec ceux qu'on trouve dans la vésicuie biliaire, leur composition était celle des calculs urinaires; le centre était formé d’une matière blanche peu consistante et très friable: la masse principale était formée par du phosphate ammoniaco-magnésien,

Chez ce malade, le pénis, peu développé à la racine, se terminait par un renflement du volume d’un œuf de poule; à la partie supérieure de celte tumeur se trouvait un petit pertuis correspondant à l'ouverture du prépuce, qui pouvait admettre avec peine la pointe d’un stylet. La cavité formée par la distension du prépuce était remplie d’un liquide lactescent qui s’écoulait constamment par la petite ouverture préputiale : ce liquide distendait quelquefois tellement l'extrémité de la verge, que le malade était obligé de porter une épingle dans louverture pour refouler les corps étrangers qui empêchaient le liquide de s'échapper. En pressant sur la tumeur, on sentait une crépitation parüculière due au frotte ment de ces graviers. Lorsque, après l'opération du phimosis, on eut extrait les calculs, mis le gland à découvert, on constata une déformation considérable de cet organe ; il avait presque entièrement disparu sous la pression des corps étrangers. Le prépuce était épaissi, comme lardacé, el présentait à sa racine au moins un centimètre d'épaisseur. Il n’existait aucune pierre dans la vessie.

Nous n'insisterons pas davantage sur cette singulière affection ; elle est incontestablement causée par l’étroitesse de l'ouverture du prépnce ; elle ne nécessite aucun traitement autre que celui qui est applicable au phimosis.

2° Le contact de l’urine, la présence constante de la matière sébacée

(1) Bullelin de la Société anatomique, 4841, p. 179,

entre le gland et le prépuce, ear le lavage est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible, entretiennent une irritation constante; de là des suintemens purulens, une balano-postite très rebelle. Souvent aussi l’irritation du gland provoque des démangeaisons, de la douleur et des excitations qui déterminent des érections parfois très fréquentes, des pertes séminales, et portent les jeunes sujets à la masturbation, |

3° A la suite d’un coït impur, le liquide délétère reste entre le prépuce et le gland, et l'on observe une balano-pôstite vénérienne, et très souvent une blennorrhagie.

h° Le prépuce, tiraillé et aminci par le coît, peut se déchirer ; de là des douleurs très vives, et quelquefois des accidens tels que l'induration du prépuce, etc., si ces lésions viennent à se répéter.

5 Le gland étant constamment recouvert, sa membrane muqueuse est fine, rosée, d’une sensibilité excessive ; aussi le coït est-il douloureux, l’éjaculation quelquefois incomplète, et serait, d’après M. Fleurv (1), accompagnée d’une douleur vive à la région périnéale.

6° Dans les affections da gland et du prépuce, lorsqu'il existe des ulctrations syphilitiques dans cette région, on ne peut les mettre à découvert et leur appliquer le traitement convenable.

7e Chez certains malades, l’ouverture du prépuce peut encore laisser découvrir legland, qui passe comme un coin ; mais le prépuce, arrêté par la couronne du gland, ne peut être ramené en avant, il étrangle la partie supérieure de la verge, il y a un paraphimosis. Gétte affection sera étudiée plus loin.

Malgré tous les accidens adhérens au phimosis, on ne peut dire que cette affection soit sérieuse ; il est en effet très facile d’en triompher à l’aide d’une opération peu grave.

Traitement. — Les opérations conscillées contre le phimosis peuvent se rapporter à deux méthodes générales, l’incision et l'excision. 4° Ancision. — Cette opération est des plus simples; elle peut être

pratiquée sur le dos de la verge, sur les parties latérales, ou au-dessous du gland. Cette méthode offre l'inconvénient de laisser deux lambeaux du prépuce, qui forment sur le point opposé à l’incision deux tumeurs, qui sont quelquefois assez saillantes pour nécessiter leur excision. L’incision dorsale ou l’incision latérale laissent après elles une difformité plus grande que l’incision inférieure ; aussi cette dernière est-elle préférable lorsqu'on se décide à opérer par cette méthode. Le procédé le plus généralement employé est le suivant : le malade est debout devant l'opérateur, qui est assis. Celui-ci saisit le prépuce d’une main,

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, 1554, t, XVII, p. 79.

tandis que de l’autre il introduit entre le prépuce et le gland, dans le point où il veut faire porter son incision, un bistouri droit, dont la pointe, implantée dans une petite boule de cire, peut être conduite facilement jusque dans le cul-de-sac de la base du gland. Arrivé à, Ja pointe dégagée de la boule de cire, traverse le prépuce à sa base, Le tranchant du bistouri est dirigé en avant. Le malade, dit Vidal, achève lui-même l'opération en fuyant ; Popérateur n’a qu’à tenir l'instrument ferme et immobile.

2 Exeision. — L'excision est surtout indiquée lorsque le prépuce est très développé, que sa structure est notablement modifiée, lorsque, par exemple, il existe une hypertrophie, un éléphantiasis, lorsque cet organe est épaissi et transformé en une espèce de coque cartilagineuse. |

Un grand nombre de procédés ont été conseillés. Certains chirurgiens enlèvent avec un bistouri ou des ciseaux toute la partie du prépuce qu’ils veulent extirper, et qu’ils ont préalablement saisi entre Les mors d’une pince ; d’autres font deux incisions latérales et excisent les lambeaux avec des ciseaux. Ce dernier procédé convient surtout lorsqu'il existe des adhérences entre le prépuce et le gland. Dans les cas de ce genre, on coupe, avec des ciseaux, toules les adhérences qui se montrent au fur et à mesure qu’on rabat les lambeaux vers Ja racine de la verge.

On procède le plus souvent à l'opération du phimosis de la manière suivante :

On trace sur la peau du prépuce, avec de l'encre, une ligne dans la direction de la couronne du gland, on saisit avec des pinces toute la portion du prépuce qui est en avant de cette ligne. Vidal (de Cassis) et M. Ricord se servent de pinces spéciales fort commodes. L'opérateur tire avec les pinces le prépuce en avant, tandis qu’un aide tire en arrière le fourreau de la verge. Si on veut employer la suture, on passe des fils transversalement, à 5 millimètres de distance les uns ces autres, c’est-àdire en croisant la direction de la pince, puis avec de foris ciseaux à bec-de-lièvre ou avec un bistouri on coupe le prépuce parallèlement à la pince et en avant des fils. Lorsque l’on se sert de serres-fines, on fait l'incision de la même manière, mais sans passer de fils. L'opération faite, on procède au pansement.

Immédiatement après l’excision du prépuce, on observe une plaie assez large ; on sait en effet que la peau est douée d’une propriété très grande de rétraction, et que les tégumens de la verge ne sont réunis aux tissus sous-jacens que par du tissu cellulaire extrêmement lâche. Il en résulte que la peau se trouve entraînée vers la racine de la verge, et qu'il existe un large intervalle entre la section de la membrane mu-

queuse et celle des tégumens. Si donc on abandonnait la plaie dans cet état, là suppuration se prolongerait pendant fort longtemps. Au lieu d’exciser la membrane muqueuse, afin de diminuer l'étendue de la surface saignante, on à cherché à l'utiliser; on met en contact les deux bords de la solution de continuité, en renversant la membrane muqueuse jusqu’à ce que son bord. soit approché de la section faite à la peau. On les maintient réunis à l’aide de la suture ou des serres-fines : ce dernier mode de pansement appartient à Vidal (de Cassis).

Suture. — Nous avons dit plus haut que l’on traversait de part en part le prépuce avec une aiguille armée d’un fil; ce fil doit être assez long pour que, coupé à sa partie moyenne, c’est-à-dire au niveau de la partie qui correspond au gland, il puisse servir à deux points de suture, l'un à droite, l’autre à gauche. Après l’ablation du prépuce, tous les fils sont coupés, ainsi quil vient d'être dit, puis on procède au rapprochement des lèvres de la solution de continuité, et l’on noue chaque fil l’un après l’autre. Les fils doivent être retirés vers le quatrième jour ; à cette époque il y a réunion immédiate.

On peut encore employer le moyen suivant : au lieu de traverser le prépuce avec les fils, on arrête la marche des aiguilles au moment où leur pointe est aperçue du côté opposé à leur entrée, les aiguilles alors croisent la direction de la pince, après la section on y voit le corps des aiguilles traversant la cavité préputiale; on tire alors chaque aiguille de manière à rendre les fils complétement libres, et l’on procède, au fur et à mesure, à la suture.

Serres-fines. — Après l'opération, un aide, avec deux petites pinces à disséquer, saisit la peau et la membrane muqueuse, les affronte sans intermédiaire de tissu cellulaire; là où les deux feaillets tégumentaires se touchent, l'opérateur applique la serre-fine. Il vaut mieux commencer la réunion du côté du frein ; on devra, dit Vidal, multiplier les serres-fines ; j'en place quinze et quelquefois vingt. Au commencement, j'attendais parfois jusqu'à un quart d'heure pour réunir, aujourd'hui, j'applique les serres-fines dès que le coup de ciseau est donné. Le pansement est des plus simples : la verge est recouverte d’une compresse, qu'on à soin d'humecter d’eau fraîche de temps en temps; vingt-quatre heures après, les serres-fines sont enlevées et les parties sont réunies.

Il est fort rare que l'opération du phimosis soit suivie d’accidens. L'hémorrhagie, quand elle se montre, est fournie par un très petit vaisseau qu'il suffit de tordre. Mais nous voulons appeler l'attention sur les conséquences fâcheuses de cette opération, pratiquée sans précautions.

Nous avons eu récemment dans nos salles un jeune sujet qui, onze

PHIMOSIS. | 663 jours auparavant, avait été opéré de phimosis; le procédé mis en usage a été l’excision. Or, le médecin qui l’a pratiquée n’a pas réfléchi que la peau qui recouvre la verge est douée d’une extrême mobilité et d'une laxité très grande. Il a attiré les tégumens à lui avec tant de force, que quand il a fait la section circulaire et que les tégumens ont repris leur situation normale, ils se sont trouvés divisés presque à la base de la verge. L'aspect que présente l'organe est le suivant : le gland est à découvert; au-dessous de sa base, un large pli formé par là membrane muqueuse, puis un espace de plusieurs centimètres détendue privé de tégumens, et enfin à À centimètre environ de la base de Ja verge, très près par conséquent de la paroi abdominale, la section de la peau. Il en est résulté que la verge présente une large surface suppurante, des érections très fréquentes qui ont déterminé des déchirures et des hémorrhagies. Lorsque la guérison sera complète, la verge éprouvera de grandes difficuliés à se développer suivant sa longueur et sa largeur pendant les érections, car la cicatrisation produira un tube qui bientôt, par suite de la rétraction des tissus, se convertira en un anneau rigide, et pendant les érections, les corps caverneux seront véritablement étranolés douloureusement. En face d’un pareil accident, il est facile de comprendre l'importance de cette précaution, qui consiste à tracer avec une plume chargée d’encre les limites des tégumens. à retrancher.

Le phimosis accidentel doit aussi nous arrêter quelques instans. Il se montre tantôt à l’état aigu; il est alors déterminé par des chancres viveinent enflammés, où par une blennorrhagie très intense avec inflammation du prépuce et du gland ; tantôt à l’état chronique, il succède quelquefois au phimosis aigu, quelquefois aussi il est consécutif à une irritation continuelle du prépuce; nous l'avons vu survenir à la suite d’un eczéma et d’un herpes preputialis chroniques.

Le phimosis accidentel s’observe principalement chez les sujets dont le prépuce est naturellement allongé, et dont l'ouverture est très étroite ; il n’est pas très rare de voir l'ouverture du prépuce se rétrécir peu à peu, et présenter à sa circonférence un cercle fibreux, résistant, inextensible, Cette induration s'étend quelquefois à tout le prépuce.

Quant au traitement de cette affection, il est des plus spi : il faut attaquer la maladie qui est cause de la déformation, et si à l’aide d’un traitement convenable on ne pouvait en triompher, si le Chinois passait à l’état chronique, il y aurait lieu de pratiquer l'opération, ainsi qu’il a été dit plus haut. Nous n’avens, sur ce point, à faire qu’une seule remarque : on évitera de pratiquer l'opération du phimosis tant que les chancres qui se trouvent sur le prépuce ou à la couronne du gland ne seront pas cicatrisés, car si le pus qui s'écoule des ulcérations venait à se mettre en contact avec les lèvres de la plaie, il en résulterait de nou-

664 AFFECTIONS DES ORGARES GÉNITAUX DE L'HOMME. veaux chancres qui mettraient obstacle à Ja cicatrisation, et qui d’ailleurs pourraient prendre le caractère phagédénique, et causer des désordres très graves.

B. Poraphimosis.

On désigne sous ce nom une affection dans laquelle le prépuce, porté en arrière du gland et ne pouvant plas être ramené sur cet organe, Occasionne l’étranglement de l’extrémité antérieure de la verge.

Le paraphimosis s’observe chez les individus dont le prépuce est normalement trop étroit ou rétréci par le fait d’ulcérations syphilitiques où de l'inflammation blennorrhagique. Le mécanisme par lequel se produit celte affection est des plus simples. Le malade, par un sentiment de curiosité, quelquefois par propreté, d’autres fois poussé par le liberti= nage, découvre brusquement le gland; celui-ci cède, passe à travers le prépuce étroit ; sa forme conique rend ce passage facile. Mais bientôt l'ouverture préputiale embrasse la couronne du gland, la saillie de cet organe empêche de ramener le prépuce dans sa position normale, le même accident peut se présenter chez les individus affectés de phimosis dans le coït avec une femme dont l'orifice vulvulaire est relativement très étroit. |

Symptomatologie. — Le paraphimosis est constitué dès que le prépuce est entrainé en arrière du gland et ne peut plus être ramené en avant, c'est alors qu’on observe les symptômes suivans : La constriction exercée par le limbe du prépuce détermine la tuméfaction du gland, cette tuméfaction augmente l'intensité de la constriction, et bientôt l'orifice préputial forme une ligature circulaire en arrière de la couronne, la portion de membrane muqueuse qui a conservé son extensibilité se gonfle, forme en avant du point où siége l’étranglement, un bourrelet plus ou moins volumineux, quelquefois régulier, quelquefois offrant des bosselures séparées par des sillons parallèles à l’axe du pénis.

Bientôt on voit survenir de l’inflammation: le gland devient rouge, très volumineux; le bourrelet formé par la: membrane muqueuse du prépuce a des dimensions énormes, il rougit, se couvre de phlvctènes, le point de l’étranglement présente des déchirures quelquefois assez profondes pour déterminer un débridement naturel, quelquefois les accidens prennent une telle intensité que l'on observe de la rétention d'urine, et même la ganvrène des parties qui sont en avant de l’étranglement.

M. Lagneau (1) décrit une variété de paraphimosis qu’il appelle en-

(1) Dictionnaire de médecine en 50 volumes, t. XXI, p. 160.

PARAPHIMOSIS. 665 dolent, et qui se présenterait avec les caractères suivans : L'irritation est moindre, le gonflement prépuütial est pâle, mou, cristallin ; il prend la plus grande intensité surtout au-dessous du filet, et donne à la verge une forme contournée en spirale, Cette espèce est rare, l’étranglement est moins considérable que dans la précédente; on l’observe surtout pendant le cours d'une blennorhagie uréthrale, d’une balanite.

Pronostie. — Cette affection est sérieuse ; elle est d'autant plus grave que les accidens inflammatoires sont plus intenses ; elle peut, si l’on ne procède pas à la réduction, avoir des conséquences très fâcheuses, et du moins elle laisse une déformation da pénis quelquefois assez grande pour gêner l'exercice du coït.

Traitement. — La première chose à faire aussitôt que l’on est appelé auprès d’un malade affecté de paraphimosis est de tenter la réduction. Pour cela, après avoir enduit le gland d'huile, l'opérateur saisit la verge au delà de la bride qui forme l’étranglement avec les doigts indicateur et médius de chaque main, les premiers en dessus, les seconds en dessous de la verge, et ramène le prépuce en avant, tandis qu'avec Îles deux pouces il appuie sur les côtés du gland, en le refoulant en arrière, Ce procédé à l'inconvénient d'élargir la base du gland, aussi Coster conseille-t-il de comprimer d'abord fortement le gland dans la paume de la main pendant cinq, dix on quinze minutes, puis de ramener avec le doigt médius le prépuce en avant pendant que les doigts indicateurs et annulaires compriment la base du gland.

Quand le paraphimosis ne cède pas à ces tentatives, on peut, lorsqu'il n'est accompagné d’aucun accident grave, obtenir Ja réduction à l’aide de la compression. On applique sur le gland, sur le prépuce, sur la verge, une bande étroite, médiocrement serrée, on renouvelle ce bandage aussi souvent que l'exige la résolution de l’infiltration ; il faut avoir soin de presser avec ses doigts les parties infiltrées chaque fois qu’on renouvelle le bandage, et de relever la verge sur le ventre : la réduction se fait d’elle-même en l'espace de quelques jours.

Lorsque l'étranglement ne peut être détruit, qu'il existe une inflammation vive avec gonflement du gland, on procède au débridement. Le chirurgien renverse en arrière le bourrelet préputial, reconnaît la surface mince, tendue, qui forme comme une corde circulaire autour du pénis ; il introduit alors un bistouri sous cette bride et la divise ; il renouvelle cette petite opération dans autant de points que semble l’exiger le degré de la constriction, puis il procède à la réduction, ainsi qu'il a été dit plus haut. Mais celle-ci est souvent incomplète, à cause des adhérences que l'inflammation détermine entre le prépuce et le gland ; quelquefois on peut les détruire en cngageant le dojgt entre le prépuce

666 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE L'HOMME. et le oland, souvent aussi les efforts du chirurgien restent en partie infructucux.

Aussitôt après la réduction, les malades éprouvent un soulagement très prompt, bientôt tout rentre dans l'ordre; si cependant les accidens inflammatoires persistaient avec une certaine intensité, il serait indiqué de les combattre à l’aide des bains, des émolliens et même des émissions sanguines, telles que sangsues au périnée et même sur le pénis.