IL -—— Abaissement de l'utérus

Dans cette espèce de déplacement, l'utérus tout entier descend dans la cavité du petit bassin ; le museau de tanche se rapproche de la vulve, et même la franchit complétement.

Anatomie pathologique. — EH est fort difficile de déterminer le point où commence l'affection que nous décrivons ici. En effet, les auteurs ne sont pas d'accord sur la profondeur du vagin, c’est-à-dire sur la distance qui sépare la vulve du col utérin. Les uns, parmi lesquels nous signalerons M. P. Dubois, assignent au vagin une longueur de 40 à 12 cenli-

(a) Vidal, loc, cit, t, V, p, 356,

ABAISSEMENT DE L'ULÉRUS. 741 mètres. M. Richet {1) dit que le vagin n’atteint qu’exceptionnellement une longueur de 12 centimètres, et qu'il ne présente en général que 16 centimètres, en mesurant de lorifice vulvaire au col. M. Aran accorde une longueur beaucoup moindre au conduit vulvo-utérin. Selon cet habile observateur, la distance du col à la vulve est de 7 à 8 centimètres chez les vierges, et de 5 à 6 centimètres seulement chez les femmes mariées. Ainsi donc, toutes les fois que le col sera à moins de 5 centimètres de la vulve, on sera en droit de diagnostiquer un abaissement, lequel, à la vérité, ne sera pas au même degré chez toutes les malades.

On décrit trois degrés à l'abaissement de l’utérus :dans le premier, l’organe est simplement abaissé, l’espace compris entre la vulve et le col est moindre qu'à l'état normal ; dans le second , le museau de tanche se présente entre les grandes lèvres, qu'il suffit d’entr'ouvrir pour qu’on l'aperçoive; dans le troisième, enfin, le col utérin a franchi la vulve et fait saillie au dehors : c’est à ce degré que l’on rattache ces abaissemens considérables caractérisés par la saillie au dehors d'une partie du corps de l'utérus, et même de l'organe tout entier ; on a vu même l'utérus descendre assez bas pour pendre entre les cuisses.

Nous devons encore signaler les dépiacemens que l’on observe du côté Gu vagin. La membrane muqueuse de cet organe suit le col, auquel elle est attachée; elle se renverse comme un doigt de gant, et quand Ja matrice fait saillie au dehors, la muqueuse vaginale, complétement retournée, couvre la surface antérieure du col de lutérus, sur laquelle elle se moule. Exposée au contact de l’air, aux froissemens incessans, cette membrane change d'aspect; elle devient plus sèche, plus dure, et finit par ressembler à une surface cutanée; il n’est pas très rare de la voir le siége d’une secrétion muco-purulente plus ou moins considérable, se couvrir d’érosions et même d’ulcérations.

Les ligamens larges, sans cesse tiraillés, deviennent le siége d’une inflammation chronique dont les conséquences sont d’immobiliser l’utérus dans le point qu’il occupe; si cette complication a l’avantage de s'opposer à l’abaissement progressif de l'utérus, elle offre l'inconvénient de ne point permettre la réduction.

L'utérus abaissé est aussi le siége de désordres sur lesquels nous devons nous arrêter. Scanzoni a signalé un renversement des lèvres du museau de tanche; on aperçoit alors un cercle bleuâtre formé par la membrane muqueuse. Chez un certain nombre de malades, on trouve le col allongé, hypertrophié ; fort souvent l’orifice du col est dilaté, les lèvres sont couvertes d’ulcérations ; la cavité utérine est le siége d’une secrétion catarrhale plus cu moins abondante, quelquefois eiïle est di-

(1) Richet, Anatomie médico-chirurgicale, p. 705,

latée : enfin, il n’est pas très rare d'observer une inflammation du {issu utérin. Terminons cette énumération rapide en signalant les déplacemens de la vessie et du rectum, dont les parois sont entraînées par l'utérus.

Symptomatologie. —Lorsque l’abaissement est peu prononcé ; lorsque le col est à 3 ou 4 centimètres de la vulve, on n'observe en général aucun symptôme, et si dans quelques cas les malades accusent de la pesanteur dans le bas-ventre, des douleurs dans les reins, dans les aines, dans les cuisses, il faut surtout invoquer une inflammation chronique du col utérin. Mais lorsque le museau de tanche se présente à l’orifice vulvaire, les malades se plaignent de pesanteur sur la région périnéale ; il leur semble qu’un corps étranger tend à sortir par la vulve ; les troubles de la miction sont assez prononcés; ilexiste des envies fréquentes d'uriner et même du ténesme vésical ; la constipation est opiniâtre, on constate des accidens du côté des voies digestives. Quand l'utérus, enfin, pend entre les cuisses, les troubles mentionnés plus haut sont plus prononcés, les malades se plaignent d’une gêne excessive causée par le corps étranger qui se trouve entre les cuisses ; il est assez fréquent d'observer des troubles de la menstruation, laquelle est douloureuse chez un certain nombre de malades.

Comme on le voit, à part quelques accidens locaux, cette affection, lorsqu'elle est simple, ne détermine point de symptômes bien prononcés. Il n’en est plus de même lorsque l'utérus est abaissé depuis longtemps et qu'il est exposé au contact de l'air.

Le col et le corps de l'utérus se tuméfient et deviennent le siége d'une inflammation chronique qui cause des douleurs assez vives, lesquelles, jointes au frottement incessant de l'organe, rendent la marche impossible; la muqueuse du vagin, fréquemment mouillée par l'urine, s’enflamme et s’ulcère, ainsi que toute la portion du col incessamment souillée par ce liquide : de là une sécrétion muco-purulente, souvent extrêmement abondante. Cette inflammation se propage parfois dans la cavité du col et dans celle de la matrice. On voit même le tissu utérin s’enflammer par continuité. On comprend qu'un semblable état doit exaspérer considérablement les douleurs que nous avons signalées, Enfin, pour terminer ce tableau, rappelons eucore les excoriations qu’il est si fréquent d'observer à la vulve et sur la partie interne des cuisses, et les troubles fonctionnels que l’on constate du côté de la vessie et du rectum tiraillés, déplacés par ie fait du renversement,

Étiologie. — Toutes les causes capables d'augmenter le poids de l'utérus peuvent être cause d'abaissement; aussi les inflammations, les altérations organiques peuvent-elles concourir au genre de déplaccment qui nous occupe; il en est de même de toutes les tumeurs déve-

ABAISSEMENT DE L'UTÉRUS. 743 loppées dans la cavité abdominale et qui pressent sur lutérus de haut en bas.

L'allongement etle relâchement des ligamens ronds sont avec raison considérés comme cause de l’abaissement ; ainsi donc, les accouchemens qui se répètent à de trop courts intervalles, qui se présentent chez de trop jeunes femmes, peuvent être suivis d’abaissement, La marche, les efforts après un temps trop voisin de la parturition , la trop grande laxité du vagin, et à plus forte raison la rupture du périnée, sont assez fréquemment cause de l'affection dontil estici question. On observe assez souvent ce déplacement chez les femmes dont la profession nécessite des efforts considérables. Les chutes d’un lieu élevé sur le siége, sur les pieds, sur le ventre, les violens efforts de toux, de défécation, les coups portés sur le ventre, sont souvent invoqués comme causes de chute de l'utérus. Nous en avons observé un cas chez une jeune fille de dix-sept ans; la maladie paraissait avoir été déterminée par l’abus du saut à la corde.

Diagnostic. — L’abaissement de l'utérus est extrêmement facile à reconnaître ; il suffit d'introduire le doigt dans le vagin pour diagnostiquer un abaissement au premier degré, et d'examiner les parties génitales pour constater la maladie amenée au deuxième ou troisième degré. Néanmoins on peut confondre labaissement avec l’hypertrophie du col, avec les corps fibreux, avec le renversement de l'utérus.

Dans l’hypertrophie du col utérin, utérus a conservé toute sa mobilité, et cependant la réduction est impossible ; si Pon introduit le doigt entre le col et la paroi vaginale, il faut le plonger à une assez grande profondeur pour atteindre le corps de l’atérus, tandis que dans le cas d’abaissement, on rencontre le corps immiédiatement ; le canal utérovulvaire est beaucoup plus court qu’à l’état normal.

Dans les corps fibreux, la portion la plus volumineuse de la tumeur occupe la partie inférieure, le corps fibreux est beaucoup plus mobile que l’utérus abaissé ; on ne trouve sur le sommet de la tumeur rien qui puisse simuler le col utérin, ses deux lèvres et sa cavité. |

Nous dirons plus Loin les caractères différentiels de l’abaissement et du renversement.

Pronostic. —TL'abaissement au premier degré n'est pas très grave; il est en général facile de reduire l'utérus, ou du moins de le maintenir dans l’état où il se trouve. 11 ne faut pas cependant se dissimuler une cause de gravité sur laquelle il est bon d’appeler lattention : abandonnée à elle-même cette affection ne reste pas stationnaire, elle tend au contraire à augmenter, el c’est lorsqu'elle est arrivée au deuxième ou au troisième degré qu’elle devient plus sérieuse par les troubles qu’elle détermine du côté de l'utérus lui-même, de la vessie et du rectum, par

7h AFFECTIONS DES ORGGäNES GÉNIYAUX DE LA FEMME. l'inflammation et les ulcérations qu’elle provoque, par les accidens généraux qui en sont la conséquence.

Traitement.— est quelquefois possible de faire disparaître l’abaissementau premier degré par le repos et par des moyens propres à triompher de la phlegmasie utérine ; mais si le déplacement persiste, il faut Le combattre par des movens sinon plus énergiques, du moins agissant plus directement sur l'utérus lui-même; le meilleur procédé consiste à administrer des douches froides, renouvelées matin et soir. Il faut, dit M. Becquerel (1), bien se garder d’avoir recours à des pessaires de quelque nature qu’ils soient. Je les repousse d’une manière formelle ; ils pourraient replacer momentanément l'organe dans sa situation habituelle, mais ils auraient les inconvéniens très sérieux : de n’être qu’un moven palliatif; de laisser l'abaissement se reproduire dès qu’on cesserait d'en faire usage; de constituer un désagrément énorme et une incommodité fatigante pour la femme qui en fait usage; enfin, de renouveler presque à coup sûr la phlecinasie du col utérin sans aucune utilité,

Si l’abaissement était dû à une affection organique de l'utérus et surtout à la pression exercée sur cel organe par une tumeur de la cavité abdominale, les douches ne présenteraient alors aucun degré d'utilité, on tâcherait de maintenir les organes en place à l’aide d’une ceinture hypogastrique.

Si l’abaissement est au second et au troisième degré, il faut, après avoir fait disparaître la phlegmasie, les ulcérations, etc., par un traitement convenable, réduire la matrice. Cette réduction doit être faite avec une extrême lenteur; souvent l'organe rentre en partie sous l’influence du décubitus dorsal, Une fois l'utérus remis en place, il faut l'y maintenir; on ne peut souvent v arriver qu’à l’aide d’une éponge introduite dans le vagin ou bien d’un pessaire, Nous n'avons pas à nous arrêter ici sur les différentes formes de pessaires, nous dirons seulement qu’un des plus commodes et des moins gênans est le pessaire à réservoir d'air de M. Gariel. Scanzoni se sert, pour maintenir l'utérus réduit, d’un appareil auquel il à donné le nom d’hystérophore. Un des plus ingénieux est celui de M. Becquerel, confectionné par M. J. Charrière (2). Ces appareils doivent rester appliqués pendant un temps presque toujours fortlong, qui variera avec la cause qui aura déterminé l’abaissement et avec l’âge des malades. Il est certain, en effet, qu’il y a licu d'espérer une guérison plus rapide chez une femme jeune, dont l’abaissement est récent et s’est produit assez rapidement, que chez une

(1) Becquerel, Trailé clinique des matadies de l'utérus et de ses annexes, t. I, p. 297, Paris, 1859.

(9) Becmuerels oc. \cit.. op. 301.

+ ABAISSEMENT DE & UTÉRUS, 745 autre plus avancé en âge et dont les ligamens auraient été relâchés par des accouchemens successifs. Dans tous les cas, la surveillance la plus active sera nécessaire pour constater que l’hystérophore soutient toujours d’une manière convenable, et qu’il ne détermine pas d'accident phlegmasique du côté de l'utérus.

Traitement curatif. — Est-il possible, à l’aide d’une opération chirurgicale, de reinédier immédiatement à l’abaissement de lPutérus et de maintenir l'organe dans sa position normale. La théorie permet de supposer qu’en rétrécissant le vagin, en excisant un lambeau de la membrane muqueuse ct en réunissant les bords de la plaie (é/ytroraphie), ou en rétrécissant la vulve (épisioraplie), on préviendra l’abaisscinent de l'utérus.

C’est surtout dans notre siècle que l’on a inventé des procédés opératoires pour guérir la maladie qui nous occupe. Parmi ces procédés, les uns sont simples, les autres compliqués.

En 1823, M. Gérardin écrivait à l’Académie qu’il employait, pour guérir la chute de l'utérus, la cautérisation des parois vaginales. Cette méthode a été employée par M. Laugier, qui se servait des caustiques, et par M. Velpeau, qui préférait le cautère actuel. Tous deux y ent renoncé.

En 1836, Marshall-Hall a publié un autre procédé opératoire. Dans le but de rétrécir le vagin, et par contre, d'empêcher l'utérus de descendre, il taille sur la face antérieure de la tumeur un lambeau à l’aide de deux incisions parallèles. Il excise ce lambeau et réunit les deux bords de la plaie par une suture. Mais ce procédé a deux inconvénients : d’abord, il n'est pas facile de tailler ce lambeau, ensuite on est bien près de la vessie. C’est cette dernière considération qui a sans doute guidé les chirurgiens, Hirland entre autres, quand ils ont proposé de tailler deux lambeaux sur Îes parties latérales de la tumeur. Cette opération a été pratiquée cinq fois par A. Bérard; elle Pa été aussi par M. Velpeau, qui faisait trois pertes de substance au lieu de deux. À. Bérard et M. Velpeau ont renoncé à ce procédé opératoire. Scanzoni l’a pratiquée treize fois, et toujours il a vu l’abaissement se produire rapidement (1).

Vers 1840 paraît une nouvelle méthode, présentée par M. Jobert (de Lamballe) : c'est le cystocèle qui préoccupe surtout ce chirurgien. Il veut renforcer la paroi du vagin dans le point qui correspond au bas-fond de la vessie. Cette paroï, en perdant de sa longueur, tirera sur l'utérus de bas en haut et ramènera l'organe dans le vagin, M. Jobert, à l'aide du nitrate d'argent, détermine sur la paroi vagivale deux eschares à deux

(4) Scauzoni, Traué pratique des maladies des organes sexuels de la femme, p. 119. Paris, 1858.

pouces l’une de l'autre ; quand les eschares vont se détacher, il les avive, et il cherche à faire contracter des adhérences entre les deux surfaces avivées. La paroi antérieure du vagin est renforcée; mais elle est raccourcie, et l’utérus ne peut pas remonter. C’est pour parer à cet inconvénient que M. Jobert en vint à faire deux sutures latérales au lieu d’une suture antérieure. Ces tentatives n’eurent pas de suite.

M. Dieffenbach a imité, mais sans succès, la conduite que suivait Düpuytren dans les cas de chute du rectum.

Dans ces derniers temps, Frick a eu recours à un autre procédé : il pratique une perte de subsiance à l’entrée du vagin d’un côté, une autre perte de substance du côté opposé; il rapproche les deux plaies, les réunit et ferme ainsi l'ouverture du vagin, en ne laissant que deux petites ouvertures, l’une eu haut, l’autre en bas: il fait une véritable périnéoraphie. Il y a eu quelques succès : on parle même d’une grossesse qui serait survenue après une semblable opération et dans laquelle il aurait fallu détruire la bride artificielle, Cinq fois Scanzoni a eu recours à celte méthode; la guérison ne s’est pas maintenue.

Arrive maintenant une méthode toute nouvelle, on la doit à M. Desgranges (de Lyon). Ce chirurgien a eu l'excellente idée d’employer une foule de petites pinces qu'il place dans le vagin; il les laisse ensuite tomber d’elles-mêmes. Inventé il y a un an, ce procédé compte déjà des succès. Nous avons eu dans nos salles une jeune fille de dix-neuf ans, bien constituée, qui avait une chute complète de l'utérus survenue à la suite d’un violent eliort. Cetie jeune fille n'avait jamais eu d’enfant ni de fausse couche : nous avons employé chez elle la méthode de M. Desgranges et fait une seule application de ces petites pinces (grosses serres-fines) : l'utérus n’est plus sorti; la malade a pu faire sans inconvénient pendant deux mois le service d’infirmière dans l’hôpital.

Sur une autre malade dont la chute était complète, nous avons pratiqué l’opération de la manière suivante : à l’aide du spéculum, neuf grosses serres-fines furent placées dans le vagin, tant sur la paroi antérieure que sur la paroi postérieure, après que l'utérus eut été remis à sa place. Il n’est survenu aucun accident, pas de douleur, seulement un léger écoulement blanc; les serres-fines tombèrent successivement. La malade s’est levée, utérus n’est point descendu ; nous crûmes prudent de faire une nouvelle application de ces petites pinces. Dix nouvelles serres-fines sont appliquées de la même manière, elles tombèrent comme les précédentes, un peu plus tôt cependant. La malade s’est levée, etil n'ya eu aucune gêne, aucune incommodité, Les serres-fines ont été aussi bien supportées que les premières: il my a eu aucun accident. Cette femme se crut tellement bien guérie, qu’elle ne voulait plus qu’on lui fît d'applications de ces petites pinces; elle répondait invariablement