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66 PATHOLOGIE CHIRURGICAEE.

violence pendant quatre ou cinq jours ; lorsque la douleur devient pulsative , 1l est probable que la suppuration se fera. Si, les symptômes locaux conservant toute leur acuité, il se manifeste des frissons passagers , on peut dire que le travail de suppuration s’accomplit. Enfin, on peut annoncer que le pus est formé lorsqu’après la série des symptômes que je viens dénoncer, on observe une rémission notable dans l’état général et local.

Je ne ferai que mentionner ici pour mémoire la gangrène, terminaison excessivement rare du phlegmon simple, un chapitre spécial devant être consacré à l'étude de toutes les variétés que présente la gangrène.

ÉTIOLOGIE. — On voit quelquefois un phlegmon se montrer sans causes connues, ou à l’occasion d’une cause pour ainsi dire insignifiante , chez des sujets qui présentent d’ailleurs toutes les apparences d’une bonne constitution et d’une bonne santé ; mais ces cas sont rares. Le plus ordinairement, le phlegmon reconnaît pour cause une violence extérieure , une contusion, une plaie, la présence d’un corps étranger implanté dans un organe, ou l’infiltration dans le tissu cellulaire d’un liquide irritant sorti de son réservoir naturel, de l’urine, par exemple , des matières fécales, de la bile. D’autres fois , l’inflammation est déterminée par une lésion locale déjà ancienne, une tumeur anévrismale, une exostose, une carie, une nécrose, etc.

DIAGNOSTIC.— L'examen attentif des symptômes que nous avons exposés suffira pour faire reconnaître avec certitude un phlegmon superficiel. Les maladies avec lesquelles on pourrait peut-être le confondre sont l’érysipèle, —l’angioleucite, — le phlegmon diffus, — et certains œdèmes accompagnés de congestion locale dans la peau de la partie infiltrée. Nous indiquerons les caractères différentiels de ces affections lorsque nous aurons fait connaître les symptômes propres à chacune d'elles. { Voy, Erysipèle, Angioleucite, Phlegmon diffus. )

Lorsque le phlegmon est profond , le diagnostic en est souvent très difficile au début, M. le professeur Marjolin, qui insiste beaucoup sur ce point, fait remarquer qu’on ne sait point alors si l’on a à traiter un phlegmon, un rhumatisme, une névralgie, ou même une arthrite, lorsque la maladie siège au niveau d’une articulation recouverte par des couches épaisses de muscles, comme à l'épaule ou à la hanche. Mais cette incertitude , regrettable si l’on se place au point de vue de la science , cesse de l'être dans la pratique ; car l'indication thérapeutique est la même pour ces diverses maladies.

PRONOSTIC.—Un phlegmon sous-cutané est en général peu grave ; mais cependant sa gravité varie suivant son étendue, le lieu qu’il occupe et l'importance des organes voisins. Ainsi, toutes choses égales d’ailleurs,

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un phlegmon de la main, du cuir chevelu, du tissu cellulaire de l'orbite, est plus dangereux que celui qui siège sur le bras ou sur la jambe. Le phlegmon profond est une maladie grave, qui peut compromettre la vie si l’on ne s’empresse de la combattre par un traitement énergique.

TRAITEMENT. — Lorsque le phlegmon à été déterminé par une cause externe, la première indication à remplir est de supprimer cette cause, si cela est au pouvoir du chirurgien. Ainsi, s’il existait une plaie mal pansée, irritée par le frottement des vêtemens ou des chaussures, par le travail auquel se livrait le blessé, l’indication est manifeste : il faut panser convenablement la plaie, prescrire le repos. Existe-t-il dans la partie un corps étranger ? il faut l’extraire ; ce précepte est de rigueur. Toute médication sera impuissante tant que la cause qui à provoqué l’invasion du mal continuera à agir.

On doit ensuite attaquer directement l'inflammation par un traitement antiphlogistique, dont l'énergie sera proportionnée à l’étendue du phlegmén, à l’intensité des symptômes, à la constitution du malade ; une ou deux saignées abondantes, pratiquées au début de la maladie , suffisent quelquefois pour en arrêter les progrès ; après la saignée générale, viennent les saignées locales, qui pourront même suffire lorsque le phlegmon sera peu étendu et accompagné d’une faible réaction générale ; les sangsues doivent ici obtenir la préférence, On ne saurait trop recommander d’en appliquer un nombre suffisant pour produire un écoulement de sang abondant ; mieux vaut ici dépasser l’indication que de rester en-deçà. L'application d’un petit nombre de sangsues appelle le sang dans les capillaires de la partie malade, et devient plus nuisible qu’utile.

Il faut seconder l’action des saignées par un régime débilitant, par des boissons délayantes, par de légers laxatifs; on devrait aussi avoir recours aux purgaüfs, aux éméto-cathartiques, s’il existait des symptômes d’embarras gastrique. |

Parmi les topiques, ceux qui réussissent le mieux sont les cataplasmes émolliens de farine de lin ou de fécule, les fomentations tièdes d’eau de guimauve, etc. Lorsque la douleur est très vive, on peut employer avec avantage les applications sédatives, telles que les embroca tions, avec un mélange d'huile d'amandes douces, d'extrait aqueux d’opium ou de laudanum ; les cataplasmes faits avec des feuilles de belladone et de morelle ; ou bien on se borne à arroser les cataplasmes émolliens avec vingt ou trente gouttes de laudanum de Rousseau. Les applications répercussives, plutôt propres à empêcher le développement de linflammation qu'à la combattre, sont généralement proscrites du

traitement du phlegmon. Les résolutifs peuvent avec avantage être employés vers le déclin de la maladie.

La compression a encore été conseillée dans le traitement du phlegmon ; ce moyen, peu usité maintenant, sera exposé avec quelques détails dans le traitement du phlegmon diffus, contre lequel il a surtout été préconisé.

Il me reste à faire connaître une médication fort vantée dans ces derniers temps par M. Serres d'Uzès : ce sont les frictions mercurielles. Voici comment l’auteur recommande de les employer : il étend sur toute la partie enflammée une couche d’onguent mercuriel double ; il frictionne pendant dix minutes, et recouvre la peau avec un linge sec. Cette friction doit être renouvelée toutes les deux heures pendant vingt-quatre heures ; si à cette époque la résolution n’est pas obtenue, la suppuration est inévitable. L'expérience n’a pas encore prononcé d’une manière définitive sur l'efficacité de ce moyen, qui n’expose d’ailleurs à aucun accident.

Quel que’soit le traitement auquel on donne la préférence, 1l faut, si l'on traite un phlegmon des membres, mettre la partie malade dans une position plus élevée que la racine de ce membre, afin que le sang revienne pour ainsi dire vers le tronc par son propre poids. Outre l’avantage de calmer la douleur, cette position présente encore celui de diminuer la congestion sanguine dans la partie enflammée et de favoriser la résolution. Lorsque, malgré l’usage des moyens que nous venons de passer en revue, la suppuration paraît inévitable, on continue l’usage des applications émollientes jusqu’à ce que la collection de pus puisse être évacuée. On a maintenant presque complétement abandonnéila plupart des topiques dits maturatifs, dont l'efficacité est au moins douteuse dans le phlegmon aigr.

ARTICLE II

DES ABCÈS PHLEGMONEUX.

Lorsque le phlegmon circonscrit se termine par suppuration, il se forme dans le tissu cellulaire une collection de pus qui a reçu le nom «’abcès chaud ou phlegmoneux ; l'histoire de ces abcès est donc le complément nécessaire de celle du phlegmon : c’est ce qui justifie la place que nous lui assignons dans ce traité. Je dois prévenir, cependant , que je ne me borncrai pas dans cet article à faire l’histoire des abcès qui Succèdent au phlegmon, c'est-à-dire l’inflammation du tissu cellulaire libre; les généralités dans lesquelles je vais entrer s’appliqueront également à ceux qui se forment dans les parenchymes organiques. Mais, d’un

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autre côté, pour ne pas confondre sous une même dénomination des choses essentiellement différentes , je crois devoir séparer des abcès proprement dits ces collections de pus qui se font dans certaines cavités naturelles; tels sont, par exemple, les bourses muqueuses, les membranes synoviales articulaires, les sinus frontaux et maxillaires, les cellules mastoïdiennes; quant aux collections de pus dans les grandes cavités splanchniques de l’arachnoïde , de la plèvre, du péricarde et du péritoine , tous les auteurs s'accordent à ne point les comprendre parmi les abcès.

Les abcès ont été divisés d’après l’intensité et la rapidité des phénomènes inflammatoires qui les précèdent en 1° abcès phlegmoneux, lorsqu’ils succèdent à une inflammation aiguë ; 2° abcès froids, lorsqu'ils succèdent à une inflammation chronique , ou qu'ils apparaissent sans avoir été annoncés par un travail inflammatoire bien manifeste. Ces sortes d’abcès peuvent être idiopathiques ou symptomatiques. Parmi les abcès symptomatiques , il existe une variété dans laquelle le pus , ordinairement fourni par une affection des os, vient se collecter dans un point plus ou moins éloigné de la lésion osseuse. Ces abcès, qui ont été désionés sous le titre d’abcès par congestion, seront décrits à l’occasion des affections de la colonne vertébrale auxquelles ils succèdent ordimairement. Je renvoie également , pour ce qui concerne les autres abcès symptomatiques, urineux , stercoraux, etc., à l'étude des affections de l’urètre et du rectum, dont ils ne sont que le symptôme. L'histoire des abcès dits métastatiques sera exposée à titre d’accidens des plaies et des grandes opérations. La description des abcès froids viendra immédiatement après celle des abcès phlegmoneux.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. — Lorsqu'un phlegmon se termine par suppuration , le pus est d’abord mélangé à la sérosité sanguinolente qui remplit les aréoles du tissu cellulaire; bientôt il se montre avec sa coloration normale en petites masses demi-concrètes, disséminées dans la trame organique enflammée ; ces petites masses forment bientôt autant de foyers purulens, qui, d’abord isolés, se rapprochent , et finissent par se réunir en un point unique qui occupe ordinairement le centre du phlegmon. Le foyer qui contient le pus, d’abord irrégulier et anfractueux, souvent divisé en plusieurs loges secondaires par des brides ou des cloisons qui s’attachent à ses parois, tend chaque jour à se régulariser. Ces brides, ces cloisons disparaissent en partie du moins , et il ne reste plus qu’une cavité unique ; l’engorgement qui entoure la collection purulente semble se fondre ; on dit alors que l’abcès est parvenu à l’état de maturité. La cavité qui contient le pus, en général olobuleuse lorsque rien ne s'oppose à son libre développement dans tous les sens, peut cependant être modifiée dans sa forme par diverses

circonstances locales que nous ferons connaître. Elle s'agrandit chaque jour, et s’approche des surfaces tégumentaires. Si l’on examine alors l'organisation de ses parois ; on les trouve, surtout si l’inflammation a eu une marche aiguë, formées par une couche cellulaire tomenteuse , ne présentant pas encore les caractères d’une memibrane bien organisée. Cette couche, qui tapisse l’intérieur de la cavité purulente , semble en partie formée par le refoulement excentrique du tissu cellulaire de la région; les tissus qui la recouvrent extérieurement sont légèrement mdurés par suite d’une infiltration de lymphe plastique, quelquefois très considérable , surtout lorsque l’inflammation siège dans certains organes glanduleux, les mamelles , par exemple , les ganglions lymphatiques.

Lorsque le phlegmon occupe une région parcourue par des rameaux veineux ou artériels, par des branches nerveuses d’un calibre assez considérable, ces parties se retrouvent ordinairement dans le foyer, mais elles sont entourées par une gaîne celluleuse qui les enveloppe et les masque : il faut être prévenu de cette disposition , et ne pas confondre ces parties, qui servent à alimenter la peau qui forme la paroi superficielle du foyer, avec de simples brides cellulaires sans importance ; enfin lorsque le fover est déjà formé depuis quelque temps, on trouve son intérieur tapissé par une membrane bien organisée (membrane pyogénique), analogue à la couche de granulations qui recouvre une plaie qui suppure.

Arrêtons-nous un instant sur quelques uns des points de cette évolution des cavités purulentes. Une première question se présente : comment se forme au sein de nos tissus le pus qui constitue l’abcès? Cette question de physiologie pathologique est devenue une des plus intéressantes de l'histoire de ces maladies , depuis les travaux du célèbre J. Hunter et ceux de Dupuytren. En effet, Delpech n’a fait que reproduire ce qui était connu de ces deux chirurgiens.

Jusqu'à l’époque de Hunter , on avait considéré les abeès comme le résultat du refoulement de nos tissus par le pus, les uns voulant que le pus résultât seulement d’une altération des fluides, les autres que les fluides et les solides pussent également servir à là production de ce liquide. Hunter vit dans la formation du pus une sécrétion ; dans la désorganisation qui accompagne cette opération, il vit une organisation nouvelle. Le pus, dit Hunter, «est produit par un changement, une décomposition ou une séparation que le sang subit en traversant les vaisseaux. Pour l’accomplisséement de ce phénomène, il faut qu’un appareil nouveau et tout particulier de vaisseaux soit formé, ou bien qu’une nouvelle disposition ou un nouveau mode d'action s’établisse dans ceux qui existent déjà. Je donnerai, dit-il, la qualification de glandulaire à ce nouvel appareil vasculaire ou à cette nouvelle disposition

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des vaisseaux, et je considérerai le pus comme une sécrétion (1). » Voilà le thème sur lequel on a basé l’histoire dela membrane pyogénique, histoire que nous allons discuter en peu de mots. 1° Le pus n’est point sécrété au moment où le sang traverse les vaisseaux ; en effet, la suppuration est précédée d’une extravasation sanguine ou sanguinolente dans la trame organique. 2° Les capillaires sont le siége d’une stase sanguine, d’où résulte l’oblitération de leur cavité; c’est cet état qu’on appelle, dans la pneumonie, hépatisation rouge. Il n’y a pas là une organisation nouvelle, il y a désorganisation , si l’on veut conserver aux mots leur véritable sens. Après que les tissus sont arrivés à cet état, il s'établit une période que Kaltenbrunner appelle la coction, pendant laquelle on ne voit plus rien de ce qui se passe dans le tissu enflammé, qui a perdu sa transparence. À cette période de coction succède l'apparition d’un liquide jaunâtre, tenant en suspension des corpuscules inégaux, irréguliers, qui sont déjà des globules purulens. La matière infiltrée , les stases sanguines des capillaires, les capillaires eux-mêmes, dans l’inflammation phlegmoneuse, ont disparu ; il ne reste que du pus infiltré dans une trame organique , qui , elle-même, est ramollie et raréfiée. Voilà certainement une désorganisation; à quel titre appellerait-on cette opération morbide une sécrétion ? Où est l’appareil que l’on puisse qualifier de glandulaire ?

C’est à Dupuytren que nous devons les renseignemens les plus positifs sur la physiologie pathologique des abcès ; voici comment il s'exprime : « Si le mouvement nutritif n’est pas arrêté ou ralenti, les tissus altérés se ramollissent, se détruisent, et se mêlant au sang qui les pénètre, constituent une matière pulpeuse , que d’ultérieures élaborations convertissent graduellement en pus ; ce liquide est primitivement formé par les débris solides des organes enflammés, et par les élémens du sang qui sont en trés dans des combinaisons anomales.» Cette théorie de Dupuytren nous paraît la plus probable : bien des fois nous avons pu voir dans certains organes une véritable perte de substance dans le point où existait l’abcès. Je sais que l’on répond à cela que ces pertes de substance sont le résultat d’une gangrène partielle, qu’üne escarre s’est détachée dau tissu enflammé ; mais alors quand ; avec une pérte de substance, on ne rencontre pas cette escarre dans le foyer, lorsqu'on n’y rencontre que du pus, il faudrait donc admettre que cette escarre s’est elle-même converte en pus? Autant vaudrait admettre que les tissus se sont changés en pus avant d’avoir été convertis en escarre.

Une fois l’abcès formé ; il s'agrandit chaque jour , et se porte vers les

(t) Hunter, Leçons sur les principes de la chirurgie, p. 469. — Traduction française de M. Richelot.

points où il rencontre le moins de résistance : aussi tend-il, en général , à venir faire saillie à l'extérieur ; il ne faudrait pas cependant se faire illusion sur ce point, et croire, ainsi qu’on l’a répété bien des fois depuis Huater, que le pus a une tendance constante à se porter vers les surfaces tégumentaires, phénomène qu'il comparait à la force irrésistible qui dirige la plumule vers l’atmosphère. Il est bien vrai que la collection purulente formée au sein d’un membre, par exemple, se rapproche incessanment de sa surface ; mais en même temps elle gagne aussi en profondeur, Il n’y a là qu’un phénomène d’accroissement dans tous les sens, et non pas une migration de l’intérieur vers l'extérieur, comme tend à le faire croire la comparaison employée par Hunter.

Lorsque le foyer purulent s’est approché d’une des surfaces tégumentaires, la peau ou une membrane muqueuse, la paroi superficielle se distend, s’amincit, puis se perfore, et le liquide qu’il contenait est évacué au-dehors. Cette perforation, attribuée autrefois à l'extrême distension du foyer, trouve une explication bien plus satisfaisante dans labsorption progressive des tissus invoquée par Hunter. En effet, il est assez commun de voir se faire une ouverture spontanée, alors même que toute distension à cessé dans les paroïs d’un foyer par suite d’une ouverture pratiquée artificiellement.

Lorsque le pus a été évacué par une ouverture naturelle ou artificielle, la cavité de l’abcès tend à s’oblitérer ; mais cette oblitération peut s’accomplir de plusieurs manières. Quelquefois, lorsque l’abcès est très petit, et que tout le liquide qu'il contenait a été évacué, les parois opposées se mettent en contact, et se réunissent pour ainsi dire par cicatrisation immédiate. D’autres fois, et c’est là ce que l’on observe dans la presque totalité des cas, lorsque l’abcès a été évacué, il s'écoule pendant quelque temps, douze à vingt-quatre heures, par l'ouverture pratiquée, un pus séreux, quelquefois même de la sérosité à peine troublée par la présence du pus ; la cavité de l’abcès revient sur elle-même, diminue rapidement d’étendue, et les parois du foyer se recollent par un mécanisme qui est comparable à la réunion secondaire, c’est-à-dire qu'après s'être recouvertes d’une couche de bourgeons charnus, elles s’agglutinent l’une à l’autre dans les points qui sont en contact. Enfin, il est un troisième mode d’oblitération des foyers purulens, qui s’observe rarement à la vérité, surtout dans les abcès phlegmoneux, mais dont on possède cependant des exemples incontestables. Le pus se réunit en foyer, comme dans les cas que je viens d’examiner ; mais, au lieu de tendre à se faire jour au-dehors , il reste enfermé au sein des tissus, sans exciter dans les parties voisines ce travail d'absorption qui doit amener l'ouverture spontanée du foyer. On s'aperçoit d'abord que la collection purulente conserve Ja même étendue ; bientôt on la voit peu à peu diminuer; enfin,

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tout le pus à disparu par une absorption graduelle, les parois mises en contact s'unissent entre elles, et la cavité purulente a disparu.

Avant de terminer ce qui est relatif à la physiologie pathologique des abcès , exposons en quelques mots quels sont les effets d’une collection purulente sur les organes voisins. Lorsqu'un abcès est le produit d’une inflammation à marche lente, il peut rester pendant un temps considérable en contact avec le tissu fibreux sans l’altérer ; c’est ainsi que les ligamens, les capsules fibreuses articulaires, les aponévroses , le périoste restent intacts, bien qu'ils soient en contact avec les parois d’un abcès. Mais lorsque l’abcès succède à une inflammation aiguë, il n’en est plus de même ; les tissus voisins ne tardent pas à être altérés, les plans fbreux résistent quelques jours, mais bientôt ils sont perforés et détruits. Il en est de même du périoste et des os, qui sont d’abord dénudés, enflammés à leur surface, et qui peuvent ensuite être affectés d’une nécrose ou d’une carie.

L'influence du voisinage d’un foyer purulent sur les membranes séreuses est importante à noter. Lorsque l’abcès n’est pas accompagné d’une inflammation bien aiguë, en général la membrane séreuse s’épaissit peu à peu par l’hypertrophie des couches cellulo-fibreuses qui doublent sa face externe; bientôt ces couches se condensent ; il se développe dans leur épaisseur des plaques fibro-cartilagineuses , qui s'étendent, se réunissent, et forment ainsi une sorte de plastron qui isole complétement l’abcès de la cavité séreuse.

Les choses ne se passent pas ainsi lorsque l’inflammation suppurative a eu une marche très aiguë : la membrane séreuse s’enflamme au niveau da point qui correspond à l’abcès ; l’inflammation se transmet par contact du feuillet pariétal au feuillet viscéral, ou réciproquement ; tous deux s’agglutinent à l’aide d’une couche pseudo-membraneuse ; puis ensuite des adhérences les unissent et font disparaître en ce point la cavité séreuse. C’est ainsi que l’on peut comprendre comment des abcès du foie, où du poumon, ont pu venir s'ouvrir à l'extérieur sans que le pus s’épanche dans l'abdomen ou dans la plèvre ; c’est par le même mécanisme qu’un abcès des parois de la poitrine peut être évacué par les bronches. Il ne faudrait pas cependant avoir une confiance illimitée dans cette oblitération des cavités séreuses au niveau des foyers purulens. On sait, en effet, que dans certains cas le pus a été versé dans la cavité séreuse, et qu'il en est résulté des accidens mortels. On sait que c’est à un abcès de l’aisselle ouvert dans la poitrine que succomba le fils du célèbre J.-L. Petit. I est facile de comprendre, en effet, que si l’inflammation déterminée par le voisinage de l’abcès du thorax ne se borne pas à produire une exsudation pseudo-membraneuse, que si elle produit un épanchement dans la plèvre, le poumon sera refoulé Ies deux membranes sércuses ne pour-

ront être mises en contact, et le pus tombera de toute nécessité dans la cavité de la plèvre si le feuillet pariétal vient à être détruit.

Les artères et les veines ne sont pas altérées dans leur texture par le fait de leur contact avec un abcès. On trouve des veines qui traversent des collections de pus, et qui ne présentent aucune lésion dans leurs parois ou aucune trace d’inflammation dans leur cavité. Il en est de même des artères. Cependant il semblerait résulter de deux faits rapportés , l’un par M. Breschet (1) et l’autre par M. Liston (2), que le pus en contact avec une artère peut amener le ramollissement , l’ulcération et la perforation de ses parois.

SYMPTOMATOLOGIE. —Tous les abcès idiopathiques simples s’accompagnent d’un certain nombre de phénomènes qui leur sont communs ; mais , suivant leur siége, ces abcès présentent autant de phénomènes particuliers qu’il y a de parties diverses dans le corps humain : aussi cette symptomatologie, si simple au premier coup d'œil, est-elle on ne peut plus complexe lorsqu'on la considère dans son ensemble. A l'exemple de la plupart des auteurs, je me bornerai à présenter la description des abcès du tissu cellulaire sous-cutané et des abcès sousaponévrotiques ou profonds.

Lorsqu'un phlegmon à duré sept ou huit jours, $’il n'entre pas en voie dé résolution, malgré un traitement convenable, on voit apparaître plusieurs symptômes qui annoncent la formation du pus; la douleur perd de son acuité, et de pulsative qu’elle était elle devient gravative ; l’inflammation tend à se circonscrire , à se concentrer sur un seul point ; la fièvre est moins vive, la peau moins sèche; le pouls devient plus faible , plus mou; le malade éprouve de légers frissons. En même temps, si le phlegmon est superficiel , une tumeur , plus molle à son centre qu’à sa circonférence , fluctuante , vient faire saillie à l’extérieur. Celle-ci s'élève peu à peu, forme une saillie , dont le sommet formé par la peau graduellement amincie présente un point blanc qui contraste avec la coloration rouge luisante que l’on remarque sur le reste de la tumeur. Lorsque l’abcès est parvenu à ce point de développement, la moindre pression, un mouvement du malade suffit pour rompre la pellicule épidermique qui retient encore le pus, et celui-ci S’écoule plus ou moins facilement, suivant l'étendue de l’ouverture spontanée ; peu à peu les parois du fover reviennent sur elles-mêmes, et la peau se fronce. La douleur disparaît bientôt complétement , et l’abcès ne tarde pas à se fermer par le mécanisme que nous avons exposé précédemment.

(1) Notes de la traduction d'Hodgson , t. I, p. 131. (2) Voyez la Thèse de M. Robert ( Des anévrismes de la région sus-claviculaire). Paris, 1842, page 81.

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Mais les choses ne se passent pas aussi heureusement , lorsque l’abcès est placé profondément, dans l’épaisseur d’un membre par exemple , audessous de couches musculaires très épaisses : on observe bien, comme dans le cas précédent , une rémission dans les symptômes généraux et locaux , mais cependant le membre conserve toujours un volume considérable : il présente une tuméfaction œdémateuse ; il semble lourd au malade, qui ne peut que difficilement lui imprimer quelque inouvement. La peau est chaude ; le toucher fait reconnaître profondément une sorte d'empâtement ; peu à peu on s'aperçoit que l’engorgement se propage , s'étend dans les régions voisines. Le foyer prend un grand développement , et c'est alors seulement que l’on parvient à constater la fluctuation, quand déjà la collection purulente a disséqué les muscles , dénudé les os, ou qu’elle s’est fait jour dans une articulation. En même temps que les tissus sont désorganisés dans la profondeur du membre, le pus s'approche de la surface tégumentaire; én s’insinuant dans un interstice musculaire , il arrive à l’aponévrose d’enveloppe , la perfore, et vient se répandre dans le tissu cellulaire sous-cutané. Il se fait alors une ouverture spontanée comme dans le cas précédent ; mais cette ouverture trop tardive ne laisse écouler le pus que d’une manière bien imparfaite ; ce liquide séjourne dans les anfractuosités du foyer , il s’altère, et toute l’économie ne tarde pas à ressentir les fâcheux effets de cette décomposition putride. Le malade maigrit rapidement, épuisé à la fois par l’abondance de la suppuration , par la diarrhée et des sueurs abondantes, et il ne tarde pas à succomber dans le dernier degré du marasme. Telle est la terminaison ordinaire des vastes phlegmons profonds, lorsqu'on les abandonne à leur marche naturelle ; nous verrons quels sont les moyens que l’art possède pour conjurér ces dangers.

ÉTIOLOGIE. — Les causes qui produisent le phlegmon produisent aussi l’abcès ; je crois inutile des les rappeler ici : je dois me borner maintenant à rechercher quelles sont les circonstances qui disposent un phlegmon à se terminer par abcès. L'observation nous apprend que cette terminaison s’observe très souvent : 1° lorsque le phlegmon se développe dans une région abondamment pourvue de tissu cellulaire et surtout de tissu adipeux ; 2° lorsqu'elle occupe un organe doué d’une sensibilité exquise, et dans lequel kà turgescence inflammatoire se trouve coniprimée par la résistance des plans äponévrotiques ; 3° lorsque la cause qui a produit le phlegmon continue à agir : ainsi, par exemple, lorsqu'une plaie se trouve compliquée par la présence d’un corps étranger, etc. , etc.; h° enfin, 6n ne saurait nier qu’il existe chez certains sujets une disposition générale 6h vertu de laquelle toute inflammation, toute plaie à de la tendance à produire du pus. On a remarqué de tout temps que les abcès se forment souvent en très grand nombre et avec

rapidité à la suite des couches, ou des fièvres éruptives, surtout de la variole ; on en a observé également vers le déclin de certaines affections générales, dont les symptômes semblent parfois s’amender à mesure que l’abcès se développe : on les désigne alors sous le nom d’abcès critiques.

DIAGNOSTIC. — Il est très important de s’exercer de bonne heure au diagnostic des abcès, car il n’est pas d’affections qui se présentent plus souvent dans la pratique, et les erreurs dont ils pourraient être l’objet seraient également préjudiciables au malade et à la réputation du chirurgien.

Parmi les signes qui indiquent la présence d’une collection de pus, le plus certain est la fluctuation ; on ne saurait donc mettre trop de soin et d'attention pour percevoir ce signe, lorsque l’on soupconne l'existence d’un abcès ; c’est ce qui nous engage à traiter ce point de pratique avec quelques détails.

On désigne sous le nom de fluctuation deux phénomènes bien différens dont l’un résulte du déplacement du liquide contenu dans une cavité, et donne à la main du chirurgien la sensation d’un flot, c’est-à-dire d’un choc brusque que l’on à comparé à celui que pourrait produire la percussion exercée par une vessie pleine d’eau.

L'autre, au contraire, résulte du déplacement lent du liquide accumulé dans un foyer, et imprime aux doigts qui explorent la tumeur un mouvement de soulèvement graduel. Afin de bien marquer la différence qui existe entre ces deux phénomènes, de même qu'entre les sensations qu'ils font naître, nous désigneronsle premier sous le nom de flot du liquide, et nous n’appliquerons le nom de fluctuation qu’au second.

Pour percevoir le flot produit par un liquide contenu dans une poche, le chirurgien applique une main sur un des côtés de cette poche , tandis qu'avec l’autre il percute légèrement sur un point diamétralement opposé. Cette percussion détermine alors un ébranlement, une sorte de vibration qui se propage à travers toute la masse liquide et vient frapper Ja paume de Ia main appliquée sur la surface de la tumeur. Pour que cette sensation de flot puisse être perçue , il faut que la cavité qui contient le liquide soit vaste , que ses paroïs soient souples , minces et modérément distendues : aussi les collections de liquide contenues dans la cavité du péritoine où dans un kyste, de l'ovaire présentent-elles ce symptôme plus souvent que toutes les autres. Je l'ai observé dans un cas où un vaste abcès phlegmoneux distendait les parois antérieure et latérales de l'abdomen au point de simuler une ascite.

Lorsque le chirurgien veut reconnaître si une tumeur présente de la fluctuation, il applique à sa surface la pulpe d’un ou de plusieurs doigts ; avec les doigts de l’autre main, il comprime lentement un autre point de la tumeur, de manière à expulser le liquide contenu au-dessous de ce

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point ; le liquide refoulé exerce alors une pression excentrique sur toute la surface interne du foyer, et c’est cette pression qui tend à soulever les doigts placés à la surface de la tumeur qui fait naître la sensation de fluctuation. Il est bon de répéter plusieurs fois cette épreuve, et de faire passer alternativement le liquide sous les doigs de l’une et de l’autre main.

Ce signe est, en général , très facile à percevoir , lorsque la collection de liquide est superficielle; mais il n’en est pas de même lorsque le foyer est placé profondément , lorsqu'il est recouvert par des couches épaisses de muscles bridés par des aponévroses fortes et inextensibles. Il faut redoubler d’attention, et avoir soin de comprimer le foyer avec la face palmaire des quatre doigts réunis, ou avec la paume de la main, afin de déplacer une plus grande quantité de liquide, et de distendre plus fortement les parois du foyer. Plusieurs précautions sont encore nécessaires ,: si l’on veut pratiquer avec fruit cette exploration ; ainsi il faut avoir soin de placer les deux mains à la plus grande distance possible, on est alors assuré de n'être pas induit en erreur par un refoulement des tissus qui recouvrent la tumeur , et l’on a en outre l'avantage d’apprécier l’étendue du foyer. Lorsque celui-ci est recouvert par des masses musculaires, le chirurgien doit disposer ses deux mains de manière à forcer le liquide à se déplacer, suivant l'axe de ces muscles ; s’il les plaçait en sens contraire, 1] déplacerait latéralement le corps du muscle, et pourrait être induit en erreur par ce mouvement de déplacement. Aïnsi, lorsqu'on soupconne un abcès caché profondément dans un membre , il faut toujours disposer les deux mains suivant une ligne parallèle à l’axe de ce membre.

On voit fréquemment des abcès faire saillie dans une des cavités naturelles , dans le pharynx, par exemple, dans la bouche, le vagin, le rectum. Ces abcès , situés à une assez grande profondeur, ne peuvent pas être explorés comme ceux dont nous avons parlé précédemment; à peine peut-on les toucher avec l'extrémité d’un doigt introduit dans la cavité où ils font saillie : c’est pour ces cas que M. Lisfranc recommande d'exercer sur la partie saillante du foyer une pression subite avec l'extrémité du doigt. Cette partie cède , s’enfonce ; mais bientôt le liquide refoulé réagit excentriquement sur le foyer , et l’on éprouve une sorte de choc en retour qui indique la présence d’un liquide.

Certains abcès ont de très petites dimensions , de sorte que les manœuvres d'exploration que nous venons de passer en revue ne leur sont pas applicables. Il suffit alors de presser légèrement le foyer avec un seul doigt, de déprimer sa paroi superficielle , et l’on ne tarde pas à l'appliquer sur la paroi profonde ; on éprouve alors une sensation parti-

culière plus facile à percevoir qu’à faire comprendre par des mots,

sensation qui fait reconnaître qu’il existe entre ces deux parois un vide ou plutôt un espace rempli par du liquide.

Malgré toutes les précautions que je viens d’indiquer , on ne peut cependant pas se flatter d'éviter l'erreur dans tous les cas ; cela se comprend facilement, car les abcès ne sont point les seules tumeurs qui présentent de la fluctuation: les tissus engorgés qui entourent une articulation malade , la tuméfaction œdémateuse et inflammatoire qui se développe dans certaines régions, telle que la face dorsale de la main ou du pied , les tumeurs encéphaloïdes, les lipomes, laissent souvent percevoir une fluctuation qui en a souvent imposé aux praticiens les plus exercés,

Lorsqu'après un examen des plus attentifs, on conserve encore des doutes sur l'existence d’un abcès , et je dois dire ici que le doute ne peut se présenter que s’il s’agit d’un abcès profond , il faut se rappeler les circonstances qui ont précédé la maladie actuelle ; rechercher si le malade à éprouvé les symptômes qui indiquent un phlegmon; si ces symptômes se sont dissipés graduellement en même temps que la douleur et la tuméfaction se sont concentrées sur un seul point ; s'informer sice travail local a été accompagné de frissons passagers suivis d’une sueur peu abondante ; rechercher si la peau présente dans un point plus de chaleur que dans les régions voisines, s’il n'existe pas en même temps un engorgement œdémateux borné à la partie malade : j’ai vu dans quelques: cas des sudamina se développer en grand nombre sur la région occupée par l’abcès, mais ce phénomène ne se montre que lorsque la collection purulente est formée depuis un temps assez long.

Sentant combien il est important de reconnaître de bonne heure les abcès profonds , les chirurgiens ont proposé deux moyens pour parvenir à ce but : l'incision et la ponction exploratrice. L'une consiste à faire sur le lieu où l'on soupçonne un abcès une incision qui comprend la peau , la couche graisseuse sous-cutanée et l’aponévrose d’enveloppe des muscles; on laisse les choses dans cet état pendant vingt-quatre heures ; pendant ce temps , le foyer , n'étant plus comprimé par l’aponévrose, vient faire saillie au fond de l’incision ; on peut alors constater plus facilement la fluctuation et ouvrir l’abcès. D’autres fois, celui-ci vient s'ouvrir spontanément dans l’incision pratiquée la veille, Boyer nous apprend qu’il a, davs quelques cas, fait avec avantage ces incisions exploratrices ; Dupuytren y avait également recours, mais il pratiquait plus souvent une simple ponction.

La ponction exploratrice se fait avec un trocart ou avec un bistouri droit à lame étroite. Ce dernier instrument doit généralement être préféré ; on l’enfonce perpendiculairement à la surface des tégumens ; on a soin de lui imprimer un léger mouvement de rotation, ou de presser

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une des lèvres de l’incision avec le plat de la lame lorsque l’on croit être arrivé dans le foyer. Cette précaution a pour but de laisser un vide qui ouvre une issue au pus et facilite sa sortie à l'extérieur. Si on rencontre un foyer, le même instrument, placé dans la plaie, sert à agrandir l'incision , à lui donner une étendue suffisante pour faciliter l’écoulement du pus.

Les abcès ont souvent été confondus avec des anévrismes, des tu-meurs encéphaloïdes, des kystes, etc., etc. ; nous établirons le diagnostic différentiel des abcès et de ces diverses affections aux articles consacrés à l'histoire particulière de chacune d'elles ; ce diagnostic, rapproché de la symptomatolegie , sera alors plus facilement compris.

PRONOSTIC. — On a pu voir, d’après le tableau que nous avons tracé des symptômes et de la marche des abcès, qu'il est impossible d’établir d’une manière générale leur pronostic. En effet, parmi ceux-ci, il en est qui constituent une affection tellement peu importante, qu'ils attirent à peine l'attention des malades, tandis que d’autres sont presque constamment mortels. Est-il besoin de dire que les abcès superficiels sont moins graves que les abcès profonds, que, toutes choses égales d’ailleurs, un abcès est d'autant moins grave qu’il a moins d’étendue ; que leur gravité se trouve en rapport avec l'importance des organes dans lesquels ils se développent ou dont ils gênent les fonctions ?

TRAITEMENT. — Nous avons vu que l’absorption graduelle du pus, le retrait et l’oblitération des cavités purulentes s'observent dans un certain nombre de cas; mais ce mode de guérison des abcès phlegmoneux est extrêmement rare: dans presque tous les cas, la cicatrisation ne s'obtient qu'après l’ouverture spontanée ou artificielle du foyer.

: Cela posé, une première question se présente : faut-il attendre l’ouverture spontanée, ou pratiquer une ouverture artificit ile? La plupart des chirurgiens modernes se rangent à ce dernier avis, et font valoir les raisons suivantes : 4° l’incision met un terme au progrès de la collection purulente ; 2° elle évite la douleur qui précède pendant plusieurs jours l'ouverture spontanée; 3° elle abrège la durée totale de la maladie. Quelquesuns cependant, s'appuyant sur l'autorité de Boyer, pensent qu'il faut attendre l'ouverture spontanée des abcès superficiels , lorsque ceuxci siègent dans une région où l’incision laisserait une cicatrice désagréable, au sein, au cou, par exemple, chez les femmes; les adversaires de cette doctrine prétendent au contraire que lincision est le meilleur moyen de prévenir ces cicatrices désagréables que l’on redoute. Ces deux opinions complétement contradictoires reposent toutes deux sur un fait d'observation exacte. En effet, il est bien vrai que l’ouverture spontanée ne laisse qu’une cicatrice à peine visible, quand cette ouver-

ture se fait promptement, et sans avoir été précédée de décollemens étendus des tégumens ; mais il n’en est plus de même si le tissu cellu laire sous-cutané a été détruit dans une grande étendue , si la peau a été -anincie, perforée dans plusieurs points. L'ouverture spontanée serait donc préférable dans le premier cas, l’incision dans le second. Un examen attentif de la marche de l’abcès indiquera donc la conduite à tenir dans chaque cas particulier. Quant aux foyers profondément situés, tous les chirurgiens s'accordent à en prescrire l'ouverture artificielle.

On attachait autrefois une grande importance à n’ouvrir un abcès que quand il avait atteint son entière maturité (voy. p. 69). Ge précepte est généralement bon; cependant il est quelques circonstances qui obligent le chirurgien à l’enfreindre. Ainsi, il faut pratiquer l'ouverture des abcès profonds, aussitôt que l’on soupçonne la présence du pus, car chaque jour de retard amène une nouvelle destruction des tissus, et aggrave la maladie. I n’y a que de très rares exceptions à cette règle (voy. Adénite, Phlegmon des maïmelles)., Üne ouverture prématurée sera nécessaire si ce foyer est situé près d’un os qui pourra être dénudé , près d’une articulation dans laquelle le pus peut s’épancher, s’il est en contact avec des tendons qui pourront s’exfolier. 1] est encore urgent d'ouvrir de bonne heure les abcès développés dans certaines régions abondamment pourvues de tissu adipeux, surtout si la disposition anatomique de cette région doit mettre un obstacle au rapprochement des parois du foyer, comme cela s’observe au périnée, au creux de l’aisselle, dans la région sus-claviculaire. Il faut également se hâter de donner issue au pus lorsque le foyer comprime un organe, dont les fonctions ne peuvent sans danger être entravées pendant quelque temps, tel que le larynx, la trachéeartère, les gros troncs veineux de la région cervicale. Les infiltrations d'urine ou de matière fécale dans le tissu cellulaire réclament aussi une incision pratiquée de bonne heure , afin de donner issue au liquide qui ne tarderait pas à amener la mortification des tissus avec lesquels il est en contact. Diverses méthodes sont employées pour pratiquer l'ouverture des abcès; je ne parlerai dans cet article que de celles qui sont applicables aux abcès phlegmoneux.

1° Ouverture des abcès par l’incision.—Pour la pratiquer on se sert ordinairement d’un bistouri. On ne fait plus usage maintenant de la {ancelte à abcés : lorsque la peau est très fine, et que l’on ne veut obtenir qu'une ouverture peu étendue, on peut employer avec avantage une lancette ordinaire. L’incision se fait ordinairement dans le point où les tégumens sont le plus amincis. Cependant, si l'ouverture pratiquée dans ce point ne devait pas livrer une issue facile au pus, il vaudrait mieux la faire dans le point le plus déclive du foyer. Avant de plonger l’instrument, 1l faut avoir soin d'explorer attentivement la région, et de s’assurer

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qu'il n'existe pas, soit par anomalie, soit par suite d’un refoulement exercé par l’abcès, quelque vaisseau placé au-devant du foyer. Lorsque l’on s’est bien assuré que l’on peut parvenir jusqu’à lui sans léser aucun organe important , on procède à l'opération. Celle-ci peut être pratiquée de deux manières : en un seul temps, ou par la division successive des plans qui recouvrent l’abcès. Dans le premier cas, on prend d’une main, ordinairement de la main droite, un bistouri droit tenu comme une plume à écrire, et on l’enfonce perpendiculairement à la surface de la peau, qui a été préalablement tendue avec l’autre main. Lorsque la pointe de l'instrument est parvenue dans la cavité de l’abcès, on en est averti par la sorte du pus qui s'échappe le long de la lame ; on fait alors agir le tranchant de l’instrument en divisant les tissus de dehors en dedans, jusqu’à ce que l’incision ait une étendue convenable. Au lieu d’agir comme nous venons de lindiquer, on peut encore tenir le bistouri en deuxième ou en quatrième position (voy. p. 52), l’enfoncer obliquement dans le foyer, et agrandir l’ouverture en redressant la lame qui divise alors les tissus de dedans en dehors. Ces deux modes d'ouverture sont applicables à tous les abcès superficiels, et aux abcès profonds placés dans les régions où l’on n’a point à craindre la lésion de quelque organe important. |

Mais lorsque, pour parvenir jusqu’au foyer, on est obligé de diviser des couches épaisses de muscles , traversées par des vaisseaux dont la lésion pourrait fournir une hémorragie difficile à arrêter, ou bien encore, lorsque l’incision est pratiquée dans le voisinage d’une cavité que l’on craint d'ouvrir, ou d’un organe dont la blessure est à redouter , il faut. diviser successivement les différentes couches qui recouvrent l’abcès. On incise donc d'abord la peau, le tissu cellulaire sous-cutané , l’aponévrose d'enveloppe des muscles, puis les muscles eux-mêmes. À mesure que l’on pénètre plus profondément , on explore le fond de l’incision avec la pulpe d’un doigt, et l’on cherche à reconnaître cette mollesse particu lière qui indique le voisinage d’une collection de liquide. Lorsqu’après être parvenu à une certaine profondeur, on craint d'agir avec l’instrunent tranchant, on peut avec l'extrémité d’une sonde cannelée écarter les issus , les désunir et pénétrer ainsi jusqu’au point où le pus est rassemblé en foyer.

Les incisions doivent, en général, suivre la direction des muscles et des troncs vasculaires et nerveux que l’on rencontre dans la région: aussi les fait-on ordinairement parallèles à l’axe des membres. Dans les endroits où il existe des rides , on les dirige de manière à les cacher dans un pli des tégumens.

Dès que lincision livre au pus une issue facile, elle est suffisante ; une incision de À ou 2 centimètres suffit souvent lorsque l’abcès est

superficiel. Il faut lui donner plus d’étendue, 4 à 6 centimètres par exemple, lorsque l’abcès est profond, Après l'ouverture de l’abcès, on facilite la sortie du pus par une pression légère dans le voisinage de l’incision, [Il n’est plus nécessaire aujourd’hui de combattre cette pratique dangereuse qui consistait à introduire le doigt dans le foyer, comme on le faisait autrefois, dans le but de détruire les brides et les cloisons qui le traversent. On se borne maintenant à placer dans l'ouverture que l’on vient de pratiquer une mèche ou une petite bande de linge effilée sur ses bords et enduite de cérat ; sans cette précaution, les lèvres de l’incision s’agglutineraient, se réuniralient par une cicatrice immédiate , et le pus serait de nouveau retenu dans le foyer. Au bout de vingt-quatre heures, on peut retirer la mèche et faire un pansement simple.

2° Ouverture des abcès phlegmoneux par les caustiques.—Pour pratiquer l'ouverture d’un abcès avec les caustiques, il.faut se conduire comme nous l'avons indiqué dans le chapitre précédent. ( Voy. Cautérisation, p. 40. ) Si la chute de lescarre se fait trop attendre, on l’incise , et si le pus ne s'écoule pas par cette incision, on peut appliquer dans son fond un nouveau morceau de caustique, qui produit une escarre comprenant toute l'épaisseur de la paroi du foyer. L'ouverture d’un abcès par le caustique exige un temps assez long ; la chute de l’escarre laisse ure plaie avec perte de substance, dont la cicatrisation se fait attendre ; la cicatrice est plus difforme que celle qui succède à une incision faite avec l'instrument tranchant. Toutes ces raisons ont fait proscrire l'usage du caustique pour l'ouverture des abcès phlegmoneux superficiels ; on ne l’emploie que chez certains sujets qui, par crainte d’une opération, ne veulent point se soumettre à l’incision pratiquée avec Le bistouri ou la lancette. Les seuls cas où l'application du caustique soit véritablement indiquée sont ceux où , pour parvenir au foyer, il est nécessaire de traverser une cavité tapissée par une membrane séreuse ; le caustique produit alors une inflammation partielle qui détermine l'adhérence des deux feuillets de cette membrane, et le pus peut alors parvenir jusqu'à l'extérieur sans s’épancher dans la cavité séreuse. ( Voy. Abcès du foie. )

Lorsque, malgré l'ouverture du foyer, celui-ci ne se vide pas complétement, il est nécessaire d'empêcher le séjour du pus dans son intérieur. Pour parvenir à ce but, le chirurgien possède plusieurs moyens : le plus simple de tous consiste à donner à la partie où siège l’abcès une position telle que lé pus, par son propre poids, tende à se porter vers l'ouverture extérieure. Ce moyen réussitsouvent : s’il échoue, on peut y joindre un pansement qui a pour effet de produire une compression lésère dans les points où le pus tend à s’accumuler. Cette compression, dite expulsive, doit porter sur le fond du foyer : car sans cela elle

PHLEGMASIES. 83 produirait un effet contraire de celui que l’on désire ; elle retiendrait le pus dans l’abcès, au lieu de prévenir son accumulation. — Mais lorsque le foyer est irrégulier etanfractueux, lorsque le pus, pour parvenir à l'ouverture pratiquée aux tégumens , doit parcourir un long trajet, les moyens précédens échouent ordinairement; il faut alors pratiquer une contre-ouverture, c’est-à-dire une incision qui pénètre directement dans le point où le pus s’accumule. Pour rendre cette opération plus faeile, on peut retenir le pus dans l’abcès pendant vingt-quatre heures, à l’aide d’une compression qui agit sur l'ouverture du foyer, ou bien on introduit par cette ouverture une sonde cannelée , légèrement recourbée, ou bien même une sonde ordinaire , de femme ou d'homme, suivant l'étendue de la cavité ; on fait basculer cet instrument, de manière à soulever la paroi de l’abcès , que l’on incise de dehors en dedans, jusqu’à ce que l’on soit arrivé sur la sonde qui la soutient. On donne alors à cette incision une étendue convenable, et l’on place une mèche de linge entre ses deux lèvres. crie fois, au lieu d’une simple mèche placée dans l’incision , on fait passer à travers le foyer un séton, qui le traverse dans toute son étendue, et qui sert à établir un canal central par où s'écoule à l'extérieur le pus sécrété par les anfractuosités de la cavité purulente. On peut encore employer, dans le même but, une canule flexible et d’un calibre assez considérable pour laisser écouler librement le pus. Aux moyens précédens, on peut joindre avec avantage des injections dans le foyer, afin d'entraîner le pus qui y séjourne, et de le laver pour ainsi dire. Ces injections seront faites avec de l’eau tiède , à laquelle on peut ajouter une petite quantité de chlorure de soude ou de chaux.

L'emploi méthodique des moyens que nous venons de passer en revue amène ordinairement une diminution de la sécrétion purulente , et conduit à une guérison complète. Cependant , il peut arriver que la paroi superficielle du foyer se recolle difficilement; il faut alors la comprimer légèrement, afin de la mettre en contact avec la paroi profonde ; si la paroi est formée par la peau amincie et altérée, le recollement est plus difficile encore, on est obligé d’inciser ou d’exciser les portions de peau décollées de manière à mettre à nu le fond du foyer ; il se forme alors une cicatrice qui remplace la portion de peau excisée. Enfin, un amaigrissement extrême , joint à certaines dispositions anatomiques qui s'opposent au rapprochement des parois opposées du foyer, comme cela s’observe dans la région axillaire et sus-claviculaire, la présence d’un corps étranger, le passage continuel d’un liquide, etc., mettent, dans quelques circonstances , un obstacle absolu à l’oblitération du foyer, et celui-ci se convertit en un trajet fistuleux. ( Voy. Fistules.)

Si l’abcès est superficiel et peu étendu , il n’est pas nécessaire de modifier le régime ordinaire du malade ; mais si l’abcès est vaste, et si l’a-

Londance de la suppuration a déjà produit une altération profonde de la santé générale , il est souvent utile de prescrire un régime fortifiant.

ARTICLE XII

DES ABCEÈS FROIDS.

Toute collection de pus qui se forme dans une cavité accidentelle, à la suite et comme conséquence d’une phlegmasie dont la marche a été chronique, ou même sans avoir été précédée par un travail inflammatoire bien manifeste, constitue un abcès froid. Tantôt cette collection de pus semble être une affection toute locale, l’abcès est alors idiopathique ou essentiel. Tantôt elle est liée à un état général de l'organisme : dans ce dernier cas , on la désigne sous le nom d’abcès constitutionnel.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les abcès froids se développent le plus ordinairement dans le tissu cellulaire sous-cutané ;. on en voit souvent sur les parois de la poitrine , ou à la partie postérieure du bassin ; les membres supérieurs et inférieurs en présentent aussi très souvent. Il est plus rare de les voir se développer dans le tissu cellulaire intermusculaire ; cependant Boyer dit en avoir observé plusieurs fois entre les muscles de la partie postérieure de la cuisse. L’engorgement chronique des ganglions lymphatiques se termine souvent par la formation d’un ‘abcès froid ; enfin, certains organes tels que la mamelle, le cerveau , en présentent aussi quelques exemples, rares à la vérité. Il ne sera question dans cet article que des abcès froids, essentiels et constitutionnels, développés dans le tissu cellulaire sous-cutané.

L'étendue des abcès froids est, en général, assez considérable ; il est rare qu’ils ne dépassent pas le volume d’une noix; ils atteignent quelquefois celui de la tête d’un fœtus à terme, et même des dimensions plus grandes encore. Lorsqu'un de ces abcès est développé dans le tissu cellulaire sous-cutané, ses parois sont ordinairement souples et molles : elles sont formées par le refoulement excentrique du tissu cellulaire de la région, qui représente une membrane bien organisée, d'apparence muqueuse , offrant à sa surface des marbrures livides , violacées ou grisâtres lorsqu'on les examine après la mort; mais cette teinte grise ardoisée est un effet cadavérique , il se passe ici un changement de couleur semblable à celui que l’on observe sur toutes les surfaces suppurantes, lorsque la mort arrive.

Le liquide contenu dans ces abcès ne présente pas les caractères assignés au pus de bonne nature, il n’est point homogène, il contient des grumeaux blancs, opaques , caséeux, nageant dans un liquide visqueux , filant , demi-transparent ; il exhale une odeur nauséabonde, — Ces collec-

PHLEGMASIES. 85

tions purulentes peuvent, ainsi que nous l'avons indiqué (p. 73), rester longtemps en contact avec les tissus fibreux sans les altérer.

SYMPTOMATOLOGIE. — Le plus ordinairement les abcès froids sont précédés par la formation d’une tumeur indolente , à base large , bien circonscrite, immobile, sans chaleur, sans changement de couleur à la peau ; cette tumeur s'accroît lentement, ellese ramollit, mais la fluctuation ne devient évidente qu'après avoir été très longtemps obscure. Cette tuméfaction circonscrite ne précède pas constamment l’abcès : il n’est pas très rare de voir un abcès froid apparaître dans le tissu cellulaire sous-cutané sans avoir été précédé d’un engorgement appréciable de ce tissu. Le malade ou le chirurgien apercoivent comme par hasard une tumeur molle, fluctuante, sans changement de couleur à là peau , sans chaleur, complétement indolente ; cette tumeur s'accroît avec une lenteur extrême , elle peut rester pendant des mois, et quelquefois pendant des années, sans présenter un changement bien appréciable; d’autres fois elle offre des alternatives d’augmentation et de diminution dans son volume. Quelque- “fois la totalité du liquide qu’elle renferme se trouve reprise par une absorption graduelle ; le foyer revient alors sur lui-même, et, lorsque le pus à disparu , la cavité de l’abcès se trouve oblitérée , la guérison est alors complète. Cette heureuse terminaison, plus fréquemment observée dans les abcès froids que dans les abcès phlegmoneux , est cependant encore rare. Ordinairement l’abcès continue à prendre de l'accroissement ; la peau qui le recouvre devient plus tendue , luisante ; elle présente quelquefois une teinte. légèrement violacée dans le‘point le plus saillant ; dans ce point, l’épiderme se détache en larges écailles ; la résorption complète du pus peut encore avoir lieu alors, mais on observe un phénomène curieux : la peau, dont la texture a été profondément altérée, né reprend jamais complétement son apparence normale, et bien qu’il ne se soit pas fait d’ouvérture extérieure , on trouve , dans le point où était situé l’abcès, une dépression qui simule une cicatrice. La tumeur, qui jusqu'alors était restée indolente, donne lieu à des douleurs sourdes qu’augmente une pression légère. Enfin , une inflammation aiguë s’empare de la paroi superficielle du foyer, et il se forme une ouverture spontanée , comme dans les abcès phlegmoneux. Le pus s’écoule plus ou moins facilement , suivant l’étendue de cette ouverture. Tantôt celle-ci se referme , et le foyer se remplit de nouveau ; tantôt, et c’est à ce qu: lon observe le plus ordinairement, cette ouverture s'agrandit et reste fistuleuse ; car les parois de l’abcès, qui, par leur aspect , ressemblent aux membranes muqueuses, leur ressemblent aussi par leurs propriétés : elles sécrètent indéfiniment un liquide séro va se: et ne présentent aucune tendance à se cicatriser.

ÉTIOLOGIE, —Ces abcès se développent ordinairement sous l'influence

d’une disposition générale de l’écoñoinie. Bien qu'on les observe 16 plüs souvent dans la jeunesse, etsur des süjets d’un tempérament lymphatique, on en rencontre aussi, rarétñént il est vrai, Chez des adültes qui présentent les apparences d’ane bonné constitution , ét même de la santé la plus pärfaite. Ce sont probablement ces abcès, que l’on né pouvait raisonñablement attribuer à la diathèse scrofuleuse, qui ont fait admettre au nombre des causes des abcès froids la diathèsé rhüinatismale. Mais n'est-ce par là une de ces erreurs que l’on est trop disposé à accepter sans critique sur la foi de là tradition ? Combien de fois n’avons-nous pas observé des collections de pus, que béaucoup d'auteurs auraient sans nul doûté déclarées abcès rhumatismaux, chez dés Sujéts qui f’avaiént jamais éprouvé de douleursrhumatismiales ; ni dans lé point où siégeait labcès , ni dans d’autres parties du corps! D’ailléurs , linflüencé de cette cause est inadmissible avéc les idées que l'utt professe généralement maintenant sur le rhuïmatisme, idées qui ont surtout été développées par mon collaborateur dans un traité, ex professo, et qui seront reproduites en Pathologie médicale. |

DIAGNOSTIC. — Un abcès froid, ésséntiel où constitutionnel, né peut être confondu avec un abcès phlegmioneux ; niais il est souvent difficile de le distinguer d'avec un aäbcès symptomatique d’une affection articülaire ; ou d’une altération des 6s: On peut très facilement le confondre avec un kyste; — un lipome ; — üne tuineur éncéphaloïde ( voy. potir le diagnostic comparatif de ces diverses affections, les chapitres Kystes, Canüér). Il nous suffira dé rappeler ici que l’on à confondu avéc des abcès froids, des tumeurs fofmées par là vésicule biliaire dilatée, ainsi que nous l’apprend J.-L. Petit; une hernie de là vessie, méprise dont le même auteur fut témoin; une grénotillette; une dilatation singulière de l’urètre , dont Boyer nous à conservé l’histoire.

PRONOSTIC, — Si l’on n’a égard qu'à l’altération locale , un abcès froïd n’est point en général une affection grave ; mais il indique souvent une mauvaise disposition de l'organisme. Le siége , étendue de la collection puruleñte , font d’ailleurs varier le pronostic.

TRAITEMENT. = Le traitément des abcès froids comprend deüx indications principales : 4° combattre la disposition générale qui à donné naissatice à l’abcès ; 2° évacuer lé pus qu'il contient ; 6ù provoquer sa résorption graduelle. On satisfera à la première mdication à l’aide d’un traitement général approprié à la cause présumée du mal (voyez Scrofule, Scorbut); Pour ce qui concerne Ka seconde , si l’on veut provoquér là résorption graduelle du pus , on appliquera successivement à la surface de la tumeur plusieurs vésicatoires volans ; ainsi que le conseille M. Velpeau. Si l’on s’aperçoit que la turneur diminue ; où pourra insister Su ce mOyen; mais si elle reste stationnaire; où si elle augmente; ainsi

PHLEGMASIES, 87 que cela s’observe le plus souvent, il faut y reñoficer, et recourir de suite à une méthode de traitement plus efficace, c’est-à-dire à l'évacuation du liquide contenu dans le foyer.

Divers moyens ont été employés pour pratiquer l ouverture des abcès froids ; ce sont :

1° La ponction. Cette opération peut être pratiquée avec un trocart ou mieux avec un bistouri étroit; mais si l’on se borne à une sifple ponction ; l’ouverture artificielle se referme presque immédiatement après la sortie du liquide , et ordinairement le foyer ne tarde pas à se remplir. Bien que l’on n’obtienne que très rarement uhe guérison complète à l’aide de la ponction, cependant ce moyen n’est pas sans utilité; eh effet, lorsque l’abcès est très vaste, on peut, à Sen ” Boyer, lé ponctionner à plusieurs reprises, en ayant soin de revenir à cette opération avant que le foyer ait acquis le développement qu’il avait à l’époque de l'opération précédente. Gelui-ci revient alors graduellement sur lui-même, et lorsqu'il est réduit à des dimensions moins considérables, on peut einployer avec succès un des moyens dont il n’eût pas été prudent de faire l'application sur un vaste foyer.

En effet, bien que cette opération n’entraîne généralement aucun accident, cependant dans quelques cas rares on voit se développer après la ponction une inflammation de la surface interne du foyer; cette inflammation s'annonce par une douleur locale, des frissons bientôt suivis de chaleur à la peau, d'accélération du sl: Pour se mettre sûrement à l'abri de ces accidens attribués par la plupart des chirurgiens à l’introduction de l'air dans le foyer, M. J. Guérin a proposé de pratiquer une ponction Sous-cutanée. Gette opération se pratique à l’aide d’une canule äplatie, munie d’un robinet, et contenant dans son intérieur üne tige dont l’extrémité, semblable à la lame d’une lancette, dépasse la canule d’un centimètre environ. L'opérateur fait un pli au niveau de la base de la collection pürulente, puis il plonge la canule à la base de ce pli, de manière à le traverser avant d'arriver dans le foyer de l’abcès. La lame est alors retirée, le liquide s’écoule par la canule à l’aide d’une pression légère et continue exercée sur la tumeur. Horsque celle-ci est complétement vidée , l’opérateur ferme le robinet ; puis il abandonne le pli formé à la peau, retire doucement la canule en ayant soin de comprimer succéssivement avec plusieurs doigts les points qu’elle abandonne jusqu’à ce que Celle-ci soit complétement retirée. On peut encore, à l'exemple de Boyer, pratiquer la ponction de la manière suivante : la peau qui recouvre l’abcès est attirée vers un des côtés de la tumeur, et maintenue dans cette position pendant qu'avec un bistouri étroit on fait une ponction : on laisse le liquide s’écouler; puis, lorsque la poche est vide, on cesse de maintenir la peau; celle-ci reprend ses rapports primitifs avec

la tumeur ; le parallélisme de l’ouverture interne et externe se trouve détruit , et l'entrée de l'air dans le foyer est impossible.

On à maintenant complétement abandonné la ponction pratiquée à l’aide du cautère-aiguille et la ventouse comme la pratiquait Marc-Antoine Petit. |

2° L'ancision. Elle se pratique comme nous l’avons indiqué en traitant de l’ouverture des abcès phlegmoneux (p. 80). Mais cette incision ne présente pas ici les mêmes avantages : ou l’ouverture qui a donné issue au pus se referme et l’abcès se remplit de nouveau, ou bien cette ouverture persiste ; mais les parois du foyer continuant toujours à sécréter du pus, il reste une fistule intarissable. C’est ce qui a engagé M. Flaubert, de Rouen, à pratiquer sur ces abcès une large incision , à les ouvrir même par une incision cruciale, afin de mettre à nu la surface interne du foyer, et de la modifier par lé contact de corps étrangers, tels que de l’agaric, de la charpie sèche ou imbibée d’un liquide irritant ou même caustique (’). Ces larges incisions amènent ordinairement une guérison complète ; mais l’on conçoit que l’on ne peut, sans inconvénient, les pratiquer dans toutes les régions , et qu’il ne faut y avoir recours qu'après avoir employé sans succès des moyens moins énergiques. Elle nous paraît spécialement applicable , lorsqu’après plusieurs ponctions successives le foyer a été réduit à de petites dimensions.

3° L’excision de la paroi superficielle du foyer.Opération qui présente beaucoup d’analogie, quant à ses résultats et à ses inconvéniens, avec la méthode des grandes incisions ; on peut en outre lui reprocher de laisser une cicatrice étendue , conséquence nécessaire de la perte de substance des tégumens. Nous pensons donc qu’elle ne doit être employée que lorsque les tégumens sont notablement altérés, et que leur recollement paraît impossible.

h° Les caustiques. Hs sont employés pour ouvrir lesabcès froids, de la même manière que pour les abcès phlegmoneux (voy. p. 82) ; l'ouverture qui succède à leur application présente l'avantage de ne point se refermer immédiatement, et de plus, l’action du caustique, s'étendant aux pa: rois du foyer, y détermine une inflammation légère , qui les met dans des conditions semblables, jusqu’à un certain point, à celles des abcès phlegmoneux ; ce procédé est souvent employé avec succès.

5° Le séton et les injections. C’est encore dans le but de modifier la surface interne du foyer, en y excitant une inflammation, que l’on a conseillé de le traverser à l’aide d’un séton ; d'y faire des injections avec des décoctions vineuses et aromatiques , avec des solutions légèrement caustiques. On à également préconisé les injections chlorurées, qui

(1) Voyez la thèse de Bailleul suriles Æbcès froids. Paris, 1820, n° 96.

PHLEGMASIES. 89

conviennent surtout’ lorsque la poche ne se vide pas bien, que le pus séjourne dans ses anfractuosités et s’y altère ; on peut également, et dans les mêmes circonstances, laver plusieurs fois par jour l’intérieur du foyer, en y faisant une sorte d'injection continue avec de l’eau tiède. Tous.ces moyens comptent des succès, il est donc bon de les connaître.

Si , après avoir employé un des moyens que nous venons de faire connaître, on voyait se développer dans les parois de l’abcès une inflammation très intense , annoncée par une douleur très vive dans la tumeur, et de la chaleur, accompagnée d’une réaction fébrile très prononcée, on devrait traiter cette inflammation comme celle de tout autre organe, Les émissions sanguines locales tiennent ici le-premier rang ; On recouvre ensuite la partie avec des fomentations ou des cataplasmes émolliens.

ABCÈS SOUDAINS. — Delpech a décrit sous ce nom des collections purulentes qui se montrent tout-à-coup dans le tissu cellulaire sous-cutané ou inter-musculaire, sans avoir été précédées d’inflammation manifeste. Ces abcès se développent chez des sujets affaiblis par l’âge, la misère , les privations ou des maladies antérieures ; ils s’accroissent avec une rapidité étonnante , prennent un grand volume , et exercent alors sur toute l'économie une influence fâcheuse ; la fièvre s’allume ; le pouls est petit , serré, inégal; la peau chaude et aride ; la langue rouge et sèche ; la face pâle, grippée ; les yeux éteints. Il survient souvent un dévoiement séreux, fétide, abondant. Si l’abcès s'ouvre spontanément, ce qui est rare, Ou si on en pratique l'ouverture , il sort une grande quantité de pus fétide, bien qu’il présente les apparences du pus de bonne nature. Tantôt la plaie fournit chaque jour une quantité prodigieuse de matière puruleñte , moins consistante; tantôt, au contraire, l'écoulement tarit tout-à-coup , et de nouveaux abcès se forment et peuvent se multiplier à l’mfini. Le malade, épuisé par l'abondance de la suppuration et par la diarrhée , s’affaiblit rapidement , et il saccombe dans le marasme. Jai eu l’occasion d'observer deux fois cette terrible maladie. Les deux malades , dont l’un était un des internes les plus distingués des hôpitaux, ont succombé dans le marasme le plus complet.

Delpech, à qui nous devons la première mention de ces abcès, dit ne connaître aucune méthode de traitement qui leur soit applicable ; il a employé, sous les yeux de Barthez, les acides minéraux et le quinquina avec une apparence de succès. Mais ce moyen ne peut, dit-il, dompter la maladie, qui a toujours une terminaison funeste.

ARTICLE IV