DES AMPUTATIONS
Bien que ces plaies soient produites par des instrumens tranchans , et que par conséquent elles appartiennent à cet ordre de plaies que nous avons adoptées pour type dans notre description générale ; cependant nous croyons devoir les examiner à part, et leur consacrer une mention spéciale. Outre les considérations dont les plaies par instrumens tranchans ont été le sujet, considérations qui sont entièrement applicables aux amputations, il en est’ quelques unes qui n’appartiennent qu’à elles, et dont la haute importance justifie, et même nécessite l’isolement de leur étude. Ces plaies, en effet, intéressent à la fois les parties molles et les
os ou les articulations, et la présence d’une surface osseuse au centre de la solution de continuité les distingue éminemment des simples coupures. |
Ces opérations ne sont pratiquées qu’à la suite d’affections assez graves pour rendre inévitable la perte de la partie blessée; ou pour compromettre sérieusement la vie du malade, lorsqu'une confiance aveugle dans les ressources de la nature porte le chirurgien à d’imprudentes tentatives de conservation. En présence d’un danger si menaçant, l’art est appelé à résoudre plusieurs questions dont la solution est urgente. IL doit intervenir : 4° pour apprécier toutes les circonstances de la blessure, et juger après cet examen si on peut espérer de conserver le membre sans compromettre l’existence, ou s’il est convenable de renoncer à sa conservation ; 2° pour fixer l’époque où cette opération doit être pratiquée ; 3° pour la pratiquer suivant le mode le plus convenable. Nous examinerons successivement ces trois points principaux, qui, depuis un siècle, ont souvent servi de texte aux discussions scientifiques; nous exposerons ensuite les phénomènes que présente la’ cicatrisation des plaies qui succèdent aux amputations, le traitement qui leur convient , et les accidens qui leur sont propres.
L’amputation sera pratiquée dans les circonstances suivantes :
1° Lorsqu'un membre a été emporté par un boulet. — Alors , en effet, la surface du moignon est extrêmement irrégulière ; les parties molles sont contuses ; les os irrégulièrement brisés, armés de pointes , et souvent entourés d’esquilles ; les tissus infiltrés de sang à des hauteurs différentes ; la peau est insuffisante pour recouvrir une plaie aussi étendue. Abandonnée à elle-même , une semblable solution de continuité devient le siége d’une inflammation excessive, d’une suppuration abondante et intarissable ; los se nécrose ; la cicatrisation , lorsqu’elle a lieu, demeure souvent incomplète, et dans ce cas la plaie dégénère en un ulcère incurable. Dans les circonstances très rares où la plaie se cicatrise entièrement, la cicatrice reste irrégulière, douloureuse, prédisposée à des excoriations fréquentes , qui rendent le moignon entièrement inutile. En résumé , abandonnées à elles-mêmes, ces plaies causent presque toujours la mort, et si le malade échappe aux dangers multipliés qui menacent son existence, il conserve un moignon dont la disposition est si défavorable, qu'il ne lui est point permis de l'utiliser, et dont les inconvéniens sont si nombreux, qu’il se trouve souvent condamné après la guérison à réclamer comme une faveur une opération qu’il avait d’abord repoussée. L’amputation, en régularisant la plaie, modérera l'intensité des phénomènes inflammatoires, diminuera le nombre des accidens, hâtera le terme de la cicatrisation , et enfin laissera au malade un moignon précieux par les services qu’il pourra lui rendre.
2° Lorsqu'une plaie intéresse à la fois les troncs artériels et veineux principaux d'un membre. — À la suite d’un accident de cette nature , une double ligature devient nécessaire ; la circulation est suspendue dans toutes les parties situées au-dessous de la plaie; de sang artériel n'arrive plus qu’en petite quantité par les vaisseaux anastomotiques , et le sang veineux stagne à l'extrémité du membre, qui se refroïdit promptement , s’engourdit, s’infiltre, et «enfin se gangrène. Ce résultat étant inévitable , il faut le prévenir par une amputation que la mortification des tissus rendrait indispensable à une époque plus avancée, lorsque le blessé n’aurait plus la même force pour à supporter. Ge précepte pe s'applique qu’aubras et à la cuisse, et nullement à l’avant-bras et à la jambe ; car, dans ces parties plus éloignées du centre circulatoire , les troncs artériels.et veineux les plus volumineux ne sont plus uniques, mais multiples ; on «en trouve trois au pied et à la jambe, deux à la-main et à l’avant-bras : si l’un d’eux seulement est divisé ou désorganisé , même dans un assez grande étendue , la circulation sera entretenue par les autres , et là gangrène en sera bien rarement la conséquence.
3° Lorsque l'artère principale du bras ou de la cuisse a été divisée, et l’os brisé comminutivement. — Pourhbien comprendrela nécessité d’une amputation dans cette :circonstance , il faut se rappeler da difficulté avec laquelle le sang artériel, après la hgature d’un tronc principal, arrive aux parties inférieures à travers les routes longues, tortueuses et d’abord insuffisantes de l'appareil capillaire, difculté telle que le membre se refroidit, :s‘engourdit., et quelquefois même se gangrène, ‘bien que:la veine soit intacte et que la plaie soit peu considérable : or, ici , il existe une fracture comminutive qui a étéde résultat d’un choc plus ou moins violent; les parties molles sont non seulement divisées , maïs plus ou moins contuses; un grand nombre-de vaisseaux qui auraient contribué à -transmettre.le sang des parties supérieures aux inférieures se trouvent donc perdus pour de rétablissement.de la circulation. Ge rétablissement, déjà difficile dansles-conditionsles plus avantageuses, rencontre donc alors des difficultés bien autrement grandes, et quicroîtront-dans la proportion de la.contusion et .de l'étendue dela plaie; «n:peu:plus tard, une inflammation violente se déclare, toutes les ‘parties molles engorgées:et comprimées par leur turgescence réciproque, achèvent de-rendre toutà-fait impossible.le passage du sang ; et si la gangrène me s’est pas en- <ore manifestée. -elle ne tarde -pas à se montrer. A cet accident se joignent'tous ceux qui sont propres aux plaies compliquées de-fracture comminulive ; «en sorte que, si l’ampütation n’est-pointpratiquée, le malade-est.menacé à da fois de da :gangrène-du:membre et de la mort
À l'extrémité.des membres , l’'amputation, :quelqueloisutile «dans la même circonstance, ne :peut être -posée.en principe: les voies anasto-
motiqués, beaucoup plus nombreuses, peuvent rétablir la circulation, et ont quelquefois procuré des guérisons inespérées; le chirurgien puise alors les motifs de sa conduite dans des considérations tirées du siége de la plaie, de l’étendue qu’elle présente, des désordres qui accompagnent la fracture comminutive, de l'importance du vaisseau artériel qui a été blessé. Si ces considérations le laissent dans le doute , il doit différer l'amputation jusqu’à l’époque où ses espérances déçues lui en montreront la nécessité.
h° Lorsqu'une articulation a été ouverte, et que les surfaces articudaires sont brisées sur un où plusieurs points. — Les phénomènes qui succèdent à uné plaie de cette nature sont : une fièvre traumatique intense, des douleurs excessives, une altération des surfaces articulaires telle que les cartilages sont détruits, et que les os sont envahis par la suppuration, qui amène des clapiers, des fusées jee. ‘des trajets fistuleux. Le malade succombe presque constamment à la violence des accidens inflammatoires; s'il guérit, les surfaces ‘osseuses se soudent, et il en résulte une ankylose qui rend le membre plus où moins impotent. Ce résuitat, cependant, malgré tous ces inconvéhiens, est sans contredit moins fâcheux qu’une amputation, et s’il était la conséquence ordinaire de ces plaies, ‘tous les efforts du chirurgien devraient tendre à l'obtenir, mais il est très rare ; l’art doit donc intervenir pour Sauver la vie compromise.
Andépendamment des circonstances que nous venons de faire connaitre, et qui rendent l’ampuütation nécessaire , il en est quelques autres qui peuvent présénter la même indication , mais qui ne permettent point “de la prescrire d’une manière aussi formelle. Ainsi , lorsqu'un corps dur doué d'une forte impulsion , t&h boulet, par exemple , a brisé les os en éclats, désirganisé les parties molles , sans diviser la peau , faut-il pratiquer l’amputation du membre? Dupuytren le ‘conseille. Ge précepte nous semble ‘trop absolu; pour en préciser la valeur, nous distinguerons ‘deux cas : celui où les vaisseaux ét les nerfs principaux ‘participent à la ‘désorganisation des ‘parties molles , ét ‘celui où- ces vaisseaux ‘et nerfs sont demeurés‘intacts. Dans le premier cas l'amputation ne peut être ‘douteuse; dans le second, au contraire, le doute existe, et peut laisser le chirurgien dans un grand embarras. Souvent elle sera nécessaire, mais elle ne peut être proposée d’une manière absolue; l’étendue Variable ‘des désordres pourra seule régler la-conduite du chirur- ‘Bien , et le déterminer à recourir à l’amputation ‘ou à tenter la conservation du membre.
On aconseillé aussi de pratiquer l’amputation lorsqu'une hémorragiene “pouvait être arrêtée par aucun moyen. Queélquefois iliest impossible:de trouver les orifices d’un vaisseau divisé ; alors , pour suspendre l'hémor-
224 PATHOLOGIE CHIRURGICALE, ragie, on pratique une ligature au-dessus de la plaie. Mais il peut arriver que cette ligature ne supprime point l’hémorragie , ou bien que celleci, après avoir été supprimée, se renouvelle; c’est cette circonstance qui a porté quelques auteurs à prescrire l’amputation , afin d’opposer un obstacle promptement et sûrement efficace à l’effusion du sang. Mais nous pensons que dans une circonstance semblable il ne faudra jamais hésiter à recourir à une seconde, et même à une troisième ligature plus rapprochée du tronc. Lorsqu'une première ligature est insuffisante , c’est ordinairement parce qu’une artère collatérale importante naît immédiatement au-dessus du point étranglé; un second lien , en fermant cette voie au sang artériel, et en fermant à la circulation un plus grand nombre de rameaux anastomotiques , fera cesser l'écoulement,
Enfin , lorsqu'il existe une perte de substance considérable, qui amènera infailliblement une suppuration assez abondante pour faire périr le malade d’épuisement, il convient de pratiquer l’amputation ; mais cette opération constitue alors un problème dont il est difficile de préciser les nombreuses données, et que la sagacité , l'expérience , et surtout le tact du chirurgien sont seuls appelés à résoudre.
L’'amputation reconnue nécessaire doit étre pratiquée immédiatement. En effet, puisqu'il s’agit de substituer à une blessure grave et compliquée, dont on redoute les accidens mortels, une plaie beaucoup plus simple, qui doit soustraire le malade à un danger imminent, on ne saurait différer; car ce retard, en laissant le blessé exposé à toutes les douleurs inséparables d’une plaie compliquée , à tous les accidens que cette plaie peut entraîner, est un temps précieux perdu pour la cicatrisation du moignon. En outre l’état d’affaissement modéré qui accompagnetoutes les blessures graves, rend la douleur de l’amputation moins vive ; sous l’influence de l'accident , le malade se résout avec plus de facilité à un sacrifice sur toutes les conséquences duquel il n’a point encore longuement réfléchi, mais qui, dans l'hypothèse d’un délai, deviendra l’objet de toutes ses préoccupations , et ne tardera pas à lui apparaître alors sous des couleurs plus sombres ; sa résolution ne sera plus le résultat d’une résignation calme , mais d’un état de tension morale plus ou moins énergique, qui est toujours moins favorable au succès de l'opération; d’ailleurs, tous les chirurgiens s’accordent maintenant à reconnaître que l’amputation pratiquée immédiatement donne une proportion de succès beaucoup plus avantageuse que l’amputation consécutive. Cependant, si la blessure était le siége d’une stupeur prononcée , comme celle que déterminent les projectiles volumineux, il serait convenable d'attendre que cet état de stupeur fût dissipé, afin de ne point le rendre plus grave en lui ajoutant l’affaissement momentané qui suit toutes les grandes opérations. Quelques heures suffisent ordinairement pour ra-
mener dans les parties blessées la sensibilité et la chaleur ; le rétablissement de l’innervation et de la circulation indiquent le moment favorable à l’amputation. 1l est important de pratiquer cette opération avant le début des phénomènes inflammatoires ; lorsque ceux-ci se sont manifestés, il est utile de la différer jusqu’à ce que leur première violence se soit calmée. (Consulter sur ce point les Mémoires de Faure et de Boucher dans les Mémoires de l’Académie de chirurgie.)
Lieu d'élection. — L'amputation peut être pratiquée sur la continuité des os, ou dans la contiguité des surfaces articulaires. Le premier mode a reçu le nom d’amputation proprement dite, et le second celui de désarticulation. Lorsque la blessure qui nécessite l’amputation est située sur une partie suflisamment éloignée de l'articulation placée immédiatement au-dessus , il faut pratiquer cette opération au-dessous de l’article sur la continuité des os. Mais, lorsqu'on ne peut amputer entre la blessure et la surface articulaire , faut-il préférer une désarticulation à l’amputation dans la continuité pratiquée sur un point plus élevé ? L’observation a depuis longtemps démontré que les amputations sont d'autant plus graves qu’elles occupent une partie plus rapprochée du tronc. De cette observation on à déduit ce principe : couper les membres le plus bas possible, à moins de contre-indications spéciales. L’amputation dans la contiguïté devra donc être préférée dans le cas que nous avons supposé. Cette préférence est encore appuyée sur les considérations suivantes : 1° l’amputation dans la contiguité, en permettant la conservation d’une plus grande étendue des membres, leur laisse des usages moins restreints:; 2° comme elle n’intéresse que des parties molles, elle est plus rapide dans son exécution; de là une douleur moins vive, parce qu’elle est moins prolongée, et des pertes de sang moins considérables ; 3° la présence d’une extrémité articulaire au milieu d’une plaie est moins irritante pour les parties molles, que la circonférence anguleuse et tranchante de la diaphyse des os longs; elle n’expose pas à l’inflammation du tissu médullaire , et se complique plus rarement, suivant quelques auteurs, de la diathèse purulente (Sanson).
Ces avantages feront donc donner la préférence à la désarticulation, lorsque le chirurgien sera obligé de choisir entre une amputation dans Ja contiguité et une amputation daus la continuité plus rapprochée du tronc. Mais cette règle générale souffre deux exceptions quiappartiennent l’une et l’autre aux membresinférieurs : la première, à l'articulation du pied avec la jambe , et la seconde à l'articulation de la jambe avec la cuisse. Les plaies qui succèdent à l’amputation dans un de ces deux articles présentent les inconvéniens suivans : 1° elles correspondent à la partie renflée des deux os les plus voluminenx , et sont par conséquent très étendues: de. R, il résulte qu'il est souvent difficile de tailler des lambeaux assez
ne... pour les recouvrir , plus difficile encore de les maintenir conve-
nablement appliqués; que la peau , disséquée et isolée sur une aussi grande longueur, peut s’ulcérer, se gangrener même, et laisser à nu la surface osseuse, ce qui retarde la guérison ; 2° les ligamens et les tendons qui restent fréquemment dans la plaie peuvent être frappés de mort, ét entretenir des fistules et des suppurations inter minables ; 3° les cartilages diarthrodiaux peuvent se détacher des surfaces osseuses, et em pêcher | la réunion en jouant le rôle de corps étrangers : cet inconvénient peut se présenter : à la suite de toutes les désarticulations ; mais il est d'autant plus fréquent que les sur faces sont plus étendues. h° ,Lesuséreuses de ces deux articulations forment des culs-de-sac qui rendent la plaie trop inégale , et deviennent souvent le siége de foyers purulens. 5° Les gaines synoviales qui entourent les articles et facilitent le jeu des tendons peuvent s’enflammer , et déterminer des suppurations pro” fondes et tous les accidens qui les accompagnent.
Pour nous résumer sur le lieu d'élection le plus convenable , nous dirons donc qu'aux membres thoraciques , l'amputation sera toujours pratiquée le plus loin possible du tronc; que le chirurgien obligé de choisir entre une désarticulation et une amputation dans la continuité plus rapar dit du tronc , donnera constamment la préférence à la première ; qu'aux membres abdominaux le même principe est applicable aux diverses parties constituantes du pied, mais qu’il ne l'est ni à l'articulation du pied avec la jambe , ni à celle de la jambe avec la cuisse; que pour ces deux articulations, l’amputation dans la continuité, quoique plus rapprochée du tronc, est moins grave et préférable par conséquent à la désarticulation ; enfin nous ajouterons que l’amputation dans Ë continuité de là jambe peut être pratiquée au-dessus des malléoles, ou à l’union de son quart supérieur avec ses trois quarts inférieurs ; que, dans le premier cas, le membre est emboîté après la guérison dans une machine spéciale, et dans le second , directement appuyé par la face antérieure du genou, fléchi à angle droit, sur un membre artificiel, et que la facilité, incomparablement plus grande, de faire 'EpOSEr le moignon dans ce second cas, à porté presque tous les chirurgiens à pratiquer l’amputation de la jambe vers son quart supérieur, bien que dans ce lieu d'élection la plaie soit plus rapprochée du tronc, plus large, et incontestablement plus grave. Mais on revient maintenant à l'amputation sus-malléolaire.
Soins préliminaires. — 11 faut disposer d'avance tous les objets nécessaires, soit à l'opération, soit au pansement. Sur un seul et même plateau on posera: 4° un ou deux couteaux à amputation; 2° des bistouris droits etconvexes ; 3° une scie avec des lames de rechange dans la prévision d’un accident ; 4° des pinces à dissection ; 5°des ciseaux droits etcourbes : 6° des tenailles incisives; 7° une compresse fendue dans sa partie moyenne
Pas
PLAIES. 221 sur la moitié de sa longueur, si on ampute le bras ou la cuisse, et sur deux points différens, de manière que l’une de ses moitiés étant simple, l’autre se compose de trois chefs égaux , s’il s’agit de l’avant-bras ou de la jambe. Cette compresse est destinée à relever les chairs au moment de la section de l'os, et appelée rétracteur.
Sur un autre plateau on dispose : 4° des fils à ligature convenablement cirés; 2° des aiguilles courbesmunies de fils simples ou doubles, lorsqu'on se propose de pratiquer quelques points de suture ; 3° des bandelettes de diachylon sommé ; {4° une compresse fenêtrée enduite de cérat simple ; 5° plusieurs gâteaux de charpie ; 6° des compresses pliées , les unes carrément , les autres dans le sens de leur longueur ; 7° une ou plusieurs bandes. En outre, on se munira d’éponges fines, de vases contenant de l'eau tiède et de l'eau froide, d’allèzes destinées soit à recevoir le sang ; soit à envelopper le membre amputé, d’un réchaud pour chauffer les bandelettes agglutinatives, au moment de leur application , et enfin d’acide acétique, de liqueurs éthérées, de potions toniques et cordiales Rgur r ranimer les forces du IRIERRE s’il est menacé Lu une Syncope, et he .$ il s 'agit du be ne ils sera assis sur un lit ou sur un siége, s’il s 'agit du membre supérieur. Toutefois, dans cette dernière circonstance , la position horizontale est encore souvent possible, surtout si l’amputation intéresse la main ou l’avant-bras. La position du chirurgien se trouve ainsi formulée dans la plupart des traités de médecine opératoire : Le chirurgien se place en dehors du membre, s’il opère sur le bras ou la cuisse ; en dedans, s’il opère sur l’avant-bras ou la jambe ; à l'extrémité, s’il opère sur la main ou le pied. Nous préférons, comme plus commode , la position conseillée par M. Malgaine : Le chirurgien se place de manière à avoir sous sa main gauche la partie du membre qui correspond au tronc; par conséquent , il se place en dehors, s’il ampuie le membre thoracique où abdominal droit , et en dedans , s'il opère sur un des membres gauches. Ainsi placé, le chirurgien tend lui-même les tégumens, relève les chairs sur lesquelles il fait agir l'instrument tranchant.
Fonction des aides, Le chirurgien dispose d'avance les aides qui lui sont nécessaires, et leur assigne à chacun des fonctions spéciales. L'un d'eux, le plus important de tous, est chargé dela compression ; il la pratique à l’aine, sur le point où l'artère coupe perpendiculairement la branche horizontale du pubis, si l'amputauon porte sur le membre abdominal, et à la face interne du bras, à l’aisselle, ou sur l'artère sous clavière avant son passage sous la chvicule ; si elle porte sur le membre brasse avec ses res mains , un peu 2 au- sr du point : sur lequel le chirurgien se propose de pratiquer Pamputation ; un troisième soutient
l'extrémité qui doit être retranchée ; un quatrième remet à l’opérateur les instrumens qui lui seront nécessaires , et recevra ceux qu'il lui présente; d’autres aides seront encore utiles pour fixer les autres membres du malade , et prévenir les mouvemens involontaires et imprudens auxquels il pourrait se livrer.
MÉTHODE OPÉRATOIRE. — Soit que le chirurgien pratique l’amputation sur la continuité des os, soit qu’il pratique cette opération dans leur contiguité, le premier but qu’il se propose d’atteindre en pratiquant la plaie artificielle qu’il substitue à la blessure est de conserver une assez grande quantité de tégumens et de parties molles pour recouvrir les surfaces osseuses, et obtenir après l’amputation une réunion facile des parties divisées. Ce résultat peut être obtenu par trois méthodes différentes, connues sous les noms de méthode circulaire, méthode à lambeaux , et méthode ovalaire.
4° Méthode circulaire. — Le chirurgien, muni d’un couteau dont la longueur est proportionnelle au diamètre du membre, incise perpendiculairement à l’axe du membre et successivement, après s'être assuré que la circulation est bien suspendue : 4° la peau et le tissu cellulaire et graisseux sous-cutané , 2° l’aponévrose et les couches musculaires superficielles , 3° les couches musculaires profondes, 4° enfin l'os. L’incision de la peau peut être faite en un seul temps. Dans ce but, l'opérateur, ayant les genoux demi-fléchis, passe son bras autour du membre, et commence l’incision des tégumens sur la partie située au-devant de lui. L’instrument parcourt le tour du membre, et revient à son point de départ en décrivant ainsi un cercle complet. L'aide chargé de tenir la partie du membre qui correspond au tronc, rétracte la peau, pendant que le chirurgien procède à la seconde incision, qu’il opère de la même manière que celle des tégumens, ou bien en faisant quatre incisions successives qui, en s’ajoutant, forment également une seule incision circulaire. Les muscles divisés , rétractés à leur tour, découvrent les couches musculaires profondes, que l'opérateur divise par une troisième incision davs laquelle il comprend le périoste; puis il dispose le rétracteur. S'il agit sur un membre dont le squelette est formé d’un seul os, ce rétracteur ne présente que deux divisions ; il en présente trois, si le membre contient deux os. Dans le premier cas, la portion indivise est appliquée sur la partie postérieure du membre, tandis que les chefs sont ramenés et. un peu entrecroisés sur sa partie antérieure. Ces chefs doivent être assez larges pour recouvrir de chaque côté de l'os toute la surface de la plaie, afin de relever et de protéger les parties molles contre l’action de la scie. Si elle présente trois chefs, le moyen est saisi par un aide avec une pince à pansement, et ainsi présenté à l'opérateur, qui prend la pince de la main droite, l'introduit d’arrière en avant eutre les deux os,
s'empare avec la main gauche de ce chef moyen dès qu’il apparaît audevant de l’espace interosseux, et l’attire jusqu’à ce que les deux chefs latéraux soient arrivés au contact des os; il étale alors le chef moyen sur la partie moyenne et antérieure du membre, puis ramène les chefs latéraux sur les parties latérales et antérieures , et protège ainsi toute la plaie. Il pratique ensuite la section de l’os en prenant la précaution de placer et de maintenir la scie à angle droit sur son axe, et d’achever cette section en retenant la lame de l'instrument, afin d'éviter un éclat. La plaie, alors abandonnée à elle-même, se présente sous la forme d’un cône creux, dont la base correspond aux tégumens. Cette forme, avantageuse par la facilité avec laquelle tous les tissus divisés se prêtent à une réunion linéaire, est due aux rétractions successives de la peau et des couches musculaires superficielles qui dépassent la section de l’os, et l’élèvent de six à huit centimètres au-dessus du point où elle serait pratiquée si toutes les parties molles étaient comprises dans une seule et même incision perpendiculaire à l’axe du membre.
Si, au lieu d'agir sur le bras ou la cuisse, on agit sur l’avani-bras ou la jambe , il deviendra nécessaire d’introduire quelques modifications dans l'exécution de la méthode précédente. Ici l’ordre de superposition des muscles n’est plus assez régulier pour permettre de distinguer une couche superficielle et une couche profonde. Ces muscles , placés entre deux os qui leur fournissent des points d'attache beaucoup plus multipliés, ne sont plus susceptibles de la même rétraction. On ne peut espérer remonter assez haut dans leur épaisseur pour diviser les os; c'est donc principalement sur les tégumens qu’il faut compter pour recouvrir la plaie. Il résulte de là qu'après avoir incisé les tégumens, il ne faut pas se contenter de les rétracter, car cette rétraction serait insuffisante. Il est nécessaire de couper les brides celluleuses qui unissent leur face profonde aux tissus fibreux sous-jacents, de les disséquer, en un mot, et de les relever à la manière d’une manchette , dans une étendue au moins égale, et même un peu supérieure au demi-diamètre du membre. On divise ensuite en un seul temps toutes les parties musculaires avec un couteau ordinaire, auquel on substitue un couteau interosseux promené sur les deux os en 8 de chiffre, de manière à compléter la division des tissus que leur situation plus profonde avait en partie dérobés à la première incision. La scie sera d’abord portée sur l'os le plus fixe; elle attaquera ensuite los le plus mobile, qu’elle achèvera de diviser avant que la section du premier soit complète, Ainsi à la jambe , la section des os sera commencée et finie sur le tibia ; à l’avantbras, elle sera commencée et finie sur le cubitus. C’est pour procéder de cette manière à la division des deux os que l’on prescrivait à l’opérateur de ,se placer en dedans de la jambe et de l’avant-bras; mais il peut
atteindre lé même but en prenant là position que foûs avohs conseillée. do Méthode à lambedix.— On peut tailler un où deux lambeaux : de là deux procédés différens. Pout pratiquer le premier procédé, le chirütgien saisit les parties molles qui doivent constituer lé lambeau avec là main Sauche, le pouce appliqué d’un côté et les autrés doigts du côté opposé. Un couteau interosseux, où un simple bistourt, si la partie est péti volüinineuse , est introduit par ponction dans le point où les parties molles offrent le fus d'épaisseur, de manière à s’interposer à l'os et aux tissus. qui le recouvrent immédiatement. L’instrument est ensuite conduit de dedans en dehors, et de haut eh bas, des parties les plus profotides vers les plus superficielles, qu’il divise les derniètes, ét dontie ainsi naissaicé à un lambéau, qui doit toujours être plus long que la plaie qu'il est destiné à recouvrir, ce latnbeau se rétractant constamment. Après avoir taillé le lambeau , qu’on peut choisir sur les différens points dé là circonférence du iéHbéé” mais qu'oh prénd, en général, sur les parties les plus musculaires, on incise demi-circülairemént les tégumens ét les muscles du côté opposé, de mañière que les extrémités de cette seconde incision faite perpendiculairement à l'os correspondent à la basé de la première ; et etifin , dans un troisième temps, on scie l'os.
Si of se proposé dé conserver deux läiibeaux , le second sera taillé dé là iême manière que le premier, et se coinposera de toutes les parties molles situées du côté dpposé. Après la section dé l'os, ces deux laibéaux Se confondent pat uné base conimunie, et peuvent être facilement jttaposés.
3° Méthode üvalaire. — Cette méthode n’est en réalité Que la méthode circulaite, qui, aù lieu d’être pratiquée perpetidiculairéfnént à los, serait pratiquée dans uñe direction plus où moins oblique.
Ces trois méthodes s’appliqüent à l’amputation dans la continuité ct dans la contiguité. Toutelois, elles sont loin d'offrir dans ces deux circonstantes les inémes avantages. Ainsi, sür la Continuité des membres, l'ampütation est presque cohstamment pratiquée par là méthode cirèulire, et la préférence accordée à cette méthode est justifiée : 4° par l'étendue dé la plaie , qui est toujours moiidre que lorsqu'on et en usage la iétliode à lambeaux où la iéthode ovalaire ; 2° par la superposition régulière des tissus, qui permet, au moment de la réunion, de mettre eh contact des parties analogues ; 3° par la situation de la cicatrice au ceñtre du moigron, qui l’expose moins aux fréquens tiraillemens qu’elle éprouve, lorsqu'elle est oblique et latérale, tiraillemens toujours préjudiciables aux services que le malade à le droit d’attendre de ce moignon. Autour des extrémités articulaires, les parties molles sont très inégalement distribuées ; les points sur lesquels elles sont très abondantes doivent être principalement utilisés pour récouvrir là plaie. Par conséquent , dans la désarticulation
PLAIES. 331 des membres , les incisions ne peuvent pas toujours être régulièrement circulaires ; il sera souvent nécessaire de les inicliner dans tel ou tel sens: aussi, dans les aipütations qui intér essent la contiguité des membres , les méthodes ovalairé et à lambeaux $ont-elles avec raison plus fréquemment employées que la méthode circulaire. Le chirurgien , au resté, n’est pas toujours libre de choisir entre ces trois méthodes : certaines blessures graves sont quelquefois tellement rapprochées du tronc ou dés articulations, qu’elles né laissent souvent qu’un petit nombre de parties miolles que le chirurgien utilise pour tailler un lambeau qui peut être à peine suffisant poür recouvrir la plaie.
PANSEMENT. —Après l amputationi, une première ligature est appliquée sur le vaisseau principal , ét d’ autres sur le tronc et les branches secondäires. Pendant qu'on lie ami les vaisseaux artériels, le sang veinéüx , dont la circulation rencontre un obstacle au niveau du point sur lécièl où pratique la compression , et qui S’est accumulé de proche en proche depuis cét obstacle jusqu’à la surface de la plaie, coule souvent assez abondämiient : aussi, dès que les ligatures les plus importantes auront été posées, là compression sera suspendue ; le sang veineux , arrêté alors dans son mouvement rétro grade, cessera de re à la surface du moignon , et reprendra vers le cœur SON COUrS ascensionnel que le malade favorisera par de larges inspirations. Lorsque les vaisseaux ont été liés, et que le sang à entièrement cessé de couler, convient-il de laisser la plaie exposée quelque temps au contact de l’air , où bien faut-il procéder immédiatement au pansemenit ? Chacune de ces deux règles de conduite est passible d’une objection sérieuse : contre la première, on peut dire que le contact de l'air étant irritant, plus ce contact sera prolongé et plus l’irritation sera vive , plus l’inflammation sera violente : contre la séconde , que le rétour trop prompt de la chaleur à la surface de la plaie dilate Tonhce des vaisseaux divisés et reproduit 1 l'etfusion du sang qui $ "épanche éñtre les lèvres de la solution de continuité, les sépare et S’oppose à la réunion par prémière intention. Ces deux objections n’olfrent pas là même valeur : la seconde est assurément plus grave que la première ; car S'il est possible que , dans ün petit nombre de circonstances , l’irritation qui naît du contact un peu plus prolongé de l'air extérieur puisse faire échouer la réunion immédiate en donnant lieu à une inflammation trop vive, l’insuccès dû uniquement à cette caus demeure toujoufs pour nous un fait douteux et peu probable ; tandis que dans le second cas la présence d’une certaine quantité de sang dans les parties profondes d’une plaie qui a été réunie est un fait aussi incontestable dans sa fréquente que ficheux dans ses résultats. Le moignon demeure donc exposé au contact de Pair pendant un quart d'heure ou une demi-heure au plus; ensuite on procède à la réunion, Toutes les liga-
tures, dont on a coupé un des chefs auprès du nœud , afin de diminuer le volume des corps étrangers que ces différens fils constituent au milieu des tissus divisés, sont rassemblés en un seul faisceau que l’on porte vers l’un des angles de la plaie , ordinairement le plus rapproché , et sur lequel il est fixé à l’aide d’une bandelette de diachylon, après avoir été entouré d’un petit linge fin. M. Blandin coupe ordinairement les fils à ligature au niveau de la surface de la plaie : ces petits corps étrangers ne s'opposent pas à la réunion immédiate. Les lèvres de la solution de continuité étant rapprochées et maintenues en contact sur une même ligne droite , on applique successivement les bandelettes agglutinatives, le linge fenêtré, les gâteaux de charpie, les compresses longuettes ou carrées, et enfin la bande, dont les tours doivent être modérément serrés et fixés par des épingles. Le moignon est ensuite posé sur un coussinet, et protégé contre le poids des draps et des couvertures par un cerceau.
Quelques praticiens conseillent de ne lever ce premier appareil qu'à l’époque où la réunion par première intention est complète , c’est-à-dire le quatrième ou le cinquième jour ; ils se proposent ainsi de ne point compromettre le succès de l'adhésion immédiate, et ils pensent que le meilleur moyen d'atteindre ce but est de ne point toucher à cet appareil. Cependant, si l’on considère que les différentes pièces du pansement sont promptement salies par la sérosité sanguinolente qui se dégage de la plaie ; que cette sérosité , sous l’influence de la chaleur du moignon, éprouve bientôt une décomposition putride, qui se transforme en un véritable poison septique, et que ce poison peut être fatal au malade, soit par son contact direct avec une large plaie, soit par les émanations f6tides qu’il exhale et qui altèrent l'atmosphère qu’il respire, on sera porté à renouveler une partie de ce premier appareil. Dès le lendemain , on enlèvera les bandes, les compresses, la charpie, celle du moins qui n'aura pas contracté d’adhérences avec leslèvres de la plaie et sedétachera d'elle-même; mais on évitera avec le plus grand soin de toucher aux bandelettes agglutinatives, et de cette manière on ne compromettra point le succès de la réunion immédiate. Ces diverses pièces du pansement seront aussitôt renouvelées dans l’ordre primitif de leur superposition , et ce renouvellement sera reproduit le troisième et même le quatrième jour, en sorte que le travail de l’adhésion primitive ne sera point troublé, et que pendant toute la durée nécessaire à sa formation la surface de Ja plaie demeurera entièrement soustraite à un contact impur. Ce renouvellement partiel, inspiré par la prudence et l'hygiène, est utile à toutes les époques de l’année ; mais il devient surtout nécessaire et urgent au milieu des grandes chaleurs de l’été. Le cinquième jour , la réunion par première intention est effectuée si elle doit avoir lieu ; sa solidité est assez grande pour permettre de visiter la plaie ; on enlèvera donc toutes les
pièces du pansement jusqu'aux bandelettes, qui doivent être successivement détachées par l’une, puis par l’autre de leurs extrémités, pendant que le chirurgien soutient doucement les lèvres de la solution de continuité. On voit alors l’état de celle-ci : si Les tissus sont réunis, on spplique quelques bandelettes afin. de prévenir tout accident ; si la réunion a échoué, on nettoie la surface en laissant tomber sur elle un courant d’eau tiède , et en lui appliquant à diverses reprises une éponge fine ; lorsqu’elle est débarrassée du pus et du sang décomposé qu’elle pouvait contenir, on rapproche modérément les lèvres de la plaie à l’aide’ de dust ques bandelettes agglutinatives, et on panse simplement jusqu’à la guérison complète.
RÉGIME DU MALADE. — Après l'opération, le blessé prendra une potion corroborante ou-cordiale; celles-ci consistent dans un demiverre de vin généreux simple ou sucré. Le soir, on lui donnera , s’il le désire, un ou deux bouillons, et même des potages ; le lendemain, si le malade témoigne de l’appétit, si la nuit a été calme , si le pouls est modérément fréquent et l’état général satisfaisant , on lui accordera non seulement des bouillons et des potages , mais encore des alimens substantiels dont la quantité égalera le quart environ de ce qu’il prenait dans l’état de santé. Les jours suivans, cette quantité est augmentée, de manière que le sixième ou le huitième jour elle s'éloigne peu de la quantité ordinaire, Ce régime éminemment fortifiant s'éloigne beaucoup de celui que quelques auteurs prescrivent à leurs malades. Cependant nous n’hésitons point à le recommander d’une manière toute spéciale ; l'observation démontre tous les ; jours l'innocuité, disons plus, l’utilité de cette pratique. /
Cicatrisation. — La cicatrisation des moignons , lorsque la suppuration a lieu, dure de trois à six semaines ; les parties molles contractent une adhérence avec les os, en même temps qu’elles s’unissent entre elles ; et, lorsque la guérison est complète, si on les examine on n’aperçoit autour et à l’extrémité de l’os que des tissus d'apparence fibreuse : dans ce travail de cicatrisation, deux ordres de phénomènes méritent de fixer un instant notre attention : ces phénomènes sont ceux qui se passent d’une part sur la diaphyse des os longs à la suite d’une amputation dans la continuité, et de l’autre sur les extrémités articulaires à la suite des désarticulations. Ces phénomènes appartiennent spécialement à la cicatrisation des os.
À. Lorsque l'extrémité osseuse est entourée par les parties molles , si la guérison à lieu par première intention , la lymphe plastique s’épanche 3 à Dee s à à la surface de l'os, comme à la surface des parties molles, et cette lymphe condensée, puis organisée, devient la base de ce tissu fibreux qui
donne utie seule et même apparence à toutes les pätties môlles qui se trouvent en cohtact avec l'os. Si là pläie suppure, la merbrärié granuleuse se développe sur la surface üsseusé comme sûr les atitres tissus, et elle constitue à l'extrémité de los une coüche fibreuse qui oblitère le canal médullairé et offre la même disposition que dans le cas précédent. Enlin, si l'os fait saillie et West point recouvert par les païties molles, il S’enfläinme comme une plie simple , sé couvre de bourgeotis charnus qui s’orgaiisént en tissu fibréüx intlineïtient adhérent à la surface osseuse ; plus tard, cette couche seiiblé acquérir plus d'épaisseur par la résorption d’uné partie des élérnens solides de l'os, et l’addition de sa trame organique dans les points correspondans.
B. Nous distiigüuerons ici, coinifié- das le cas prétédent , déüix circonstances : là surface äfticulaire peut être recouvétté par les parties molles ou être à fu; « Quand la plaie est rapprocliée imthédiätéteït ; dit Béclärd , le cartilage et la méitibfane syfioviälé né pärticipétit pas À l'agglutitiation , lorsqu'elle a lieu ; niais ils restent libres défrière là citatrice ; si 4 plaie au contraire déméüre ouvéfte; si elle s'efilléthrié ét suppuré , où voit ati bout de queldües jotirs le cartilage se raiollir et disparäître énstite Successivémétit dé là cifconférence aü cetitre À 1ësure que les graïülations s'élèvent à la surfäce de l’o8. 5 M. Velpeat à décrit uñ autre mode de consolidätion : c’est celüi où les tégtimers cotitractent ühé adhésion immédiate avec là stüirfdte cartilagineuse. 1] petise que la réunioti s’opète ainsi dans lé plus érätid hombre dés cas, et il S'en est assuré en disséquant quelques ioignohs d’ampütätions dans les àtticles cicatrisés depuis peu, dans lesquels il à rehicoñtré le cartilage adhiérent aux parties molles qui avaient servi à le recouvrir. Ainsi se consolidefait pritnitivement la plaie; mais plus tard le cartilage serait successivement absorbé, et l’on trouverait la réunion établie entre les tégumiens êt le tissu osseux lui-même. En outre, les cartilages peuvent se détacher eñ partie où en totalité sous la forme de coques qui jouent le rôle de corps étrangers, isolement qui constitué une sorte de séquestré , et qui $e pré sefite assez fréquemment. En résumé donc, tantôt à la suite des désarticulations, le cartilage se détache et est éliminé à la manière d’un corps étranger } tantôt, au contraire, son adhérence persiste, ét; ainsi qué l’6b= serve M. Sédillot, il se présenterait trois cas différens : la surface cartilä= oineuse resterait libre derrière la cicatrice du moignon, cofine le rapporte Béclard, ou bien elle s’unirait aux parties mises en contdct avec elle , et ne s’absorberait que plus tard ; où bien encore là plaie venant à suppuret ; elle disparaîtrait de la circonférence au centre en cédant suc cessivement la place aux bourgeons charnus.
Lorsque les bords de la plaie se rétractent ; s’ulcèrent ou se gangrènent, et que les surfaces articulaires restent à nu, elles deviennent le
siége d’ün phénomène entièrement semblable à celui qüe présente la diaphyse des os dans la même circonstance. Toutes les récherches des éxpérimehtateurs ont prouvé que les cartilages sont alors résorbés , ou se détachent promptément, et qu'äu-dessous d'eux la substance osseuse donté naissance à des bourgeohs chatnus qui déviennent la base d’une cicatrice Solide, coïnme lé démontrent l'observation journalière des faits ét cette Histoire, rapportée par Goin, de Dijon , d’un couvreur dont le cartilage fémoral, resté à nu à la suite d’une ainpuütation de genou , n’avait pas émpêché là guérison.
ACCIDENS PROPRES AUX AMPUTATIONS. — Les moignons peuvéñt présenter toutes les coinplications ordinaires des plaies; en outré, il en est quelques unes qui leur appartiennent d’une matière spéciale. Parmi les cotüplications ordinaires, les ünes , telles que le délire nerveux, le tétanos, la pourriture d'hôpital, sont assez rares; d’autres, telles que l’inflaimmation et la diathèse purulente surtout, sont plus fréquentes. L'énflamimation se inontré assez souvent sous la forme de l’érysipèle ; d’autres fois élle envahit # tissu cellulaire sous-cuütané ou interiuscülaire, et dôtine naissance à des abcès superficiels et profonds ; il est moins räre ericore de là voir se propager dans les vaisseaux veineux, ë Le des philébites Lu is Ivu dt Souvent consécutive , est ünie complication bei commune ; Téréqi elle se détläte après l’iñvasion des phénomènes inflammatoires, faut-il la combattre par une nouvelle ligature placée sur l'extrémité du vaisseau divisé, par la compression pratiquée à l’aide du garrot ou du tourniquet, où bien enfin convient-il de pratiquer au-dessus de la plaie une incision pour mettre l'artère à nu, et l’étreindre dans ce point à l’aide d’un fil? Das le premier cas, là ligatüre est appliquée sur un vaisseau enfläimé ét friable , qu’elle peut diviser entièrement ; elle expose le malade à là réäpparition d’une hémotragie plus violente ; elle est donc peu sûré et dangereuse. La Compression a été quelquefois employée dans cette circohstance avec avantage. Si ce dérhier moyen était insuffisant, il ne faudrait pas hésiter à mettre l'artère à nu efitre la plaie et le cœur, et à la lier audessus du moignon. Das uñ cas rapporté par M. Blandih , et dahs quelques autres cités par M. Guthrie, cette ligature n’a pu empêcher le malade de süccomber. Nous ignorons si, dans cette circonstance , il eût été possible de placer une seconde ligature plus rapprochée du trône : mais si cette ligature était praticable, elle nous semblerait alors d’autänit plus ütile qu’on n’a point à craindre la gangrène, puisque la bartié sûr läquelle elle se manifeste quelquefois à la suité de cette opération est retranchée, et qu’en outre 14 circulation anastomotique, loit d’être langui snté , Sé fonitré trop active.
Les complications propres aux plaies par amputations sont la nécrose et la conicité du moignon.
4° La nécrose se produit lorsque l’inflammation trop violente se propage, soit au périoste , soit à la membrane médullaire. Ges deux membranes deviennent le siége d’une suppuration qui s’accumule entre elles et le tissu osseux, et détruit les liens vasculaires qui portaient à celui-ci les élémens de sa nutrition, en sorte que l’os meurt comme la peau à la suite de certaines suppurations diffuses, par suspension de la circulation et défaut de sucs nutritifs. Ces nécroses sont quelquefois très limitées, le séquestre se détache alors sous la forme d’un anneau ; mais on a vu le décollement du périoste , et la suppuration du canal médullaire, soit séparément , soit simultanément , s'élever à de grandes hauteurs, et produire des séquestres très étendus; M. Moulinié en a observé un qui n'avait pas moins de 48 centimètres de longueur. Ces séquestres ont pour effet d'entretenir la suppuration ou des trajets fistuleux à la surface du moignon pendant tout le temps nécessaire à leur élimination , c'est-à-dire pendant deux, trois, quatre mois, et quelquefois davantage.
2° La conicité du moignon a lieu lorsque les parties molles, peu à peu rétractées, cessent de constituer un cône creux pour prendre la forme d’un cône plein, dont l'extrémité de l'os est à la fois l’axe et le sommet. Get accident est devenu rare depuis que Louis a démontré l'utilité d’inciser successivement les couches musculaires superficielles et les couches profondes ; il se montre lorsque la rétraction de la peau et des muscles n’a pu être convenablement faite. Cette rétraction inégale et insuffisante en est la cause la plus ordinaire; il est douteux que la contraction spasmodique des muscles produise quelquefois cet accident; la pourriture d'hôpital l’occasionne presque constamment lorsqu'elle attaque les moignons ; la conicité est alors le résultat, non d’une rétraction consécutive des tissus, mais d’une perte de substance plus ou moins considérable. Cet accident est toujours fâcheux , surtout s’il a son siége aux membres inférieurs ; la plaie se cicatrise aux dépens de la membrane granuleuse , qui répond par sa partie centrale à l’extrémité de los, et par sa circonférence aux tégumens. Ce tissu de cicatrice, sans cesse tiraillé par chacun des points de sa circonférence , devient le siége d’ulcérations fréquentes , de douleurs vives ; le moignon est incapable de s'adapter à un membre artificiel, et demeure non seulement incommode, mais inutile pour le malade. Lorsque cette conicité est très prononcée, et entraîne d'aussi graves inconvéniens, 1! devient souvent nécessaire de pratiquer la résection de la portion excédante de l'os; on coupe alors les chairs, ou la cicatrice si elle est déjà formée, à deux ou trois millimètres au-dessous de la circonférence des tégumens, ensuite on rétracte Les parties molles, et on scie l'os le plus haut possible.
PLAIES. 231 Cette amputation secondaire peut présenter tous les dangers des amputations primitives; par conséquent elle ne doit être pratiquée que lorsqu'elle offre une utilité réelle, surtout si la cicatrisation est complète. Lorsque la plaie est récente, M. Roux a proposé de détruire la membrane médullaire, dans toute la portion excédante de l'os, afin d'amener la nécrose, et ensuite son élimination. Mais il est difficile de préciser l’étendue d’action de ce moyen, qui pourrait dépasser les limites dans lesquelles il doit demeurer circonscrit ou ne point atteindre le but; en outre, cette action est toujours extrêmement lente. La résection, à une époque aussi peu avancée de la guérison , nous semble bien préférable. Mais si cette portion excédante était nécrosée , il serait plus prudent d'abandonner à la nature le soin de son expulsion.
Tels sont les accidens locaux et généraux qui peuvent venir compromettre le succès d’une amputation. On voit que ces accidens sont très nombreux : aussi doit-on généralement considérer une amputation comme une opération très grave. J’emprunte au Mémoire de M. Malgaigne (:) le résumé suivant, qui donnera une juste idée de la gravité de ces opérations.
Depuis le 1° janvier 1836 jusqu’au 1* janvier 1841 , il a été rendu compte au conseil des hôpitaux de 852 amputations de membres, dont 528 pour le membre inférieur, et 324 pour le membre supérieur. La mortalité générale a été de 332, ou environ 2 sur 5, répartis de la sorte : 255 pour le membre inférieur, ou près de moitié; 77 pour le membre supérieur, ou environ le quart.
Amputations de la cuisse. Sur 201 amputations de cuisse pour toutes sortes de causes, il y a eu 126 morts, environ 62 sur 100, presque les deux tiers. j
Pour plaies, brûlures, fractures , etc. , il a été amputé 46 cuisses. Sur ce nombre , il y a eu 34 morts, 12 guérisons ; au total, les trois quarts des opérés sont morts : 75 sur 100. .
Pour affections chroniques 153 amputations : 92 morts, 61 guéris, c’est-à-dire 60 sur 4100. |
Ces chiffres, outre qu’ils nous donnent la mortalité absolue après les amputations de cuisse, nous démontrent en outre que les amputations pour cause traumatique sont beaucoup plus périlleuses que celles que l'on pratique pour des altérations dont ja marche est chronique. Cette différence de gravité entre ces deux classes d’amputations paraît surtout dans toute son évidence chez les enfans. Sur 24 amputations pour altération organique , sur des sujets de cinq à quinze ans , 8 morts, 16 guérisOns; pour cause traumatique, sur 4 amputations , {4 morts.
(1) Études statistiques sur Les résulluts des grandes opérations dans les hôpitaux de Paris. — ( Archives générales de médecine , avril 1842.)
Désartieulations du genou. Sur 9 amputations ; 7 morts, 2 guérisons. ,
Amputation de la jambe : Pour toute espèce de causes, 192 amputations : 106 morts, 86 guérisons, 55 sur 100. |
Pour altération organique, 412 amputations : 55 morts, ou 90 sur 400. “ei
Pour causes traumatiques , 79 amputations : 50 morts, ou 62 sur 100.
Amputations partielles du pied, comprenant les amputations farsométatarsiennes et médio-tarsiennes. 38 amputations : 9 morts, 24 sur 4100.
Pour altération organique, 29 amputations : à morts.
Pour cause traumatique, 9 amputations : 6 morts, 66 sur 100.
La différence de mortalité entre les amputations pour cause traumatique et pour altération organique est ici extrêmement marquée.
Désarticulation scapulo-humérale. Sur 13 amputations, 10 morts.
Amputations du bras. Elle a été pratiquée 91 fois; elle a donné h4 morts, ou 45 sur 400.
Pour altération organique, 61 amputations : 24 morts, 40 sur 100.
Pour lésion traumatique, 30 amputations : 17 morts, 52 sur 100.
Amputations de l'avant-bras. Sur 28 cas il y a eu 8 morts : 28 sur 400. 11 semble que pour cette amputation la cause traumatique ou pathologique demeure indifférente au résultat.
Désarticulation du poignet. Sur 16 amputations pour causes diverses, traumatiques et pathologiques , tous les malades ont guéri.
Amputation des métatarsiens et des métacarpiens. Elle a donné une mortalité de 1 sur 8 environ.
Aunputations des orteils. Sur 43 amputations du gros orteil, T morts ou À sur 6. Sur 26 amputations d’un seul petit orteil, 1 mort. L’amputation est plus grave, quand on ampute plusieurs orteils à la fois ; il y a eu alors 4 mort sur 7. Sur 9 amputations des phalanges, il n’y a pas eu de mort.
Amputations des doigts. 1° Du pouce, sur 9, 3 morts. 2° De l’un des doigts, sur 419 : 109 guérisons, 10 morts. Amputations de plusieurs doigts, 13, un seul cas de mort. Amputations des phalanges, sur 24 amputations, elle a fourni 1 mort.
Je n’ai reproduit que les résultats propres à donner une idée du degré de gravité de chaque amputation, pratiquée soit pour cause trauma tique, soit pour altération organique. Le lecteur consultera avec profit le Mémoire très intéressant de M. Malgaigne , où 1l trouvera en outre des détails fort curieux sur l'influence du sexe, de l’âge des amputés, sur le régime alimentaire, etc.
GANGRÈNES. 239
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