CHAPITRE AV

GANGRÈNES.

ARTICLE PREMIER

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

On dopne le nom de gangrène, de yxyypæivæ , à l'abolition complète de toute action organique dans une partie limitée du corps; c’est donc une mort locale. (Voy. Path. méd., n° 281, D.)

A l'exemple de Galien, quelques auteurs, Boerhaave, Thompson,

S. Cooper, définissent la gangrène une affection qui a pour résultat d'amener la mortification des tissus ; selon ces auteurs, la mort des tissus ne serait pour ainsi dire que le dernier terme de l'affection gangréneuse.

Tout en reconnaissant ce qu'il y a de fondé dans cette manière d’envisager la gangrène, nous ne croyons pas devoir l’adopter, attendu que la mort locale peut être le résultat d’une foule d’affections très différentes entre elles, et que l’on ne pourrait, sous peine d'introduire dans le langage médical une confusion regrettable, décrire sous le nom collectif de gangrène toutes ces aflections essentiellement différentes , et sur lesquelles on s’efforcerait en vain de formuler quelques propositions générales. En effet, Les seules considérations générales que comportent ces affections se rapportent à l’état de mortification confirmée, qui seul reste comme un phénomène constant dans tous les cas ; ajoutons que souvent la mortification des tissus constitue bien réellement toute la maladie : c’est ce que nous voyons, par exemple, lorsque ceux-ci sont escarrifiés instantanément par le feu ou par un caustique.

Le mot sphacèle, de couxeoc, sideratio, estencore employé pour indiquer la mort locale ; mais quelques auteurs en restreignent lapplication aux seuls cas où la mortification s'étend à toute l'épaisseur d’un membre, et désignent sous le nom de gangrène la mortification bornée aux parties superficielles. Cette distinction nous paraît inutile : nous emploierons donc les mots sphacèle et gangrène comme synonymes : quant à la partie mortifiée, on la désigne sous le nom d’escarre.

2h0 PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

ÉTIOLOGIE. — La gangrène peut être produite par une foule de causes tellement variées qu’il est nécessaire, pour les exposer avec méthode , de les classer sous un certain nombre de chefs principaux qui embrassent , sinon la totalité, du moins la plus grande parties des faits particuliers; nous croyons donc devoir adopter le classement suivant : 1° destruction complète et instantanée des tissus par un agent physique ou chimique , 2° inflammation , 3°interruption de la circulation, 4° introduction dans l’économie de certaines substances délétères.

4° Destruction complète et instantanée par un agent physique ou chimique. À. Les agens physiques agissent, tantôt en vertu de l’action combinée de leurs poids et du mouvement dont ils sont animés, tantôt par leur température. Dans le premier cas, c’est toujours un corps contondant qui écrase, qui broie les tissus, les désorganise enfin, à tel point que toute action organique y est instantanément anéantie ; dansle second, nos tissus sont décomposés par la température très élevée des corps solides, liquides ou gazeux avec lesquels ils sont en contact : il y a alors brûlure. (Voyez Brülure. ) Il est permis de croire que les corps dont la température est extrêmement basse produiraient de même une mortification presque instantanée de nos tissus ; la sensation de brûlure que nous fait subitement éprouver le contact du mercure à l’état de congélation, rend au moins cette supposition probable. | |

C’est une chose commune de voirune gangrène produite par l’action prolongée du froid; mais le travail pathogénique d’où résulte là mortification est alors essentiellement différent de celui qui l’a produite dans le cas que nous venons d'examiner. En effet, bien qu’une partie vivante soit congelée , elle n’est point pour cela gangrenée ; ce qui le prouve, c’est que si, par un traitement convenable, on prévient la réaction inflammatoire qui succède ordinairement à la congélation, la gangrène ne se manifeste point. Ce cas rentre donc dans ceux que nous étudierons bientôt en traitant de linflammation considérérée comme cause de la gangrène. |

B. Les agens chimiques, tels que les acides concentrés , les alcalis, certains sels, produisent une désorganisation instantanée des tissus avec lesquels ils sont en contact ; l’affinité qui existe entre les divers élémens de nos tissus et ceux de la substance délétère nous rend suffisamment compte de leur action.

2° L’inflammation, même simple, lorsqu'elle est très intense, est une cause puissante de gangrène : on dit alors que la gangrène est produite par un excès d’inflammation ; mais souvent certaines causes viennent ajouter leur action à la précédente : ainsi la vieillesse, une débilité extrême, une constitution détériorée par des excès, des privations, certaines fièvres de mauvais caractère, sont autant de causes que l’on peut

GANGRÈNES. 241 regarder comme prédisposant une phlegmasie à se terminer par gangrène. J'en dirai autant de l’étranglement exercé par les aponévroses, quel que soit d’ailleurs le mode d’action de cette cause, soit qu’elles entravent la circulation, soit qu’elles retiennent en contact avec les tissus des liquides qui les altèrent. Le siége d’une inflammation n’est pas non plus sans influence sur son mode de terminaison : ainsi, toutes choses égales d’ailleurs , l’inflammation aura plus de tendance à se terminer par gangrène sielle occupe le membre inférieur que si elle se développe sur le membre thoracique ou, plus généralement , l'éloignement du centre circulatoire favorise la terminaison d’une inflammation par gangrène. Ajoutons encore certains états des tissus, l’infiltration séreuse, par exemple... la nature de la*cause qui amène l’infla mmation ; ainsi rien n’est commun comme la gangrène succédant à une contusion au troisième degré ; en effet, bien que dans ce cas les tissus n’aient point été complétement désorganisés , comme dans les cas que nous avons cités précédemment (A., page 238), ils ont souffert une violence telle que, lorsque l’inflammation, inévitable alors, vient à se développer, ils sont incapables de résister à cette nouvelle cause de destruction , et la mor tification à lieu. |

Gertains liquides infiltrés dans nos tissus y développent une inflammation qui se termine ordinairement par gangrène. On a malheureusement par trop souvent l’occasion de voir la gangrène du tissu cellulaire des bourses, causée par une injection de vin destinée à enflammer la tunique vaginale pour obtenir la cure d’une hydrocèle. L’urine, les matières fécales liquides, infiltrées dans nos tissus , y développent également une inflammation promptement terminée par gangrène. Enfin, il existe des inflammations qui ont une tendance spéciale à présenter cette malheureuse terminaison, et qui ont été, pour cette raison, désignées sous le nom de phlegmasies gangréneuses ; mais, pour là production de plusieurs de ces phlegmasies , il faut ordinairement l’intervention d’une autre cause, c’est-à-dire d’un agent de contagion de nature septique; ces gangrènes rentrent donc dans notre quatrième classe. .

3° Interruption de la circulation. Plusieurs causes capables d’interrompre ou d’apporter un obstacle plus ou moins marqué au cours du sang peuvent produire la gangrène ; nous passerons successivement en revue les causes qui peuvent interrompre la circulation artérielle, veineuse , capillaire et cardiaque. |

A. Parmi les causes qui peuvent interrompre la circulation artérielle A nous signalerons en première ligne l’artérite. Lorsqu'une artérite amène l’oblitération complète du tronc d’une artère , les parties auxquelles allait se distribuer ce vaisseau , ne recevant plus de sang, se Sangrènent, Ce

que je dis de l’artérite s'applique également aux ligatures placées sur les artères principales des membres ; il est vrai qu’alors les rameaux collatéraux par leurs nombreuses anastomoses peuvent suppléer le tronc principal. Les recherches de Scarpa et d’une foule de chirurgiens de nos jours ont démontré que tous les vaisseaux collatéraux s’élargissent alors, et portent le sang au-delà du point où a été placée la ligature ; mais malgré cette circulation supplémentaire, il faut convenir que la gangrène estencore fréquente après la ligature des troncs artériels, moins fréquente cependant que dans l’artérite , et cela se comprend aisément; car, après la ligature, iln’y à qu’un point de l'artère qui soit oblitéré ; elle est perméable au sang à très peu de distance du point serré par la ligature ; les vaisseaux collatéraux sont libres , tandis que dans,l’artérite l’oblitération occupe souvent une étendue considérable du tronc principal, les branches sont elles-mêmes souvent oblitérées à leur origine ou dans une étendue variable, de sorte que la circulation ne peut se rétablir.

Quelques auteurs ont pensé que la simple ossification des artères pouvait apporter un obstacle à la circulation , et devenir par conséquent une cause de gangrène. Dupuytren rejette l’influence de ces ossifications avec conservation du calibre de l'artère, et fait observer que ces concrétions osseuses ne s'opposent pas au cours du sang artériel , qu’elles sont extrêmement communes chez les vieillards, et que la ganarène est cependant assez rare : d’un autre côté, le docteur Carswel prétend qu'il a fréquemment rencontré celte ossification dans les cas de gangrène ; il n'hésite donc pas à la considérer comme cause de la mortification. Pour être autorisé à nier l’influence des ossifications artérielles, il faudrait avoir établi que la gangrène n’est pas plus fréquente chez les vieillards qui présentent cette ossification que chez ceux qui nela présentent pas. Or, c’est précisément ce qui n’a pas été fait.

La seule conclusion rigoureuse que l’on puisse tirer de l'observation de Dupuytren, c’est que ces ossifications, si elles sont réellement cause de gangrène , la produisent rarement.

B. L'interruption du cours du sang dans les veines produit beaucoup plus rarement la gangrène , et cela se comprend facilement : les voies collatérales de la circulation veineuse sont infiniment plus larges et plus multipliées que pour la circulation artérielle. Dans presque toutes les régions nous trouvons deux plans veineux, l’un profond , l’autre superficiel, qui communiquent fréquemment entre eux, On possède cependant quelques exemples de gangrène qui semble bien réellement être le résultat d’une interruption apportée au cours du sang veineux.

€. Obstacle à la circulation capillaire. Je crois devoir rapporter à cette cause, toutes les gangrènes qui succèdent à une compression prolongée, et que l'on désigne sous le noi de gangrène par compression ;

GANGRÈNES, 213 pour que cette cause agisse, Il faut que la compression s'exerce d’une manière continue et pendant un temps considérable : tantôt la compression est exercée par un corps extérieur , un compresseur, par exemple, des lacs destinés à prod uire une extension continue, un appareil de fracture, etc.; d’autres fois, les parties molles qui recouvrent les saillies osseuses sont comprimées entre ces saillies et le plan qui supporte le poids du corps; c’est à celte cause qu’il faut rapporter les escarres que l'on observe si souvent sur la peau qui recouvre le sacrum, les grands trochanters, la partie postérieure des talons, etc. Ces gangrènes s’observent le plus souvent chez les sujets affectés de paralysie, chez les blessés qui pendant plusieurs jours présentent cette complication que nous avons décrite sousle nom de délire nerveux, chez les malades affectés de fièvre typhoïde; dans ce dernier cas, à la vérité , la compression et l'interruption de la circulation capillaire, qui en est la conséquence, semble n'être pas la seule cause de la gangrène. On pense généralement que l’altération profonde des liquides , et du sang en particulier , prédispose les tissus à la mortification; et les gangrènes que l’on observe chez les typhoïdes, dans les points qui ne supportent aucune compression, donne un haut degré de probabilité à cette supposition. Indépendamment de cette prédisposition à la gangrène , dépendant d'une altération du sang, pe serait-il pas possible que la stupeur, de même que le délire, empêchât le malade de percevoir le malaise, et même la douleur que développe une pression trop longtemps prolongée, à laquelle il serait utile de se. soustraire par un changement de position par quelque mouvement ?

D. Obstacles à la circulation cardiaque. Senac, Lancisi, Thompson, Richerand, Broussais, pensent qu’une affection du cœur peut à elle seule produire la gangrène ; Corvisart déclare, au contraire, qu’il n’a vu, dans aucun cas de maladie du cœur, la gangrène se développer sur un membre; Laënnec professe la même opinion; M. Andral pense qu'on à admis la possibilité de ces gangrènes déterminées par une maladie du cœur, mais que l’on n’a. jamais démontré d’une manière positive la réalité Ge leur action; M. Bouillaud dit que quand la gan-— grène a lieu, ce n’est point uniquement à la maladie du cœur qu’il faut l’attribuer. En présence de doctrines aussi contradictoires , il est difficile de prendre un parti; cependant nous inclinerions volontiers vers l'opinion de M. Bouillaud, qui ne rejette point absolument l’influence des affections du cœur , mais leur attribue un rôle secondaire, en les considérant seulement comme des causes prédisposantes.

h° L'introduction dans l’économie de certaines substances délétères” est encore une cause de la gangrène. Parmi les substances qui possèdent celte fâcheuse propriété, nous citerons en première ligne le seigle ergoté, les narcotiques, l’opium en particulier qui a, dit-on, plusieurs fois

2h PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

produit la mortification des tissus. Une mauvaise alimentation, l'usage de pain presque uniquement fait avec du son , des pommes de terre de mauvaise qualité, auraient aussi, suivant quelques auteurs, produit le même accident. Nous avons déjà dit que les virus et les venins (p. 215), outre les accidens généraux qu'ils déterminent, causent quelquefois des gangrènes.

Les quatre chefs sous lesquels nous avons rangé les diverses circon stances capables de produire la gangrène , embrassent sans doute la plupart des causes de ce travail pathologique. Cependant il faut reconnaître que certaines affections gangréneuses se développent sous l’influence de causes qui nous sont et nous seront probablement toujours imconnues; telles sont, par exemple, les gangrènes , que l’on a cru devoir rapporter à une altération générale du sang , et qui se développent dans le cours des affections typhoïdes, du scorbut, de la peste, et chez les sujets qui ont souffert de la faim. Telle est encore la gangrène des poumons , qui se montre quelquefois sous la forme épidémique, celle que J'on a plusieurs fois observée sur des sujets en proie à une profonde tristesse, à la nostalgie, etc. On peut en dire autant de cette espèce particulière de gangrène décrite par Jeanroi dans le Recueil de la Société de médecine de Paris, 1782.

Est-il besoin de dire que les diverses causes que nous venons de passer en revue, se combinent souvent entre elles pour produire la mortilication des tissus ?

Haller et Quesnay pensaient que la section de tous les nerfs d’un membre suffit pour en déterminer la gangrène. Les expériences d'Hébréart et de G.-F. Wolff, qui tous deux coupèrent à des chiens tous les nerfs du membre abdominal, sans provoquer de gangrène , ont depuis longtemps fait abandonner cette opinion. On pourrait sans doute objecter que, dans ces expériences, les rameaux du grand symphatique, qui se distribuent aux parois artérielles, n’ont point été divisés, et qu’ils suffisent pour entretenir la vie dans les parties où ils se distribuent ; mais ne voyons-nous pas tous les jours la vie persister dans des organes complétement paralysés à la suite d’une lésion qui a sa cause dans les centres nerveux eux-mêmes : le cerveau, la moelle épinière ?

SYMPTOMATOLOGIE. — Les symptômes qui accompagnent la mortification des tissus sont locaux et généraux.

A. — Les symptômes où phénomènes locaux se partagent naturellement en quatre périodes :

4 Symptômes qui précèdent immédiatement la mortification, ou phénomènes prodromiques de là gangrène;

2° Symptômes de la mortification confirmée ;

3e Elimination des escarres ;

GANGRÈNES. 245

L,° dues de la plaie.

La première période présente des phénomènes extr dde out variables suivant la cause de la gangrène : aussi passerai-je sous silence cette première période, me réservant d'exposer ce qui s’y rapporte, lorsque je traiterai de quelques gangrènes en particulier, Le travail de cicatrisation qui constitue la quatrième période ne diffère nullement de celui que l’on observe sur toute plaie qui se guérit après suppuration. Je renvoie donc à ce que j'ai dit sur ce sujet dans le chapitre des Plaies (art. IT, Phénomènes consécutifs, C. ). La seconde et la troisième période devront donc spécialement fixer notre attention.

Symptômes de la mortification confirmée. — Le volume des parties gangrenées présente tantôt un accroissement assez considérable, tantôt, au contraire, une diminution notable. Dans le premier cas, tous les tissus semblent gorgés de liquides putrides : aussi cette forme de la mortification a-t-elle été désignée sous le nom de gangrène humide. Dans le second, les tissus sont secs, durs, racornis; cette variété a reçu, par opposition à la précédente, le nom de gangrène sèche. Dans la gangrène humide, les tissus sont flasques, mollasses , abreuvés de sérosité sanguinolente violacée ; ils présentent souvent une crépitation produite par des bulles de gaz qui se développent dans la trame organique, et se propagent suivant le trajet des vaisseaux.

Couleur. Pour les anciens, toute partie qui présentait une couleur noirâtre était réputée gangrenée. C’est ainsi qu'ils déclaraient affectés de gangrène le poumon, le foie, les intestins, dont la coloration brune, tirant sur le noir, ne reconnaissait souvent d'autre cause qu’une forte congestion veineuse, S'il est vrai que la couleur brune ou noirâtre se remarque sur un assez grand nombre de tissus mortifiés, cette coloration est cependant bien loin d’être constante. Les escarres de la peau offrent ordinairement une teinte grise-verdâtre , et deviennent noires en se desséchant ; mais quelquefois elles sont d’un gris blanc. Cette particularité , signalée par Queésnay, à spécialement fixé l'attention de quelques auteurs. Mayo l'a décrite sous le nom de gangrène blanche. J'ai observé deux fois cette affection ; les phénomènes qu’elle présente ne diffèrent pas essentiellement de ceux que l’on remarque dans les gangrènes de la peau. Je ne pense donc pas devoir la décrire dans un article spécial.

Certaines substances, la pâte de Vienne par exemple , produisent des escarres transparentes, gélatineuses, au milieu desquelles on peut apercevoir les vaisseaux sanguins remplis de sang coagulé.

Le tissu cellulaire sous-cutané offre une coloration violacée, lorsqu'il est infiltré de sérosité sanguinolente ; une couleur cho grisâtre , lorsque les escarres baignent dans le pus. Le tissu fibreux conserve une couleur blanche ; mais il a perdu son aspect nacré et le poli qu’il présente

dans certains organes, les tendons en particulier, les ligaiens, etc. Les muscles sont d’une couleur brune-violette très foncée , présque noire.

Les nerfs , les vaisseaux présentent, comine le tissu céllulaire , une teinte violacée probablement produite par une imbibition. Les membranes müqueuses gangrenées, d’abord d’un blanc pâle, passent à la teinte jaune , grise , ardoisée et noirâtre.

Les membranes séreuses sont rarement affectées de gangrène. Eà plèvre est parmi ces mémbranes celle sur laquelle on a eù le plus souvent l’occasion d'observer la mortification ; elle se reconnaît, suivant Laënnec, à des taches d’un vert brunâtre ou noirâtre, tantôt rondes, tantôt irrégulières, qui souvent ne comprennent que l’épaisseur de la membrane. Les points ainsi affectés sont ramollis , et tombent facilement en détritus. Lors même que, par suite de ce ramollissement , la tâche gangréneuse à été entièrement détruite , le contour de l’ulcération qu’elle laisse à sa place reste encore noirâtre pendant fort longtemps; quelquefois les parties sous-jacentes sont frappées de gangrène.

Parmi les organes, le poumon présente des escarres presque noires ; le cerveau offre d’abord une teinte verdâtre , puis plus tard d’un jaune tirant sur le brun; les intestins offrent une coloration jaune feuille morte qui doit être bien connue des chirurgiens.

T'empérature. — La calorification étant abolie dans une partie mortifiée, celle-ci doit tendre à se mettre en équilibre de température avec tous les corps qui sont en contact avec elle : aussi tend-elle généralement à se refroidir ; mais jamais le thermomètre appliqué à la surface des parties privées de vie n’accuse une température inférieure à celle des milieux ambians, amsi que cela a été professé. Cet abaissement de température est souvent un des symiptômes qui se montrent le plus tôt.

Sensibilité. Est-il besoin de dire que les parties RAP de mort sont complétement privées de sensibilité ?

Odeur. La fermentation putride, unie peut-être à un travail de décomposition qui n’est pas entièrement soustrait à l'empire des Iris vitales, produit un développement de gaz qui sont exhalés en abondance , et Entraînent ue niätière animale vdorante extrêmement fétide, d’une odeur toute spéciale ; en même temps il y a formation de produits acides extrêmement àcres.

Elimination des éscarres. — Lorsqu'une partie est frappée de mort, elle fa point pèrdu pour cela ses connexions, ses adhérences avec les parties voisines ; bientôt il S’'accomplit sur les limites de la partie morte et des tissus vivans un travail particulier, qui a pour éffet de séparer les parties mortes et de permettre leur élimination. Ce travail, dont on peut facilement observer toutes les phases, lorsque la gangrène affecte la peau , présente la série des phénomènes suivans, Un gonflemient accom-

GANGRÈNES. 247 pagné de rougeur et de chaleur se montre d’abord sur les parties sain’s autour de l’escarte, et forme un cercle inflammatoire qui se propage dans une étendue variable, mais dépasse rarement quatre à cinq centimètres. La rougeur qu’il présente décroît graduellement, comme cela s’observe à là circoïiférence d’une tumeur phlegmonetse. L’escarre est déprimée, et cette dépression est d'autant plus apparente que le goñflement des parties voisines est plus considérable. Bientôt on observe çà et là à la circonférence de l’escarre de petites solutions de continuité qui se réunissent, et ne tardent pas à former ün sillon circulaire qui sépare la partie morte des tissus vivans. Une suppuration, d’abord sanieuse, puis plus tard de bonne nature, est versée dans ce sillon, dont la profondeur, ainsi que la largeur, augmente graduellement. Jusqu'ici les escarres restent encore attachées par leur face profonde ; iiais on ne tarde pas à remarquer qu’elles deviennent plus mobiles, qu’elles se soulèvent dans certains points de leur contour : enfih elles se séparent complétement.

Telle est la série des phénoinènes qui accompagnent l'élimination des escarres cutanées. 11 est très probable que c’est parun mécanisme entièrenent semblable quese fait la séparation des parties mortes dans les autres tissus. Ce travail ne s’accomplit pas avec la même rapidité dans toutes les circonstances ; la cause qui à produit la gangrène, la vitalité des tissus qui entourent l’escarre, l’état général, ont sur là rapidité de ce travail une influence marquée. En général, C’est vers le troisième ou quatrième jour après la formation de l’escarre que le cerclé inflanmatoire commence à se former. Vers le sixième ou hüitième jour, on voit se creuser le sillon, et l’escarre se détache du douzième au quinzième jour. Les escarres formées par le tissu fibreux, les aponévroses, les tendons se séparent beaucoup plus lentément ; celles qui succèdent à l’action du calorique se détachent plus proiptement que celles qui sont produites par un caustique. Quelquefois l'élimination des escarres qui succèdent à l'application de ces dernières substances ne présente pas la série des phénomènes que nous venons d’exposér. Un peu de chaleur, une légère démangeaison , se font sentir autour de l’escarre pendant un ou deux jours seulement ; les tégumens reprennent leur aspect normal autour de l’escarre ; celle-ci se dessèche ; et ressemble à une plaque cornée enchâssée dans la peau, qui ne présente à son pourtour aucune trace d'inflammation. Les choses peuveit restér ainsi dés semaines et même des mois entiers. J’ai vu une semblable éscarré produite par le caustique de Vienne rester attachée à la peau pendatit plus de trois mois. Après ce laps de temps , elle se détacha, et au-dessous d’elle je trouvai une cicatrice bien formée. Chez lés vicillards, et dans certaines gangrènes dites spontanées, l'élimination se fait quelquefois attendre pendant un temps très long ; mais cela dépend souvent alors de ce que la gangrène , faisant des pro-

grès continuels, envahit les tissus aussitôt que l’inflammation éliminatoire se développe, et s’oppose ainsi à l’accomplissement du travail de séparation.

B. Symptômes généraux. — Un grand nombre de gangrènes externes constituent une affection ou plutôt un vice matériel, entièrement local, incapable d'amener dans l'organisme aucun trouble fonctionnel. Il en est de même de certaines gangrènes dépendant d’un état général , lorsque la partie mortifiée a un volume peu considérable, et qu'elle a pour siége un organe peu important à la vie; mais dans le cas contraire on observe souvent une prostration, une faiblesse extrême, un abattement moral, de la tristesse. Le malade exhale une odeur fétide; les principales fonctions s’altèrent ; le pouls est petit et faible ; l'appétit nul ; les selles liquides, abondantes ; l’amaigrissement rapide ; en même temps le malade accuse un sentiment de bien-être souvent insidieux.

DIAGNOSTIC. — Je ne parle ici que des gangrènes externes, ou de celles de certains organes qui se sont échappés au-dehors par une plaie. Il esten général facile de reconnaître qu’une gangrène existe; une connaissance exacte des caractères anatomiques que présentent les divers organes frappés de gangrène, permet difficilement de commettre une erreur ; mais il n’est pas toujours facile de déterminer jusqu’à quelle profondeur les tissus sont mortifiés. On pourrait alors enfoncer dans les parties une aiguille à acupuncture, ou même un bistouri à lame étroite, que l’on ferait pénétrer avec précaution jusqu’à ce que le malade accuse une douleur ou qu’il s'écoule un peu de sang. Cependant ce moyen n’est pas à l’abri de tout reproche, car la sensibilité peut être complétement perdue dans une partie, sans que pour cela celle-ci soit morte, et il pourrait se faire qu’au milieu d’une masse presque complétement gangrenée, il se trouvât quelques filamens nerveux, quelques tissus, dont la piqûre pourrait produire de la douleur. Heureusement il est assez rare que la solution de cette question ait une importance pratique.

Il n'en est pas de même pour ce qui concerne l’asphyxie locale , affection bien rare, qui présente pour caractère une perte complète de la sensibilité avec interruption de la circulation. Pour donner une juste idée de cette singulière affection, je ne puis mieux faire que de citer la curieuse observation de Delamotte ; « Le valet d’un billard de cette ville - reçut un coup de bâton sur la partie externe de l’avant-bras du côté droit, qui fut donné d’une si grande force qu’il y causa une contusion qui s’étendit depuis le coude jusqu’au poignet, accompagnée d’une douleur la plus violente qu’on puisse exprimer... Il vint me faire voir son bras, et me dit que sa douleur était beaucoup moindre vers la main qu'elle n’était le jour précédent... La couleur de cette main n’était en aucune façon changée, sinon qu’elle me parut un peu pâle, Je la sentis

GANGRÈNES,. 249 très froide en la touchant, et en lui pinçant la peau de l'extrémité des doigts, je la lui arrachais. Je lui donnai plusieurs coups de lancettes sans qu’il les sentît, dont un traversa la main sans qu'il sortit une goutte de sang. » Des scarifications nombreuses furent pratiquées sur cette main ; des cataplasmes faits avec la farine d’orge, de fèves et de lupin, les poudres aromatiques et du gros vin, furent appliqués très chauds. Le cinquième jour, de nouvelles scarifications furent pratiquées , et l’auteur y introduisit de l’huile de spica et de térébenthine pendant cinq jours ; la chaleur commença à reparaître, mais sans aucun battement au pouls, ni en aucun endroit. « Je ne mis plus, dit l’auteur, qu’une compresse trempée dans du vin aromatique. Le bras et la main se sauvèrent de cet apparent naufrage; mais ce ne fut qu'avec la perte de deux doigts, qui demeurèrent repliés dans la main, et il resta très peu de mouvemens aux autres. » :

L'absence de tout travail de décomposition putride suffira toujours pour faire reconnaître cet état d’avec la gangrène.

PRONOSTIC. — Il est impossible de poser d’une manière générale le pronostic de la gangrène; sa gravité varie en effet suivant son étendue, son siége, sa cause. Telle gangrène est une affection qui doit nécessairement guérir, telle autre doit nécessairement amener la mort. ‘Toutes choses égales d’ailleurs, la gangrène avec dessiccation de la partie mortifiée est généralement moins grave que la gangrène humide. La première tend moins à s'étendre ; elle n’exerce point sur l'organisme une influence aussi marquée. On pourra espérer une terminaison heureuse, lorsqu'on verra se développer autour des escarres une inflammation franche, qui indique que la maladie tend à se borner. On peut annoncer une terminaison funeste, quand on voit les parties molles tuméfiées, froides, parsemées de taches violacées, laissant percevoir la crépitation due à l’empaysème , sans aucun travail d'élimination.

TRAITEMENT. — Il présente trois indications principales :

1° Arrêter le travail pathologique qui produit la mortification ; 2° favoriser la chute des escarres ou opérer leur séparation ; 3° conduire la plaie à cicatrisition. Le traitement prophylactique est variable comme la cause qui produit la gangrène. I sera naturellement exposé lorsque je parlerai des diverses affections qui peuvent amener la mortification des tissus.

Pour remplir la première indication , il faut d’abord éloigner la cause de la gangrène, si cela est possible. Ge précepte est capital ; c’est ce qui nous à engagés à exposer longuement de cette affection. Il suffira de se les rappeler pour reconnaître de suite quelle est la conduite à tenir dans chaque cas particulier.

Mais lorsqu'il n'est point en notre pouvoir de supprimer la cause du

mal, que faut-il faire? On croyait autrefois aux propriétés anti-gangréneuses de cértaines substances ; mais on sait maintenant à quoi s’en tenir sur la valeur de ces prétendus spécifiques. Parmi les substances qui ont eu le plus de faveur, noûs citerons le quinquina , que l’on employait soit en applications locales sur la partie gatigrenée, soit à l’intérieur.

S. Cooper s élève avec juste raison contre là coutume qu'ont certains praticiens de bourrer (craming ) leurs malades de quinquina. Ce médicament peut certainement être utile dans quelques circonstances, ainsi, par exemple, lorsque le sujet affecté de gangrène est dans un état de débilité, d’asthénie , qui exige l'emploi d’une médication corroborante , lorsque les parties sur lesquelles siège la gangrène sont elles-mêmes dans un état de relâchement et d’atonie tellement prononcé , que l’inflammation éliminatoire ne s’y développe qu’avec peine ; mais dans toute autre circonstance le quinquina serait plus nuisible qu’utile. Ce que je dis du quinquina s'applique également au camphre , au musc , à toutes les substances alcooliques.

Les narcotiques , l’opium en particulier, qui a tant été préconisé par Pott, sont employés avec avantage dans certains cas; mais ils ne possèdent aucune vertu spécifique, et ne conviennent que dans les gangrènes accompagnées de douleurs vives.

Combattre la maladie générale ou locale qui cause ou entretient la gangrène, telle est en résumé l'indication fondamentale, à laquelle on péut d’ailleurs satisfaire par les médications les plus variées. C’est ainsi que nous voyons Lapéyronnie guérir un malade adonné à l'usage du vin, en le privant de cette boisson et en le mettant à l’usagé du lait pour toute nourriture; et M. Marjolin arrêter avec le sulfate de quinine les progrès d’une gangrène qui s’étendait pendant chaque accès d’une fièvre intermittente pernicieuse.

On pratiquait autrefois des scarifications sur les parties vivantes, puis on y introduisait des substances spiritueuses, des baumes, des essences , etc., pour provoquer lé travail d’inflammation éliminatoire ; d’autres fois c’étaient les escarres que l’on scarifiait dans le même but. De ces opérations, l’une est dangereuse, l’autre est inutile, à moins que l'on ne se propose par ces incisions de donner issue aux liquides retenus sous les escarres, ou infiltrés dans leur épaisseur. Les vésicatoires, le cautère actuel, ont quelquefois été appliqués sur les parties qui entourent l’escarre, et ont paru arrêter le travail de mortification; mais les observations de ce genre ont été répétées trop rarement pour qu'il soit possible de porter sur ce moyen un jugement définitif.

Dans presque toutes les gangrènes développées spontanément, et qui semblent dépendre d’un obstacle à la circulation, il sera presque toujours indiqué de réchauffer la partie malade, de l’entourer de sachets

GANGRÈNES. 20% de son fortement chauffés, de la recouvrir de cataplasmes également chauds , etc. |

L’élimination des escartres est le résultat d’un travail qui s’accomplit par les seules forces de l'organisme. Le chirurgien doit donc le plus souvent se borner à uñe médication expectante, à quelques applications topiques , dont là nature ést subordonnée à l’état de la partie. Ainsi Les applications émollieñtes conviendront, s’il existe autour de l’escarre une réaction inflammatoire très intense. Les topiques excitans spiritueux seront utiles, si le travail d'élimination languit; mais lorsque la partie mortifiée offre un volume considérable, lorsque la gangrène occupe toute l'épaisseur d’un membre, par exémple, doit-on S'en ténir aux moyeus précédens et abandonner à la nature le soin d'éliminer ce membre sphacélé, ou pratiquer l’amputation ? Les partisans de l’amputation font valoir les raisons suivantes : 1° Elle débarrasse immédiatement le malade d’un membre qui resterait uni au corps pendant plusieurs mois , et d’où s’exhalent des vapeurs infectes. 2° Par l’amputation on obtient un moignon régulier présentant souvent une cicatrice presque linéaire, tandis qu’à l'élimination spontanée succède ün moignon conique, recouvert par une cicatrice très étendue, appliquée presque immédiatement sur l'extrémité de l’os , et disposée à s’excorier par les moindres frottemens. 3° L’amputation entraîne moins de dangers que l’éliminätion spontanée. Ces raisons, ainsi que le font remarquer les auteurs du Compendium de chirurgie, n’ont pas toutes le même degré d’importance. Les deux premières ne sont certainement pas sans valeur ; mais ellés le cèdent tellement à la troisième, que si l’on parvenait à démontrer que l’amputation expose plus la vie des malades que l'élimination spontariée, lopinion favorable à l’amputation serait par là même renversée. Conclusion fort légitime sans doute; mais comment résoudre cette troisième question qui doit nous fournir la solution du problème ?

On peut certainement trouver dans les annales de la science un bon nombre de faits prouvant que la guérison à pü avoir lie par les seules forces de la nature, et d’un autre côté, il n’est pas permis de douter qu'un grand nombre de guérisons n’aient été pareillement obtenues par l’amputation. La quéstion serait donc résolue , si nous connaïssions la proportion relative des guérisons observées dans les deux cas. Or,on comprend toutes les difficultés, pour né pas dire limpossibilité, d’un travail statistique sur un sujet qui se présente si rarement à l'observation. Considérant donc les dangers réels qu’entraîne une amputation, remarquant en outre que l’on a surtout fait à l’élimination spontanée des objections théoriques, nous pensons avec MM, Bérard et Denonvilliers

que l’on peut en appeler de la décision des anciens, qui prescrivaient l’'amputation dans tous les cas de sphacèle des membres, et que l’on peut dans bien des cas attendre l’éliminatien spontanée.

Si donc on prend ce dernier parti, il faut chercher à soustraire le ma- Jade aux dangers qu’entraîne la présence d’un membre gangrené. Il faut combattre l'odeur putride qu’il exhale par des applications to piques, astringentes, antiseptiques, propres à absorber les gaz qui se développent, ou à empêcher leur dégagement. On pourrait alors employer avec avantage le liquide de M. Gannal, conseillé par M. Lafargue de Saint-Émilion , afin d'obtenir une sorte de momification de la partie morte. Voici la formule de ce liquide :

Eau commune 1000 grammes Alun et chlorure de sodium, de chaque 125 — Azotate de potasse 6? —

Il fait dissoudre l’alun, puis le chlorure de soude, puis enfin l’azotate de potasse dans de l’eau bouillante ; filtre le mélange ; le laisse refroidir, et y trempe plusieurs plumasseaux de charpie qu’il laisse à demeure dans des incisions pratiquées sur les escarres. Cet auteur prétend avoir par ce moyen réussi à enlever dans quelques heures l’odeur repoussante qu’exhalaient les parties gangrenées.

On pourrait également emporter à l’aide de l'instrument tranchant la plus grande partie des tissus mortifiés, et attendre l’élimination spontanée de la partie restée adhérente.

Dans le cas où une circonstance particulière rendrait nécessaire l’amputation, doit-on la pratiquer dans le sillon de séparation des parties saines et des parties mortes, ou au-dessus du cercle inflammatoire qui surmonte la partie gangrenée ? Nous n’hésitons pas à nous prononcer pour l’amputation pratiquée au-dessus du cercle inflammatoire dans les tissus sains.

Jusqu'ici nous avons supposé que la gangrène se limite; mais lorsqu’elle continue à faire des progrès, doit-on recourir à l’amputation ? Les chirurgiens de nos jours sont partagés sur cette question. Dupuytren et Larrey prescrivent l’amputation lorsque la gangrène est déterminée par une cause traumatique; dans le cas contraire , ils conseillent d'attendre que la gangrène soit limitée. Serait-on autorisé à la pratiquer lorsque: la mortification menace de s'étendre jusque sur le tronc? La gravité des circonstances, la certitude de la mort, si l’on n’agit pas, pourraient peut-être engager à faire cette opération, qui, à la vérité, sera pratiquée avec bien peu de chances de succès.

La cicatrisation des plaies qui succèdent à la chute des escarres ne

GANGRÈNES. 253 présente rien de particulier; nous ne pouvons donc que renvoyer à ce que nous avons dit précédemment à l'article Plaies, chapit. TIF, art. II, C.

ARTICLE II