DE LA GANGRÈNE SPONTANÉE DES EXTREMITÉS

Cette affection était autrefois décrite sous le nom de gangrène sénile ; mais on sait maintenant qu’elle se montre quelquefois chez les adultes et même chez les enfans. Le nom de gangrène spontanée des extrémités nous paraît donc devoir être préféré.

Les pieds sont les parties sur lesquelles se développe le plus souvent la maladie qui nous occupe : aussi Pott l’a-t-il décrite dans un chapitre qui a pour titre : De la mortification des pieds et des orteils. On l’observe cependant aux mains; mais cela est plus rare. Enfin on a vu quelquefois la gangrène envahir d’autres points du corps, et spécialement les parties saillantes à sa surface, telles que l’extrémité du nez, les oreilles, le pénis. Tantôt l'affection gangréneuse est bornée à un seul membre, tantôt elle se montre simultanément ou successivement sur plusieurs.

SYMPTOMATOLOGIE. — Un engourdissement, une sensation de froid, des fourmillemens, des douleurs, se déclarent ordinairement dans les points qui sont menacés de gangrène. Ces douleurs sont quelquefois extrêmement aiguës ; elles privent complétement le malade de sommeil. Cependant, si l’on examine la région douloureuse, on y aperçoit à peine quelques changemens ; elle est seulement décolorée, comme privée de sang ; sa température est plus basse que celle des parties voisines ; les ongles présentent une nuance bleuâtre. Bientôt on observe une légère tuméfaction; la peau prend une teinte rouge violacée, et l’on ne tarde point à voir se développer sur l’un des orteils une tache lie de vin, qui, dans l’espace de vingt-quatre heures, prend une couleur griseverdâtre, indice certain que la peau est alors convertie en une escarre. Cette escarre s'étend chaque jour, et tantôt ses progrès sont rapides, tantôt, au contraire, ils se font avec une extrême lenteur. Dans le premier cas, les parties mortifiées restent mollasses, abreuvées de liquide; elles présentent , en un mot, les caractères qui appartiennent à la gangrène humide. Dans le second, elles se dessèchent, se durcissent, se racornisseht pour ainsi dire, et prennent une teinte noire très foncée. Les escarres peuvent alors rester adhérentes aux tissus vivans pendant plusieurs semaines et même pendant plusieurs mois, sans qu’il s’établisse dans les parties saines qui les entourent aucun travail d’élimination. Enfin la réaction locale se manifeste ; une inflammation de bonne nature se développe, et les tissus mortifiés sont éliminés. Mais souvent, surtout lorsque la gangrène est humide, au moment où le chirurgien commence à concevoir l'espérance d’une guérison prochaine , la mortification s’étend à des parties jusqu'alors intactes, On voit ainsi à plusieurs

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reprises la maladie rester stationnaire , marcher même vers la guérison , et faire en quelques jours de nouveaux progrès. Le plus souvent la gangrène se borne aux orteils, à une partie ou à la totalité du pied. Eile s’é> tend jusqu’au-dessus des malléoles; mais il est assez rare qu’elle enva- “hisse toute la jambe.

En même temps que ces phénomènes s’accomplissent dans les parties frappées de mort, la circulation paraît suspendue dans les principaux canaux sanguins. Si la gangrène occupe les orteils ou une portion du pied , les battemens ont souvent cessé de se faire sentir dans l'artère fémorale , et le toucher fait reconnaître qu’elle est remplie par un coagulum qui la rend complétement imperméable. D’autres fois les battemens persistent; mais ils ont perdu de leur force : ils sont presque

imperceptibles. Si l’on explore alors les branches secondair es, la tibiale postérieure , par exemple, ou l'artère pédieuse, on remarque que les battemens ont complétement disparu. D’autres fois c’est la circulation veineuse qui est entravée par la présence d’une phlébite. Dans ce dernier cas, c’est constamment la gangrène humide que l’on observe ; c’est, au contraire, la gangrène sèche qui se montre ordinairement, s’il existe une oblitération artérielle ; cependant cela n’est pas constant.

Lorsque la partie mortifiée n’a qu’un petit volume, et surtout lorsque la gangrène est sèche, on n’observe aucun phénomène de réaction générale, la maladie paraît consister uniquement en des désordres locaux, Il n’en est pas de même lorsque la gangrène fait des progrès rapides, lorsque les parties molles qui entourent l’escarre présentent une vive inflammation : le malade est alors en proie à une fièvre violente; les principales fonctions s’altèrent, et la mort arrive au bout d’un temps fort court. ;

ÉTIOLOGIE. — Bien que cette affection ait été assez souvent observée chez des adultes, et même chez de très jeunes enfans , il faut reconnaître quelle se montre ordinairement sur des sujets avancés en âge. Elle est plus commune chez les hommes que chez les femmes, à tel point que Pott disait l'avoir rencontrée vingt fois chez l’homme pour une seule fois chez la femme. Il pensait qu’une alimentation succulente, l'usage de boissons alcooliques, prédisposent également à cette affection, qui, suivant lui, appartiendrait spécialement aux gens riches ; mais l’observation clinique infirme chaque jour cette proposition. Il n’est point de chirurgien d'hôpital qui ne l’observe assez souvent dans ses salles sur des sujets dont l'alimentation , loin d’être trop réparatrice, est à peine suffisante.

On pensait également que cette affection se montrait plus fréquemment en hiver que dans les autres saisons. Dupuytren dit l’avoir observée plus souvent pendant l'été.

Le mercure donné à trop forte dose et pendant longtemps, la syphilis, la goutte , le rhumatisme , sont encore mis au nombre des causes de cette espèce de gangrène , mais sans preuve suffisante. |

Les causes dont l’action est incontestable sont toutes celles qui mettent un obstacle à la circulation. Nous les avons exposées dans nos considérations générales sur la gangrène ( voy. p. 241 et suivantes).

DIAGNOSTIC. — Lorsque les escarres sont formées, le diagnostic ne saurait être un instant douteux ; mais il n’en est pas de même lors de l’apparition des premiers symptômes de cette affection; on pourrait alors la confondre avec des douleurs rhumatismales ou goutteuses, avec les douleurs qui précèdent quelquefois certaines paraplégies dépendant d’une affection de la.moelle épinière. Mais dans tous ces cas, le membre conserve sa chaleur normale, sa coloration ; le battement des artères se fait sentir, même dans les rameaux d’un ordre secondaire. Dans les affections de la moelle épinière, les deux membres sont ordinairement affectés simultanément. |

PRONOSTIC. —Abandonnée à elle-même, la mortification fait ordinairement des progrès continuels, et finit par conduire le malade au tombeau. Fabrice de Hilden , dans une pratique de quarante ans, disait ne l'avoir jamais vue se terminer heureusement. Pott dit, au contraire , avoir guéri le plus grand nombre de ses malades, après avoir réformé son traitement. Sur les trente-six observations rapportées dans l’ouvrage de M. Victor François, la guérison a été obtenue dans treize cas. Le pronostic général de la gangrène s'applique d’ailleurs sans aucune restriction au cas particulier qui nous occupe. |

TRAITEMENT. — Le quinquina, les fomentations spiritueuses, excitantes, sont abandonnées par presque tous les chirurgiens depuis la réforme introduite par Pott dans la thérapeutique de cette affection. Ayant eu à traiter un homme qui ne voulut jamais se déterminer à prendre du quinquina, et dont la maladie faisait des progrès continuels, Pott lui fit prendre, dans le but de calmer ses douleurs, deux grains d’opium, qui, n'ayant pas produit l'effet désiré, furent réitérés le lendemain matin. Ayant vu, le jour suivant, qu’il en résultait quelque bien , il répéta la même dose le soir et le matin pendant trois jours, au bout desquels le malade éprouva un soulagement marqué, joint à un état évidemment plus satisfaisant du pied. Encouragé par ce succès, il augmenta la dose du médicament ; il en fit donner un grain toutes les trois ou quatre heures. Au bout de neuf jours, à compter de celui où il administra la première dose , la tuméfaction du pied avait disparu. La peau recouvra sa Couleur naturelle, et toutes les parties mortifiées commencèrent à se séparer. Pendant une semaine , il administra la même quantité d'opium , et conduisit son malade à complète guérison. Depuis cette

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époque, il eut recours un grand nombre de fois à la même médication , et souvent avec succès. Il convient néanmoins que, dans certains cas, la gangrène a continué à faire des progrès qui ont amené la perte du malade. Quoi qu’il en soit, tous les praticiens qui ont employé l’opium dans cette circonstance reconnaissent que c’est un moyen excellent pour calmer les douleurs souvent intolérables qu’éprouvent les malades, mais qu’il parvient rarement à mettre un terme à la marche envahissante de la gangrène. Quant au traitement local, Pott conseille l’application de topiques relâchans, les fomentations émollientes et narcotiques.

Tel était le traitement généralement employé contre cette affection, lorsque Dupuytren, posant en principe que cette gangrène reconnaît pour cause une inflammation des artères, proposa contre cette affection un traitement purement antiphlogistique. C’est ainsi qu’il fut amené à prescrire la saignée générale, qu'il répétait plusieurs jours de suite, si les forces du malade le lui permettaient. Nous avons vu plusieurs fois les douleurs se calmer, et la mortification s'arrêter définitivement sous l'influence de cette médication. Dupurytren dit avoir guéri, à l’aide de ce traitement , les deux tiers et même les trois quarts de ses malades. « Nous avons vu , ajoute-t-il, des personnes qui avaient le gros orteil tu- » méfié, violet, froid, d’autres qui l'avaient noir, revenir très rapide- » ment à la santé par les émissions sanguines. » ( Leçons orales ,t. II, p. 283.) D’autres praticiens, parmi lesquels je citerai Broussais, MM. Bouillaud, Cruveilhier, Delpech et Dubreuil, ont depuis associé les émissions sanguines locales à la saignée générale. Des sangsues appliquées sur le trajet du vaisseau principal du membre ont souvent paru amener une modification favorable dans l’état du malade.

Tous les chirurgiens s’accordent à blâmer l’amputation, tant que la gangrène n'est pas bornée, MM. Victor François, Bérard et Denonvilliers la rejettent dans presque tous les cas, lors même que la gangrène a cessé de faire des progrès ( Voy. Considérations générales sur la gangrène, p. 25 et suivantes).

ARTICLE VI