CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LES ULCÈRES

A la rigueur, on ne devrait désigner sous le nom d’ulcères que les solutions de continuité produites par le travail d’ulcération, tel que nous venons de le décrire ; mais l'usage a étendu le sens de ce mot. Ainsi Boyer définit l’u/cère une solution de continuité des parties molles plus ou moins ancienne , accompagnée d’un écoulement de matière purulente, et entretenue par un vice local ou une cause interne. Ea plupart des auteurs dogmatiques de ce siècle donnent de l’ulcère une définition qui s'éloigne peu de celle de Boyer ; cependant B. Bell et quelques autres chirurgiens rangent parmi les ulcères toutes les solutions de continuité suppurantes ; nous rejetons cette définition, qui tendrait à faire comprendre sous une même définition, deux choses essentiellement différentes. La plaie qui suppure tend à la cicatrisation, l’ulcère tend en général à se perpétuer indéfiniment ou à s’accroître par un travail de désorganisation progressif.

Il ne sera question dans cet article que des ulcères développés sur la surface tégumentaire externe.

On trouve dans les anciens traités de chirurgie de longs chapitres consacrés à la description des ulcères, dont on admettait alors une foule de variétés; c’est ainsi que l’on décrivait des ulcères samples, cutanés, atoniques, gangréneux, œdémateux, fongueux, vermineux, calleux, fistuleux, etc. Il est facile de voir d’après cette énumération que l’on admettait comme espèces distinctes des ulcères présentant certaines complications qui peuvent d’ailleurs se présenter dans toutes les variétés: tels sont la gangrène, l’œdème, les fongosités, etc. ; nous n’aurons donc pas à traiter d’une manière spéciale des ulcères gangréneux, fongueux, atoniques, œdémateux, vermineux ; les ulcères vénériens , dartreux, cancéreux, ne pourraient sans inconvéniens être séparés de

l’histoire de la syphilis, des dartres et du cancer. Les détails relatifs aux ulcères cutanés se trouvent en grande partie compris dans l'histoire générale des abcès auxquels ils succèdent toujours, et ce qui les concerne sera d’ailleurs complété par ce que nous dirons des ulcères scrofuleux. Après avoir fait toutes ces éliminations, il nous restera done à décrire comme espèces distinctes : 1° lulcère simple, dont la description se trouvera faite dans nos considérations générales sur les ulcères; 2° l’ulcère scrofuleux, 3° scorbutique, 4° calleux, 5° variqueux.

Quant aux ulcères fistuleux, ils seront l’objet d’un chapitre particulier. (Voyez Fistules.)

Les ulcères peuvent se développer sur presque tous les points de la surface tégumentaire externe. Mais les membres abdominaux, et spécialement la partie inférieure des jambes, le voisinage des malléoles, en sont le siége le plus habituel, ce que l’on explique par la gêne plus ou moins grande qu'éprouve la circulation veineuse de ces parties, et par la fréquence des causes d'irritations PRE elles sont exposées. ;

SYMPTOMATOLOGIE.— Un ulcère exempt de complication se présente avec les caractères suivans : il existe sur la partie une solution de continuité superficielle dont l'étendue peut varier depuis quelques centimètres jusqu’à un ou deux décimètres; c’est ainsi que l’on voit des ulcères qui enveloppent la partie inférieure de la jambe dans presque tout son pourtour, qui descendent sur les malléoles, sur la face dorsale du pied, et qui remontent jusque vers le milieu de la jambe.

Boyer fait remarquer qu’il ne faudrait pas juger de l'étendue de la perte de substance par celle de la surface suppurante ; en effet, lorsque les parties qui entourent l’ulcère sont tuméfées, tendues par l’engorgement des tissus sous-cutanés, le fond de l’ulcère éprouve la même tension , ses bords sont attirés excentriquement , ils s’écartent; mais ils ne tardent pas à se rapprocher lorsque le dégorgement a lieu, et l’on voit alors l’étendue réelle de la perte de substance.

La forme des ulcères n’est pas moins variable que leur étendue ; ils sont tantô: irréguliers, oblongs, circulaires; cette dernière forme est réputée défavorable à la guérison.

Le fond de Pulcère est formé par une couche de granulations pyogéniques, d’un rouge vif, semblables à celles qui recouvrent toute solution de continuité suppurante ; ces granulations , plus ou moins mollasses, saignent facilement, elles prennent un aspect violacé par le fait de la stase du sang veineux lorsque le niembre est dans une position déclive ; elles sont insensibles au toucher.

Le fond de l’ulcère se trouve à peu près sur le même plan que les

(ULGÈRES. 315 tégumens sains avec lesquels il se continue à l’aide d’une pellicule épidermique, d’un gris rosé, indiquant un commencement de cicatrisation ; quelquefois cependant il s'élève légèrement au-dessus ; sa surface est couverte par une couche de pus peu abondante, quelquefois de bonne nature; tantôt séreux , ordinairement mêlé de sang, lorsque le malade marche, ou que la partie malade est soumise à quelque frottement.

En général, ces ulcères sont peu douloureux, quelquefois même complétement exempts de douleur; mais il n’en est plus de même lorsqu'il survient quelque complication. Chez quelques malades on observe une influence manifeste de la part du régime ; quelques uns éprouvent les douleurs les plus vives aussitôt qu'ils prennent une nourriture très excitante, ou qu'ils boivent du vin ou des liqueurs alcooliques, même en petite quantité.

Cette affection peut rester ainsi stationnaire pendant un temps fort long ; je vois tous les jours, dans mes salles, des vieillards qui portent leurs ulcères depuis dix, quinze et vingt ans ; cependant il est rare que l'ulcère reste absolument stationnaire pendant tout ce laps de temps; on le voit dans certains momens se recouvrir d’une cicatrice, puis celle-ci se détruit, soit spontanément, soit à l’occasion de quelques violences extérieures, l’ulcère s'ouvre de nouveau, et ces alternatives d’ulcération et de cicatrisation peuvent se succéder ainsi à plusieurs reprises. |

L’aflection qui nous occupe se borne ordinairement à produire les désordres locaux que je viens de mentionner; les sujets qui portent ces ulcères jouissent souvent d’ailleurs de la santé la plus parfaite, et même pour quelques uns l'existence d’une suppuration habituelle semble être une condition de santé ; des accès de dyspnée, des symptômes de congestion pulmonaire ou cérébrale, s’observent aussitôt que la cicatrisation s'opère. Ces cas sont d’ailleurs beaucoup plus rares qu’on ne le croit généralement.

Complications. — Les complications que peuvent présenter les ulcères sont : 1° inflammation, 2° la gangrène , 3° les fongosités.

1°L'inflammalion— est une complication assez fréquente des ulcères, la plus fréquente peut-être ; cela se conçoit facilement, lorsque l’on considère que c’est dans la classe indigente que cette affection s’observe ordinairement, et que les malheureux qui en sont atteints sont souvent obligés de se livrer à leur‘travail habituel, sans pouvoir le plus souvent protéger leur plaie par un pansement convenable ; celle-ci se trouve alors exposée aux frottemens rudes de vêtemens malpropres qui l'irritent, et ne tardent pas à y faire naître une inflammation ; toutes les substances irritantes, certains onguens faits avec des graisses rances, les huiles essentielles, les substances résineuses balsamiques, certaines solutions

salines, enfin toutes ces substances emplastiques dont on a si longtemps abusé dans la pratique chirurgicale, peuvent également irriter, enflammer la surface d’un ulcère; les écarts de régime, l’abus de boissons alcooliques peuvent encore produire le même effet. Boyer met en outre l’embarras gastrique au nombre des causes capables de produire l'inflammation d’un ulcère; cela nous paraît au moins contestable.

Cette complication s’annonce ordinairement par des douleurs qui se font sentir dans les parties ulcérées et dans leur voisinage ; la suppuration s’altère , elle devient séreuse, sanguinolente, elle exhale une odeur extrêmement fétide, et se supprime quelquefois complétement. Le fond de l’ulcère présente alors une couleur rouge-brunâtre , il se dessèche, ses bords sont tendus, luisans, ils présentent une rougeur érysipélateuse qui s'étend plus ou moins sur les parties voisines ; quelquefois même ils sont envahis par un véritable phlegmon, accompagné d’une tuméfaction considérable. |

20 La ganarène. — Sous le nom d’ulcère gangréneux on a décrit deux choses différentes : 1° les ulcères à la surface desquels se développe une véritable gangrène; 2° les ulcères compliqués de pourriture d'hôpital. Il ne sera point question dans cet article de cette dernière complication ; nous renvoyons pour ce sujet à ce que nous avons dit dans le chapitre des plaies (chap. HT, art. rt, $ vi). La gangrène qui se montre sur les ulcères est ordinairement précédée par une inflammation plus ou moins intense, et reconnaît pour cause toutes les circonstances capables de produire cette inflammation; on a cependant remarqué que cette complication s’observe le plus ordinairement chez des sujets faibles, débilités par des maladies antérieures, des privations. Aux symptômes qui appartiennent à une simple inflammation succèdent ceux qui annoncent la gangrène ; l’ulcère fournit une suppuration extrêmement fétide, son fond prend une teinte grise-verdâtre, et si on l’examine attentivement on reconnaît qu'il est constitué par des tissus mortifiés, par une véritable escarre qui est encore adhérente aux parties voisines ; cette escarre s’agrandit chaque jour, envahit les parties qui avaient d’abord été épargnées, s'étend même sur la peau qui entoure lulcère : ce travail de désorganisation s'accompagne ordinairement de douleurs extrêmement vives qui se font sentir principalement la nuit. Enfin, soit par le fait d’un traitement convenable, soit par la soustraction des causes qui avaient provoqué la gangrène, les escarres se séparent, le fond de l’ulcère se recouvre de bourgeons charnus de bonne nature , et il est dès lors ramené à l’état de simplicité. |

3° Fongosités. — Nous avons dit que le fond des ulcères simples est recouvert d’une couche de bourgeons charnus; quelquefois ceux-ci prennent un développement considérable , ils deviennent exubérans,

ULCÈRES. 317 mollasses, quelquefois œdémateux; ils forment une sorte de champignon présentant une coloration violacée, blafarde, et le moindre contact les fait saigner, quelquefois même le sang s'écoule spontanément ; lorsqu'un ulcère présente cette complication , il ne présente aucune tendance à la cicatrisation , il fournit indéfiniment une matière sero -purulente ichoreuse. On a remarqué que ces fongosités se développent fréquemment sur les ulcères que l’on a pansés pendant fort longtemps avec des topiques gras et relâchans, chez les sujets débilités et d’un tempérament phlegmatique. |

Boyer blâme avec juste raison la dénomination d'ulcèrevermineux par laquelle on a voulu désigner une espèce particulière d’ulcère où l'on voit se développer des larves d'insectes; c’est, dit il, une circonstance purement locale qui peut se présenter dans toutes les espèces, et qui dépend de l’usage de charpie ou de linge malpropres, chargés d'œufs, : que la chaleur et l'humidité font éclore.

L'étiologie, le diagnostic et le pronostic des ulcères ne se prêtent point à une exposition générale; ces points seront traités à l’occasion des variétés dont nous avons cru devoir faire l’histoire détaillée.

TRAITEMENT DES ULCÈRES. — Une première question se présente ; doit-on toujours chercher à obtenir la guérison d’un ulcère ? Lorsque celui-ci est récent, qu’il a été provoqué et qu'il est entretenu par une cause locale , il est très avantageux de le guérir, cela ne peut être l’objet d'aucun doute ; mais lorsque l’ulcère est très ancien, en est-il de même ? Les recueils scientifiques fourmillent d'observations où l’on voit que des accidens graves se sont développés à l’occasion de la suppression de l'écoulement purulent fourni par un ulcère ; mais cette suppression doit-elle être considérée comme l'effet plutôt que comme la cause de la maladie grave que l’on a observée? c’est à ce qu'il est difficile de déterminer, Ce que je puis affirmer , c’est que j'ai souvent à traiter des vieillards qui portent des ulcères très anciens ; que dans tous les cas je cherche à faire cicatriser ces ulcères, ét que j'y parviens souvent, et cependant je n’ai pas encore vu survenir ces accidens formidables dont parlent les auteurs. Queïques uns, et ce sont là certainement de rares exceptions, se sont plaints d’éprouver un peu de gêne dans la respiration et quelques étourdissemens; mais ces accidents ont toujours cédé à l’emploi de légers dérivatifs sur le canal intestinal. D'ailleurs, comme le fait judicieusement observer M. Vidal, on n’a point à craindre, comme on le dit, une cicatrisation prompte, une suppression brusque de l’écoulement purulent, car la cicatrisation s’opère ordinairement avec lenteur, La guérison nous paraît donc devoir être tentée dans tous les cas, quelle que soit l’ancienneté de la maladie. Un exutoire devra être appliqué pour prévenir les accidens que je,viens de mentionner, et si malgré

ce moyen ils deviennent inquiétans, on pourrait comme dernière ressource rendre à l’ulcère ses dispositions premières à l’aide d’un vésicatoire appliqué sur la cicatrice.

Les moyens employés pour le traitement des ulcères sont très nombreux. Ceux qui sont le plus généralement employés sont , 1° les moyens antiphlogistiques locaux ; 2° le repos ; 3° la position horizontale ; 4° les excitans locaux ; 5° la cautérisation , 6° la compression.

40 Traitement antiphlogistique. — H comprend les émissions sanguines locales, les lotions et fomentations émollientes , l'application de substances grasses, simplement relâchantes ou unies à quelque préparation narcotique. Lorsque le chirurgien pense que les émissions sanguines doivent être employées, c’est aux sangsues qu’il donne généralement la préférence. Celles-ci sont appliquées à une certaine distance des bords de l'ulcère sur les tégumens eüflammés. Il est bien rare que l’on soit obligé d’avoir recours à ce moyen; le plus souvent les fomentations émollientes d’eau de guimauve, de sureau, etc. , les cataplasmes de farine de graine de lin, ou mieux de fécule , suffisent pour dissiper rapidement l’inflammation et ramener l’ulcère à son état de simplicité ; mais l'expérience a prouvé que ces moyens continués pendant longtemps finissent par amencr dans les tissus un. état de mollesse et d’atonie peu favorables au travail de cicatrisation. Il en est de même de toutes les pommades et des topiques relâchans , axonge, cérat simple ou opiacé, huile d'olive , huile d'amandes douces, etc. ; leur usage ne sera indiqué que pendant un temps assez court.

20 Le repos — est le plus puissant auxiliaire du traitement antiphlogistique et de la plupart des méthodes curatives employées contre les ulcères situés aux membres inférieurs. C’est assez dire quele chirurgien devra le plus souvent le prescrire à son malade comme une des conditions indispensables pour sa guérison ; le repos doit d’ailleurs être uni à une position convenable du membre.

3° La situation — la plus favorable consiste à mettre la partie qui présente l’ulcère dans une position qui facilite le retour du sang veineux vers le centre circulatoire : ainsi les membres abdominaux seront tenus dans ‘une position horizontale ; on pourrait même les placer sur un plan incliné de telle sorte que le pied soit plus élevé que la racine du membre; cependant les avantages que l’on pourrait retirer de cette position ne compenseraient peut-être pas la gêne qu'elle cause nécessairement. ;

n° La compression — est un des moyens qui ont été le plus vantés. Pour apprécier au juste sa valeur, M. le le professeur Gerdy a cherché à l’employer seule. Il plaça sur la partie malade un linge fin enduit de cérat destiné à prévenir l’adhérence du linge ; il recouvrit l’ulcère avec

des compresses et un bandage spécial; il laissait d’ailleurs à ses malades la faculté de se lever et de marcher. Ces expériences ont été répétées plusieurs fois et n’ont point donné de résultat satisfaisant, car au bout de quinze jours il n’y avait pas de progrès sensibles vers la guérison, La compression combinée avec le repos et le décubitus horizontal lui a paru plus favorable ; mais la guérison exige encore un temps assez long.

La compression est plus efficace lorsque, au lieu d’une simple bande, on se sert pour l'exercer de substances emplastiques , de Sparadrap simple, ou de Vigo, qui, outre la compression qu’ils exercent, agissent en outre directement sur l’ulcère par leur propriété médicamenteuse. Cette méthode de traitement, inventée par Baynton, fut importée en France par M. Roux, qui la fit connaître en 1814, à la suite de son voyage chirurgical à Londres ; mais elle ne devint, pour ainsi dire, d’un usage général que depuis la publication du rapport que M. Ph. Boyer fit au conseil des hospices sur le traitement des ulcères. Voici d’ailleurs comment Baynton conseille d'exercer cette compression : il taille des bandelettes de Sparadrap larges de cinq centimètres et d’une longueur telle qu'après avoir fait le tour du membre, il reste encore un bout long de douze à quinze centimètres, Le milieu de la bande ainsi préparée est appliqué sur le point diamétralement opposé à l’ulcère et au niveau de sa partie inférieure, de manière que son bord inférieur puisse être placé à deux centimètres environ au-dessous de la surface suppurante ; les deux extrémités sont alors ramené:s vers le point malade et croisées à sa surface , en exerçant une pression assez forte. La seconde bandelette est appliquée comme la première, qu’elle doit recouvrir dans la moitié de sa largeur ; elle est elle-même couverte en Partie sur la troisième , et l’on continue ainsi cette application jusqu’à ce que toute la surface de l’ulcère se trouve complétement recouverte. ï] faut ensuite recouvrir toute la jambe avec un bandage Ccompressif étendu depuis les orteils jusqu’au genou. — Les bandelettes aussi larges que celles conseillées par Baynton s'appliquent souvent avec difficulté. M. Ph. Boyer ne leur donne que deux ou trois centimètres de largeur ; il supprime généralement le bandage compressif et prescrit la marche à tous ses malades ; ce pansement ne doit être renouvelé que tous les jours. Pour enlever les bandelettes on les coupe toutes, mousses, dans le point opposé à l’ulcère.

Pendant les premiers jours le malade ressent quelquefois des douleurs assez vives, mais celles-ci ne tardent pas à s'apaiser, La partie se dé- . gorge , la compression diminue par conséquent ; la sécrétion puriforme et sanieuse qui se faisait à la surface de l’ulcère est remplacée par la formation de pus de bonne nature ; la surface de l’ulcère se Couvre de bourgeons charnus d’un rouge vif, et l’on ne tarde Pas à voir apparaître

deux ou trois avec des ciseaux

au pourtour de l’ulcère ce cercle blanchâtre qui indique un commencement de cicatrisation ; les dimensions de l’ulcère diminuent assez rapidement, et la cicatrice est bientôt complète. Suivant M. Boyer, cette méthode est applicable à tous les cas, aux ulcères simples, variqueux , calleux, etc., aux ulcères compliqués de fongosités ou envahis par la pourriture d'hôpital , à ceux qu’entoure une éruption eczémateuse, et enfin, alors même qu’ils sont entretenus par une cause interne ; mais il fait alors en même temps un traitement général... 11 faut cependant reconnaître que ce traitement ne peut pas être supporté par tous les malades ; chez quelques uns il provoque des douleurs intolérables qui forcent à v renoncer ; chez d’autres, 1l fait naître autour des ulcères un eczéma qui persiste tant que l’on fait usage de bandelettes. On dit avoir vu l’application prolongée des bandelettes de sparadrap sur une surface suppurante très étendue déterminer des accidens d'intoxication saturnine. (Tausslier, Arch. gén. de méd., mai 1838, pag. 352.) Pour obvier à ces accidens , d’ailleurs excessivement rares, M. Gerdy propose de recouvrir préalablement l’ulcère avec un linge enduit de cérat. Mais on se prive alors de l’action spéciale du diachylon; il n’y a plus qu'une simple compression. Or, nous avons vu que ce moyen est presque entièrement dépourvu d'efficacité.

Quelques auteurs ont proposé, pour comprimer la surface de lulcère , d'y appliquer une feuille d’or ou une lame de plomb , recourbée de manière à s'adapter exactement à la forme de la partie ; cette plaque est maintenue à l’aide d’un bandage légèrement compressif. Ce moyen amène une diminution rapide dans la sécrétion purulente, et la cicatrice se forme avec régularité (Réveillé-Parise).

5° Les moyens excitans — consistent dans des topiques de diverse nature, qui ont pour effet de modifier la surface de la plaie et de la disposer à la cicatrisation. Ces topiques sont nombreux ; on les emploie sous la forme pulvérulente, à l’état d’onguent, ou en solution dans un liquide. Les premiers, tels que la poudre de quinquina , la poudre de charbon, diverses poudres aromatiques , forment , en se mêlant avec la sanie qui s'écoule à la surface de la plaie, une croûte plus ou moins compacte au-dessous de laquelle séjournent des liquides putrides. Ils sont rarement utiles. -—-Les onguens excitans, tels que le diachylon, le styrax, l'onguent napolitain, les pommades au précipité rouge, etc. , employés sans compression, modifient la surface de lulcère, ils y excitent une suppuration abondante; mais cependant la cicatrisation tarde beaucoup à se faire. — Les liquides excitans que l’on emploie le plus ordinairement sont , 4° la solution plus ou moins étendue de chlorure de soude ; 2° l’eau acidulkée avec des acides azotique, chlorhydrique, acétique ; 3° le jus de citron ; 4° le vin aromatique ; 5° l’acétate de plomb liquide ; 6° la solu-

ULCÈRES. 321 uon faible d’azotate d'argent, la décoction de certaines substances végétales, telles que l'écorce de quinquina, les feuilles de nover. Les gens du peuple accordent une grande confiance à l’urine , qu’ils emploient d’ailleurs dans le traitement de presque toutes leurs plaies. Pour faire usage des liquides que nous venons de mentionner, on trempe de la charpie dans ce liquide, et on la dépose à la surface de lulcère , où elle doit former une couche assez épaisse pour conserver longtemps son humidité ; il faut en outre avoir soin de l’humecter fréquemment avec le liquide que l’on a choisi, et pour cela il suffit de le verser avec précaution sur la charpie qui se laisse facilement imbiber.

La solution étendue de chlorure de chaux nous a paru préférable à toutes les autres préparations excitantes que nous venons d’énumérer ; elle convient surtout pour les ulcères compliqués de pourriture d'hôpital ou de gangrène superficielle ; on parvient souvent à l’aide de ce moyen à changer complétement dans l’espace de vingt-quatre heures laspect de

ces ulcères. Les Anglais préconisent beaucoup l’eau fraîche, appliquée comme nous venons de le dire, avec la précaution de prévenir l’évaporation à l’aide d’un morceau de taffetas ciré qui enveloppe la partie.

6° La cautérisation se pratique soit avec le cautère actuel, soit avec les divers caustiques solides ou liquides. Le fer rouge ne doit être employé que dans les cas où un ulcère compliqué de pourriture d'hôpital n’aurait pu être débarrassé de cette complication par les caustiques ou par un des autres moyens que nous venons de faire connaître. Nous ne craignons pas d'affirmer que ce cas se présentera fort rarement dans la pratique. Le caustique qu'on préfère généralement est l’azotate d’argent fondu. 1 faut avoir soin de ne toucher que les points de l’ulcère où se montrent des bourgeons charnus exubérans. On devra surtout éviter de le faire agir sur ses bords dans les points où se forme la cicatrice, car cette cautérisation aurait pour effet de la détruire et de retarder indéfiniment la guérison. Cette eautérisation convient surtout lorsque l’ulcère présente cette exubérance de bourgeons charnus, ces fongosités dont nous avons parlé à l’occasion des complications. Ce moyen est bien préférable à l’excision que l’on a proposée dans le même cas.

Tels sont les principaux moyens locaux employés dans le traitement des ulcères. Est-il besoin de dire que les divers traitemens que nous venons de passer en revue devront le plus souvent être employés concurremment ou successivement suivant les modifications que présentera la surface de l’ulcère? Quant aux moyens généraux , ils varient suivant la cause qui entretient le mal ; ils seront exposés dans l’histoire particulière de chaque variété.

322 PATHOLOCIE CHIRURGICALE.

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