CHAPITRE XI

$ Ier. Hypertrophie du tissu cellulaire, kpome.

Le lipome est une tumeur graisseuse résultant de l’hypertrophie plus ou moins circonscrite du système cellulo-adipeux.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — S'iége. La plante des pieds et la paume des mains paraissent être les seules régions sur lesquelles on n’ait jamais observé de lipome ; encore lit-on dans les Mémoires de Pelletan l’observation d'une tumeur de cette nature située sur la surface interne du pouce, qui empiétait un peu sur l’éminence thénar. Les régions abondamment pourvues de tissu cellulaire, telles que le cou , la surface du thorax, les épaules, le dos, en sont le siége le plus ordinaire. Delpech a vu une tumeur graisseuse se développer dans l'épaisseur des grandes lèvres, et Pelletan dans l’épaisseur même de la cloison recto-vaginale. Les deux faits cités par ce dernier auteur sont remarquables par la procidence des tumeurs lipomateuses à travers les grandes lèvres , procidence qui imitait en partie celle d’un polype utérin.

Nombre. Le lipome se montre ordinairement sur un seul point ; les circonstances où il a été permis d’en compter plusieurs sur le même individu sont assez rares; M. Marjolin, il est vrai, a vu à l'hospice de Ja Salpêtrière une femme chez laquelle la face, le cou , le tronc, les bras et les cuisses étaient couverts de plus de cent lipomes pédiculés. Alibert à fait graver, dans sa Mosologie naturelle, le portrait en pied d’un homme dont le corps en était tout couvert ; mais ces faits sont toutà-fait exceptionnels.

Forme. Ces tumeurs sont, en général, demi-sphériques, mais elles sont assez souvent piriformes, tantôt conoïdes , cylindroïdes, ovalaires , etc.; la seule différence qu’elles nous présentent sous ce point de vuc est l'existence ou l'absence d’un pédicule, car le danger qui les accompagne est proportionné moins à leur volume qu’à l'étendue de la surface par laquelle elles s’insèrent à la surface du corps.

Volume. Leurs dimensions varient jusqu’à l'infini; les plus petites présentent le volume d’une noisette; mais elles peuvent atteindre, et même dépasser beaucoup le volume de la tête d’un adulte. Pelletan à opéré avec succès une jeune femme qui portait à la base de la poitrine un Jlipome dont le pédicule présentait un diamètre de quarante-trois centimètres; CGhopart a vu à Paris un indigent qui portait sur le dos une tumeur de cette nature si monstrueuse, qu'il était obligé de la retenir par un lien.

Poids. Malgré la légèreté spécifique du tissu adipeux, les lipomes, lorsqu'ils deviennent volumineux, constituent pour les malades de véritables fardeaux ; il est fréquent d’en rencontrer dont le poids s’élève à trois ou quatre kilogrammes ; nous avons assisté à l’extirpation d’une de ces tumeurs qui avait son siége à la partie latérale gauche du thorax, et dont Ja masse fut évaluée à près de six kilogrammes; deux autres enlevées, l’une par Pelletan, et l’autre par J.-L. Petit, pesaient , la première onze, et la seconde de vingt-deux kilogrammes ; Rhodius en aurait même vu un du poids énorme de trente kilogrammes.

Structure. Deux Clémens composent ces tumeurs, l’un celluleux, l’autre adipeux; le premier enveloppe la tumeur entière, sans SEE dant lui former un kyste. Cette enveloppe n’est pour ainsi dire qu’une grande cellule, continue par sa face externe avec un tissu cellulaire filamenteux, qui l'unit lâchement aux parties voisines, et projetant de sa face interne une foule de lames qui traversent la masse adipeuse dans tous les sens, la divisent et la subdivisent en masses plus petites; ces cloisons s’entrecroisent de manière à constituer des cellules incomplètes, qui logent tous ces lobes et Jlobules. Ce tissu offre done dans le lipome Ja même disposition que dans toutes les masses graisseuses; il n’en diffère un peu que par la largeur de ses mailles, l'amplitude de ses alvéoles, qui semblent s'être dilatés, et dont les parois sont plus épaisses et plus résistantes. L'élément adipeux offre tous les caractères qui le constituent à l’état normal. Les auteurs s'accordent à le considérer comme un peu plus consistant ;: mais on sait combien cette consistance varie dans les diverses régions.

SYMPTOMATOLOGIE. — Le lipoine est une affection constamment indolente, par conséquent elle ne fixe l'attention du malade qu'à une

AFFECTIONS DU TISSU CELLULAIRE. 397 époque plus ou moins tardive, et lorsque, par ses dimensions progressivement accrues , ilest devenu bien manifeste. La peau qui recouvre la tumeur est sans adhérence , sans aucune altération, aussi unie et aussi régulièrement étalée que celle qui recouvre le sein. Si on la saisit en masse, on parvient facilement à soulever en partie sa base , ou à lui imprimer de légers déplacemens, qui prouvent qu’elle n’adhère pas plus aux parties qui la supportent que leur surface aux tégumens qui la recouvrent; elles sont souples au toucher, sans être ni rénitentes ni pâteuses ; sous ce point de vue encore , nous ne saurions micux les comparer qu'au sein, dont la souplesse tient du reste à la même cause,

Il peut conserver longtemps un petit volume , et même demeurer ainsi stationnaire pendant toute la durée de la vie, ou bien faire des progrèstrès lents pendant une longue suite d'années, et prendre ensuite subitement un développement rapide. Un lipome du poids de trois kilogrammes, que nous avons vu opérer par Sanson, présenta ce dernier phénomène ; les règles s'étant supprimées , il prit en peu de temps un grand accroissement. Il est probable qu’il n’y avait pas ici une simple coïncidence, on peut du moins supposer un rapport de causalité ; car plusieurs auteurs ont rapporté des faits analogues ; mais le plus souvent aucune cause ne peut rendre raison de cette inégalité dans le mouvement de nutrition qui préside au développement de ces tumeurs ; enfin ce que l’on observe le plus fréquemment est un accroissement lent , uniforme et incessant. Le lipome peut-il, après avoir présenté pendant un laps de temps variable les caractères anatomiques qui lui sont propres, les perdre pour revêtir ceux qui ont été attribués au stéatome ? En d’autres termes, l’affection décrite sous le nom de stéatome peut-elle être considérée comme une période plus avancée, un mode de terminaison, une dégénérescence du lipome? Disons de suite que le stéatome est un cancer encéphaloïde ; par conséquent ces deux affections, le lipome ct le stéatome, qu’on a longtemps regardées avec Littre comme deux périodes d’une même maladie, sont deux maladies essentiellement différentes. Aujourd’hui, en effet, que les progrès de l'anatomie pathologique ont permis d'étudier avec précision toutes les propriétés du tissu encéphaloïde , on ne saurait méconnaître , dans les descriptions du stéatome que les meilleurs auteurs nous ont données, les principaux caractères de ce tissu. « Le stéatome, dit Boyer, est formé par une graisse dégénérée , devenue blanche et dure, contenue dans des loges du tissu cellulaire distendu, et jointe à une plus ou moins grande quantité de lymphe. 11 se présente sous la forme d'une tumeur plus ou moins volumineuse, dure, inégale, mobile sous les doigts, mais peu compressible, et surtout peu élastique; on sent au toucher qu’elle est formée de plusieurs lobes , et l’on distingue même à

travers la peau les intervalles qui les séparent. » Dans le grand Dictionnaire des sciences médicales, nous lisons les lignes suivantes : « Le stéatome est formé par l’assemblage de noyaux durs, irréguliers, contenant une matière épaisse, lardacée ou grisâtre ; la tumeur est inégale, mobile sous les doigts, et permet de sentir les lobules agglomérées. » Nous pourrions multiplier ces citations, mais celles-ci nous paraissent établir suflisamment que les caractères anatomiques et pathologiques attribués au stéatome sont identiquement les mêmes que ceux que nous attribuons aujourd’hui au cancer cérébriforme , et que par conséquent toutes les tumeurs ditesstéatomateuses doivent être considérées comme des productions primitivement et exclusivement cancéreuses. Il faudra donc désormais proscrire le mot stéatome comme vide de sens. De ces considérations, nous sommes loin de vouloir conclure que le lipome ne peut jamais dégénérer en cancer ; les dégénérescences encéphaloïdes qui affectent le tissu cellulaire sous-cutané peuvent se montrer sur toutes les régions du Corps; pourquoi ne se montreraient-elles pas aussi dans le lipome, qui n’est rien autre chose que ce même tissu hypertrophié? Mais alors ce ne sera plus une maladie qui succédera à une autre, comme un effet succède à la cause; ce sera une affection sui generis qui viendra se joindre à une affection également spéciale : ces deux maladies se superposeront pour. ainsi dire, se compliqueront mutuellement. Leur réunion est donc possible , mais est-elle réelle ? Existe-t-il dans la science des faits qui la démontrent d’une manière incontestable ? Plusieurs observations disséminées dans les auteurs tendent à Le faire croire; mais dans aucune, les détails relatifs à l'anatomie pathologique ne sont donnés avec assez de précision pour nous permettre de résoudre cette question d’une manière complétement satisfaisante. Nous pensons que la plupart de ces lipomes que l’on dit être dégénérés n'étaient primitivement que des cancers que l’on n'avait pas reconnus.

ÉTIOLOGIE. — L'étiologie de ces tumeurs présente la plus grande obscurité : presque tous les malades parlent de coups, de chutes, de contusions. Assurément, la valeur de toutes ces violences, comme causes déterminantes des lipomes , est très problématique; cependant, en considérant, 1° que les grandes masses adipeuses qui ont été observées se sont presque constamment montrées à la surface du corps; 2 que les individus sur lesquels les lipomes se développent sont ordinairement doués de la santé la plus heureuse ; 3° que ces tumeurs appartiennent spécialement à l’âge adulte; 4° qu’elles sont pendant toute leur durée essentiellement locales; nous ne sommes pas éloignés de leur accorder quelque influence.

DIAGNOSTIC. — Lorsque tous les signes que nous avons exposés sont réunis et bien tranchés, ils suffisent en général pour faire reconnaître

l'existence d’un lipome ; mais la plupart d’entre eux appartiennent à d’autres tumeurs , et s'ils cessent d’être bien caractérisés, le chirurgien reste dans le doute; ou s’il se prononce, il s’expose à commettre une erreur, Nous avons vu à l'hôpital Cochin une tumeur du volume du poing, située à la partie latérale du thorax d’un homme adulte, qui offrait tous les signes que nous avons reconnus au lipome , et n’en offrait aucun autre bien manifeste; nous crûmes à un lipome. A l’autopsie (cet homme avait succombé à une phthisie aiguë), nous trouvâmes une très belle tumeur érectile. Une jeune fille se présenta à la consultation de Dupuytren, portant au grand angle de l’œil une petite tumeur qui offrait la réunion des mêmes caractères, et dont la veine angulaire contournait la base, Dupuytren jugea cette tumeur de nature érectile, mais l'opération démontra que c'était un lipome. Les recueils scientifiques contiennent un très grand nombre d'exemples de ces erreurs de diagnostic, commises. souvent par les hommes les plus recommandables. Mais c’est moins la sagacité du chirurgien qu’il faut accuser dans cette circonstance que l’imperfection de la science. Du reste, ce n’est pas seulement avec les tumeurs érectiles que les lipomes peuvent être confondus, mais encore et surtout avec le cancer cérébriforme, avec les abcès froids. Afin d’indiquer les caractères différentiels de ces trois espèces de tumeur, nous allons comparer successivement le lipome : 1° aux tumeurs encéphaloïdes, 2° et aux abcès. |

Une ponction exploratrice montrera de suite si l’on a affaire à un lipome ou à un abcès froid ; dans le premier cas, elle laissera couler du sang ; dans le second du pus. Mais ce moyen ne sera plus suffisant pour différencier un cancer encéphaloïde ramolli d'avec un lipome: car, dans ces deux cas, la ponction exploratrice ne donnera que du sang.

Les tumeurs lipomateuse et encéphaloïde se développent sans cause connue, sont l’une et l’autre sous-cutanées, arrondies, souples au toucher, sans altération de la peau, qui glisse à leur surface : toutes deux peuvent affecter des volumes infiniment variables, et exister assez longtemps sans exercer aucune influence sur la santé : tels sont les caractères communs. Les caractères propres ou différentiels appartenant au tissu encéphaloïde se tirent : 4° de la configuration de la tameur , qui est arrondie dans son ensemble, mais inégalement bosselée et déprimée sur plusieurs points; 2° de la nature de la douleur qui l'accompagne; 3° du sentiment de fluctuation qu’elle donne au toucher, et une sorte de résistance qui s'éloigne de la souplesse caractéristique du lipome: mais :‘ l'aspect bosselé manque quelquefois, ce qu’on observe lorsque le tissu encéphaloïde est enkysté; la douleur peut aussi ne pas exister ou être très faible; le sentiment de fluctuation et la résistance constituent un phénomène différentiel plus concluant; mais un chirurgien oserait-il

h00 PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

fonder son diagnostic sur un caractère aussi insidieux ? Quelquefois le lipome laisse aussi percevoir de la fluctuation ; il peut donc se présenter des circonstances telles, qu’il devient véritablement impossible de distinguer ces deux tumeurs l’une de l’autre, et cependant cette distinction est éminemment utile; car si on peut souvent abandonner un lipome à lui-même , il importe d’extirper le plus tôt possible une dégénérescence cancéreuse. Pour arriver à ce résultat, nous proposerons un moyen qui pourra souvent éclairer le diagnostic dans les cas difficiles.

Ge moyen consiste à plonger dans la tumeur un trois-quarts fin, ou une aiguille à acupuncture, et à imprimer à l'extrémité profonde de la tige métallique un mouvement de circumduction ; la facilité avec laquelle on exécutera ce mouvement ou l'impossibilité de l’exécuter fera reconnaître la nature de la tumeur. Ce mode d'exploration a été recommandé pour distinguer le cancer cérébriforme des tumeurs humorales: on supposait que le mouvement de circumduction devait être impossible au sein d’une masse encéphaloïde ; mais l’expérience a démenti cette hypothèse. M. Lisfranc, après avoir plongé un trois-quarts dans un testicule affecté de cancer cérébriforme, a pu faire exécuter à l'extrémité profonde de la canule des mouvemens circulaires très étendus. M. Robert rapporte un fait semblable. Un troisième, rapporté par M. Laborie, setrouve consigné dans les bulletins de la Société anatomique. Ce moyen est donc loin de réaliser les espérances qu’on en avait conçues: mais s’il ne peut servir à distinguer les tumeurs humorales de l’encéphaloïde, il peut par cela même être utilisé pour différencier l’encéphaloïde ramolli du lipome, puisque les mouvemens de circumduction sont possibles dans les tumeurs du premier genre, et constamment impossibles dans celles du second.

TRAITEMENT.—Les lipomes ne disparaissent point spontanément ; l’éliminationà l’aide d’une opération est le seul moyen qui puisse en débarrasser le malade lorsqu'ils deviennent incommodes par leur poids et leur volume, et qu’ils continuent de faire des progrès. Pour cette élimination on peut recourir aux quatre procédés suivans : 4° Cautérisation. —Ce moyen consiste à détruire la tumeur à l’aide de fragmens de potasse caustique introduits dans la masse ; il ne pourrait être mis en usage que pour les lipomes d’un très petit volume; la douleur, les accidens qu'ils déterminent, la lenteur de son action, l'ont fait proscrire pour les tumeurs plus considérables, et doivent même le faire rejeter entièrement : 2° ligature: — elle n’est applicable qu'aux lipomes pédiculés; pour la pratiquer, on jette autour de ce pédicule un lien de métal, de lin, de chanvre ou de soie, près de son insertion, et assez résistant pour l’étreindre au point de supprimer l’abord du sang dans la masse adipeuse, et d’en déterminer la modification : ainsi appliqué, ce lien constricteur

détermine des douleurs extrêmement vives, et une inflammation ‘qui

AFFECTIONS DU TISSU CELEULAIRE. A0 s'étend quelquefois au loin sous forme d’érysipèle : c’est pourquoi nous conseillerons , avec Boyer, de détruire préalablement la peau sur toute la circonférence du pédicule , à la hauteur où le lien sera placé, par une cautérisation circulaire avec la potasse caustique , ou mieux avec la pâte de Vienne ; après cette escarrification, la constriction du lien ne détermine ni douleur ni accidens inflammatoires. Ce moyen est moins expéditif que ceux dont il nous reste à parler; mais il est le seul que le chi-

rurgien puisse employer, lorsque la pusillanimité du malade ne lui permet pas de recourir à l'instrument tranchant. — 3° Amputation, Lors-

que le lipome est pédiculé, et que ce pédicule présente un petit diamètre, la section de celui-ci, près de son implantation, constitue le procédé le plus simple, le plus rapide et le meilleur qui puisse être mis en usage. — {1° Éxtirpation. Le chirurgien pratique sur la tumeur une incision simple suivant son plus grand diamètre, ou bien fait une incision en T, ou une incision cruciale, dissèque chaque lambeau , et détache peu à peu toute la masse adipeuse des parties ambiantes, Cet isolement est en général facile; un tissu cellulaire lâche et filamenteux étant le principal moyen d’union du lipome avec les organes sous-jacens, il suffit souvent de soulever la tumeur dans un sens, et de repousser en même temps les parties profondes dansle sens opposé pour en opérer la séparation. Pelletan a pu, à l’aide du simple décollement, détacher ja plus grande partie d’un énorme lipome qui occupait la partie latérale du Cou , et qui reposait immédiatement sur les vaisseaux. Après lextirpation on rapproche les lambeaux , qui sont d’abord , malgré la rétraction de la peau, plus étendus que la plaie qu’ils doivent recouvrir : mais cette rétraction continuera les jours suivans, et permettra aux tégumens de reprendre graduellement leurs premières dimensions. La réunion est opérée à l’aide de bandelettes agglutinatives et favorisée par une compression douce, qu’on pratique avec un bandage circulaire » après avoir matelassé toute la surface correspondante à ja plaie d’une quantité suffisante de charpie. Lorsque la peau a été fortement distendue , elle devient quelquefois sillonnée par des vergetures tout-à-fait semblables à celles qu'on observe sur le ventre des femmes qui ont eu plusieurs enfans.

ARTICLE IIf,

TUMEURS SQUIRRHEUSES ENKRYSTÉES,

Ces tumeurs, décrites sous les noms de fubercules, de ganglions nerveux, Ont pour siége exclusif le tissu cellulaire ; il importe de ne point les confondre avec celles qui se développent sur le trajet mêmedes cordons nerveux, et qui constituent les névromes : ces deux espèces de tu-

meurs diffèrent, en effet, par leur siége , leur nature et la plupart des phénomènes qu’elles présentent. Dupuytren le premier les isola tout-àfait, et posa nettement leurs caractères distinctifs.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE,—Cestumeurs peuvent être sous-aponévrotiques ; mais presque constamment elles occupent le tissu cellulaire sous cutané ; les membres, et particulièrement les membres inférieurs, en sont le siége de prédilection ; et sur ceux-ci elles se montrent plutôt dans les régions où les tégumens reposent sur un plan osseux: ainsi autour des malléoles , autour du genou, sur le grand trochanter ou l’ischion , à la périphérie du poignet ou du coude; on les a observées aussi à la face \ sur la mamelle, sur le dos et sur le scrotum. Elles sont presque toujours solitaires, et remarquables par la petitesse constante de leur volume, dont la plus grande dimension atteint rarement celle d’un centimètre. Tantôt elles s’étendent en longueur et prennent la forme ellipsoïde d’un rain de blé, tantôt en surface, et sont alors semblables à une lentille, à un grain de café, quelquefois dans tous les sens à la fois, et revêtent l'aspect régulier d’une petite sphère. Considérées à l'extérieur , elles sont opaques, lisses, très dures; si on les laisse tomber d’une certaine hauteur, dit Dupuytren, elles rebondissent à la manière des corps élastiques ; leur tissu est homogène, d’un blanc terne, d’une consistance fibreuse ou fibro-cartilagineuse. Lorsqu'on les coupe, on voit qu’elles sont formées de plusieurs couches concentriques, unies entre elles par un tissu cellulaire dense et serré; les couches extérieures sont les plus denses, L’ongle enfoncé dans l'épaisseur de ces corps fait entendre un léger craquerment. Ge üssu cellulo-fibreux est pénétré d’albumine et entouré d’un kyste , dont les parois denses, opaques, très résistantes et d’une épaisseur variable, paraissent être aussi de nature squirrheuse.

Les causes de ces tumeurs sont inconnues ; dans quelques cas, elles semblent avoir succédé à des piqûres; le plus grand nombre des ma lades les atitribuent à un coup ou à une chute ; on les observe plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes, et surtout de trentecinq à soixante ans.

SYMPTOMATOLOGIE. — La douleur est le premier phénomène qui annonce leur développement. Longtemps avant que le toucher puisse en constater l’existence , le malade éprouve des élancemens qui reviennent à des intervalles plus ou moins longs et irréguliers, et restent pendant une durée de plusieurs mois, et même de plusieurs années, faibles, vagues, ou plus vifs et très rares. Cette douleur, après un laps de temps très variable, augmente et devient extrêmement aiguë, se déclare par accès irréguliers, ou se montre continue ; quelquefois elle rayonne dans divers sens, ou se propage sur la distribution d’une branche nerveuse ; mais elle ne présente ce dernier caractère que

lorsque la tumeur occupe le voisinage d’un nerf, sur lequel elle exerce ur cflet purement mécanique. Le simple contact des vêtemens, ou le plus léger mouvement imprimé à la région sur laquelle repose la tumeur, l’exaspère vivement; la pression surtout lui communique une extrême acuité. Cette douleur, chez les individus irritables , à pu donner lieu quelquefois à des mouvemens convulsifs, et chez d’autres, lorsqu'elle est presque continue, elle amène un dépérissement général par le trouble qu’elle jette dans l’accomplissement de la plupart des fonctions. En explorant la région qui est le siége d’une douleur si vive, on trouve immédiatement au-dessous de la peau une petite tumeur qui en est le centre ; celle-ci est dure et mobile; la peau qui la recouvre ne lui adhère point, et ne présente aucune trace d’altération. Le noyau squirrheux et sous-Cutané peut.exister très longtemps sans produire d’autres phénomènes que ceux qui viennent d’être énumérés ; mais après cette durée indéterminée, il contracte des adhérences avec la peau ; celle-ci change d’aspect et devient violacée au niveau de ces adhérences; plus tard, elle participe à la dégénérescence squirrheuse , et devient le siége d’un petit ulcère cancéreux, Une semblable terminaison étant l'issue naturelle de ces tumeurs , On conçoit combien il importe de ne point les confondre avec des tumeurs d’un autre genre, afin de leur appliquer le plus tôt possible un traitement capable de prévenir cette ulcération et les dangers qu’elle entraîne.

Les maladies avec lesquelles ces tumeurs pourraient être confondues sont les névralgies et surtout les névromes.

Les douleurs névralgiques occupent le trajet des nerfs: elles sont vives, mais non lancinantes, reviennent par accès plus ou moins réguliers, n’augmentent point à la pression, ne présentent pas pour point de départ une petite tumeur sous-cutanée, dure, roulant sous le doigt , et permettent au chirurgien de limiter le siége de la douleur avec une extrême précision. | | |

LE TRAITEMENT de ces Lumeurs consiste à les détruire par l’emploi des caustiques , ou à les enlever à l’aide de l'instrument tranchant. Les Caustiques ont été mis en usage plusieurs fois avec succès ; mais l’extirpation constitue , dit Dupuytren , le procédé le plus sûr, le plus prompt et le moins douloureux. Pour la pratiquer, on fait une simple incision aux tégumens ; à l’aide d’une érigne, on saisit la tumeur et on l’attire audehors, pendant qu’on détruit avec le bistouri les faibles adhérences celluleuses qui l’unissent aux parties voisines. La plaie est ensuite réunie immédiatement à l’aide d’une simple bandelette agglutinative. Lorsque la tumeur est ulcérée, convient-il encore d’en pratiquer l'ablation? Du puytren conseille de s'abstenir de toute opération lorsque la maladie est parvenue à une période aussi avancée ; il a vu constamment Survenir,

h04 PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

dans cette circonstance, l’engorgement des ganglions et la diathèse cancéreuse. La maladie, qui ne présente aucun danger tant que la tumeur est dure, isolée de tout organe important, et sans adhérence à la peau, se montre presque constamment funeste, quel que soit le traitement qu’on lui oppose , lorsque le ramollissement s’en est opéré.