BLESSURES DES ARTÈRES

L'histoire des plaies artérielles est d’une très haute importance en chirurgie pratique; car, indépendamment des maladies fort graves, telles que les anévrismes , auxquelles ces lésions peuvent donner lieu , la mort par hémorrhagie peut en êtré la conséquence immédiate : aussi ce point de la science a-t-il depuis longtemps fixé l’attention de tous les chirurgiens. J.-L. Petit, Morand, Pouteau, Callisen, White, Jones, Béclard, Hogdson , et, plus près de nous, Sanson, MM. Cruveilhier et Bérard aîné, Velpeau, Amussat, en ont fait l’objet de travaux importans que nous mettrons souvent à contribution dans cet article.

Les solutions de continuité des artères, et les lésions de leurs parois par une cause externe quelconque, voilà ce que nous comprendrons sous le nom de blessures artérielles.

Àjoutons qu’il sera seulement question ici des blessures de celles des artères dont le calibre est assez considérable pour qu’on ne puisse les ranger parmi les vaisseaux capillaires.

Les parois des artères ne présentent pas une épaisseur fort grande ; leurs blessures peuvent cependant être divisées en pénétrantes et en non pénétrantes.

Tous les agens vulnérans capables de détruire la continuité de nos tissus peuvent les produire. Nous pourrons donc les subdiviser en plaies produites par instrumens piquans, tranchans, contondans ; produites par des corps lancés par la poudre à canon , par distension ou arrachement. On peut enfin rapprocher de ces plaies l’action du feu et des agens chimiques, l’action des ligatures sur les parois artérielles.

S ET, Plaies non pénétrantes.

Plusieurs variétés méritent d’être notées : 4° L’artère est mise à nu et isolée de sa gaîne celluleuse. À la suite d’une plaie, les tissus qui entourent l'artère se trouvant divisés, l'artère elle-même n'étant plus soutenue dans sa circonférence, on pourrait penser qu’une ulcération ou une inflammation des parois du vaisseau dénudé résultera de cette lésion ; mais il n’en est rien l’artérite : est très rarement la conséquence de linflammation des parties qui environnent l'artère. La plaie guérit donc comme toute plaie simple, c’est-à-dire par exhalation de matière plastique, dévelcppement de bourgeons charnus, etc. Boyer a vu cette variété de plaies non pénétrantes à l'artère brachiale, et M. Bérard aîné à l’iliaque externe.

2° La tunique externe est lésée en méme temps que la gaîne. Callisen croyait, dans ce cas, à la possibilité de la production d’une hernie des tuniques interne et moyenne à travers l’externe divisée, hernie qui ne serait autre chose qu’un anévrisme. Mais il résulte d'expériences tentées sur les animaux que, lorsque la tunique externe est divisée seule, les autres tuniques étant intactes, bientôt des bourgeons charnus se développent, et la plaie guérit, comme si l'artère n’avait point été intéressée.

3° Les tuniques externe ef moyenne sont divisées. On a craint encore, dans ce cas, la formation d’un anévrisme mixte interne, la tunique interne de l'artère s’engageant à travers la plaie faite aux deux autres. Cette Opinion semblait corroborée par les expériences de Haller sur les artères mésentériques des grenouilles. Mais Hunter a répété ces expériences, et il a obtenu des résultats contraires à ceux du célèbre physiologiste de Berne. Suivant Lancisi, quelques anévrismes du pli du bras développés à la suite de la saignée reconnaîtraient ce mode de production ; mais aucune dissection n’a justifié cette manière de voir. Reste le fait de MM. Dupuytren et Dubois, qui se rattache aux anévrismes spontanés et qui d’ailleurs a été diversement interprété par les chirurgiens, et en particulier par Béclard.

En résumé , on n’admet plus aujourd’hui la possibilité de cette hernie de la tunique interne. Boyer l'avait rejetée , et avec raison ; car, de deux choses l’une , ou la tunique interne sera assez forte pour résister à l'action du sang, et alors commencera un travail de cicatrisation dans les tuniques blessées, qui, au bout d’un certain temps, seront rendues à leur état normal; ou bien l’interne ne sera pas assez solide, assez résistante ; elle se rompra, et il y aura plaie, hémorragie, ete. Cette dernière circonstance s’est présentée dans un cas observé par M. Guthrie; le malade est mort.

$ IX. Plaies pénétrantes.

À. Piqüres. — Si l'instrument est très délié, on peut impunément l'enfoncer dans les artères les plus volumineuses. Des aiguilles à acupuncture ont été plongées par M. Maisonneuve dans l'artère poplitée de plusieurs animaux sans produire le moindre accident. La plaie , trop petite, ne donne pas issue au sang ; il s’y développe une légère inflammation, qui elle-même ne tarde pas à se résoudre. M. Velpeau a constaté par de nombreuses expériences que si l’on traverse les artères avec . des aiguilles fines qu'on laisse à demeure, ces corps étrangers deviennent la base d’un travail de coagulation dans le vaisseau; il y a inflammation, sécrétion de matière plastique; celle-ci se mêle au caillot, et produit une occlusion, Ce moyen n’a pas été expérimenté sur l’homme.

h32 PATHOLOGIE CHIRURGICALE,

L'instrument est-il plus volumineux, mais encore cependant de très petite dimension, de telle sorte que la plaie qui résulte de son passage à travers les membranes artérielles n'ait guère plus d’un millimètre d’étendue : la plaie qu’il détermine donne issue à quelques gouttes de sang; celui-ci s’infiltre dans la gaine celluleuse et dans le tissu cellulaire ambiant , il se fait bientôt obstacle à lui-même, et ne tarde pas à s'arrêter ; car la gaîne celluleuse étant distendue par le liquide, le parallélisme entre son ouverture et celle de l'artère cesse bientôt. iln’en serait cependant pas de même si le sang trouvait facilement à se frayer une issue audehors , ou s’il s'épanchait dans quelque cavité.

Hormis ces cas, 1l se forme une cicatrice si exacte que, suivant Jones et Béclard , il est impossible de la reconnaître au bout d’un certain temps, et le sang continue à parcourir le vaisseau.

Les choses cependant ne se passent pas toujours d’une manière aussi heureuse que nous l'avons indiqué. En effet, au lieu d’une inflammation adhésive , la piqûre peut produire une inflammation ulcérative , et partant des hémorragies consécutives. M. Guthrie en rapporte plusieurs exemples.

Ce qui, suivant Travers et M. Amussat, distinguerait le mode de cicatrisation des plaies artérielles du mode de cicatrisation des plaies veineuses , c’est que les plaies des veines, dont les bords sont maintenus en contact, se réunissent par première intention, tandis que les cicatrices artérielles se forment toujours par l’interposition d’un caillot de fibrne qui se soude aux bords de l'ouverture, se durcit, s'organise et prend tous les caractères des parois de l'artère avec laquelle il s’identifie.

B. Incisions. — La section faite aux parois de l'artère peut être transversale, c'est-à-dire perpendiculaire à l’axe du vaisseau , ou longitudinale, et dès lors parallèle à cet axe. Une section transversale peut être complète où incomplète. Étudions-les séparément.

1° Sections transversales complètes. — Quand une artère est coupée dans toute sa circonférence, de telle sorte que sa continuité soit interrompue ; si cette artère a un volume considérable et si elle est saillante à la surface d’une plaie , le sang, animé d’un mouvement violent d’impulsion communiqué par le cœur, sortira avec impétuosité, et s’écoulera jusqu’à la mort. Dans un certain nombre de cas, l’hémorragie s’arrête spontanément pendant une syncope, par suite d’un travail organique particulier dont on découvre les rudimens, lors même que le blessé a promptement succombé. Enfin, quand des secours efficaces ont été administrés, l’oblitération du vaisseau s'opère suivant certaines lois connues depuis assez peu de temps et que nous étudierons bientôt.

Si le calibre du vaisseau est moindre que nous l'avons supposé dans le cas précédent, il pourra se rétracter dans sa gaine, se contracter, se

plisser, et l’hémorragie cessera par cela même. Il est alors facile d’apercevoir l'impulsion du sang contre la partie de l'artère ainsi fermée. Par malheur, ce n’est point le cas le plus fréquent : souvent même, surtout lorsque la blessure est largement ouverte et marche peu obliquement à travers les tissus, le bout supérieur de l'artère, loin de se rétracter, s’allonge un peu sous l'influence de la systole et le sang continue à couler.

À mesure que le malade perd son sang, que ses forces l’abandonnent, et que la circulation artérielle se ralentit par suite des contractions moins fortes de l’organe central, le vaisseau divisé se rétracte (les artères étant toujours dans un état de demi-tension), et il s'établit entre ses bouts divisés un écartement; le tissu cellulaire intermédiaire aux deux bouts forme alors les parois d’un nouveau conduit qui rétablit momentanément la continuité du vaisseau. Mais ce canal n’est pas libre, quelques lamelles de tissu cellulaire le parcourent.et apportent obstacle au cours du sang. Celui-ci S y arrète,s’ y accumule, s’infiltre dans les tissus voisins où il se coagule.

Ge caillot savguin présente plusieurs particularités qui ont été indiquées par M. Amussat. A son centre se trouve un autre caillot plus mou , qui disparaît si l’on dirige sur lui un courant d’eau, laisse à la place qu'il occupait une cavité centrale, une sorte de cratère, pour me servir du nom qui lui a été donné, qui aboutit profondément à la plaie artérielle, et superficiellement à la plaie de la peau. Ce conduit, que l’on sonde facilement, devient un guide très précieux pour découvrir l'ouverture de l'artère à laquelle il correspond, et faciliter la ‘igature des deux bouts du vaisseau. Celui-ci ne se rétracte pas seulement suivant sa longueur , mais il perd encore de son calibre ; il se contracte. Cette contraction, au dire de M. Guthrie, n'occupe d’abord que le voisinage de la division, en sorte que si l’on coupe le bout de l'artère avec des ciseaux bien affilés, l'écoulement de sang reparaît. Peu à peu la contraction s'étend jusqu’à la première collatérale.

Toutefois cette contraction n’est pas poussée assez loin pour que l’artère soit entièrement oblitérée,

Le sang infiltré dans l'intervalle qui sépare les deux bouts, ainsi qu'entre la gaïne et l'artère, ne pouvant plus passer, il se forme dans l'artère un caillot interne. Ce caillot, que J.-L. Petit a indiqué pour la première fois, a quelquefois cinq à six lignes de longueur ; il ne s’élève jamais au-delà de la première collatérale ; sa forme est cylindrique; souvent il représente un cône dont le sommet regarderait le cœur. Si les principales collatérales sont très près de la blessure du vaisseau, le caillot obturateur n’a souvent qu’un très petit volume et peut même manquer ; circonstance qui prédispose aux hémorragies consécutives. Mais si elles sont éloignées, le sang passe à travers elles, et agit avec moins d'énergie sur le coagulum qui bouche le vaisseau , d’où résulte moins de danger

h3l PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

de le voir céder. Ce caïllot s’endurcit de plus en plus, les parois artérielles continuent à revenir sur elles-mêmes, et l'artère finit par s’oblitérer entièrenent. Mais cette oblitération est ordinairement bornée à une petite étendue ; elle ne s’étend pas, comme on l’a dit, jusqu’à la première branche collatérale.

Tels sont les moyens que la nature emploie pour arrêter l’hémorragie, Mais ces moyens ne sont que provisoires ; il en est de définitifs.

En effet, dès la fin du premier jour et dans les jours qui suivent, on voit apparaître sur les bords du vaisseau divisé, et entre lartère et sa gaine, un travail inflammatoire qui donne lieu à la sécrétion d’un liquide blanchâtre, qui se mêle au sang solidifié, et forme avec lui un coagulum dans lequel des vaisseaux ne tardent pas à se développer. Ici commence une nouvelle période dans le travail hémostatique , période plus importante que la première, puisqu'elle doit assurer l’occlusion définitive du vaisseau divisé. La lymphe plastique se résorbe, ainsi que les caillots interne et externe, et l'artère continuant toujours à se rétracter, il ne reste plus au bout d’un certain temps qu’un cordon ligamenteux qui réunit ses deux bouts. Ce cordon diminue graduellement, devient filiforme, et finit même par disparaître tout-à-fait. Le tissu cellulaire reprend sa souplesse et sa perméabilité.

Pour le bout inférieur, les choses se passent à peu près de la même manière. Cependant cette.partie de l'artère donne rarement du sang, du moins aussitôt après la section. Pendant les premières heures , il s’en écoule seulement en nappe et qui présente souvent les caractères du sang veineux ; mais il en fournit souvent le huitième ou dixième jour après la blessure , alors que les collatérales ont remplacé l'artère principale blessée. On sait Combien est fréquente cette hémorragie de retour par le bout inférieur des arcades palmaires. Jones et Sanson ont avancé que la contraction de ce bout inférieur était plus marquée que celle du bout opposé, et son caillot externe plus petit ; M. Guthrie et d’autres chirurgiens ont avancé une opinion contraire. C’est là, du reste, une question de peu d'importance.

Les effets subis par les vaisseaux voisins diffèrent suivant que la plaie résulte ou non d’une amputation du membre. S'il y a eu amputation , aux causes indiquées de l’hémostase, il faut joindre avec M. Kock, dont nous discuterons plus loin les opinions, le défaut d’attraction du sang, puisqu'il n’y à plus d’organe qui le sollicite à se porter à la périphérie ; le caillot monte alors très haut dans l'artère, et les collatérales s’oblitèrent avec le tronc principal, Il n’en est pas de même dans le cas de division complète d’un vaisseau dans la continuité d’un membre ; il v a alors di- Jatation des collatérales.

Tel est le tra vail qui s’opère dans une artère qui a été coupée en entier

me

AFFECTIONS DES ARTÈRES. h35

par un instrument tranchant, quand il n’est pas enrayé par des hémorragies secondaires. Nous allons maintenant exposer les diverses théories qu'on a émises pour expliquer la cessation de l’hémorragie.

J.-L. Petit, le premier, a saisi presque tout le mécanisme du fait hémostatique. Il avait donné des noms aux parties du caillot qui vient d’abord faire obstacle à l'écoulement. Celle qui entoure les bouts du vaisseau divisé avait recu le nom de couvercle, et celle qui occupe sa cavité celui de bouchon. J.-L. Petit dit, de plus, qu'il y a peut-être formation d’une matière analogue à celle qui se forme dans les plaies et qui sert à leur cicatrisation. On conçoit qu'il voulait parler de la lymphe plastique, qui n'avait pas encore reçu de nom.

Morand professa que l'artère éprouvait un froncement, résultant de la contraction, du resserrement de ses fibres circulaires, une sorte de crispation qui sert à emprisonner le caillot et à le fixer. Il y aurait de plus, pour lui, un raccourcissement opéré par les fibres longitudinales, ce qui diminue d’autant le calibre du vaisseau. A cela près de l’admission de fibres longitudinales qui n’existent pas dans les artères , les vues de Morand étaient saines, complétaient les idées de J.-L. Petit, et le mécanisme de l’hémostase était trouvé.

. De même que Morand, Sharp adopta la double action du caillot et du resserrement du vaisseau.

Pouteau vint, qui rejeta les doctrines précédentes. Pour lui, pas de rétraction vasculaire , et Le caillot, dont il admettait l’existence, était inutile à l’oblitération de l'artère, C’est à la tuméfaction des parties environnantes qu’il attribua l’hémostase , l'artère se trouvant , par le fait du gonflement, comprimée de toutes parts.

Goock, Kirkland , White, John Bell, sans adopter cependant les idées de Pouteau, rejetèrent celles de J.-E. Petit sur la formation et l’influence du caillot intérieur. Ils attribuaient l’occlusison à la contraction spontanée de l’ouverture de l'artère, et Kirkland alla même qu à dire que l'artère , dès le premier abord , devient imperméable jusqu’à la première collatérale supérieure. ;

Enfin Jones, en Angleterre, essaya de concilier toutes ces théories exclusives ; Béclard et Sanson , en France , répétèrent les expériences de Jones et confirmèrent ses résultats.

Un chirurgien de Munich, Kock, assure que, pendant plus de vingt années, ni lui ni son père n’ont fait une ligature d’artère, et affirment qu’ils n’ont jamais eu d’hémorragie. Ce que nous voyons tous les jours dans la pratique ne nous dispose nullement à ajouter foi à une semblable assertion. Cet auteur rejette les explications précédentes, et attribue au sang lui-même la faculté de se transporter où sa présence est nécessaire et d'éviter de s'engager dans une portion d’artère ouverte,

h36 PATHOLOGIE CHIRURGICALE. !

Pour nous résumer, nous dirons, que 4° le sang, 2° les parois du vaisseau, 3° la gaîne artérielle, 4° le tissu cellulaire ambiant , 5° l'affaiblissement de la circulation , 6° la sécrétion de matière organisable , concourent à arrêter l'écoulement du sang lorsqu'une artère a été divisée.

2° Sections transrersales incomplètes. — Dans cette variété de plaies artérielles, le sang s'arrête souvent plus difficilement que lorsqu'il y a division complète : aussi les anciens rendaient-ils complète une section qui ne l'était pas.

a.— La pluie peut occuper un quart seulement de la circonférence du vaisseau. Alors, par l'effet de l’élasticité de ce dernier, la plaie devient plus grande, prend une forme arrondie , Je sang coule, puis un caillot bouche l’ouvertare, il y a sécrétion de lymphe plastique ct guérison temporaire.

J.-L. Petit a comparé le caillot qui se forme , dans ce Cas, à un clou dont la pointe mousse ct usée par le torrent circulatoire serait libre à l'intérieur du vaisseau, dont la tête serait formée par le sang répandu dans Ja gaîne, et dont la tige enfin serait en rapport avec les bords de la plaie.

Béclard trouva un bouchon ayant cette forme et oblitérant une plaie du genre de celles dont nous parlons : ce caillot datait d’un an.

Le plus souvent, ce caillot cède au bout d’un temps variable, un anévrisme faux consécutif se produit, et en cxaminant Ja plaic artérielle, on Ja trouve arrondie et semblable à une plaie récente, ce qui démontre que c'est une substance étrangère qui bouche le vaisseau , et qu'il n’y a pas adhérence des lèvres entre elles. Nous rentrons, comme on Je voit, dans les idées de Travers ct de M, Amussat,

b.— La plaie peut occuper la moitié de la circonférence du vaisseau. La blessure prend alors une forme ovalaire, s’élargit considérablement , et le sang s’en échappe indéfiniment. Cette hémorragie est presque toujours mortelle, à moins qu'il ne se forme un anévrisme faux primitif,

C.— LG plaie divise les parois artérielles dans les trois quarts de leur circonférence. Les extrémités de l'artère se rétractent fortement, la languette restante s'allonge en bec de plume, et peut sc rompre, soit par l’efjet de la rétraction des deux bouts, soit, comme le dit M. Bérard aîné, par l’ulcération. La blessure rentre alors dans le cas de seciion complète, Il peut se faire cependant que cette rupture de la portion intermédiaire n'ait point lieu, Dans ce cas, après que le sang à coulé abondamment, il survient une syncope , le sang se coagule dans la gaîne et dans les deux bouts du vaisseau divisé : la circulation est interr

ompue, et l'artère S’oblitère, comme dans les cas de section transversale

complète.

9° Sertions longitudinales. Une section longitudinale, parallèle à l'axe du vaisseau, si elle n'est pas trop considérable , présente bientôt un

AFFECTIONS DES ARTÈRES. 437 caillot sanguin qui en oblitère l'ouverture. Le sang s'écoule en très faible quantité; il y a production de lymphe plastique, et enfin les fonctions de l'organe se rétablissent.

C. Plaies par instrumens contondans. —La contusion, ainsi que nous l'avons fait comprendre, n'étant que le résultat de la résistance de nos tissus à l’action des chocs extérieurs , on conçoit que toutes les fois que les forces contondantes agiront sur nos tissus , l’action se concentrera sur les parties résistantes et les brisera , tandis qu’elle respectera les parties molles. C'est ainsi qu'on s’explique comment l’artère peut rester saine après le passage d’une roue de voiture sur un membre dont l'os a été fracturé. Si l'artère repose sur un corps solide, un os par exemple, et qu'un corps contondant vienne agir sur elle, les tuniques interne et moyenne se laisseront couper avec grande facilité, l’externe résistera. Cependant le vaisseau pourra être coupé en travers : alors les deux bouts mâchés, inégaux , quelquefois réduits en escarre , se prêtent mal à la sortie du sang, et l’hémorragie ne tarde pas à s'arrêter. Dans d’autres circonstances, cette section complète des parois artériclles n’a pas lieu immédiatement, elle n'a lieu qu'à la suite de Ja séparation des escarres , et c’est alurs que surviennent des hémorragies consécutives. Voy. Plaies par armes à feu.

On dit que la centusion des parois artérielles peut les affaiblir , au point qu'il en résulte un anévrisme vrai; mais cela est bien douteux. Quand l'artère est saine , il n’en résulte guère qu’un simple épaississement de ses parois, quelquefois même son oblitération.

I sera nécessaire, pour avoir un tableau complet des lésions artérielles , de consulter les articles : Plaïes par armes à feu, Plaies contuses, Plaies par arrachement.

Jusqu'ici nous nous sommes occupé des blessures d’artères dont le ussu était sain. Cependant des artères malades peuvent aussi être lésées , et l’on conçoit que les phénomènes pathologiques devront différer, dans ce dernier cas, de ceux précédemment décrits. Nous empruntons la plupart des faits qui suivent à l'excellent travail de Sanson sur les hémorragies traumatiques.

lo Artère ossifice. Si l'on coupe en travers une artère ossifiée, la rétraction ne pourra avoir lieu par suite de l’altération de ses tuniques, et le sang continuera à s’écouler. Il peut cependant se faire que le sang , en vertu de sa tendance à se coaguler, compense jusqu’à un certain point cette mauvaise disposition. Les ligatures réussissent rarement dans le cas dont il s’agit, parce que les tuniques interne et moyenne , altérées dans leur structure, ne peuvent fournir la lymphe plastique nécessaire à la consolidation, et que les plaques crétacées, brisées par la ligature, se relèvent sous forme d’aspérités qui blessent la tunique cel-

luleuse, et en provoquent presque toujours l’ulcération, d’où résultent des hémorragies consécutives. Dans ces cas, il faudrait chercher à aplatir | le vaisseau, ou, à l'exemple de Dupuytren, engager dans le tube artériel l'extrémité d’une bougie, ou un cylindre de sparadrap, qui soutienne les parois de l'artère , etles empêche de s’affaisser ou de se briser sous l'action de la ligature. Alors l’oblitération ne peut s’opérer qu’à laide d’un caillot interne. M. Lisfranc conseille d’embrasser dans la ligature la gaîne avec l'artère. |

J.-L. Petit pratiqua l’amputation de la cuisse à un homme d'une naissance illustre, dit-il, pour une fracture compliquée du fémur, qui entrainait les symptômes les plus fâcheux depuis environ dix-huit mois. L'artère fémorale était si endurcie, que le tourniquet et les ligatures ne purent arrêter l’hémorragie, Les caustiques et le cautère étant insuffisans, Petit recourut avec succès à la compression directe.

2° Arière enflammée. Si la membrane interne est seule enflammée , la suspension spontanée du sang sera facile, puisque le premier effet de l’artérite est la coagulation du sang et l’oblitération du vaisseau. Ce mode d’oblitération est fréquent dans les cas de gangrène.

Si l’inflammation affecte les tuniques externes de l'artère, elle se propage de l'extérieur à l’intérieur, comme le prouvent les cas de Sanson et de M. Devergie. Tout se passe dès lors comme dans le cas précédent.

Le tissu d’une artère enflammée étant devenu friable, se laisse aisément diviser par le fil d’une ligature. C’est pour cette raison que Béclard et Dupuytren ont rejeté les ligatures d’attente. Dans un cas semblable , Desault ne trouva rien de mieux à faire que de comprendre l'artère entre deux lamelles de bois, et parvint à sauver son malade.

Il existe, du reste, des instrumens qu’on appelle presse-artères , au moyen desquels on aplatit le vaisseau contre la plaque métallique qui termine l'instrument. On est alors moins exposé à le couper.

3” L'artère est-elle dénudée de sa tunique celluleuse, la ligature devient inefficace; les tuniques interne et moyenne se laissent alors couper avant l’oblitération du vaisseau.

Pour la symptomatologie, le diagnostic, le pronostic et le traitement des blessures artérielles, voir ce qui a été dit des hémorragies traumatiques en général, et des hémorragies artérielles en particulier. (Voy. Plaïes, art. 1, Ç 1°, p. 125.)

ARTICLE EXX,

ANÉVRISMES, — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

L'anévrisme, avsvpuaua (Galien), constitue une maladie dont il est fort difficile de donner une bonne définition. Ici, comme sur bien

d’autres points de la science, les pathologistes ne s’accordent pas: en sorte que telle affection qui est un anévrisme pour tel auteur, n’en est point un pour tel autre. Prenons un exemple.

La dilatation artérielle, que Morgagni, J.-L. Petit, Valsalva, Boyer, etc., ont considérée comme un anévrisme, a été décrite par Scarpa, Laënnec, Burns, comme une maladie qui, par sa nature, en diffère essentiellement , et à laquelle ils ont même imposé un nom différent, celui d’artériectasie. Malgré l'autorité de ces noms, nous pensons qu’il n’y a à qu’une simple dispute de mots : aussi, sans trop nous préoccuper de ces divergences, conserverons-nous le nom d’anévrisme à toute tumeur formée par du sang artériel contenu dans une.artère dilatée ou sorti du vaisseau , mais communiquant toujours avec lui, et pénétrant ou non dans une veine.

Division. — On peut diviser les anévrismes en deux grandes classes :

1° Anévrismes spontanés ou par causes internes ;

2° Anévrismes traumatiques ou par causes externes.

L’anévrisme spontané se subdivise en :

À. Anévrisme vrai, dans lequel il y a EN de toutes les tuniques du vaisseau;

B, Anévrisme faux , dans lequel il y a rupture de toutes les membranes artérielles ou seulement de quelques unes d’entre elles. Il comprend : — a. lanévrisme mixte externe (Monro), dans lequel il y a dilatation de la tunique externe de l'artère, consécutivement à la solution de continuité de ses tuniques interne et moyenne ; — b. L’anévrisme mixte interne, résultant de la distension de la tunique interne, avec éraillement de la moyenne et de l’externe, à travers lesquelles l’interne fait en quelque sorte hernie (anevrisma herniam arleriæ sistens), ainsi que l’appellent les auteurs.

M. Breschet dit avoir disséqüé des anévrismes dans lesquels la tunique moyenne étant seule rompue, le sac se trouvait formé par la membrane interne herniée et doublée par l’externe.

Du reste, les membranes artérielles étant au nombre de trois, on pourrait encore par la pensée multiplier ces espèces d’anévrismes mixtes. C’est ce qu'a fait Callisen , qui en a décrit jusqu’à cinq.

L'existence de l’anévrisme mixte externe n’est pas contestée ; mais il n’en est pas de même du mixte interne, sur lequel nous nous sommes expliqué à propos des blessures artérielles (voy. Plaies non pénétrantes). Les auteurs ne sont pas plus d'accord relativement à l’anévrisme vrai : ainsi, comme nous l’avons déjà vu, la simple dilatation d’une artère ne suffit point à Scarpa et à Burns pour constituer un anévrisme. Ils se fondent sur ce qu’on trouve dans les tumeurs anévrismales des caillots , des concrétions fibrineuses , tandis que l’on n’enérencontre pas dans les

simples dilatations, et que l’on ne peut point les y trouver, disent-ils, attendu que le passage du sang ne rencontre pas les mêmes obstacles lorsqu'il traverse une artère dilatée que lorsqu'il entre dans un sac ancvrismal. En outre, l'artère ainsi dilatée l’est ordinairement dans tout son pourtour, tandis que l’anévrisme est enté en quelque sorte sur un point de la circonférence du vaisseau, avec Icquel il ne communique que par un collet plus ou moins rétréci.

Tout en admettant que ces différences existent bien réellement, nous conservors cependant l’anévrisme vrai, et nous y sommes autorisés par les cas, rares il faut en convenir, mais réels, de simples dilatations remplies de caillots, soit que ces dilatations occupent tout le pourtour du vaisseau, ou seulement un des côtés de sa circonférence ; et parce que d’ailleurs ces dilatations se comportent ultérieurement comme les anévrismes avec rupture des membranes.

Si donc on a cru à tort, avec Fernel, que tous les cas d’anévrismes appartenaient à l’anévrisme vrai, c’est également à tort que, fidè’es à la doctrine de Sennert, d’autres pathologistes, et à leur tête lillustre chirurgien de Pavie, ont nié d’une manière absolue cette variété d’anévrisme spontané. Hodgson professe une opinion mixte que nous adoptons. Suivant lui, en effet, l’anévrisme provient tantôt du déchirement ou de Ja destruction des membranes de l'artère, tantôt de leur dilatation, tantôt enfin de ces deux conditions réunies, la dilatation ayant précédé la rupture. — Le nom d’Hodgson, en cette occasion, ne devait donc point être cité avec celui de Scarpa, ainsi qu’on Pa fait sans s'être bien pénétré sans doute de la lecture de son livre.

Les anévrismes traumatiques comprennent :

A. L'anévrisme fau primitif, qui résulte d’un épanchement, ou plutôt d’une infiltration de sang dans le tissu cellulaire qui environne l'artère, et dans les diverses parties du membre, produit immédiatement après la blessure d’une artère. On lc nomme encore anévrisme faux diffus ;

B. L'anévrisme faux consécutif, formé par le sang qui s’épanche peu à peu dans un kyste placé sur le côté du vaisseau, et plus ou moins longtemps après la lésion artérielle. On le désigne aussi, par opposition avec le précédent , sous le nom d’anévrisme faux circonscrit ;

GC. L'anévrisme variqueux (ou par transfusion, Breschet }, produit lorsqu'un instrument vulnérant ayant intéressé en même temps une artère et une veine voisines, le sang passe du premier vaisseau dans le second, Quoique nous ayons cité cette variété à l’occasion des anévrismes traumatiques, nous devons faire remarquer qu’ils peuvent survenir spontanément, c’est-à-dire sans avoir été précédés de lésion traumatique des vaisseaux , ainsi que l’on en cite plusieurs exemples,

Au premier aperçu, la nomenclature que nous venons d'exposer semble établir une ligne de démaercation bien tranchée entre les différentes espèces d’anévrismes ; mais, en étudiant leur description, on ne tarde pas à reconnaître que les divisions établies ne sont pas parfaitement régulières. Est-il possible, en effet, d'établir une séparation bien motivée entre les deux grandes divisions primitives, entre l'anévrisme spontané et l’anévrisme traumatique ? Ne voit-on pas l’anévrisme faux consécutif suivre de point en point le même mode de développement que l’anévrisme spontané ? Une artère est blessée , puis bientôt la tunique celluleuse se cicatrise, et résiste à l’effort du sang qui s'échappe par l'ouverture des deux autres membranes, alors la maladie ne diffère en rien d’un anévrisme spontané mixte externe, et sans les circonstances comimnémoratives, il serait souvent impossible de distinguer entre elles les deux affections. N’'a-t-on pas vu des anévrismes faux diffus succéder à la rupture d’un anévrisme spontané au-dessous des tégumens restés intacts? Enfin, si l’on admet qu’une extension brusque et violente puisse, dans certains cas, donner naissance à un anévrisme, ne devrait-on pas classer ce dernier parmi les anévrismes traumatiques , au lieu de le faire entrer parmi les spontanés , comme le veut l'usage ?

Envisagés sous Ice point de vue de leur siége, on peut diviser les anévrismes en eælernes et en internes. Le nom d’anévrismes externes a d’abord été donné à ceux qui se développent sur les artères des membres: on à ensuite étendu cette dénomination à tous ceux qui sont accessibles aux moyens chirurgicaux; et, par contre , le nom d’anévrismes internes à CCUX auxquels ces moyens ne sont point applicables. |

$ I". Anévrismes spontanés,

Les anévrismes les plus fréquens ont été observés sur les artères les plus grosses et les plus voisines du cœur : ainsi l'aorte, le tronc innominé, l'artère carotide, la sous-clavière , l’axillaire, l’'humérale , l'illaque externe , la crurale, la poplitée , sont, de toutes les artères, celles où siègent le plus souvent les tumeurs anévrismales.

Les anévrismes sont très rares dans la cavité crânienne ; cela tient au peu d’abondance de tissu cellulaire autour des vaisseaux qui y pénétrent, à l'absence presque complète de ce tissu autour des parties qui se rendent à la masse encéphalique. En effet, la formation d’un sac anévrismal est presque impossible; lartère du cerveau se rompt, et il se forme un épanchement dans la substance cérébrale ou dans les membranes qui enveloppent le cerveau.

ÉTIOLOGIE. — On divise les causes de l’anévrisme en causes prédisposantes et en causes occasionnelles.

4e Causes prédisposantes. À. Age.— Il résulte de relevés donnés par M. Lisfranc que c’est de trente à cinquante ans que les anévrismes sont le plus communs. Avant vingt ans, comme après soixante, ils sont extrêmement rares. Cette rareté dans le jeune âge tient probablement à ce que le système artériel jouit dans la jeunesse d’une souplesse et d’une élasticité plus grandes qne dans un âge plus avancé, et d’une autre part, dans la vieillesse, à la cessation des exercices violens et des professions très pénibles.

B. Sexe. — Les hommes sont plus souvent que les femmes affectés d’anévrisme. Hunter, au dire de Wilson, n’aurait jamais rencontré cette maladie chez la femme. Nous voyons sur un tableau tracé par Hodgson que , sur soixante-trois anévrismes, cinquante-six ont été observés sur des hommes , et sept seulement sur des femmes.

C. Professions. — Certaines professions qui exigent des exercices violens exposent plus que les autres aux anévrismes. On a cité particulièrement celle de postillon. |

D. L'hypertrophie du ventricule gauche du cœur.

E. Le voisinage de cet organe. — Les troncs voisins du cœur ont en effet des parois plus minces que les autres vaisseaux relativement au volume de Ja colonne de sang dont ils sont remplis, et aussi relativement à l’effort latéral exercé contre elles par ce liquide.

F. Les caurbures des artères contre lesquelles le sang vient frapper perpendiculairement. — On a exagéré leur influence; car si elle était aussi manifeste qu'on le dit, où les anévrismes pourraient-ils être plus fréquens qu'aux divisions de la carotide interne dans le crâne, à celle des mésentériques , de la splénique, de la coronaire stomachique ?

G. La situation superficielle de quelques artères, qui se trouvent par Rà plus exposées à des meurtrissures, à des contusions. Cependant Pelletan prétend que les artères des cavités splanchniques sont plus souvent affectées que celles des membres.

H. Ze voisinage d'une articulation dont les mouvemens très étendus peuvent tirailler et même dilacérer une artère. Mais cette proposition, soutenue par quelques auteurs, combattue par Sam. Cooper, à été renversée par les expériences de Hodgson. Nous ne croyons la rupture possible que quand l'artère a perdu ses propriétés normales , ou que le membre était habituellement fléchi, comme cela se voit dans les’ ankyloses.. |

1. L'érosion, l'ulcération des tuniques internes,des artères , l'ossification , les dégénérescences. calcaires, athéromateuses , fongueuses de ces vaisseaux , Soit qu’on les considère ou non comme suite d’une artérite, prédisposent beaucoup à la formation d’un anévyrisme.

J. L'usage immodéré des boissons spiritueuses, dont l'influence per-

AFFECTIONS DES ARTÈRES. hi picieuse sur le cœur et sur les gros vaisseaux ne saurait être révoquée en doute.

K. On a encore cité parmi les causes prédisposantes de l’anévrisme l'abus du coït, les emportemens de la colère.

L. Vient ensuite le cortége obligé des affections herpétiques, scrofuleuses , scorbutiques ; étiologie banale que l’on est sèr de retrouver dans l’histoire de toute maladie.

M. Il y a quelques années, on en eût dit autant des affections rhumatismales ; mais depuis les travaux de M. Bouillaud, on ne peut plus douter qu'entre le rhumatisme et différentes aitérations du système artériel, principalement des gros troncs, il n’existe une relation intime.

N. On a encore cité la syphilis, l'usage longtemps prolongé des préparations mercurielles. Mais cette cause a été rejetée par Guthrie, qui se fonde sur ce que l'anévrisme est extrêmement rare chez les femmes, qui sont aussi fréquemment que l’homme atteintes de syphilis, et sont soumises à la même médication.

O. Enfin, chez quelques individus les anévrismes paraissent être le résultat d’une sorte de prédisposition organique particulière. Le malade sur lequel Pelletan constata l’existence de soïxante-trois anévrismes se trouvait sans doute dans ce cas.

Avant d'en finir avec les causes prédisposantes, nous dirons qu’il en est une sur laquelle Sabatier a appelé l'attention , et que Morgagni avait déjà signalée. On ne l’a observée que sur les quadrupèdes, chez lesquels elle se rencontre du reste assez souvent : c’est la présence de vers dans épaisseur des tuniques artérielles. Ges vers pourraient, au dire de Morgagni , ronger ces tuniques, et partant produire l’anévrisme.

2° Causes occasionnelles. — Un coup, une contusion, des accès de toux, peuvent donner lieu au développement d’un anévrisme, ainsi que l'extension brusque d’une artère portée au-delà de ses limites normales, comme pendant la réduction d’une ankylose ou d’une luxation, ainsi que cela est arrivé à Delpech dans une tentative de réduction d’une luxation ancienne de Phumérus. Ces causes occasionnelles ont cependant besoin pour produire leur effet qu’il y ait préalablement altération organique du tissu artériel.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ef mode de formation, — L'anévrisme vrai est le premier qui se présente à notre examen. Dans cette forme, les trois tuniques artérielles cèdent graduellement; elles se distendent sans se rompre. Boyer a disséqué deux tumeurs anévrismales commençantes, et les seules altérations qu’il a notées sont une sorte de fossette ou d’excavation tapissée dans toute son étendue par la membrane interne de l’artère. La tunique moyenne embrassait le point légèrement distendu, comme le reste de la circonférence de l'artère; l'épaisseur et la consistance des

hhl PATHOLOGIE CHIRURGICALE,

parois vasculaires étaient plutôt accrues que diminuées. Par conséquent la dilatation n'avait pas eu lieu aux dépens de leur épaisseur. La poche ne contenait pas de caillots. Cette dilatation des membranes artérielles s'opère toujours avec lenteur ; la tumeur semble même quelquefois rester stationnaire ; mais cependant , lorsqu’au bout d’un temps plus ou moins long la distension est parvenue à un certain degré, les tuniques interne où moyenne se rompent tout-à-coup à l’occasion d’un mouvement brusque, le sang s'échappe par la déchirure de ces membranes, soulève la tunique externe, et un anévrisme mixte externe succède à l’anévrisme vrai.

D'autres fois l’anévrisme mixte externe se forme sans avoir été précédé d’une dilatation, soit que les membranes interne et moyenne aient. été subitement rompues par une contusion, un exercice violent, soit qu'elles aient été perforées graduellement par suite des diverses altérations organiques que nous avons mentionnées dans l’étiologie (E, p. 443). Ainsi des plaques osseuses ou plutôt calcaires, développées au-dessous de la membrane interne, soulèvent cette membrane; leurs bords irréguliers et pointus peuvent la perforer, livrer au sang une ouverture plus ou moins large. Ge liquide s’infiltre insensiblement à travers les éraillures ou les ulcérations de la membrane moyenne, et s'arrête sous l’enveloppe celluleuse. II forme là une ecchymose ou sugillation. Ce n’est qu'après que le sang s’est rassemblé en quantité assez considérable pour soulever la tunique externe que la tumeur anévrismale commence à paraître. Le sang, qui s’est d’abord extravasé, se coagule, bouche l’ulcération, Mais Pulcération continuant à s’agrandir, de nouvelles quantités de sang viennent s'ajouter au sang déjà coagulé, opèrent le soulèvement de la inembrane cellulceuse, et la distendent; il se forme alors une tumeur adossée à l'artère, avec laquelle elle communique par une ouverture plus étroite que son fond.

Il résulte des expériences faites par Nicholls devant la Société royale de Londres, que lorsque les membranes interne et moyenne d’une artère sont divisées en un point, et qu’on injecte de l’eau ou de l'air dans le vaisseau , On voit aussitôt se gonfler la membrane externe, de manière à former un petit sac anévrismal,

Corvisart a signalé un autre mode de développement de l’anévrisme. Aulieu de se faire de dedans en dehors, comme nous l’avons vu jusqu'ici, la destruction se ferait de dehors en dedans , par des tubercules enkystés, développés sous la tunique externe. Dans les tumeurs que Corvisart prenait pour des anévrismes commençants, Hodgson n’a voulu voir que des anévrismes guéris par la condensation des lames fibrineuses , avec retrait du sac et conservation du tube artériel, Hodgson , comme le font observer MM, Marjolin et Bérard , avait peut-être raison pour les

AFFECTIONS DES ARTÈRES. hh5 cas qu'il à cités ; mais les tumeurs que Corvisart à vues, que Guthrie et M. P. Bérard ont également observées, étaient vraiment des kystes développés sous la tunique celluleuse. Ges espèces de kystes peuvent s’ouvrir dans le vaisseau , recevoir du sang , et se transformer ainsi en un anévrisme. Ce mode de développement est rare, etn’a peut-être été observé que sur l'aorte,

Lorsque le sang n’est plus retenu que par la membrane celluleuse, il la distend , la soulève avec plus ou moins de rapidité , suivant le siége de l’anévrisme, ct principalement en raison inverse de la résistance qu'il rencontre dans Îles parties environnantes; la tunique celluleuse refoulée s’épaissit aux dépens du tissu cellulaire qu’elle déplace. Bientôt la dilatation augmente , l'ouverture de communication entre la poche et l'artère devient plus régulière; la membrane celluleuse se trouve décollée au-delà de ses bords; le sang qui pénètre dans la poche, en partie soustrait à l'impulsion du cœur, se coagule, les caillots s'appliquent à la surface interne , de nouvelles couches se forment successivement, les plus anciennes se transforment en couches fibrineuses , tandis que les caillots de formation récente flottent au milieu du sac.

Une fois formé, l’anévrisme fait des progrès par l’action incessante des ondes sanguines , et subit des changemens ultérieurs qui portent sur le sac, sur l'ouverture de communication avec l'artère, et sur les caillots renfermés dans la poche, etc. Examinons ces différens points séparément.

a. À mesure que lanévrisme se développe, il contracte des adhérences intimes avec les parties environnantes, en sorte que, lorsque les membrancs dilatées s'ouvrent par suite de leur distension trop grande, l’épanchement de sang est arrêté par ces adhérences. Dans les cavités splanchniques, les membranes séreuses s’adossent à sa surface , et semblent faire corps avec lui.

Les viscères sont comprimés, quelquefois même forcés de loger dans leur épais eur une partie de l’anévrisme. Ainsi les poumons, l’œsophage, ctc., peuvent faire partie du sac, ou plutôt le remplacer, dans certains points, après qu’il a été peu à peu détruit, et concourir ainsi à former une vaste cavité remplie de sang. Les os eux-mêmes forment quelquefois une partie des parois de la tumeur. M. Hodgson rapporte un cas dans lequel un anévrisme s'était creusé une cavité dans le corps d'une vertèbre lombaire; j'ai vu pareille chose sur l'extrémité supérieure du tibia. I arrive quelquefois que le sac s'ouvre avant que ses adhérences soient assez solides; alors cette ouverture donne lieu à un vaste épanchement de sang, il y a formation d’un anévrisme faux primitif. Hodgson cite un cas de ce genre; j'ai eu également occasion d’en observer un semblable avec M. A. Thierry, mais ces faits sont extrêmement rares,

hh6 PATHOLOGIE CHIRURGICALE. Le plus souvent les parois du sac s’épaississent. Cette épaisseur n’est pas

la même dans toute l'étendue du sac ; elle est moindre, en général, dans le point qui correspond à la peau, et c’est aussi là le lieu où se fait le plus souvent la rupture , quand la tumeur anévrismale s'ouvre spontanément.

Lorsque l’anévrisme est ancien et qu'il a acquis de grandes dimensions, son sac offre ordinairement des altérations dues à des phlogoses successives qu'il à subies. Ainsi, dans quelques unes de ses parties, il devient fibreux, et même fibro-cartilagineux ; on y rencontre aussi des concrétions calcaires ; mais ces altérations sont plus souvent observées dans les parois artérielles placées au-dessus ou au-dessous de la tumeur.

Au lieu de s’épaissir, le sac anévrismal s’affaiblit quelquefois en plusieurs points, à l'instar de quelques sacs herniaires. La tumeur alors s'étend en plusieurs directions. Le sac peut encore s’érailler en un ou plusieurs points, ét, par suite de ces éraillures , être surmonté de nou velles tumeurs, espèces de diverticulum ou de cavités accessoires.

Le sang, au lieu de soulever la tunique extérieure , la décolle, la dissèque , en quelque sorte, et l'on a alors l’anévrisme disséquant de Laënnec. Ces cas sont rares ; cependant M. Guthrie en à récemment cité quelques cas, dont un fort singulier, qu'il rapporte d’après M. Shekelton. Le sang s'était frayé un passage entre les tuniques moyenne et externe du vaisseau; la poche qui le contenait aboutissait par ses deux extrémités à deux ouvertures pratiquées dans la paroi artérielle , ouvrant une voie collatérale à la circulation. Ces anévrismes n’ont, suivant M. Bizot, été observés que sur l'aorte.

b. L'ouverture de communication entre le sac et l'artère varie sous le rapport de ses dimensions ét de sa forme: tantôt irrégulière, tantôt ronde, cette ouverture est située dans le principe au centre d’ane cloison formée par les deux tuniques internes; mais à mesure que la tumeur se développe , son fond &escendant dans le sens du cours du sang , ilen résulte que l'ouverture de communication , au lieu de correspondre au milieu de la tumeur, se trouve généralement placée au-dessus de ce point ; elle présente d’abord peu d’étendue, mais lorsque l’anévrisme est ancien, la cloison intermédiaire à la poche et à l’artère est souvent détruite, et les bords de l'ouverture élargie présentent un bourrelet irrégulier , semé de points osseux ou cartilagineux ; ce bourrelet peut même disparaître complétement , et c’est sans doute dans des cas semblables que l’on à cru reconnaître la continuité de toutes les tuniques du vaisseau avec le sac anévrismal. Mais une dissection attentive dissipe promptement le doute. L'erreur serait encore plus facile dans un cas semblable à celui rapporté par Delpech , qui trouva une tumeur fusiforme

constituée par la seule tunique celluleuse , et se continuant par ses deux extrémités avec l’artère, dont les tuniques interne et moyenne avaient été détruites dans toute la circonférence du vaisseau. Dans les anévrismes vrais, le sac communique avec la cavité artérielle par une ouverture plus large qu'aucun autre point de la poche anévrismale ; il n’existe donc pas de rebord bien tranché entre le sac et l'artère.

c. L'intérieur du sac se remplit de couches fibrineuses, adhérentes aux parois du kyste, ce qui les à fait prendre par Valsalva pour des excroissances carniformes des parois artérielles ; les caillots sont stratifés, c’est-à-dire divisés par couches superposées les unes aux autres, de telle sorte que les plus denses occupent la surface, tandis que les plus molles se rapprochent du centre, où on ne trouve plus que du sang liquide ou à peu près tel. Quelquefois une fausse membrane se développe sur les caillots et se continue jusqu’au pourtour de l'ouverture , de manière à simuler la membrane interne; mais cette apparence trompeuse ne peut échapper au plus léger examen. ( Bizot.) |

La diminution du mouvement du sang ne paraît pas suffire pour expliquer cette coagulation. On a invoqué lirritation dont doit être le siége la membrane celluleuse, dépouillée des deux autres qui la doublent en dedans. La matière couenneuse déposée à la face interne du sac milite en faveur de cette dernière manière de voir.

d. À mesuré que l’anévrisme acquiert un volume assez considérable pour gêner le cours du sang dans l'artère principale du membre, les collatérales qui naissent au-dessus de la tumeur augmentent progressivement de volume, et leurs anastomoses avec les artères qui naissent au-dessus s’élargissent. En disséquant le membre inférieur d’un malade opéré huit mois auparavant, par Desault , d’un anévrisme poplité, Boyer trouva dans l'épaisseur du grand nerf sciatique une artère dont le diamètre égalait celui de la radiale au poignet ; elle provenait de l’ischiatique , et descendait jusqu’à la partie postérieure du genou, où elle s’anastomosait avec les articulaires supérieures. Avant l’ Opération, Boyer avait déjà remarqué la dilatation de l'artère articulaire interne.

Ce phénomène, constant dans les anévrismes anciens, assure la distribution d’une égale quantité de sang dans le membre, au-dessous de la tumeur, et permet d’opérer avec moins de crainte de voir le membre frappé de gangrène. Que deviennent les artères qui naissaient primitivement du tronc devenu malade ? Ces artères se trouvent implantées sur la tumeur anévrismale ; cela se comprend aisément : après la rupture des * tuniques interne et moyenne , elles tenaient au vaisseau par la tunique celluleuse seulement ; or, celle-ci étant seule à soutenir l'effort du sang , s’est dilatée, a formé une tumeur sur laquelle les artères collatérales ont dû naturellement se trouver transportées. Si l’anévrisme se déploie

sur le point d’origine de deux grosses branches, on retrouve la même disposition : l’une des branches est transportée sur le sac et oblitérée. Ces artères se trouvent ordinairement oblitérées par la présence des caillots qui se pressent à la face interne du sac. M. le professeur P. Bérard, qui à publié dans les Archives générales de médecine un beau travail sur le sujet qui nous occupe, pense que ce n’est pas là Xà seule cause qui s'oppose à la perméabilité de ces vaisseaux : l’exhalation piastique opérée par la face interne du sac lui paraît jouer un rôle important dans le mécanisme de cette occlusion.

Ces artères, quoique oblitérées , ne sont cependant pas perdues pour la circulation, car cette oblitération n’occupe pas une grande étendue , et d’ailleurs leurs branches, dilatées et anastomosées, rétablissent le cours du sang, quand il à été interrompu.

Lorsqu'un anévrisme s’est développé sur une artère volumineuse, il s'établit une grande disproportion entre le calibre des portions sus et sous-anévrismales. Celle qui est située au-dessous de la tumeur a beaucoup perdu de son volume , et la première est quelquefois dilatée.

e. La peau qui recouvre la tumeur, quand celle-ci est arrivée à un point de développement extrême, se trouve fort amincie, et confondue pour ainsi dire avec le sac, avec lequel elle a contracté d’intimes adhérences. Elle peut s’ulcérer, se gangrener avec lui, et donner lieu à une hémorragie mortelle. Les mailles du tissu cellulaire sont infiltrées de sérosité ou effacées totalement par l'adhésion mutuelle de leurs parois. Les muscles adjacens sont distendus, déplacés, amincis. Les nerfs tiraillés, comprimés , aplatis, sont quelquefois adhérens à l'extérieur du sac, et altérés au point qu’il est difficile de les reconnaître. De là, douleur vive due à l’irritation , à la distension des cordons nerveux, les crampes, l'engourdissement du membre, la paralysie provenant de leur désorganisation. Les veines , les vaisseaux et les ganglions lymphatiques sont aussi tiraillés, déplacés et comprimés. Le refroidissement, la distension des veines superficielles, et l’engorgement œdémateux du membre annoncent l’occlusion de veines considérables. Nous avons dit comment ils se comportent avec les séreuses. Enfin les cartilages , les fibro-cartilages, les os eux-mêmes, en Contact avec la tumeur anévrismale, prennent d’abord l’ernpreinte de ses formes extérieures puis leur périoste disparaît, leur parenchyme est mis à nu, il est détruit sans présenter de trace de caric, de la même manière que les os du crâne sont détruits par les tumeurs fongueuses de la dure-mère. Ce n’est 1 ni une carie ni une nécrose qu'éprouve l'os, c’est une altération sui generis. La substance osseuse disparaît sans que l’on trouve aucune altération dans les portions voisines, sans suppuration indiquant qu'il y ait eu à inflammation. Tel est le mode de destruction du tissu osseux par

AFFECTIONS DES ARTÈRES. h49

les tumeurs anévrismales, rarement il s’y joint une véritable carie.

On n’explique pas encore très bien ce phénomène. Certains auteurs (Laënnec, etc.) pensent qu’il y a à usure purement mécanique, et expliquent la persistance des cartilages après la disparition des os par la comparaison d’un filet d’eau tombant sur du bois et du cuir, qui use moins vite le cuir, qui cependant est moins dur que le bois. On a dit encore que, les os vivant principalement par le sang que leur fournit leur périoste, il y avait compression, écrasement de cette membrane par les battemens continuels de lanévrisme , et par suite destruction plus ou moins profonde de la surface de los. Enfin MM. Marjolin et Bérard paraissent disposés à admettre, avec Hodgson, que la compression augmente l'absorption dans les parties voisines de l’anévrisme, et que si les os disparaissent plus rapidement que les cartilages, cela tient à ce que les premiers sont plus vasculaires et ont plus de vitalité. ‘Cette explication nous paraît plus vraisemblable que les précédentes.

Quelquefois la solution de continuité des os a lieu; leurs articulations sont luxées ou détruites. Dans le service de M. Voisin, à Bicêtre, se trouve actuellement un malade qui présente un anévrisme considérable de la sous-clavière droite, la clavicule du même côté se trouve portée un peu en avant, et son articulation avec le sternum a subi une luxation incomplète. |

Dans quelques cas rares, fort rares même, si tant est que cela ait été constaté, les os s’incurvent au lieu de s’amincir.

SYMPTOMATOLOGIE. — Une tumeur anévrismale présente généralement une forme arrondie ou ovoïde. Elle est peu volumineuse d’abord , et peut cependant acquérir un volume considérable. Elle disparaît quand on la comprime, pour reparaître dès qu’on cesse la compression.

Elle offre des -pulsations. Ces pulsations sont isochrones à celles du pouls. Perceptibles sur tous les points de la tumeur accessibles au toucher, elles cessent quand on comprime lartère principale du membre au-dessus de la tumeur, et deviennent au contraire plus fortes quand on comprime au-dessous d'elle. Ces pulsations offrent ceci d’essentiel qu’elles sont accompagnées d’un mouvement d'expansion, produit par une dilatation propre cu sac, et correspondant à chaque onde sanguine qui le pénètre sous l’inpulsion du cœur. C’est, en d’autres termes ,un mouvement analogue à la systole et à la diastole des artères et du cœur. Elles peuvent être peu sensibles, etmême manquer tout-à-fait, L'oreille appliquée sur la tumeur entend un bruit de râpe ou de soufflet, résultant du passage du sang par l'orifice de communication de l'artère avec le sac.

La tumeur est tantôt indolente, et tantôt accompagnée de douleurs plus ou moins vives, qui se propagent au loin, et sont dues au tiraillement de quelques nerfs. Quand elle est récente et peu volumineuse, la

tumeur ne cause ordinairement pas de gêne dans les mouvemens du membre ; mais à mesure qu’elle s'accroît, elle agit sur les parties environnantes, et produit des effets qui peuvent être considérés comme de véritables complications. La compression des veines ou des vaisseaux lymphatiques donne lieu à l’empâtement, à l’engourdissement et au refroidissement du membre. La peau s’enflamme par suite de la distension qu’elle éprouve, et cette inflammation gagne même quelquefois la tumeur.

L’anévrisme peut rester longtemps stationnaire. Mais tout-à-coup, à la suite d’un effort ou d’un coup, ou même sans cause appréciable , le malade éprouve, au lieu de la tumeur, une sensation de déchirement ; la tumeur éprouve un accroissement instantané considérable, et chaque jour elle fait de nouveaux progrès. Elle cesse d’être aussi bien circonscrite ; elle devient diffuse, dure , inégale ; la compression ne la fait plus disparaître entièrement ; ses battemens sont obscurs, surtout à sa circonférence ; ils se réduisent quelquefois à un léger frémissement, et quelquefois même ils disparaissent tout-à-fait. Le membre s’engorge plus ou moins, et cet engorgement peut aller jusqu’à produire, outre le refroidissement et l’engourdissement dont il a été parlé, des escarres gangréneuses accompagnées de fusées purulentes ; toutes circonstances qui compliquent singulièrement la maladie.

D'autres fois l’anévrisme développe autour de lui une véritable inflammation phlegmoneuse, et l’on voit se former une collection purulente ayant tous les caractères des abcès chauds ; la région devient chaude, tendue, tuméfiée , douloureuse ; le malade a des frissons, la peau s’amincit, cède, et du pus s’en écoule. On a pu voir ainsi des abcès se succéder, pendant un temps assez long, autour d’un anévrisme. Delpech est le premier qui ait signalé ce fait.

La maladie peut se terminer par rupture du kyste anévrismal, et cette ouverture peut se produire de plusieurs manières : ainsi, quand la tumeur est voisine d’une cavité séreuse, et que ses parois sont devenues très minces par suite d’une distension considérable , «elle se rompt en même temps que la séreuse qui la double, et un épanchement promptement mortel se fait dans cette membrane. Beaucoup de morts subites sont dues à cette cause.

Si l’anévrisme se rompt dans une cavité muqueuse ( œsophage , trachée, estomac, intestins, vessie, etc.), son ouverture se fait, non’ plus par une fissure, mais par une escarre dont la chute occasionne l’hémorrhagie.

C’est par un mécanisme semblable que le sac s’ouvre au-dehors. La membrane tégumentaire s’enflamme, se mortifie dans une certaine étendue. L’escarre peut avoir des dimensions variables ; elle peut comprendre la paroi correspondante du sac; et lorsqu'elle se détache , une

AFFECTIONS DES ARTÈRES. 151 hémorragie mortelle se manifeste. D’autres fois, après la chate de l’es-

carre, le sac se trouve mis à nu, et la perforation est produite par un travail uleératif. La rupture, au lieu de se faire à l’extérieur ou dans une cavité naturelle, peut se faire dans le tissu cellulaire sous-cutané, le sang s’infiltre dans tout le membre, et la maladie se trouve transformée en un anévrisme diffus.

D'après ce qui précède, on peut voir que, de quelque manière que se fasse l'ouverture du sac, elle est promptement suivie de mort. Or l'ouverture du sac est la terminaison la plus ordinaire des anévrismes. Cependant il n’en est pas toujours ainsi , et dans quelques circonstances, rares à la vérité, la nature peut amener la terminaison favorable de l’anévrisme. Elle à lieu de plusieurs façons :

1° Lorsqu'un caillot, déplacé par le sang dans la tumeur, bouche l'ouverture de communication entre celle-ci et l'artère. Nous pensons que cela doit être bien rare.

2° Lorsque les caillots contenus dans la poche se durcissent tellement que la communication entre celle-ci et l'artère se trouve interceptée par une espèce de cloison fibrineuse. Il y a alors guérison sans oblitération du vaisseau , par la simple résorption des matières contenues dans le sac et par la rétraction consécutive de celui-ci. |

3° Lorsqu'il y a solidification du caillot, mais avec persistance d’un canal central pour la continuation de la circulation à travers le vaisseau. On doit à A. Cooper la connaissance de ce singulier mode de guérison, que M. J. Cloquet à également rencontré.

L° Lorsque la partie supérieure du kyste anévrismal vient appuyer sur l'artère au-dessus où au-dessous de la crevasse, et la comprime assez fortement pour intercepter le cours du sang et le forcer à parvenir dans la partie inférieure du membre par les collatérales.

De cette manière, la tumeur deviendrait elle-même cause efficiente de guérison. Ce mode de guérison spontanée, indiqué par Hodgson, est difficile à admettre, sinon en théorie, du moins en fait. Avant le chirurgien anglais, Scarpa avait déjà observé que le sac, comprimé par les ligamens et les tendons, pouvait bien exercer sur l’orifice de l'artère malade une compression semblable à celle qu’on obtient par les moyens artificiels; qu’à la fin l’inflammation adhésive survenant, et le tube du vaisseau s’oblitérant , il pouvait en résulter une guérison radicale. Quoi qu'il en soit, c’est Ià un mode de guérison spontanée fort rare, dont il serait peut être bien difficile de citer un exemple bien authentique.

9° Lorsque, par une cause quelconque, les parois de la poche s’enflamment, l’inflammation se propage à l'artère, il y a coagulation du sang , Fruit obligé de l’artérite, et par conséquent oblitération du vaisseau. Du pus s’épanche dans le sac, l'abcès s'ouvre spontanément,

h52 PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

et les caillots sortent avec le pus; le sac se déterge, et finit par s’oblitérer : la guérison est complète. M. Marjolin a observé ce mode de guérison sur un anévrisme de l'artère crurale.

6° Enfin, lorsque la poche se prend d’une inflammation suraiguë, ct tombe en gangrène. Dans ce cas, il n’y a pas ordinairement d’hémorragie; mais les malades succombent souvent à cause de l'intensité de l'inflammation ou par l'abondance de la suppuration. M. Guthrie à vu un cas de guérison opérée par ce mécanisme ; la tumeur occupait le pli de l’aine. |

En résumé , les terminaisons de l’anévrisme sont donc : l’état stationnaire, rarement observé; là rupture du sac, terminaison habituelle ; la guérison spontanée, que l’on doit considérer comme un fait véritablement exceptionnel.

DIAGNOSTIC. — Les symptômes que nous venons d'exposer paraissent suffisans pour mettre toujours le chirurgien à l'abri d’une erreur. Cependant les annales de la science sont là pour nous montrer qu'il n’est pas de maladie chirurgicale qui ait donné lieu à d'aussi fréquentes méprises. En effet, un anévrisme peut être pris pour un abcès, et réciproquement un abcès pour un anévrisme, Dans le premier cas, l’erreur est très grave, car elle peut entraîner le chirurgien à pratiquer une opération presque nécessairement funeste ; dans le second, elle est encore fàcheuse, car elle pourra le détourner de pratiquer la seule opération réellement indiquée , et même lui faire entreprendre une opération inutile. D’autres fois l’anévrisme a été confondu avec une tumeur solide formée par des ganglions engorgés ; enfin des tumeurs encéphaloïdes ont été plusieurs fois prises pour des anévrismes.

Il est presque impossible de se laisser induire en erreur sur la nature de la maladie lorsque l’anévrisme est récent ét qu'il présente les signes caractéristiques dont nous venons de tracer le tableau. Mais lorsque la tumeur est ancienne et remplie de caillots, lorsque les pulsations y sont très faibles ou nulles, que les parties voisines sont altérées , qu’il est impossible de s’éclairer à l’aide de la compression pratiquée au-dessus de » la tumeur, on peut conserver des doutes sur sa nature. On puise alors des données précieuses dans les circonstances commémoratives : il n’est plus permis d’hésiter lorsque l’on apprend que la tumeur a suivi les dif- {érentes phases de l’anévrisme ; mais il est rare quel’on puisse obtenir des malades des renseignemens très exacts sur ce point. C’est lorsque la couche de tissu cellulaire qui entoure la tumeur est engorgée, œdémateuse, enflanmmée, qu'un anévrisme pourrait facilement être pris pour un abcès ; mais si l’on apprend que la tumeur était molle dans le principe, et que sa consistance s’est graduellement accrue, qu’elle présentait des battemens quiont disparu, le doutealors n’est plus possible, L'erreur est plus difficile à

AFFECTIONS DES ARTÈRES,. 453 éviter lorsque les deux maladies existent simultanément. Lorsqu'un abcès s’est développé au-devant de la tumeur anévrismale , €t la soustrait aux moyens d'exploration, c’est encore le commémoratif qui doit alors nous éclairer ; il faut chercher à faire préciser l'époque où la tumeur phlegmoneuse s’est montrée, s'informer avec le plus grand soin si avant cette époque il n'existait point déjà une tumeur molle, pulsatile, etc., présentant, en un mot, les caractères des anévrismes.

Dans les cas, rares à la vérité, où un anévrisme spontané se rompt au-dessous des tégumens restés intacts, le sang s’infiltre au loin dans le tissu cellulaire. L'on ne sent plus alors de tumeur circonscrite ; il existe seulement une tuméfaction générale et diffuse, la fluctuation peut être perçue ; en un mot, le membre présente presque complétement l'aspect que lui donnerait un vaste phlegmon profond. Dans un cas semblable, j'ai vu un dés chirurgiens les plus habiles de Paris plonger un bistouri dans la cuisse, croyant ouvrir un abcès : un jet de sang artériel lui fit voir qu’il venait d'ouvrir un anévrisme, Dans ce cas, toute la cuisse présentait une tuméfaction régulière étendue depuis le pli de l’aine jusqu’au genou ; le malade éprouvait des douleurs dans tout le membre ; On ne pouvait percevoir de pulsations. Seulement, en auscultant avec soin le trajet de l'artère fémorale, nous parvinmes à entendre un bruit de souffle au niveau de l'ouverture de communication de cette artère avec le sac anévrismal. |

Lorsqu'un abcès placé sur le trajet d’une artère de gros calibre est agité par les pulsations de cette artère, lorsqu'un abcès développé audessous d’une artère volumineusela soulève, de telle sorte que le vaisseau s'applique à sa surface, lorsqu'une artère traverse une collection purulente, il peut arriver que celle-ci soit agitée de mouvemens alternatifs qui feront croire à l'existence d’un anévrisme. Dans le premier cas, c’est un mouvement de soulèvement, mais non des battemens expansifs, que présente la tumeur ; dans le second , on reconnaît que les battemens ne se manifestent que sur le trajet d’une ligne qui représente le trajet de lartère; dans le troisième cas, ce sont bien des battemens d'expansion que présente l’artère ; mais étant transmis par une couche de liquide, ils n’ont pas la même force que nous présentent les battemens des tumeurs anévrismales avant la coagulation du sang dans l’intérieur de la poche.

Les mêmes moyens aideront aussi à diagnostiquer d’avec un anévrisme une tumenr solide développée sur le trajet d’une artère. J’ajouterai qu’il sera souvent facile alors de déplacer là tumeur, de l’éloigner de l'artère, et de voir cesser les battemens qu’elle présentait.

M. P. Bérard rapporte dans son article sur l’anévrisme un exemple d'erreur de diagnostic bien surprenant, Des caillots, en se condensant ,

h5k4 PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

avaient amené la guérison d’un anévrisme ; la tumeur fut prise pour une exostose du fémur, et l’'amputation du membre pratiquée à l'hôpital Saint-Barthélemy de Londres.

Quelque soin que l’on apporte dans l'examen de certaines tumeurs, le doute peut subsister encore. Si l’on soupçonne l'existence d’un abcès, il faut attendre que le pus se fasse jour spontanément au-dehors, surtout quand la tumeur est située dans un point très rapproché du tronc, et qu'il serait difficile où même impossible d'interrompre le cours du sang par une compression faite au-dessus de la tumeur. Aiais lorsque celle-ci est située loin du tronc, qu'il est facile d'interrompre le cours du sang au-dessus d'elle, on peut, avec une aiguille, un trocart de très petite dimension, ou même un bistouri à lame très étroite, pratiquer une ponction exploratrice. S'il sort du pus, c’est à un abcès que l'on a affaire; s’il sort du sang vermeil, c’est à un anévrisme. Dans ce dernier cas, il faut boucher immédiatement la petite plaie en y appliquant plusieurs morceaux de diachylon superposés, et appliquer sans retard le traitement que réclame l’anévrisme.

PRONOSTIC. — Un anévrisme est toujours une maladie grave ; il tend presque toujours vers une terminaison funeste, etles moyens qu’on lui oppose ne sont pas sans danger.

Il est d'autant plus grave qu’il occupe une artère plus volumineuse et plus voisine du cœur. L’anévrisme spontané offre plus de danger que le traumatique , car alors il a été précédé d’une lésion organique du vaisseau. Il est d’autant plus dangereux qu’on à moins à compter sur les voies anastomotiques pour rétablir le cours du sang.

Sa durée avant la rupture est en partie subordonnée au genre de vie mené par le malade.

L'ancienneté d’un anévrisme est généralement regardée comme une chance favorable pour la guérison, car alors les voies collatérales ont eu le temps dese dévelepper. On aavancé que cette affection était plus àcraindre chez les vicillards, dont les vaisseaux collatéraux , souvent ossifiés, ne se prêtent pas à la dilatation qui serait nécessaire pour le rétablissement de la circulation, et que chez eux, il valait mieux recourir de suite à l’amputation. Mais l’expérience n’a point démontré l'exactitude de ces deux propositions.

Le volume considérable d’un anévrisme aggrave son pronostic , car il est à présumer dès lors que la tumeur a détruit les parties où se trouvaient quelques unes de ses anastomoses, ou bien empêché leur dilatalion.

La coexistence de plusieurs anévrismes , l’un interne, l’autre externe, est une circonstance défavorable , et contre-indique même, suivant

quelques auteurs , l'opération. Cependant cette contre-indication n’est point absolue , et l’on pourra opérer, si l’anévrisme interne a fait peu de progrès. Nous ne partageons pas les craintes de certains chirurgiens, qui pensent que la ligature pratiquée pour l’anévrisme externe pourra déterminer l’accroissement et la rupture de l’anévrisme interne : comment, en effet, concevoir qu’un obstacle momentané , placé sur une branche éloignée du centre circulatoire , puisse avoir cette influence ? Toute ligature suppose nécessairement que le chirurgien compte sur le rétablissement du cours du sang par les vaisseaux collatéraux ; le sang reprendra donc bientôt son cours normal, et l'équilibre se trouvera rétabli dans tout le système circulatoire.

Lorsque deux anévrismes existent sur deux membres différens, on pourra les opérer successivement ; et, pour les raisons que nous venons d'exposer, nous ne pensons pas devoir donner le conseil de les opérer à des époques rapprochées; nous pensons, au contraire, que l’opération de l’anévrisme étant généralement grave, il est préférable d’attendre que le malade soit complétement rétabli de la première opération avant d’entreprendre la seconde.

Malgré les apparences de gangrène de la tumeur, on ne doit pas craindre d'opérer; car, ainsi que le fait remarquer Hodgson, la tumeur düût-elle se rompre ensuite , il est probable qu’un caillot aurait bouché les deux bouts de l'artère dans le sac. A. Cooper lia l'artère iliaque externe dans deux cas d’anévrismes inguinaux où la gangrène existait : il n'y eut pas d'hémorragie; les deux malades furent guéris.

TRAITEMENT, — L'anatomie pathologique, en nous enseignant par quel mécanisme s’opèrent les guérisons spontanées, nous indique la méthode générale applicable au traitement de cette maladie. Que trouve-ton le plus souvent lorsque l'on dissèque une tumeur anévrismale guérie spontanément ? l'artère oblitérée dans une étendue plus ou moins considérable au-dessus et au-dessous du point primitivement occupé par la tumeur, les vaisseaux collatéraux dilatés fournissant une voie nouvelle à la circulation. Il fallait imiter ce travail; mais l'ignorance des anciens relativement au mécanisme de la circulation ne leur permettait pas de songer à interrompre le cours du sang -dans lartère principale d’un membre ; la gangrène, d’après leurs idées, devait infailliblement résulter d’une tentative aussi audacieuse: aussi n’avaient-ils rien trouvé de mieux que d’amputer tout membre affecté d’anévrisme, Mais que pou-

vaient-ils faire lorsque la situation de la tumeur s’opposait à l'emploi de ce moyen extrême ?

Valsalva et Albertini eurent Ja pensée de diminuer la quantité du sang, et par suite l’énergie de la circulation; ils espéraient ainsi amener le retrait de la tumeur et la formation des caillots dans l’intérieur du SaC ;

Valsalva fut le premier qui mit en usage cette méthode. Voici en quoi elle consiste : le malade est soumis à des saignées répétées chaque jour ; on diminue en même temps la quantité de ses alimens ; l’eau pure, ou additionnée de quelques substances astringentes , est sa seule boisson ; on évite toutes les causes qui pourraient augmenter la chaleur et accélérer le mouvement circulatoire. Enfin, lorsque le patient est débilité au point de pouvoir à peine faire quelques mouvemens, on rétablit peu à peu ses forces en le mettant à un régime moins sévère. Les saignées et la diète peuvent bien diminuer momentanément la quantité du sang ; mais la réparation est si prompte, qu'il est bien difficile d'obtenir une diminution durable dans toute sa masse. Ajoutons en outre que les saignées répétées ont pour effet de diminuer la plasticité du sang et de rendre la formation d’un coagulum presque impossible. Quoi qu’il en soit d’ailleurs de ces objections , ilest bon de savoir que Sabatier et Pelletan rapportent des exemples de guérison. Mais ces cas sont tellement rares, que l’on doit considérer la méthode de Valsalva comme devant être appliquée dans les seuls cas où toute autre méthode est impraticable.

Le traitement chirurgical des anévrismes comprend un grand nombre

de moyens qu’on peut diviser en trois classes, selon qu'ils s'appliquent sur la tumeur elle-même, au-dessus, ou au-dessous de la tumeur sur le tronc artériel.

A. Les moyens qui ont été appliqués sur la tumeur sont : |

1° Les topiques réfrigérans, styptiques et astringens. —Presque tous les auteurs anciens prétendent avoir guéri des anévrismes en appliquant sur la tumeur des compresses trempées dans des liquides astringens , ou divers emplâtres, etc. De nos jours, on a aussi préconisé la glace pilée, l'eau glacée, la neige, les topiques astringens et styptiques, tels que la décoction de tannin, la solution d’alun et autres moyens du même genre , soit pour faire coaguler le sang renfermé dans le sac, soit pour favoriser la contraction de ce dernier. Mais on conçoit qu’employés seuls, et alors que la circulation n’a rien perdu de sa force, ces applications ne sauraient agir avec assez d'énergie pour déterminer le resserrement des tuniques et la coagulation du liquide qu’elles contiennent. IE est donc nécessaire d'astreindre en même temps le malade à un repos . absolu , à un régime sévère, et souvent même de lui pratiquer plusieurs saignées ; ils deviennent dès lors des auxiliaires vraiment utiles pour la compression et la ligature.

La glace occasionne quelquefois des douleurs insupportables qui exigent qu'on y renonce. Ses effets doivent toujours être surveillés, en raison de la phlogose et même de la gangrène qui peut se développer sur les parties où Ja glace séjourne pendant longtemps. Les topiques

AFFECTIONS DES ARTÈRES. h57 astringens très froids sont plus facilement supportés, et ne produisent pas les mêmes accidens que la glace.

2° La cautérisation avec le fer rouge, moyen dangereux employé par M. A. Séverin, mais qu'aucun chirurgien ne penserait à appliquer aujourd’hui.

3° L'électro-puncture. M. Pravaz à imaginé de faire passer, au moyen d’une aiguille plongée dans la tumeur, un courant électrique à travers cette dernière, à l'effet d’y coaguler le sang. Cette idée n’a jamais été mise à exéculion d’une manière suivie.

L° La compression médiale sur la tumeur n’est point avantageuse, à moins que celle-ci ne Soit très récente, car elle comprime douloureusement la peau, et peut disposer la poche à s’enflammer. Le membre luimême peut tomber en gangrène, ainsi que cela a été observé et publié par Guattani , partisan déclaré de la compression.

Le procédé de ce chirurgien est de tous le plus simple : l’anévrisme est couvert de charpie sur laquelle on place des compresses disposées en croix ; une de ces compresses pliée en long , et assez épaisse, est couchée sur le trajet de l'artère au-dessus de l’anévrisme , et le tout est maintenu par un bandage modérément serré, et qui remonte jusqu’à la racine du membre ; on arrose l'appareil avec un liquide réfrigérant ou styptique ; on peut encore appliquer un bandage roulé sur tout le membre pour prévenir son engorgement. Joint à la médication de Valsalva, il a pu produire quelques bons effets, surtout employé au début de la maladie, lorsqu'un anévrisme est encore de très petit volume, que ses parties voisines ne sont point encore enflammées. C’est dans ces circonstances que M. Lisfranc s’en est déclaré partisan. Cependant, quel que soit le mode de compression, ils ont tous l'inconvénient de serrer le membre dans toute sa circonférence , de s'opposer à Ja circulation collatérale , et de disposer par conséquent à la gangrène.

5° L'ouverture du sac. Cette méthode, dite méthode ancienne , est presque complétement abandonnée maintenant. Les chirurgiens qui emploient encore aujourd’hui la méthode ancienne opèrent de la manière suivante : l'artère principale du membre étant comprimée au-dessus de la tumeur , à l’aide d’un tourniquet, une incision est pratiquée sur la tumeur suivant le trajet de l'artère; cette incision doit dépasser les limites de la tumeur ; les tissus sous-cutanés sont ensuite divisés, ainsi que le sac. Au moment où la tumeur est ouverte, le sang s'échappe ; mais la compression prévient une hémorragie dangereuse. L'opérateur extrait alors avec soin tous les caillots que contient la poche, et cherche à reconnaître son orifice de communication avec l'artère ; il prend alors une sonde ou un styletinousse , l’introduit dans le bout supérieur du vaisseau , le soulève, et glisse au-dessous de lui une aiguille

courbe garnie de fil qui sert à l’étreindre ; ilagit de même pour le bout inférieur, et l’opération est terminée ; la poche est alors remplie de charpie soutenue par quelques compresses.

La compression immédiate n’est en résumé qu’une modification de la méthode ancienne. En effet, après avoir ouvert le sac, avoir enlevé les caillots, et reconnu l'ouverture de communication de l'artère avec la poche, au lieu de lier les deux bouts de lartère, on appliquait sur la crevasse qu’elle présente du carton mâché, de l’agaric, des bourdonnets de charpie saupoudrés de substances astringentes ; on soutenait ces diverses substances à l’aide d’un bandage compressif. Ce moyen , tout imparfait qu'il est, a cependant procuré quelques guérisons.

On met ensuite le membre dans une position demi-fléchie, afin de favoriser le cours du sang, et garantir la partie de toute compression. Le membre est tenu chaudement. Au bout de trois ou quatre jours , il survient un travail de suppuration précédé de fièvre traumatique ; le quatrième jour, on lève les pièces de pansement, et l’on voit à découvert une vaste cavité qui verse du pus. Enfin, au bout de quelques semaines, le fond du sac est détergé, il se couvre de bourgeons charnus et une cicatrice se forme.

L'opération de l’incision du sac est fort longue et fort l'aborieuse. On peut , après avoir ouvert le sac, ne pas découvrir le vaisseau. La difficulté vient, d’une part, du siége profond du vaisseau au milieu de tissus altérés, couverts de caillots et défigurés en quelque sorte par la maladie ; d’une autre part, du sang qui remplit continuellement la plaie et contrarie les recherches. Ce sang provient en grande partie des veines qui aboutissent à la plaie, et qui ont été ouvertes : aussi doit-on chercher, autant que possible , à les éviter pendant l'opération.

Si l’on triomphe de ces difficultés , on a à craindre encore, après l’ouverture du sac, une réaction inflammatoire occasionnée par la plaie considérable qu’on a faite. Cette réaction peut faire succomber le malade au bout de quelques jours: tantôt c’est un phlegmon , tantôt un érysipèle, tantôt une gangrène des parois de la poche qui se déclarent. Les os eux-mêmes peuvent être dénudés, se carier, se nécroser, et, par suite, nécessiter une amputation. Des douleurs violentes peuvent se faire sentir, si l’on a compris dans les ligatures un nerf considérable : la même cause peut donner lieu à des convulsions; la ligature simultanée de la veine coutribue à la production du sphacèle de la partie inférieure du membre.

Mais ce qu'on a surtout à redouter , ce sont les kémorragies consécutives qui surviennent lors de la chute des ligatures , ou parce que l’action de la ligature n’est point parfaite ; et c’est à la cause la plus fréquente, parce que les membranes artérielles sont malades au-dessus de

la tumeur. Le sang peut encore être fourni par une artère sous-cutanée que le nouvel ordre de circulation a dilatée outre mesure. Pelletan en cite un exemple,

Outre la section et la ligature des principaux nerfs et veines d’un membre, d’autres causes peuvent amener le sphacèle de la partie inférieure : ce sont les hémorragies consécutives qui ont nécessité l’application de nouvelles ligatures, le tamponnement de la plaie, un gonflement inflammatoire assez considérable pour empêcher la circulation dans les artères collatérales. Quand la gangrène est peu étendue, il n’y à pas grand danger à redouter ; mais lorsqu'elle à fait de plus grands ravages, l'amputation devient indispensable , bien qu’elle réussisse rarement dans ces conditions.

Enfin quand les malades se rétablissent , ils conservent de la roiïdeur, de la gêne dans l’articulation aux environs de laquelle on à opéré. La puissance contractile du membre est rarement conservée.

B. Les moyens que l’on applique au-dessus de la tumeur sont :

1° La compression médiate qui peut être exercée au moyen d’un tourniquet, mais surtout à l’aide du compresseur de Dupuytren. La compression doit, si cela est possible, n’agir que sur le vaisseau et sur le point diamétralement opposé, afin de ne pas gêner la circulation dans le reste du membre.

Cette compression, n’agissant que sur un point de l'artère qui est sain , est plus facile à supporter et plus avantageuse que la compression sur la tumeur, surtout lorsque celle-ci est douloureuse et que ses tégumens sont sur le point de s’ulcérer.

Elle entrave le cours du sang , mais ne l’interrompt pas entièrement , ainsi que l’ont pensé quelques personnes. La poche revient sur elle-même, Elle peut être oblitérée par le sang qui se coagule dans son intérieur. D'ailleurs ce procédé ne réussirait-il pas à oblitérer le vaisseau, il gêne assez la circulation pour que les collatérales se dilatent, circonstance heureuse si la ligature devenait nécessaire.

2° La ligature. On désigne en France sous le nom de méthode d’Anel, méthode de Hunter, la même opération, c’est-à-dire la ligature de l'artère au-dessus de la tumeur. Nous la désignons habituellement sous le nom de méthode d’Anel, car c'est à ce chirurgien que revient l'honneur de cette opération. La ligature sans ouverture du sac , voilà ce qui constitue la méthode, et c’est ce que fit Anel. Hunter imita cette conduite : seulement, au lieu de lier au-dessus de la tumeur anévrismale, il plaça la ligature à une certaine distance, il modifia donc seulement le procédé ; mais Hunter eut le mérite de faire ressortir les avantages attachés à cette modification.

Voici les règles suivant lesquelles cette opération doit être pratiquée :

Le malade se trouvant placé et maintenu de la manière la plus .convenable , le chirurgien , après avoir reconnu le trajet de l'artère , et fixé le lieu aussi bien que les limites de l’incision qu’il doit faire, divise d’abord la peau dans l’étendue projetée, puis successivement les parties molles sous-jacentes, ayant soin, chemin faisant, de lier les branches artérielles capables de fournir du sang et de masquer le fond de la plaie. Arrivé à la gaîne des vaisseaux , il l’incise et découvre l'artère, qu'il sépare des veines et des nerfs du voisinage, au moyen de l'extrémité de la sonde cannelée, ou enfin avec le doigt, de manière à l’isoler et à la soulever au-devant d’un conducteur. Le stylet aiguillé, porté à son tour le long de la cannelure de la sonde, entraîne après lui le fil ciré qui doit servir à étreindre le vaisseau , derrière lequel il se trouve ainsi placé. La ligature faite, on procède au rapprochement. des lèvres de la plaie. Quant au lieu où il faut placer la ligature, il peut être ainsi formulé : la ligature doit être placée assez loin de la tumeur pour que celle-ci ne gêne pas la manœuvre opératoire, pour que l’inflammation qui doit suivre l'opération ne s’étende pas jusqu’au sac, mais avant tout assez loin pour agir sur une portion saine de l'artère. Cependant il est bon de ne pas laisser entre la ligature et la tumeur de branches collatérales volumineuses qui seraient perdues pour le rétablissement de la circulation dans tout Le membre, ou qui pourraient ramener le sang dans l'artère au-dessous de la ligature et compromettre le succès de l'opération.

Après l’opération le malade est replacé dans son lit, de manière que l'artère soit légèrement relâchée. Il devra garder le repos le plus absolu, car on à vu des mouvemens donner lieu à la déchirure de la cicatrice et de l'artère , et partant à de graves hémorragies. On rappellera doucement la chaleur du membre, et s’il y a de la douleur, les antispasmodiques seront administrés; on prescrira la diète, une légère infusion aromatique , et lorsque la chaleur du membre est revenue, des boissons délayantes, acidules. Si la réaction est très forte, on a recours aux saignées générales ; peu abondantes, si la faiblesse du sujet contre-indique les émissions sanguines. Les toniques sont indiqués si le malade est par trop affaibli par des hémorragies consécutives ou par une suppuration gangréneuse.

Quels sont les phénomènes qui ont lieu à la suite de Papplication de cette ligature? Les pulsations que présentait la tumeur deviennent plus faibles ou même cessent entièrement. Quelquefois cependant, après l'opération, on sent encore des battemens; c’est ce qui arrive lorsqu’il existe une ou plusieurs collatérales , soit entre la ligature et le sac , soit au-dessous de ce dernier ; ce qu’on reconnaît en appliquant le doigt sur l'artère, alternativement au-dessus ct au-dessous de la tumeur. Gette circonstance est fâcheuse ; car elle peut faire manquer lopération , et

AFFECTIONS DES ARTÈRES. 161 forcer de recourir à une seconde ligature, au-dessus et plus près de la tumeur , et quelquefois enfin au-dessus et au-dessous.

Presque immédiatement après l'opération, le membre devient pâle, exsangue, sa température baisse en même temps que la sensibilité se perd. L'établissement de la circulation collatérale ramène peu à peu Ja chaleur ; cette chaleur devient même quelquefois plus grande que normalement. Cette augmentation de la température est ordinairement d’un bon augure; elle se dissipe à mesure que les collatérales se dilatent.

Le pouls devient dur, fréquent, la peau chaude, le visage vivement coloré; il y a de la céphalalgie, de l'agitation, quelquefois du délire, tous effets d’un changement brusque subi par la circulation ; mais ces symptômes se dissipent très promptement,

Quand l'opération doit être suivie de succès, ces battemens, s'ils avaient continué dans la tumeur, cessent bientôt ; le sang se coagule dans le sac; celui-ci revient sur lui-même, devient plus dur au toucher, et se réduit à un noyau fibrincux qui est résorbé au bout d’un certain tempe,

Comment se nourrissent les parties qui se trouvent au-dessous du point où la ligature a été faite? C’est par le sang qui passe à travers les coilatérales et leurs innombrables anastomoses. Toutes les parties du corps paraissent jouir de la faculté d’avoir une circulation collatérale

après l’oblitération de leur principale artère. Scarpa a décrit ayar.heanï z ET D'UIL UUVI dis N) lanecoup de soin, ef narfaitamant --5

vrisme , les branches anastomotiques des principales artères. .

La dilatation des collatérales semble dépendre d’une propriété du Système vasculaire, propriété d’après laquelle le volume des Vaisseaux serait toujours en rapport avec celui des parties quote doivent nourrir. Le explique pourquoi, lorsqu'on lie üne artère après une amputation , l'extrémité du vaisseau et les collatérales auxquelles il donne naissance audessus de la ligature ne se dilatent point sous P’'npulsion du cœur et des artères, tandis que dans les cas où l'artère principale d’un Isere est oblitérée, on voit s’élargir les artères collatérales , de Ja même manière qu’elles se dilatent pour fourair les matériaux de leur nutrition aux productions accidentelles.

Plusieurs circonstances peuvent empêcher l'établissement de cette circulation collatérale. Une blessure très étendue, qui comprendrait les principales anastomoses , l'application de bandages trop serrés, UnC POsition du membre telle que la plus grande partie de son poids pèse sur l'endroit où sont situées les plus grandes collatérales, la pression exercée par un anévrisme d’un volume énorme sur les parties dans lesquelles sont placées quelques unes d'elles, ou même la destruction de ces mêmes parties par la même cause ; un amas étendu de matière calcaire dans les membranes des artères, produisent encore Île même cifet.

h62 PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

Une circulation peu énergique amène le méme résultat: aussi an ration réussit-elle rarement chez les individus faibles , AAA que Er sorte par des maladies continuelles. C'est pour ce AGE qu odgson fend les saignées copieuses après l'opération de l anévrisine.

Les accidents qui peuvent résulter de lopération que nous venons de

écrire sont : sd “a L'inflammation de quelques viscères CROP : me toine, etc.), ou des congestions sanguines dans ces HRÔRES- Re fe ul l'arrêt du sang dans ses voies ordinaires, C'est dans ces circons qu’il faut recourir au traitement antiphlogistique. à #10

b. Les hémorragies consécutives qui peuvent ayou une ou plusie sources , à savoir, la plaie, le sac anévrismal suppuré et ouvert Mr us ment. Sur 180 opérations d’anévrismes pratiquées par la és LE d’Anel, M. Lisfranc a trouvé 32 cas d'hémorragie, C est-à-dire P à e 4 sur 6. Cette proportion est, comme on le voit + ALCS cape je Il faut, quand elles ont lieu, enlever l'appareil, et REC a provient le sang. S'il est fourni par le bout SUPÉFIEUE ce qui à cs le plus ordinairement, on comprime modérément , et l’on place au Si

une seconde ligature un peu au dessus de Lanterne par laque 8 (9 sang s'échappe, et à une plus grande distance si l’on avait 4e de AU conner que les parois du vaisseau fussent malades. Desault, dans un

: és : ites lames SU ce vit forcé de comprimer l'artère entre deux petites me de OIS, ©Ù parvint ainsi à arrêter une hémorragie qui se reproduisait

après l'application de deux ligatures successives.

Plus rarement , le Sang s'échappe par le bout continu à l'anévrisme. Unie nouvelle ligature , dans ce Cas, pourrait être trop près de l'origine de la grosse coliatérale ou de la tumeur elle-même. On a recours alors au tamponnement, comme cela est arrivé à Dupuytren. |

Dans le cas de rupture du sac et d'hémorragie, il faudrait pratiquer l'opération par l'ouverture du sac ou l'amputation du membre.

c. L'augmentation de volume de l'anévrisme. Get accident peut avoir lieu si la ligature n'intercepte pas totalement le cours du sang dans la portion du vaisseau qu’elle embrasse. I faut alors lier un peu plus haut. Mais il est dû le plus souvent au sang versé trop promptement entre Ja ligature et le sac ou immédiatement au-dessous de celui-ci.

Si là com- Pression exercée dans ces points fait cesser le

S pulsations, on y fera une ligature ; mais si, malgré cette ligature faite aussi près que possible de la tumeur, malgré les saignées, les applications froides, etc., la tumeur Continue à augmenter de volume , on se conduit comme dans le cas d’hé- Morragie par rupture du sac.

d. La suppuration et la gangrène du sac. Une inflammation du sac Peut se terminer par abcès ou par gangrène. S’il survient une véritable

AFFECTIONS DES ARTÈRES. h63 fluctuation, traiter l’anévrisme comme un simple dépôt sanguin, l'ouvrir largement, sans trop attendre, le vider, et le panser ensuite comme toute autre plaie suppurante. Lorsque la poche gangrenée se rompt, ct qu’il y a hémorragie, on agit comme nous l’avons indiqué. Mais s’il n’y a pas hémorragie, on favorisera l'issue de la sanie, du sang putréfié, etc. ; on pansera fréquemment avec des topiques plus où moins excitans, et on soutiendra en même temps les forces du malade , qui aura à subir les effets d’une longue suppuration.

e. La gangrène du membre dépend souvent de ce que la circulation ne s'est pas rétablie. Alors elle n’est point précédée de chaleur excessive, la portion inférieure du membre reste insensible, se décolore, se couvre de phlyctènes , et bientôt après présente les autres caractères de la morüfication. Le malade éprouve des douleurs atroces, que rien ne peut calmer, dans toute la longueur du membre, et surtout vers son extrémité, Cette gangrène, ainsi que le fait remarquer M. Laugier, n’a pas les signes de la gangrène ordinaire; elle est annoncée par une teinte livide, violacée, verdâtre, ou d’un jaune verdâtre : il semble que ce soit plutôt une décomposition cadavérique qu’une maladie. |

Si elle est peu étendue, elle n’est point sérieuse ; mais l'amputation devient nécessaire dès que l'épaisseur du membre est entièrement sphacélée. Faut-il attendre , pour opérer, que la gangrène soit bornée ? MM. Bérard et Marjolin, encouragés par les succès d'Hébrard , conseillent de le faire dès que le sphacèle est caractérisé. |

3° La torsion. — M. Thierry d'abord et M. Lieber ensuite ont proposé de soulever avec l'aiguille de Deschamps l'artère préalablement dénudée, et de la tordre, toujours dans le même sens, un nembre de fois en rapport avec son calibre. Cette torsion n’a pas encore été essayée sur l’homme, et on à de graves raisons pour ne point l’essayer ; car, ainsi que l’ont fait judicieusement observer MM. Marjolin ct Bérard, si le vaisseau sur lequel on opère est sain, la ligature ne causcra point d’hémorragie en déterminant la section prématurée; si, au contraire, il est malade, friable, la torsion pourra le déchirer à linstant même.

cette opération exige d’ailleurs une grande dénudation , et expose les parties voisines à un tiraillement dangereux.

Lh° Le broiement des tuniques interne et moyenne, proposé par M. Carron- du Villards ; le rebroussement de ces membranes , que M. Amussat conseille de joindre à ce procédé, sont passibles des mêmes observations que la torsion de M. Thierry.

5° L'acupuncture. — M. Velpeau, expérimentant sur un chien ; laissa par mégarde, enfoncée dans une de ses artères, une épingle, qui y séjourna pendant cinq jours, au bout desquels l’artère se trouva oblitérée. M. Velpeau, ayant répété cette expérience, et obtenu le même

h6h PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

résultat , se demanda si l’on ne De. point substituer acupuncture à la ligature de l'artère. Ce procédé n'a pas encore été appliqué sur l'homme , on ne peut donc se prononcer relativement à sa valeur.