C. Les moyens applicables au-dessous dela tumeur sont

40 La compression au-dessous de la tumeur a été exécutée par un chirurgien militaire, nommé Vernet, pour les cas où la tumeur se trouve si près du tronc qu'il est impossible d'agir au-dessus. Mais ce moyen ne suffit point pour arrêter complétement le cours du sang, dont l'effort s'exerce alors plus fortement contre les parois du vaisseau, et Ja maladie fait de très grands progrès.

9e La ligature (méthode de Brasdor ). — M. le professeur P. Bérard a fait de cette méthode l’objet d’intéressantes recherches qui ont été publiées dans les Archives générales de médecine. Bien que Brasdor passe pour l'inventeur de cette méthode, l'idée en était venue aussi à- Desault, à qui Bichat paraît même en attribuer tout l'honneur.

Deschamps le premier pratiqua cette opération pour un anévrisme de l'artère crurale qui avoisinait le pli de laine. Son malade mourut d'hémorragie; mais il est vrai de dire que la veine fémorale fut blessée dans l'opération. Elle a été reproduite depuis pour d’autres artères, par A. Cooper, Dupuytren, Mott, Key, M. Laugier, etc.

En 148928, Wardrop publia un ouvrage à l'effet d’accréditer la méthode de Brasdor, qu'il avait appliquée plusieurs fois. Après avoir cherché à établir qu’un anévrisme spontané, traité par la méthode de Brasdor, guérit exactement d’après le même mécanisme que celui qu'on traite par la méthode d’Anel ou de Hunter, Wardrop discute deux circonstances possibles de Popération : 4° celle dans laquelle aucune collatérale n'existe entre le sac et la ligature ; 2° celle où une ou plusieursbranches s’y rencontrent.

Dans le premier cas, les chances de succès, dit Wardrop, sont presque aussi certaines que dans la méthode de Hunter ; dans le second cas, si ces branches ne sont pas trop volumineuses, elles fournissent une espèce de diverticulum au sang liquide, qui ne pourra distendre ou rompre le sac; puis celui-ci se remplit de caillots, la circulation se trouve gênée dans ces branches, et elles se resserrent peu à peu jusqu’au point de s’oblitérer complétement lorsque les caillots fibrineux de la poche s’étendent jusqu’à leur orifice, et la guérison a lieu pareïllement.

M. P. Bérard ne partage pas cette opinion ; il pense au contraire, et cette opinion est infiniment plus vraisemblable, que s’il existe quelque branche collatérale entre la tumeur et la ligature , ces vaisseaux se dilateront peu à peu,, comme cela s’observe pour tous les rameaux placés au-dessus d’une ligature, et qu'ils serviront à entretenir la circulation dans la poche anévrismale.

Sans entrer dans l'appréciation de chacun des faits qui ont été in-

AFFECTIONS DES ARTÈRES. 165 voqués pour et contre la méthode de Brasdor, nous dirons qu’on est autorisé à pratiquer cette opération toutes les fois qu’un anévrisme ne peut être opéré par la méthode d’Anel: et que pour la pratiquer avec quelques chances de succès, il faut qu'aucune branche volumineuse ne soit placée entre la tumeur et ja ligature,

$ ZX. Anévrismes traumatiques.

On donne le nom d’anévrismes frauratiques à ceux qui résultent d’une blessure faite à une artère par un corps vulnérant quelconque. Nous allons étudier successivement : 4° les anévrismes faux primitifs ; 2° faux consécutifs; 3° variqueux.

À. Anévrisme faux primitif.

ÊTIOLOGIE ef mode de formation. — Encore nommé anévrisine diffus. il est presque toujours produit par un instrument piquant ou tranchant qui a traversé les parties molles avant d'atteindre l'artère ; voici ce qui se passe : le sang s'échappe hors du vaisseau ; il est versé dans la plaie, et tend à s'écouler au-dehors; mais si quelque circonstance, telle que l'obliquité, l'étroitesse, la longueur du trajet à parcourir, une Compression sur son orifice, retiennent le sang, celui-ci s’inüiltre peu à peu, d’abord dans Ja gaine celluleuse du vaisseau, puis bientôt dans le tissu intermusculaire , etenfin au-dessous des tégumens : en un mot, tous les interstices celluleux sont envahis de proche en proche. Lorsque le vaisseau ouvert n’a qu’un petit calibre, l’infiltration sanguine peut se limiter promptement , Ci ne constituer pour ainsi dire qu'une simple ecchymose peu étendue autour du vaisseau. Mais dans le cas contraire, l’infiltration sanguine est extrêmement considérable , €t ne s'arrête que lorsque la tension du membre apporte un obstacle à l’effusion d'une nouvelle quantité de sang. :

Quelquefois la compression exercée immédiatement après l'accident peut déterminer l’agglutination des lèvres de la plaie artérielle ou son occlusion momentanée par un caillot; mais bientôt , au bout de quelques heures, et même de quelques Jours , à l’occasion d’un mouvement, d’un effort, etc., la plaie s'ouvre, le sang s'infiltre alors dans le tissu cellulaire voisin , comme dans les cas précédens.

Il faut être prévenu de cette circonstance, car sans cela on pourrait méconnaître un épanchement sanguin qui se, ferait dans ie membre deux ou trois jours après la blessure, et que l’on prendrait pour un gonflement inflammatoire.

J'ai supposé jusqu’à présent le cas le plus simple et en même temps celui qui se présente Le plus souvent dans la pratique. Mais quelquefois

la plaie artérielle a été déterminée par un corps contondant , tel qu'une balle, qui est venu frapper le vaisseau; celui-ci, contus, mortifié dans une certaine étendue, présente une escarre qui se détache, et c’est alors seulement que l’infiltration sanguine peut s’opérer. Cependant ce cas est assez rare, parce que pendant le temps nécessaire à la séparation des escarres le trajet de la plaie s’est enflammé , un épanchement de lymphe plastique s’est opéré dans le tissu cellulaire ambiant ; et lorsque le vaisseau s'ouvre, le sang trouve un trajet tapissé par une membrane bien organisée, qui s'oppose à l’infiltration. On a vu plusieurs fois un anévrisme faux primitif résulter de la blessure d’une artère par l’extrémité d’un os fracturé ou par des esquilles. Enfin je rappellerai ici la rupture sous-cutanée de certains anévrismes spontanés donnant lieu à un anévrisme diffus; et les cas semblables à celui de Sabatier, où l’on à vu un mouvement brusque amener la rupture d’une artère et une infiltration sanguine dans toute l’épaisseur du membre.

SYMPTOMATOLOGIE. — Les phénomènes qui résultent de cette infiltration sont les suivans : tuméfaction se montrant d’abord dans le voisinage de la plaie, et se propageant ensuite sur le trajet du vaisseau blessé; bientôt elle franchit ces limites , et si c’est une artère d’un membre qui à été blessée, celui-ci se tuméfie dans toute sa circonférence, la peau est tendue, d’abord sans changement de couleur et de température, mais elle se refroidit, et devient bleuûtre, livide, quand le sang s’est infiltré au-dessous des tégumens. Si l’on explore avec la main la région tuméfiée , on y trouve rarement de la fluctuation , mais seulement une sorte de tension élastique; quelquefois on peut percevoir des battemens isochrones à ceux du pouls, ou un léger frémissement ; l’oreille appliquée sur le trajet du vaisseau ne perçoit de bruit de souffle dans aucun point. Lorsque l’épanchement sanguin n’est pas extrêmement considérable, le sang infiltré , d’abord fluide, se coagule ensuite, et peut être absorbé ; la tuméfaction diminue alors graduellement, et il ne reste plus qu’un noyau central formant une tumeur qui correspond à la blessure du vaisseau. Cette tumeur ne tarde pas à présenter des pulsations accompagnées d’un bruit de souflle ; elle diminue par la compression exercée sur l'artère au-dessus du point blessé; en un mot, elle présente les caractères d’un anévrisme faux circonscrit.

Dans quelques cas plus heureux , le vaisseau blessé peut se trouver complétement oblitéré, l’absorption reprend tout le sang épanché, et cette absorption est d'autant plus prompte que la diffusion a multiplié les points de contact avecles tissus; la maladie est alors guérie, mais ces cas sont rares.

Mais lorsque l'épanchement sanguin a envahi une grande étendue. il produit ordinairement dans tout le membre une tension extrême, com-

AFFECTIONS DES ARTÈRES. h67 prime les vaisseaux artériels et veineux, et amène un engorgement œdémateux ; en même temps le sang s’altère, il éprouve souvent une décomposition putride , le foyer s’enflamme , et cette cause jointe à la gêne qu'éprouve déjà la circulation dans tout le membre, ne tarde pas à produire là gangrène, qui est annoncée par un refroidissement de tout le membre, une tuméfaction considérable, la formation de phlyctènes remplies de sérosité fétide. D’autres fois, après l’ouverture du foyer, ce sont des hémorragies successives qui viennent mettre en danger les jours du blessé.

PRONGSTIC. — La gravité d’un anévrisme diffus est en raison du volume de l’artère blessée, de l’étendue de la plaie, de l'abondance de l'extravasation, et de la profondeur du foyer que le sang s’est creusé. La position de l'artère, qui peut être plus ou moins profondément située , plus ou moins rapprochée du tronc, influe également sur la gravité du pronostic.

TRAITEMENT. — On doit s'abstenir de toute opération lorsque le gonflement n’augmente point et qu’il n’y a pas d’'hémorragie ; l'artère pourra s’oblitérer, et l’on aura tout au plus à redouter ou un anévrisme faux consécutif, qu'il sera plus facile de traiter avec succès, attendu qu’on n'aura pas, comme dans l’anévrisme faux primitif, à chercher l'artère au milieu de tissus infiltrés de sang.

Si la tumeur augmente, on aura recours à la compression lorsque l'artère sera superficielle, qu’elle reposera sur un os, et qu'il y aura peu de sang extravasé. On l’exercera entre le cœur et la plaie, très près de celle-ci plutôt que sur elle-même, pour éviter de lenflammer, et même de provoquer la gangrène, ainsi que l’a vu Boyer.

Si la compression est inapphicable, il faudra faire la ligature des deux bouts de l'artère, et aussi près que possible de la plaie du vaisseau. Cette opération est difücile, attendu que le sang extravasé déplace les organes, et que l'ouverture du vaisseau blessé est cachée par le tissu cellulaire également gorgé de sang.

Si l’on ne peut déterminer quel est le vaisseau blessé, ou si l'ayant déterminé on ne peut agir sur lui sans donner lieu à des désordres graves , on à recours à la méthode d’Anel. C’est là le conseil que donne Delpech, que Dupuytren a préconisé, mais contre lequel Guthrie s’est élevé avec force, objectant que la circulation coliatérale conduit le sang à l'ouverture béante du vaisseau, et que l’hémorragie se reproduit inévitablement. Cependant malgré ces objections, fondées sans doute en théorie, on à plusieurs fois réussi par cette méthode. On serait donc autorisé à y recourir dans les circonstances difficiles que nous avons supposées,

Quand on à dû lier au-dessus de la plaie, doit-on donner issue au sang épanché par une ouverture spéciale ? Cette opération ne serait indiquée

que dans le cas où l'espoir de sa résorption serait perdu et que la suppuration se déclarerait. El faudrait alors ouvrir largement, vider le foyer, panser à plat, et éviter surtout le croupissement du pus.

B. Anévrisme faux consécutif.

ÉTIOLOGIE et mode de formation. — L’anévrisme faux consécutif, faux circonscrit, enkysté, sacciforme, succède ordinairement à une plaie faite à une artère par un instrument piquant. Il survient lorsque se détache le caillot par l'intermédiaire duquel l'hémorragie s’est arrêtée, et l’on sait que les lèvres de la plaie artérielle peuvent être désunies au bout d’un temps fort long. Le sang s’insinue alors peu à peu sous la gaîne celluleuse, la distend graduellement, forme une sorte de kyste qui peut augmeñter beaucoup de volume aux dépens du tissu cellulaire ambiant.

Il paraît probable à Hodgson que, dans quelques cas , la lymphe qui a fermé la plaie du vaisseau est d’abord dilatée, sous la forme d’une petite poche qui finit par s'ouvrir, et qu’alors les parties environnantes n'ayant pas encore acquis la densité suffisante pour résister à l'effort du sang, forment le sac.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — L'ariévrisme faux consécutif constitue une maladie essentiellement locale, et diffère en cela de l’anévrisme spontané , qui se développe ordinairement sous l'influence d'une modification pathologique plus ou moins étendue du système artériel. Son sac, de structure celluleuse, est rempli de caillots homogènes et d’un peu de sang fluide; quelquefois les caillots sont disposés en couches fibrineuses régulièrement concentriques, les plus denses se trouvant en rapport avec les parois du kyste : ce n’est que par exception qu’on voit les caillots les plus mous envelopper les caillots fibrineux.

La plaie artérielle, ordinairement située sur un point du vaisseau correspondant au côté du membre par lequel a pénétré l'instrument, est ordinairement arrondie ou ovale, et plus large qu’elle n’était au moment de l’accident,

L'anévrisme faux consécutif détermine les mêmes désordres dans les parties environnantes que lanévrisme spontané, mais plus lentement, à la vérité. |

SYMPTOMATOLOGIE. — Nous retrouvons ici les mêmes signes que dans l’anévrisme spontané ; mais nous avons de plus que dans ce dernier un léger bruissement appréciable à l’ouïe et au toucher, et qui indique l'entrée du sang dans la poche anévrismale. Ce bruit particulier a reçu le nom de susurrus.

Il ne faut point oublier en outre que la peau qui recouvre l’anévrisme

faux consécutif présente la cicatrice d’une ancienne plaie, sauf pourtant lorsque l’anévrisme provient de la rupture du vaisseau.

La marche de cet anévrisme est beaucoup plus lente que celle de l’anévrisme spontané. Toutefois, sous l'influence d’un effort violent, d’un mouvement brusque , la tumeur peut acquérir subitement un volume considérable que MM, Marjolin et Bérard sont disposés à attribuer à une rupture de la poche anévrismale elle-même plutôt qu’à l’agrandissement de l'ouverture de l'artère. Il est en général moins grave que l’anévrisme que nous avons étudié précédemment. En effet, on n’a à craindre ici ni l’état morbide des parois artérielles, ni la diathèse anévrismale.

TRAITEMENT. — 1° La compression à été plusieurs fois employée avec succès par Saviard, Petit, Foubert, Dupuytren. Cependant elle ne produit souvent que des guérisons temporaires, suivant Hodgson. La ligalure est le meilleur moyen pour arriver à une guérison radicale. On peut la pratiquer suivant l’ancienne et la nouvelle méthode. Boyer préférait l’ancienne, pourvu qu’on püût se rendre maître du cours du sang pendant l'opération, parce que l'artère étant saine et la plaie de peu d’étendue, il est possible de ne laisser qu’une petite distance entre les deux ligatures, et de ne comprendre dans leur intervalle aucune collatérale : elle expose moins aux hémorragies consécutives que lorsqu'on l’emploie dans les anévrismes spontanés; elle est d’une exécution facile, et fait disparaître la tumeur dès qu’on l’a incisée et vidée.

Mais la ligature au-dessus de la tumeur est encore plus facile à pratiquer, elle donne lieu à des douleurs moins vives, et n’expose pas aux dangers d’une longue suppuration. Il faudra donc ia substituer à la méthode ancienne. Elle produit d’ailleurs aussi efficacement la guérison de l'anévrisme circonscrit que celle de l'anévrisme spontané. La diminution de la force de la circulation, dans l’un comme dans l’autre cas, amène dans le sac les changemens nécessaires à l’accomplissement de la guérison. L'ouverture du sac ne sera pratiquée que dans les cas où la tumeur sera douloureuse et sur le point de se rompre, ou lorsque déjà une fissure ou une escarre existe à la tumeur ; une crevasse étant ici une circonstance qui s'oppose à la formation du coagulum dans la poche anévrismalc.