C. Anévrisme variqueux

L’anévrisme variqueux , observé d’abord par Sennert, qui n’avait pu discerner le véritable caractère de cette affection, fut bien décrit pour la première fois par W. Hunter. On le désigne encore sous les noms de varice anévrismule, anévrisme artérioso-veineux, anévrisme par transfusion (Breschet).

Lk70 PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

ÉTIOLOGIE et mode de formation. — Cet anévrisme résulte presque toujours d’une plaie qui a intéressé simultanément uné artère et une veine contiguës ; quelquefois cependant il se développe spontanément; il succède alors à une ulcération qui a compris les parois correspondantes des deux vaisseaux, on cite plusieurs exemples de ces anévrismes établis ainsi entre l'aorte et la veine cave inférieure. Lorsqu'une plaie doit donner lieu à un anévrisme variqueux , celui-ci ne se montre pas immédiatement, la compression employée pour arrêter l’hémorragie est bientôt suivie de la cicatrisation de la plaie des tégumens et de la plaie superficielle de la veine, et le malade se croit guéri; mais la plaie profonde de la veine et celle de l'artère restent béantes, ou ne se ferment qu’à l'aide d’un caillot ou par une exsudation plastique, qui, au bout de quelques jours ou de quelques semaines cède à l'effort du sang ; l’artère communique alors directement avec la veine , et tous les symptômes de l'anévrisme variqueux se manifestent. ;

Quelquefois, au lieu de s'engager directement dans la veine, le sang sorti de l'artère s’épanche peu à peu dans le tissu ceilulaire qui sépare les deux vaisseaux ; il se forme alors entre eux un sac anévrismal, en tout semblable au sac d’un anévrisme faux consécutif, et qui présente deux orifices, dont l’un communique avec l'artère, et l’autre avec la veine: c'est l'anévrisme variqueux faux consécutif.

M. A. Bérard, dans une communication faite dernièrement (septembre 1843 ) à Ja Société de chirurgie, a fait connaître une variété de l’anévrisme variqueux qui n’avait pas encore été signalée. L’artère et la veine blessées communiquaient directement l’une avec l’autre, mais la plaie superficielle de la veine ne s'était pas cicatrisée, de sorte que le sang s'était épanché dans le tissu cellulaire sous-cutané, et formait là un sac anévrismal qui ne communiquait avec l'artère que par l’intermédiaire de laveine.

L'anévrisme variqueux se présente très souvent au pli du bras, et presque toujours , alors , il a été produit par une saignée malheureuse , dans laquelle l'artère et la veine médiane basilique ont été atteintes par la lancette; mais il peut se montrer partout où une artère se trouve accolée à une veine: ainsi on l’a observé à la partie supérieure de la cuisse, dans le creux du jarret, à la partie inférieure du cou , etc.

SYMPTOMATOLOGIE. — Cet anévrisme se présente sous la forme d’une tumeur sur Île sommet de laquelle on voit une petite cicatrice, quand c'est une blessure qui a produit la maladie, Cette tumeur est située sur le trajet d’une artère et d’une veine ; quelquefois elle est bien circonscrite , peu volumineuse , et semble uniquement consister en une sorte de renflement ovoïde , placé sur le trajet de la veine restée intacte audessus et au-dessous; d’autres fois, cette veine et ses ramifications super-

ficielles sont elles-mêmes dilatées à une distance plus ou moins grande de la blessure artérielle.

La tumeur présente des pulsations isochrones à celles du pouls. Ces pulsations sont très distinctes dans la tumeur ; elles sont également perçues dans les veines dilatées autour d'elle, et vont en s’affaiblissant à mesure que l’on s'éloigne du point central. Elles sont accompagnées d’une sorte de frémissement facile à percevoir par le toucher.

Lorsque l’on applique l'oreille sur la tumeur, on entend un bruit de souffle qui diffère de celui que présentent les autres variétés de l’anévrisme, en ce qu'il est continu , bien que présentant une plus grande intensité au moment de la systole ventriculaire. C’est ce bruit qui a été désigné dans ces derniers temps par l'expression heureuse de bruit de souflle à double courant. I reconnaît pour cause le passage du sang de l'artère dans la veine à travers une ouverture étroite.

La moindre pression suffit pour expulser le sang que contient la tumeur et pour Peffacer complétement, mais elle reparaît dès qu’on cesse de la comprimer. Une compression faite sur l'artère au-dessus d’elle la fait également s’affaisser. Mais il n’en est pas de même quand on comprime circulairement au-dessous de la tumeur ; elle devient même plus volumineuse et plus tendue.

Si l'on intercepte le cours du sang dans la veine, en la comprimant au-dessous de l’anévrisme , le bruissement et les pulsations continuent dans la partie située au-dessus. Mais si on la comprime au-dessus, tout mouvement s'arrête dans la partie située au-dessus du point comprimé, tandis qu’il augmente inférieurement et se propage en descendant.

Lorsque la position du membre force le sang à monter contre son propre poids , les veines sont fortement distendues. Lorsqu’au contraire ce membre est élevé, le gonflement des veines diminue en même temps que le volume de la tumeur.

. Hunter a noté que, lorsque la maladie est ancienne, la partie supérieure de l'artère se dilate , devient même flexueuse; que ces pulsations deviennent plus fortes , tandis qu’au-dessous de la tumeur elle se rétrécit et présente des pulsations plus faibles. C’est à la flaccidité des parois artérielles au-dessous de la tumeur , à leur mollesse, qui permet de les assimiler à celle des veines, qu'il faut rapporter cette faiblesse des pulsations, et non point à la diminution du calibre de Partère, qui se trouve au contraire dilatée. Les veines subissent une modification inverse ; elles s’épaississent, se dilatent, restent béantes quand on les coupe transversalement. Leurs/paroisont acquis une structure analogue à celle des artères.

Aux caractères déjà indiqués , il faut ajouter le refroidissement des parties auxquelles se distribuent les ramifications de l’artère blessée , l’affaiblissement de la contractilité musculaire, la teinte légèrement

bleuâtre de la peau , lorsque l’anévrisme est ancien , tous signes qui ont été notés par M. Breschet.

Le membre affecté d’anévrisme variqueux est frappé quelquefois d’engourdissement ; parfois aussi il est le siége de douleurs passagères. On a encore vu les membres abdominaux considérablement tuméfiés et couverts d’ulcères rebelles.

M. Breschet admet que le sang veineux s’introduit dans le tube artériel pendant la diastole, et que le sang artériel pénètre dans la veine pendant la systole, L’engourdissement du membre, le sentiment de froid, etc. , et surtout la modification des parois artérielles au-dessous de la blessure , lui paraissent prouver suffisamment la circulation du sang veineux dans les artères. 1 prétend même avoir pu constater ce phénomène pendant une opération de ligature avec incision du sac.

Nous admettons avec tous les auteurs que le sang artériel passe dans la veine et ses divisions. Mais nous pensons avec M. P. Bérard que l’assertion de M. Breschet est inconciliable avec ce fait, à savoir , que l'artère est passive au moment de la diastole. C’est le sang lui-même, en effet, qui, lancé par le cœur, dilate le vaisseau : aussi voit-on, dans les hémorragies artérielles , le jet du sang très fort au moment de la diastole ; c’est dans ce moment qu'il passe de l'artère dans la veine. Il est donc impossible de concevoir qu’il s’établisse dans l’ouverture qui fait communiquer ces deux vaisseaux, deux courans sanguins se faisant au même moment en sens inverse.

L’anévrisme variqueux peut se terminer : 4° par la guérison spontanée: M. Rodrigues en a observé un exemple à Montpellier; 2° par l’état stationnaire : cela est même le cas le plus ordinaire pour ceux des membres thoraciques et ceux du cou ; on en a vu ne pas faire de progrès sensibles pendant quinze, vingt, trente ans, sans trop incommoder les malades ; on en a vu même diminuer de volume, lorsque les veines étaient assez dilatées pour contenir tout le sang qui v était poussé ; 30 par la rupture du sac.

Cet anévrisme constitue rarement une maladie grave ; le mélange du sang rouge avec le sang noir est compatible avec l'intégrité des fonctions.

Cependant la tumeur peut acquérir un volume considérable , occasionner des désordres assez graves, et rendre enfin nécessaire l’intervention de la chirurgie.

TRAITEMENT. — 41° La compression sur la tumeur a procuré des guérisons ; mais elle est souvent insuffisante , et expose à la formation d’un anévrisme faux consécutif, Aussi S. Cooper conseille-t-il de n’y avoir recours que lorsque la tumeur est récente, peu volumineuse, que les malades sont maigres, peu âgés, et que le vaisseau peut être aiséinent comprimé contre un os.

AFFECTIONS DES ARTÈRES. h73

Mais lorsque la tumeur est le siége de douleurs vives, qu’elle gêne les mouvemens du membre, et qu’elle continue à faire des progrès, il faut en venir à la ligature. Suivant quelle méthode faudra-t-il la faire ?

La méthode d'Anel doit être rejetée, parce que le sang ramené par les collatérales reproduit aussitôt la maladie. Non seulement elle est inutile, mais plusieurs fois son application a été suivie de gangrène du membre. Dupuytren avait proposé la ligature de l'artère et de la veine ; mais cette proposition n’a pas été mise à exécution : elle laisse craindre la phlébite.

La ligature des artères au-dessus et au-dessous de la tumeur est le seul moyen convenable à opposer à la varice anévrismale. On agit à son égard comme à l'égard d’une blessure artérielle récente, à laquelle MM. Marjolin et Bérard l'ont fort judicieusement comparée.

Anévrisme variqueux faux consécutif. — Nous avons vu que lon donne ce nom à un kyste situé entre l’artère et la veine, formé et traversé par le sang artériel qui, au lieu de se rendre directement dans la veine, dilate graduellement l’espace intermédiaire, et écarteles lames celluleuses qui s’y rencontrent.

C'est à cette tumeur que les chirurgiens anglais ont exclusivement donné le nom d’anévrisme variqueux, réservant celui de varice ancvrismale à la dilatation variqueuse produite par le sang artériel. Mais il est évident que ce kyste ne mérite pas plus le nom de variqueux que les autres anévrismes traumatiques.

Les circonstances qui tendent à produire cet anévrisme sont , 4° l’obliquité de la blessure qui fait communiquer les deux vaisseaux ; 2 et suivant Scarpa la compression exercée sur une varice anévrismale.

On pourra croire à l'existence d’un anévrisme variqueux consécutif, lorsqu'on trouvera une tumeur dure, circonscrite, pulsatile, développée assez rapidement derrière une varice anévrismale. Pour le préciser davantage , il faut comprimer l’artère au-dessus de la tumeur et réduire la varice ; la tumeur intermédiaire aux deux vaisseaux contenant des caïllots comme les anévrismes faux consécutifs ne disparaît pas. Cet anévrisme tend toujours à faire des progrès, il est donc mdiqué de l’opérer de bonne heure.

C'est la méthode ancienne qui doit ici obtenir la préférence. Voici comment on procède : 1° on incise d’abord la varice; 2° on recherche l'ouverture par laquelle elle communique'avec l’anévrisme : 30 on ouvre la poche, on enlève les caillots, et l’on place deux ligatures, l’une au-dessus, l’autre au-dessous de la plaie artérielle.