ANÉVRISMES DU TRONC BRACHIO-CÉPHALIQUE

L'anévrisme spontané est le seul que l’on ait observé sur cette artère. Il peut siéger, soit à son origine, soit à sa partie moyenne, soit vers sa terminaison ; il peut enfin occuper toute son étendue.

La première de ces variétés, la plus fréquente de toutes , coïncide presque constamment avec une dilatation de la crosse aortique. M. Beistegui en a présenté deux cas fort remarquables à la Société anatomique. M. Martin Solon en avait communiqué une observation à l’Académie de médecine, et ces faits ne sont pas aujourd'hui les seuls que la science possède. On connaît quatre cas qui se rapportent à la deuxième variété : le premier appartient à M. Barth ; le second a été présenté par M. Devergie à l’Académie de médecine; le troisième a été publié dans les Archives de médecine par M. Wickam ; et le quatrième enfin par Wbiting, dans le Journal médico-chirurgical d Édimbourg.

La troisième variété coïncide presque toujours avec la dilatation de l’une des branches de bifurcation du tronc innominé. Enfin Wardrop a observé un cas d’anévrisme occupant toute l'étendue du tronc innominé, avec absence d’altération concomitante dans les artères voisines. J’en ai également observé un exemple; mais tout le tronc brachio-céphalique, la crosse de l'aorte, l’origine des deux artères sous-clavière et carotide primitive, étaient comprises dans la tumeur, et présentaient des altérations organiques très étendues.

L'ÉTIOLOGIE de ces anévrismes n'offre rien de particulier à noter. Comme les anévrismes des autres régions, ceux du tronc brachio-céphalique se sont quelquefois montrés à la suite de violences, telles qu’une contusion de la région sternale ou claviculaire, ou du moignon de l’épaule. Dans les cas où l’affection a paru résulter d'efforts brusques, violens et répétés, il est probable que l’anévrisme existait préalablement, et n’attendait qu’une occasion pour se manifester.

Le mode de développement des anévrismes varie suivant le siége qu’ils occupent au début. Un petit anévrisme de Ja partie postérieure du tronc brachio-céphalique, observé par Whitiug, s'était porté vers la trachée,

et s'était fait jour à travers ses cerceaux cartilagineux. Quand la tumeur siège près de la terminaison du vaisseau , elle fait saillie au niveau cet un peu au-dessus de l’extrémité interne de la clavicule. Wardrop même a vu un anévrisme du tronc innominé fournir plusicurs prolongemens dont l'un remontait le long de la trachée jusqu’au cartilage cricoïde, l’autre côtoyait la clavicule, et le troisième enfin se dirigeait en haut et en dehors jusqu’au trapèze, |

SYMPTOMATOLOGIE. — Il est fort difficile de reconnaître à son début un anévrisme du tronc brachio-céphalique : une légère voussure existe ordinairement au niveau de la partie supérieure du sternum et un peu à droite de cet os; mais ce n’est qu’au bout d’un certain temps, et après avoir fait d’assez grands progrès, que l’anévrisme se manifeste sous la forme d’une tumeur saillante à la base du cou , et située derrière la portion sternale du muscle sterno-mastoïdien, Bridée en avant par le sternum et la clavicule, cette tumeur présente un étranglement au niveau de ces os. Elle est agitée, comme du reste toute tumeur anévrismale, de pulsations isochrones aux battemens du pouls, et se réduit plus ou moins sous les doigts qui la pressent. ( Voy. Anéorismes en général.)

Par la compression qu’elle exerce sur les organes voisins , elle donne lieu à des symptômes importans : ainsi l’on peut constater la gêne plus ou moins grande de la respiration, surtout pendant la marche, ou l'exercice de la parole, la toux, la circulation plus faible dans la carotide, l’axillaire et la brachiale du côté droit que dans les mêmes artères du côté gauche, et l’affaiblissement, la disparition même du pouls radial droit. La circulation veineuse se trouvant également gênée, on observe la bouffissure de la face, des vergetures violacées, la dilatation des veines thoraciques sous-cutanées, dont le trajet se trouve indiqué par une coloration bleuâtre. Les membres supérieurs se montrent œdématiés; leurs mouvemens sont pénibles, quelquefois douloureux. Enfin quelques sujets sont pris de difficultés de la déglutition , éprouvent des étourdissemens avec perte de connaissance, ont un sommeil pénible, troublé par des rêves effrayans, etc. La percussion nous donne une matité correspondante à la voussure sternale , et l’auscultation nous révèle un bruit de souffle ordinairement simple.

Abandonnée à elle-même, cette affection se termine ordinairement par la mort, qui peut avoir lieu, soit par asphyxie , le sac pressant sur les conduits aériens; soit par hémorragie, ete., que la rupture s’opère à l'extérieur ou qu’elle se fasse dans un organe voisin (trachée, poumon, æsophage ).

TRAITEMENT. — La méthode de Valsalva a été conseillée par presque tous les chirurgiens. Mais je doute que l’on possède un exemple authen-

tique de guérison obtenue par cette méthode. La ligature a réussi un certain nombre de fois; c’est donc à elle qu’on devra recourir.

D’après quelle méthode doit-on la pratiquer ? On a rejeté avec raison comme tout-à-fait irrationnelle la méthode d’Anel. En effet, pratiquée pour la première fois en 1818 par Valentine Mott, par suite d’une erreur de diagnostic, cette opération a été répétée sept ou huit fois depuis, et tous les malades ont succombé.

Ces faits parlent assez haut contre une telle opération, qu’aurait dû faire rejeter de prime abord la crainte d’agir sur une artère malade, sur une artère dont la brièveté s'oppose à la formation du caillot oblitérateur, et par conséquent expose le malade au danger d’une hémorragie promptement et inévitablement mortelle à la chute de la ligature.

La méthode de Brasdor convient seule aux anévrismes du tronc innominé. Or la théorie indique qu’appliquée aux anévrismes de cette artère, cette méthode doit comprendre la ligature des deux troncs artérieis qui résultent de sa bifurcation. Il semble, en effet, que si un tronc aussi volumineux que l'artère carotide droite ou la sous-clavière reste perméable au sang, la poche anévrismale continuera à être traversée par ce fluide, et que par conséquent la coagulation du sang et le retrait du sac seront impossibles. Ce sont ces raisons qui ont fait penser à M. Diday (Mémoire présenté à l'Académie médecine) que, dans les cas où l’on a réussi par la ligature d’un seul des deux troncs, il existait alors, soit une oblitération préalable de Pautre vaisseau, soit un anévrisme du tronc dont on avait pratiqué la ligature, et non du tronc brachio-céphalique. Cette opinion est également professée par M. Blandin.

Cependant ïl existe dans la science quelques observations qui semblent infirmer cette manière de voir. Dans la discussion soulevée au sein de l’Académie par le Mémoire de M. Diday, M. Velpeau, après avoir rappelé les cas de guérisons attribuées à MM. Evans, Mott, Morisson, en citait deux autres qui appartiennent à MM. Tillanus etRigen, d’Amsterdam : quatre de ces malades, morts d’affections étrangères à l’anévrisme au bout de sept mois, vingt mois, ou d’un an, ont permis, dit cet auteur, de constater que le tronc innominé et même la crosse de l'aorte avaient été le siége de lanévrisme. Mais les observations de MM. Tillauus et Rigen ne peuvent être citées à l’appui de la ligature d’une seule des branches du tronc brachio-céphalique , car ce fut l’artère carotide gauche qui fut liée, et Panévrisme occupait dans les deux cas la crosse de l'aorte. Quant aux trois autres, elles ne nous paraissent pas bien probantes en faveur de la ligature d’un seul tronc. En effet, dans! le cas de M. Mott, la tumeur anévrismale avait, il est vrai, complétement disparu au bout d’un mois; mais sept mois plus tard le malade mourut tout-à-coup par suffocation ; le sac anévrismal, né du tronc brachio-

AFFECTIONS DES ARTÈRES. 187 céphalique, était resté très ample dans la poitrine; l’artère sous-clavière, demeurée perméable, avait entretenu un courant sanguin dans l’anévrisme. M, Evans Ha de même la carotide à son malade ; mais de nombreux abcès se sont formés, des tumeurs charnues recouvertes de poils ont été extirpées. Rien ne prouve donc, ainsi que l'établit M. P. Bérard, qu’il y ait eu plutôt anévrisme du tronc brachie-céphalique que de la carotide ; rien même ne démontre qu’il y ait eu anévrisme.

En résumé, tout en admettant que lon ait pu obtenir la guérison d’un anévrisme du tronc brachio-céphalique par la ligature isolée de la carotide ou de la sous-clavière, nous reconnaissons avec M. Diday que la perméabilité du vaisseau non lié sera certainement une circonstance des plus défavorables, et qui pourra dans bien des cas s'opposer absolument à la guérison. Nous pensons donc avec lui que la seule opération rationnelle serait la ligature des deux troncs artériels. Les larges communications anastomotiques de ces vaisseaux ne doivent point laisser de crainte quant au rétablissement de la circulation, soit dans la tête, soit dans le membre thoracique.

M. Diday pose comme règle générale que ces deux ligatures doivent être faites le même jour. EF se fonde sur le danger qu’il pourrait y avoir à entraver sans l’interrompre complétement la circulation dans la poche anévrismale. Il craint que le sang, réagissant alors avec trop d'énergie contre les paroïs de la tumeur, ne favorise son accroissement rapide. Il ne reconnaît comme devant contre-indiquer cette double opération que les circonstances suivantes : 4° la faiblesse extrême du malade; 2 une opposition formelle de sa part; 3° l’oblitération de l’un des deux vaisseaux.

Jusqu'ici on ne peut invoquer aucun fait en faveur de cette opération pratiquée pour un anévrisme du tronc brachio-céphalique ; car dans le cas de M. Liston, qui a été présenté comme un exemple de guérison, il s’agissait d’un anévrisme de l'artère sous-clavière, et de pius le ma- Jade à saccombé au bout du trentième jour après l'opération. El nous est donc impossible de nous prononcer d’une manière absolue sur la valeur du précepte établi par M. Diday. Ce que nous pouvons dire, c’est que l’idée des ligatures simultanées est basée sur une saine théorie.

Mais si l’on est réduit, pour une des raisons que j'ai énoncées cidessus, à lier successivement les deux troncs, quel est celui qu’il faut lier le premier? C’est la carotide; et l’on y est conduit par la gravité moins grande de l’ejération, la possibilité de s'éloigner davantage du point affecté, de diminuer beaucoup plus la quantité de sang qui passe dans le tronc brachio-céphalique, et par conséquent de rendre plus facile le retrait du sac. Si on liait, en effet, la sous-clavière, le sac serait traversé

et par le sang destiné à la carotide et par celui destiné aux branches de Ja sous-clavière.

Quelle serait la conduite à tenir dans le cas où une des deux artères serait oblitérée, ou du moins ne donnerait plus de battemens ? M. Diday conseille de lier le tronc perméable au sang. Ce conseil à été combattu par M. Blandin, qui pense qu’il vaut mieux d’abord lier le tronc qui semble oblitéré. En effet, si on lie d’abord le vaisseau perméable au sang, Voici Ce qui arrive : l’autre vaisseau, affaissé et à demi oblitéré, est bientôt parcouru par le sang ; il se dilate, et au bout de peu de jours la tumeur subit un accroissement d'autant plus grand que le sang, auquel on n’a opposé qu’un barrage incomplet, continue à arriver dans la poche, et lutte contre l'obstacle. Si au contraire on lie l’artère sans battemens, cette première opération ne présente que peu de gravité, et permet de lier ensuite l’autre vaisseau avec toutes chances de succès.

Nous ajouterons en terminant que l’on a lié lartère axillaire pour des anévrismes qui intéressaient à la fois l'artère sous-clavière et le tronc brachio-céphalique.

ARTICLE V