ANÉVRISMES DE L’'ARTÈRE CAROTIDE PRIMITIVE

On a observé sur la carotide primitive presque toutes les variétés d’anévrismes que nous avons précédemment décrites ; ainsi nous aurons à étudier des anévrismes spontanés et traumatiques. |

A. Anévrismes spontanés. — M. le professeur P. Bérard établit que cet anévrisme est aussi fréquent chez la femme que chez l’homme, différence remarquable avec ce que l’on observe pour l’anévrisme poplité, qui, suivant Guthrie, s’observe trente fois chez l'homme pour une fois chez la femme.

Du reste, à part cette circonstance , il n’y a rien de particulier à dire sur l’étiologie de ces anévrismes qui n’ait été indiqué dans nos considérations générales ; nous dirons seulement qu'il est douteux qu’un anévrisme ait pu se produire, comme le prétend Scarpa, par une violente distorsion du col.

Siége. Presque tous les observateurs s'accordent à considérer comme plus fréquens les anévrismes situés au point de la bifurcation de la carotide primitive, endroit où se forment le plus souvent, dit Hodgson, les dépôts de matière calcaire et l’artériectasie simple. D’après M. Robert, au contraire, ils seraient plus fréquens à son point d’origine.

La direction que prend la tumeur, et la forme qu’elle affecte, sont en général déterminées par la résistance des os et la tension plus ou moins grande des muscles et des aponévroses. Son volume est également très variable ; elle présente quelquefois la grosseur d’une aveliné, mais quel-

AFFECTIONS DES ARTÈRES. 189 quefois aussi elle cccupe tout l’espace compris entre la mâchoire inférieure et la clavicule.

SYMPTOMATOLOGIE. —Indépendamment des caractères communs à tous les anévrismes, celui de la carotide en possède qui lui sont propres. Ce sont des altérations fonctionnelles résultant de la compression que la tumeur exerce sur les organes voisins, et du déplacement qu’elle leur fait subir, etc. Ainsi nous signalerons :

1° Une dyspnée plus ou moins forte, qui peut être portée au point de déterminer l’asphyxie , s’accompagnant quelquefois d’un sifflement pendant le passage de l’air dans la trachée, et souvent coinpliqué d’une toux habituelle très fatigante: 2° une gêne plus ou moins grande de la déglutition, quelquefois même une dysphagie très prononcée ; 3° la difficulté de la phonation, l’enrouement (A. Cooper); 4° la propagation des pulsations de la tumeur dans le côté correspondant de la tête, où le malade éprouve souvent une douleur assez vive. Dans un cas rapporté par À. Cooper, ces battemens étaient devenus assez forts pour priver la malade de sommeil. Chez cette même malade, les tégumens du crâne étaient tellement sensibles , qu’ils pouvaient à peine supporter la moindre pression. 5° Quelques troubles sensoriaux, tels que le tintement dans l’orcille correspondante ( Scarpa ), le trouble momentané de la vue, etc. 6° Enfin, un affaiblissement des pulsations artérielles au-delà de la tumeur , et le gonflement des veines de la région cervicale.

L’auscultation de la tumeur permet d’y constater un bruit de soufflet superficiel, ordinairement simple, quelquefois double cependant.

La maladie continuant à faire des progrès, les symptômes énumérés s’aggravent, et la tumeur finit par se rompre ; de là résuite une hémorragie mortelle. Cette rupture se fait tantôt à l'extérieur, tantôt à l’intérieur, dans la trachée, l’œsophage, le pharynx, par le mécanisme indiqué par Sam. Cooper, c’est-à-dire par la formation et la chute d’une escarre, et non par ulcération. On possède peu d'exemples de guérison spontanée de ces anévrismes ; et, comme le fait judicieusement observer Boyer, la méprise dans le diagnostic étant possible, on aura peut-être considéré comme des anévrismes guéris spontanément des tumeurs qui n'étaient rien moins qu’anévrismales. Cependant, quoique rares, ces guérisons ne sont pas impossibles, et l'observation publiée par A. Petit, dans les Mémoires de l’Académie des sciences , ne laisse rien à désirer. sous le rapport de l'authenticité.

DIAGNOSTIC, — Rien n’est plus important, et peut-être aussi plus difficile à établir que le diagnostic de certains anévrismes de l'artère carotide. Dans cette région, en effet, on peut prendre pour des anévrismes des tumeurs qui n’en sont pas, et, ce qui est beaucoup plus grave, ne pas reconnaître un anévrisme existant, Ainsi on alié quelquefois la carotide

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pour des tumeurs que l’autopsie à démontré être de nature encéphaloïde (Lisfranc ), et, d’une autre part, on a plongé le bistouri dans des anévrismes , croyant ouvrir des abcès. L'abcès cependant a des battemens de soulèvement moins forts que ceux de l’anévrisme; il se ramollit du centre à la circonférence, tandis que dans lanévrisme il existe ou ilaexisié dans le principe des battemens d'expansion, la tumeur s’est endurcie de la circonférence au centre. — S'il s’agit d’un abcès froid, on tiendra compte du commémoratif, de la constitution scrofuleuse et de l’âge du sujet; on s’informera s’il existe des douleurs sourdes. Ea peau qui recouvre l’abcès ne tarde pas ‘’ailleurs à s’amincir, elle rougit un peu vers les points culminans , et finit par s'ouvrir. Un kyste présentera une résistance élastique, pourraêtre plus ou moins déplacé, et ne perdra rien de la tension de ses parois sous l’influence d’une pression prolongée.

Les tumeurs solides (ganglions hypertrophiés ou dégénérés) cessent de présenter des battemens dès qu’on les éloigne de Fartère qui les leur communique. Cependant, si l'artère passait au centre de ces tumeurs, la difficulté serait grande , la connaissance des antécédens pourra alors jeter quelque lumière sur la nature de la tumeur. Celles qui tiennent au larynx, telles que les goîtres, se meuvent avec lui dans les mouvemens de déglutition, — Une tumeur du cou étant reconnue pour un anévrisme , il importe beaucoup de déterminer quelle est Partère affectée : la chose est facile quand l’anévrisme occupe l'artère carotide vers sa terminaison ; mais il n’en est pas de même quand elle siège à son origine. Dans ce point, en effet, un anévrisme de la sous-clavière, du tronc innominé, de l'aorte même, peut très bien simuler un anévrisme de la carotide, et tromper le praticien le plus expérimenté. Voici au reste les signes diagnostiques qu’on a donnés pour les distinguer :

4° Une tumeur située entreles origines sternale et claviculaire du muscle sterno-mastoïdien, plusallongé verticalement que transversalement, faisant entendre un bruit de souffle qui se propage plus du côté du cou que du côté du bras, avec diminution dans les battemensdes artères dans le côté correspondant de la face et du crâne , et sans affaiblissement du pouls radial du même côté, doit faire croire que l’anévrisme est situé sur la carotide primitive, 2° Sila tumeur se montre sur le côté externe de la portionclaviculaire du muscle sterno-mastoïdien, dans Pespace triangulaire qui existe entre ce musele et le trapèzes si elle est plus allongée transversalement que verticalement ; si le bruit qu’on y entend se propage plus du côté de l’aisselle que du côté du cou; si d’ailleurs ce bruit reste te même quand on comprime la carotide ; si le pouls radial est affaibli, le membre douloureux, œdématié, géné dans ses mouvemens , on devra supposer que cette tumeur intéresse la sous-clavière. 3° Enfin on peut soupçonner un anévrisme du tronc brachio-céphalique lorsque la tumeur siège sous le

sternum ou sur le bord interne de la portion sternale du muscle sternomastoïdien, avec affaiblissement des pulsations de la sous-clavière et de la carotide, et absence des autres signes qui permettent de reconnaître l'anévrisme de ces deux dernières.

PRONOSTIC. — Ordinairement grave; car , abandonnée à elle-même, cette maladie tend vers une issue funeste, et le traitement , entrepris dans les circonstances en apparence les plus heureuses , peut être suivi de mort.

TRAITEMENT. — La méthode de Valsalva, de même que les réfrigé- Frans, pourraient être tentés, bien que ces essais ne soient pas sans inconvéniens. Mais le seul moyen réellement efficace est la ligature de l’artère carotide. Pratiquée pour des plaies artérielles avant de lavoir été pour des anévrismes auxquels A. Dubois se proposait déjà de l'appliquer en 1804, cette opération fut pratiquée deux fois par A. Cooper contre cette affection , d’abord sans succès en 1805, ensuite en 1808 avec un succès complet. Depuis cette époque, elle l’a été un grand nombre de fois par les chirurgiens anglais, américains et français. Longtemps avant que A. Cooper appliquât la ligature au traitement des anévrismes carotidiens, on savait que le cerveau pouvait recevoir une quantité de sang suflisante pour l’accomplissement de ses fonctions. Et, en effet, lorsqu'une des artères carotides primitives est liée, le sang est porté à la tête par les deux vertébrales et la carotide du côté opposé; les larges communications artérielles qui existent à la base du crâne ne tardent pas à rétablir le cours du sang. On comprend du reste la nécessité de cette circulation collatérale, originelle dans le cerveau, comme dit Hodgson, si l’on considère que ces vaisseaux, passant dans des canaux osseux, ne peuvent nullement se dilater, et que d’ailleurs, fût-elle possible , cette dilatation des vaisseaux dans la pulpe cérébrale aurait probablement été nuisible à cet organe. Il est donc supposable, en théorie, que la ligature d’une des carotides primitives ne doit point être considérée comme une opération très grave. Cette proposition est également établie par les faits , puisque les expériences ont prouvé que certains animaux survivaient même à la ligature des deux carotides , et puisque sur 70 cas de, ligature recueillis par M. le professeur Ph. Bérard , on ne compte qu’un petit nombre de morts.

Quels sont les phénomènes qui suivent cette opération ? On a constaté des troubles et la diminution de la vision ; on cite quelques cas d’hémiphlégie survenue quelques jours après la ligature , et du côté opposé à celui où elle a été pratiquée. Des convulsions ont été observées, ainsi que du délire et un affaiblissement marqué des facultés intellectuelles.

Une malade opérée par A. Cooper se plaignait que ses os étaient douloureux , et il lui semblait que ses dents étaient ramollies. On a même vu

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des malades, au moment même où l’on serrait la ligature, tomber subitement en syncope, être pris d’une quinte de toux très violente, éprouver des vomissemens , etc. Il est probable que dans ces cas on avait lié avec l'artère le nerf pneumogastrique.

À quelle méthode de ligature devra-t-on avoir recours? A la méthode d’Anel, si la position de la tumeur le permet: dans les cas contraires, à celle de Brasdor. Cette dernière présente pour la carotide toutes chances de succès, car elle ne fournit aucune branche avant Sa terminaison , et la ligature transforme la portion d’artère située au-dessous d’elle en un Véritable cul-de-sac, dans lequel le sang ne pouvant plus librement circuler se coagulera aisément, Tous les chirurgiens cependant ne sont pas du même avis sur ce point, etily a à peine deux ans que M. Larrey, dans un rapport fait à l’Académie de médecine, conseillait d'abandonner cette opération, et de lui substituer une méthode mixte, basée sur celle de Valsalva, et sur l'usage de la glace d’abord, et du moxa ensuite. Malgré ces divergences, la méthode de Brasdor doit rester dans la la pratique; elle convient incontestablemeut aux anévrismes de la partie inférieure de la carotide.

La ligature faite, les choses se passent du côté de la tumeur comme dans les anévrismes des autres parties du corps; cependant la suppuration du sac est plus à craindre ici, à cause du voisinage d’organes importans et de la facilité avec laquelle le pus pourrait fuser dans le médiastin.

B. Anévrismes traumatiques. — 1° Faux consécutifs. Lorsque l'artère carotide a été largement ouverte, une hémorragie foudroyante a lieu au moment de l'accident, Mais si la plaie est peu étendue, si elle est irrégulière, il peut se faire qu'après avoir perdu une certaine quantité de sang, le blessé tombe en syncope, le sang s'arrête alors pour s’écouler de nouveau au bout de quelques instans, si le malade n’est point convenablement et promptement secouru. Dans ce cas, il peut échapper aux premiers accidens, mais il lui reste ordinairement un anévrisme faux consécutif. Cet anévrisme ne donne lieu à aucune considération particulière ; il doit être traité comme le précédent.

2° Anévrismes variqueux. On en possède aujourd'hui plusieurs exemples. Ils se produisent ordinairement lorsqu'un instrument vulnérant, une épée par exemple, dirigé d'avant en arrière et de dehors en dedans, à transpercé la veine jugulaire interne et ouvert la carotide primitive. Immédiatement après l’accident, il se fait une effusion de sen au-dehors et dans le tissu cellulaire qui entoure les Vaisseaux ; un tumbus se forme derrière le muscle sterno-mastoïdien, et, par le volume plus ou moins considérable qu'il peut acquérir, détermine quelquefois des phénomènes de suffocation, Mais bientôt la veine offrant au sang un

AFFECTIONS DES ARTÈRES, 193 diverticulum, le trumbus décroît ; il y a amendement dans les symptômes : phénomène inverse de ceux qui se produisent dans les cas de plaie artérielle simple , où l'épanchement sanguin fait des progrès incessans.

Alors on peut constater le susurrus pathognomonique , et les troubles fonctionnels dus à l’arrivée du sang artériel dans la veine, tels que la gêne de la circulation veineuse dans la tête, d’où céphalalgie, congestion cérébrale, etc. Les malades dont Larrey et M. Breschet ont rapporté les observations éprouvaient des palpitations de cœur, occasionnées peut-être par l’arrivée du sang artériel dans les cavités droites de cet organe. On peut voir, dans un cas d’anévrisme variqueux rapporté dans les Archives générales de médecine de 1834, que la tumeur s’effaçait pendant l'inspiration et reparaissait ensuite peu à peu.

PRONOSTIC. — La blessure simultanée de l'artère et de la veine est beaucoup moins grave qu'une blessure qui intéresserait l'artère seulement, attendu que le sang sorti de l'artère est reçu par la veine, et n’est pas perdu pour la circulation générale: le malade éprouve quelques étourdissemens, perçoit dans la tête un bruit plus ou moins incommode , mais la vie ne semble pas être compromise.

TRAITEMENT. — 1° Pallialif. On prescrira au malade des soins hygiéniques, le repos. Il dormira la tête aussi élevée que possible , et s’il se manifeste quelques symptômes de congestion cérébrale, on pratiquera une saignée qu’on renouvellerait au besoin. 2° Curatif. La compression , les réfrigérans , le traitement de Valsalva, ne suffisent pas. La méthode d’Anel est inefficace, ainsi que nous l'avons vu dans nos considérations générales. Il est inutile de dire que la méthode de Brasdor ne convient pas mieux. Resterait donc la ligature au-dessus et au-dessous de la tumeur, C’est à elle qu'il faudrait recourir, s’il se manifestait quelque Symptôme grave qui nécessitât l'intervention de l'art ; mais on connaît toutes les difficultés d’une semblable opération.

3° L'anévrisme variqueux faux consécutif n’a pas encore été observé dans cette région.

ARTICLE VI, ù