ANÉVRISMES DE L’ARTÈRE FÉMORALE

Toutes les variétés d’anévrismes peuvent affecter cette artère.

À. Anévrismes spontanés. — Après la poplitée , l'artère fémorale est celle sur laquelle ces anévrisimes ont été rencontrés le plus souvent. Les relevés statistiques 1e Hodgson, de MM. Velpeau, Lisfranc, etc., ne laissent aucun doute à cet égard.

Hs naissent sous l'influence des causes que nous avons énumérées en

traitant des anévrismes en général. Nous n’y reviendrons pas. Toutefois, pour compléter l’étiologie de ces anévrismes , nous devons ajouter que des expériences sur le cadavre ont prouvé à M. Velpeau que, dans une extension très brusque de la cuisse, « l'artère, moins bien soutenue en haut et en bas, se trouve manifestement aplatie vers le milieu , de même que sur l'articulation coxo-fémorale et dans la gaîne des adducteurs. » Le même chirurgien se demande jusqu’à quel point cette disposition influe sur la prédilection des anévrismes pour tel ou tel point du vaisseau.

H est plus ordinaire de rencontrer des tumeurs anévrismales ayant leur siége au-dessus du muscle couturier qu’au-dessous. Dans chacun de ces cas, il est évident que les rapports du sac seront différens.

Entourée de parties peu solides, peu résistantes, la tumeur peut se développer très rapidement et acquérir un volume considérable. La forme en est variable suivant le siége du mal. Au niveau de laine, en effet, la tumeur est arrondie, saillante, presque pédiculée, tandis qu'elle est aplatie à la partie inférieure de la cuisse.

Les signes des anévrismes de la cuisse sont les mêmes que ceux des autres tumeurs de cette nature. Le diagnostic en est assez facile, ce qui n'empêche pas cependant qu’on ne les ait confondus avec d’autres affections. Nous ne parlerons pas ici des exostoses du fémur, des tumeurs fibreuses, sarcomateuses, soulevant l'artère, qu'il est en général aisé de reconnaître ; mais ce qui l’est beaucoup moins, c’est de distinguer d’un anévrisme certains abcès phlegmoneux, les collections liquides ou demi-liquides, les kystes, certaines tumeurs situées sous le couturier ou dans l'épaisseur de ce muscle.

Vers le pli de l’aine il est une foule de tumeurs qu’on pourrait aussi confondre avec un anévrisme, si le chirurgien n’y apportait pas toute son attention : ce sont les hernies, les ganglions suppurés, la dilatation variqueuse de la veine saphène vers son insertion à la fémorale ou audessous, les abcès par congestion , etc. Nous renvoyons, pour établir le diagnostic précis de toutes ces tumeurs, à nos considérations générales sur l’anévrisme.

On possède plusieurs exemples de guérison spontanée de l'anévrisme crural. M. A. Séverin, Guattani, Clarke, Hodgson, Guthrie, M. Marjolin, en ont cité des exemples. Cependant la maladie n’en est pas moins fort grave, et il faut de toute nécessité en prévenir les terminaisons fàcheuses par un traitement efficace.

TRAITEMENT. — Le chirurgien qui songerait aujourd’hui à pratiquer l'amputation du membre pour un anévrisme de la cuisse, comme on le faisait autrefois, commettrait une faute grave, l’art possédant aujourd’hui contre cette maladie des ressources bien moins cruelles, moins dangereuses , et tout aussi efficaces.

La compression médiate compte plusieurs succès. Elle convient surtout dans les cas où la tumeur siégeant à la partie supérieure de la cuisse , on peut comprimer sur le corps du pubis. Cependant, comme en définitive elle ne constitue qu’un moyen très incertain, et qu’en agissant sur Îles nerfs et la veine principale du membre, chose à peu près inévitable, elle peut éveiller des douleurs très vives, et peut déterminer l'æœdème et même la gangrène des parties inférieures, ce n’est pas à cette méthode de traitement que nous donnerons la préférence.

La compression immédiate est passible des mêmes reproches, et l’on ne voit pas en outre pour quelles raisons on la préférerait à la ligature, puisque la division des tissus existe préalablement.

M. Velpeau dit avoir, dès 1832, émis l’idée de comprimer l'artère sur plusieurs points à la fois et à quelque distance l’un de l'autre, soit audessus de la tumeur seulement, soit au-dessus et au-dessous en même temps. L'expérience n’a pas encore jugé ce moyen.

Le traitement de Valsalva, combiné à la compression et aux topiques réfrigérans, a procuré plusieurs succès. Au dire de M. Ribes, Sabatier aurait guéri de cette manière un double anévrisme.

Quoi qu’il en soit, la ligature est encore le plus sûr moyen de guérison de l’anévrisme crural. Les observations recucillies par M. A. Séverin, Clarke, Flajani, etc., les expériences faites par Guattani sur le cadavre d’un individu chez lequel l'artère crurale était presque complétement oblitérée, avaient appris que la circulation peut continuer dans la cuisse et dans la jambe, après la ligature de cette artère.

D'après quelle méthode devra-t-on la pratiquer? Lorsque l’anévrisme siège à la partie moyenne de l'artère ou au-dessous de cette partie moyenne, il faut opérer d’après la méthode d’Anel. Mais où doit-on placer la ligature? Là est toute la question. Pour la résoudre, nous emprunterons à l'excellent travail dont M. Viguerie a fait le sujet de sa thèse inaugurale les considérations suivantes :

«Si l'on opère au niveau de l’arcade fémorale, l'épigastrique et la circonflexe antérieure rendent l'opération dangereuse, et la musculaire profonde peut en outre être assez près de ces artères pour qu’en voulant éviter celles-ci on tombât sur celle jà. Dans le cas même où la fémorale profonde naîtrait assez bas pour qu’on püt opérer sans danger pour le malade, une des circonflexes ou toutes deux pourraient exister entre l’arcade et la fémorale profonde, et entraver la formation du caillot. » | __ Pourrait-on lier au-dessus de la profonde? H faut laisser entre elle et la ligature un espace suffisant à la formation du caillot inférieur,

Faudra-t-il enfin porter la ligature sur l’iliaque externe? L’ opération est difficile : on risque de rencontrer le péritoine épaissi, altéré, adhé-

rent aux parties voisines, et, pour cette raison , être forcé de l’inciser comme l'a fait Post. Or il y a danger à décoller, meurtrir, inciser cette membrane, à tirailler le tissu cellulaire sous-séreux , et à rompre une partie de ses communications vasculaires. En outre, on est obligé de dénuder en partie les nerfs et des vaisseaux, de mettre tous ces divers tissus en contact avec l’air, d’où peuvent résulter des phlegmons et des abcès dans la fosse iliaque, etc. Toutes ces raisons déposent contre cette opération, cela est vrai: mais l'expérience, qui seule doit faire loi, a prononcé en sa faveur. On compte, en effet, un très grand nombre de succès après la ligature de l’iliaque externe. C’est un chirurgien anglais, Abernethy, qui l’a faite le premier : il ne réussit qu'à la troisième tentative. Un chirurgien de la marine, à Brest, M. Delaporte, est le premier en France qui ait suivi l'exemple du chirurgien anglais. |

M. Velpeau s'était d’abord montré partisan de la méthode ancienne dans les cas où l’on était forcé d'appliquer le fil très près de Ja fémorale profonde, entre cette artère et l'épigastrique, et à plus forte raison sur l'iliaque externe. La ligature de l'iliaque ne lui paraissait admissible que dans les cas où, même après l'ouverture du sac, le fil ne pourrait pas être posé à six lignes au moins au-dessous de l'origine de la grande musculaire. Aujourd’hui M. Velpeau admet comme plus fréquens les cas où l'on devra lier l’iliaque externe.

La facilité de lier d’après la méthode d’Anel dans les cas où la tumeur siège vers la partie moyenne de l'artère , la proximité trep grande de la fémorale profonde, lorsque la tumeur siège au haut de la cuisse, ont fait rejeter la méthode de Brasdor du traitement de ces anévrismes.

B. Traumatiques. — Les anévrismes diffus de l'artère fémorale sont très fréquens. De même que les anévrismes faux circonscrits , ils ne donnent lieu à aucune considération importante autre que celles que nous avons indiquées dans nos généralités.

On connaît plusieurs exemples d’anévrismes variqueux de cette artère. Larrey, MM. Guersant fils, Velpeau, etc., en ont rapporté des exemples remarquables. Ces anévrismes, pas plus que ceux du bras, ne compromettent nécessairement la vie. Cette considération devrait toujours être présente à l'esprit des chirurgiens, et les rendre avares d’opérations.

ARTICLE XI