ANÉVRISMES DE L’ARTÈRE POPLITÉE

À. Anévrismes spontanés. — On donne ce nom aux anévrismes développés dans le creux poplité. Ces anévrismes sont moins fréquens que ceux de l'aorte, mais ils se présentent beaucoup plus souvent à l’observation que ceux des autres artères,

Ce fait, noté par presque tous les chirurgiens, a donné lieu à diverses explications : ainsi l’on a dit avec Scarpa que le système artériel se trouvait souvent dans ce point dans des conditions morbides favorables au développement de cet anévrisme. Mais n'est-ce point À reculer la question sans la résoudre ? Car enfin il reste toujours à établir pourquoi lartère poplitée, plus souvent qu’une autre artère, devient le siége de ces altérations. Ce n’est pas non plus aux entraves que là flexion du genou apporte au cours du sang qu’il faut rapporter la plus grande fréquence des anévrismes poplités. Ces entraves existent tout aussi bien à l’aisselle j au pli du bras. Cette fréquence nous paraît mieux expliquée par les considérations suivantes. L’artère poplitée est située derrière une articulation qui est souvent le centre de mouvemens très brusques, et auxquels le vaisseau , en raison de sa disposition très peu flexueuse , presque rectiligne, se prête assez difficilement. On conçoit dès lors que ses membranes interne et moyenne sont très exposées à se rompre, et que par conséquent l'artère se trouve dans les conditions les plus favorables à la formation d’un anévrisme.

Certaines professions paraissent mettre plus particulièrement en jeu ces conditions fâcheuses, Telles sont celles des personnes qui ont habituellement le membre inférieur fléchi, qui travaillent dans une position assise, ou bien celles qui obligent à des mouvemens brusques , à des distensions considérables du jarret. Dans tous ces cas, en effet, l'artère se rétracte en même temps que les autres parties molles, et subit un tiraillement funeste lorsque survient une extension brusque de la jambe. C'est, en effet, sur des postillons, des cochers , des tailleurs, etc., que cette maladie s’est le plus souvent rencontrée.

L'influence des sexes sur la production de cet anévrisme est assez marquée. On l’observe, en effet, bien plus fréquemment chez l’homme que chez la femme.

Beaucoup plus souvent que le crural, on l’a vu exister simultanément des deux côtés sur le même individu.

Il siège le plus ordinairement à la partie moyenne du jarret, quelquefois plus près de la jambe, ou à la partie inférieure de la cuisse. On l’a vu affecter l'artère poplitée dans toute son étendue.

L'artère étant profondément située, la tumeur peut rester longtemps ignorée du malade, qui ne s’en aperçoit souvent que lorsqu’elle est assez développée pour gêner les mouvemens du membre. Arrêtée par les os en avant, en arrière par l’aponévrose, qui ferme superficiellement le creux du jarret, elle s'étend d’abord en largeur ou de haut en bas. Enfin il arrive souvent que l’aponévrose cède , et la tumeur remplit alors le creux du jarret, où elle acquiert souvent un volume considérable, malgré les muscles puissants qui la limitent. C’est surtout vers le milieu de

la région poplitée, où les parties molles ont moins de résistance, qu’elle tend à se porter.

Une fois développé, l’anévrisme poplité, indépendamment des signes communs à toutes les tumeurs anévrismales, en possède qui lui sont spéciaux. Ainsi nulle part les phénomènes de compression sur les parties voisines ne sont offerts à un plus haut degré. Longtemps avant que là tumeur vienne faire saillie au-dehors, il arrive souvent que le malade éprouve dans le membre des fourmillemens, des picotemens et une dou leur sourde profonde.

I y a dilatation des veines, stase du sang veineux, et, partant, œdème du membre. Sur les parties latérales du creux poplité, les tendons du biceps, du demi-membraneux et du demi-tendineux ont subi un écar= tement, une déviation notables. j

Quand l’anévrisme est ancien, qu’il a acquis un volume considérable, le nerf sciatique est aplati, désorganisé même, le fémur peut se carier, les ligamens postérieurs de l'articulation être détruits, et les extrémités articulaires du fémur et du tibia érodées. Enfin il s’est fait plusieurs fois dans je membre des infiltrations sanguines si considérables qu’elles ont nécessité l’amputation.

On possède un certain nombre d'exemples de gangrène du membre produite par la compression exercée sur les vaisseaux principaux, avant que les collatérales aient subi une dilatation suffisante pour entretenir la circulation.

Le diagnostic de ces anévrismes est en général assez facile, d’abord parce que peu de maladies peuvent être confondues avec eux, et ensuite parce que le point d’appui qu'ils trouvent derrière l'articulation rend leurs battemens plus manifestes.

Quand la tumeur siège à la partie inférieure de l'artère, les muscles du mollet la recouvrent, et ne permettent pas d’en délimiter l'étendue d'une manière précise. Quand elle affecte l'extrémité supérieure du vaisseau, le tendon du troisième adducteur et l'aponévrose qui recouvre antérieurement la fin de l'artère fémorale résistent à l'impulsion du sang dans le sac, qui se porte alors vers le creux du jarret.

La connaissance du siége précis de la tumeur est moins importante aujourd’hui qu’à l’époque où l’on opérait l’anévrisme poplité en suivant la méthode ancienne. Alors, en effet, le chirurgien qui abordait cette opération sans s'être préalablement assuré du point où siégeait le mal, cntreprenait une œuvre extrêmement difficile et dangereuse pour son malade : aussi quelques chirurgiens, Pott entre autres, préféraient-ils l’'amputation du membre.

Ce qui précède doit nous éclairer suffisamment sur la gravité de l’anévrisme poplité.

TRAITEMENT, — La méthode débilitante, en faveur de laquelle Valsalva lui-même à publié deux ou trois cas douteux de guérison, ne convient pas aux anévrismes poplités ; c’est un moyen trop incertain et trop dangereux à la fois.

Les topiques réfrigérans n’ont pas non plus donné des succès bien nombreux.

La compression médiate sur la tumeur a réussi plus souvent que les moyens précédens. Cependant elle est rendue difficile, et par conséquent incertaine, par la saillie que font latéralement les muscles du jarret ; elle agit toujours plus ou moins sur les collatérales, sur les veines et les vaisseaux lymphatiques.

La compression au-dessus de la turneur est bien préférable. Elle doit être faite à la partie moyenne de la cuisse, où l'artère n’est recouverte que par le muscle couturier, et où le fémur peut servir plus avantageusement que partout ailleurs de point d'appui. D’après M. Breschet, Dupuytren a guéri un anévrisme poplité en appliquant son compresseur au point où l'artère passe à travers le tendon du triceps. La compression ne convient pas chez les personnes chargées d’embonpoint, et chez lesquelles par conséquent lartère, profondément placée, est moins facile à atteindre, Elle n’est pas non plus toujours innocente; car M. Roux rapporte que, sur un malade qu’il traitait conjointement avec Boyer, la compression, portée successivement sur différens points de la cuisse, détermina la gangrène des parties qui lui étaient soumises, sans arrêter les progrès de l’anévrisme. On peut cependant la tenter, seule ou combinée aux moyens précédens , chez les sujets jeunes, faibles ou qui répugnent à l'opération, et surtout quand la tumeur a quelque tendance à disparaître spontanément. On le peut; car si elle aggravait les symptômes, 1} serait aisé de la faire cesser et d’en venir au moyen de traitement qui mérite la préférence, la ligature.

La ligature a été pendant longtemps pratiquée d’après la méthode ancienne. C’est en Italie que les premières opérations de ce genre furent tentées par Guattant. Cependant, s’il faut en croire ce que dit Testa, de Ferrare, dans une lettre à Cotugno, c’est à Kevysler, chirurgien allemand, qu'appartiendrait la priorité. Dans tous les cas, l’un et l’autre avaient été mis sur la voie par les descriptions et les planches de Haller et de Winslow.

Pelletan doit deux succès à cette opération, qu'il ne fat pas d’ailleurs

le premier à pratiquer en France, puisque Chopart en avait déjà fait l'essai en 1781, cinq ans avant lui, et vingt-cinq après Guattani.

Cette méthode, dont Scarpa surtout a fait ressortir les difficultés et les dangers, est aujourd’hui généralement abandonnée, et l’on à de la

peine à comprendre comment parmi nous elle a pu conserver aussi long-

temps des partisans, alors que les succès obtenus par la méthode d’Anel ne permettaient pas d’hésiter.

La ligature par la méthode d’Anel peut se faire en trois endroits différens :

1° Immédiatement au-dessus du passage de l’artère à travers le troisième adducteur. Ce procédé, que Desault a employé en 1785, est défectucux , et fut reconnu tel par son auteur lui-même.

2° Vers la partie moyenne de la cuisse, ainsi que l’a fait Hunter. Ce chirurgien, afin d’obtenir un affaiblissement progressif de l'effort. du sang contre les parois vasculaires, et d’exposer moins son malade aux hémorragies consécutives par rupture de ses parois, plaçait plusieurs ligatures les unes au-dessus des autres, et les serrait graduellement de manière que la plus éloignée du cœur était destinée à oblitérer entièrement le vaisseau. Il n’est pas besoin de dire qu’aujourd’hui on a renoncé avec raison à ces ligatures multiples.

3° À la réunion du tiers supérieur avec le tiers moyen de la cuisse. Ce procédé appartient à Scarpa. C’est le plus simple des trois. Au bas de l’espace inguinal, où ce chirurgien opérait, l'artère n’est, en effet, recouverte que par les tégumens et l’aponévrose générale de la cuisse, à laquelle elle n’adhère pas étroitement; un tissu cellulaire lâche lunit aux parties voisines , et permet de la mettre aisément à découvert et de l'isoler.

Quel que soit le procédé que l’on ait suivi, la circulation se rétablit facilement, puisque la ligature est placée au-dessous de la fémorale profonde et des circonflexes, dont les anastomes avec les articulaires supérieures sont en grand nombre.

La ligature d’après la méthode de Brasdor n’a jamais été pratiquée pour les anévrismes poplités.

Il est des cas où l’opération est formellement contre-indiquée : c’est lorsque le sujet est avancé en âge; que la tumeur est très volumineuse, accompagnée de douleurs vives, et menace de se rompre; lorsque le membre est œdématié et a perdu beaucoup de sa sensibilité; quand on a des soupçons fondés de carie du fémur et du tibia. Dans ces circonstances, il faut en venir à l’amputation du membre, et la pratiquer immédiatement, sans essayer au préalable de la ligature, comme on l’a conseillé.

B. Anévrismes traumatiques.—L'artère poplitée ne peut être atteinte par les instrumens tranchans que d’arrière en avant et sur les côtés. Elle est protégée en avant par le fémur et le tibia.

Elle participe quelquefois aux désordres de l'articulation dans les fractures comminutives de ces os. Mais une lésion qui n’a été observée que sur cette artère, c'est la déchirure de ses parois, qui peut survenir sans

AFFECTIONS DES ARTÈRES. 509 qu’il y ait plaie à l'extérieur, et donner ainsi lieu à un anévrisme faux primitif. Nous en avons indiqué les raisons en traitant de l’anévrisme spontané de cette artère.

La compression est une ressource fort incertaine contre cet anévrisme, Il vaut mieux lier au-dessus et au-dessous de la blessure, ou, ce qui est préférable encore, recourir à la méthode d’Anel.

S'il y avait un épanchement considérable de sang, on conseille de découvrir largement l'artère , d'enlever les liquides épanchés , et de lier ensuite au-dessus et au-dessous du point divisé. Nous pensons que, même dans ce cas, la méthode d’Anel devrait être préférée.

Les plaies de l'artère poplitée ont donné lieu plusieurs fois à des anévrismes faux consécutifs.

On cite plusieurs exemples d’anévrismes variqueux de l'artère poplitée (J. Perry, Larrey de Toulouse, Lassus, Ribes). Cette artère a avec la veine qui porte son nom des rapports on ne peut plus favorables à la production de ces anévrismes. Nul doute que si la région était plus souvent exposée à Paction des corps vulnérans, l’anévrisme variqueux ne s w rencontrât aussi beaucoup plus fréquemment.

ARTICLE XIX