PHLÉBITE

Le mot de phlébite, de w)eb, veine, à été créé par M. Breschet pour désigner l'inflammation des veines.

W. Hunter, en examinant l’état de la veine jugulaire sur des chevaux morts à la suite de la saignée, est le premier anatomiste qui ait fait des recherches importantes sur la phlébite. De nos jours, ce sujet a été étudié par MM. Breschet, Velpeau, Cruveilhier, Blandin, Maréchal, Tessier, et l'histoire de cette affection est devenue l’un des points les plus. intéressans de la pathologie, soit qu’on l’envisage au point de vue de la théorie ou de la pratique médicale. Nous emprunterons aux auteurs que nous venons de citer la plupart des documens qui appartiennent à l'histoire de cette affection ; nous en puiserons également dans la thèse de notre collaborateur, M. Requin (thèse de concours pour l'agrégation, Paris, 1829).

L'inflammation peut être bornée à l’une des membranes, ou occuper

toute l'épaisseur de la paroï veineuse; dans le premier cas la phlébite est interne ou eæterne, Suivant que l’une ou l’autre des tuniques est enflammée ; dans le second , elle est dite mixte ou combinée : on l'indique souvent par le nom de phlébite, sans autre désignation.

AFFECTIONS DES YEINES. 511

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Toute veine enflammée offre deux points à étudier : 4° les altérations des parois veineuses et des tissus environnans ; 2° les produits divers contenus dans la cavité de la veine.

1° Altérations des parois veineuses et des tissus ambians. — La tunique interne présente au début de linflammation une teinte rouge peu marquée, disposée sous la forme de marbrures irrégulières, au travers desquelles on peut quelquefois reconnaître une injection des capillaires sous-jacens. À une période plus avancée, la rougeur devient uniforme, beaucoup plus foncée, et souvent d’une telle intensité, qu’on ne peut la distinguer de la coloration violette ou lie de vin produite par limbibition. Si la phlegmasie continue à faire des progrès, et s’il se forme du pus dans l’intérieur de la veine, la rougeur disparaît bientôt pour faire place à une pâleur manifeste. En même temps que l’on constate ces changemens dans la couleur, la tunique interne perd sa transparence , son poli et sa densité; elle devient rugueuse, prend un aspect tomenteux, se ramollit; et bien qu’elle soit déjà moinsadhérente auxautres membranes, il est cependant très difficile, contrairement à ce que nous avons vu dans l’artérite, d’en décoller des lambeaux d’une petite étendue. On dit avoir pu constater la présence d’ulcérations à sa surface, mais cela est extrêmement rare.

Quant aux autres tuniques, elles s’injectent d’abord; puis rougissant uniformément, elles deviennent ensuite, comme les parties environnantes , le siége d’une sécrétion abondante de Iymphe plastique , qui s'organise en s’épanchant dans les tissus, dont elle forme une couche homogène difficile à séparer des parois veineuses. Ces parties s'épaississent et acquièrent bientôt une densité assez grande pour permettre au vaisseau coupé de rester béant comme une artère. Il n’est pas très rare de rencontrer dans leur épaisseur de petits foyers purulens disséminés dans plusieurs points,

2° Produits contenus dans la cavité veineuse. — Cn peut, suivant l’époque de la maladie, rencontrer du sang ou un produit inflammatoire , tel que de la lymphe plastique ou du pus.

Au début, et dans toute la partie de veine enflammée , l’on trouve un caillot creusé quelquefois d’un canal central, et formé de couches concentriques; d’autres fois, le coagulum ne remplit pas complétement le vaisseau , et laisse un canal latéral encore parcouru par le sang ; mais beaucoup plus fréquemment ce caillot forme une masse qui oblitère entièrement le calibre de la veine, et empêche ainsi le sang de la tra- . verser : sa couleur est noire; sa densité diminue de fa circonférence au centre, où l’on ne trouve plus que du sang liquide, semblable à celui qui circule dans les vaisseaux, Plus tard, on constate la coagulation de ce sang placé au centre du coagulum : celui-ci perd sa coloration pre-

mière, il devient rosé, puis blanchâtre ; bientôt il s'organise, et des adhérences qui deviennent de plus en plus fortes s’établissent entre sa surface et celle de la membrane interne du vaisseau. Cette dernière sécrète en même temps une certaine quantité de Iymphe plastique déposée sous forme de pseudo-membrane, tapissant quelques points isolés seulement , ou une surface plus étendue de la tunique interne. D’autres fois, elle forme avec le caillot une masse qui contribue encore à l’oblitération du vaisseau. Cette masse, à une époque plus avancée, diminue de volume, les parois de la veine se resserrant sur elle, et le canal se transforme en un cordon ligamenteux imperméable. C’est cet ensemble de lésions que l’on est convenu d’appeler, avec M. Cruveilhier, phlébite adhésive, parce qu'elle se termine par une oblitération permanente de la veine : cependant, ajoutons qu’au bout d’un temps variable, dont il est impossible de fixer la limite, la disparition du caillot peut avoir lieu, et la cavité veineuse redevenir perméable ; nous pensons même que cela s’observe assez fréquemment.

La phlébite ne suit pas toujours une marche simple ; quelquefois, en effet, outre le caillot et la lymphe plastique placés dans fa veine , Von rencontre de véritable pus, et la phlébite , d’adhésive qu'elle était, devient suppurative.

Le pus se montre ordinairement au centre du caillot, et succède probablement à la transformation du sang. Nous avons exposé, à l’occasion des théories de la diathèse purulente, les raisons qui nous empêchent d'admettre que ce pus arrive au centre du caillot par voie d’endosmose ; nous ne pensons pas non plus que ce liquide soit sécrété par le caillot luimême. Le pus ne se présente pas d'emblée avec ses caractères physiques ordinaires. Son aspect est celui d’un liquide sanieux , lie de vin d’abord, grisâtre ensuite, contenant quelques petits points blancs, dus à un mé- Jange imparfait de pus et de sang ; puis il devient blanc, opaque, pour ainsi dire phlegmoneux. Avec les progrès de l’inflammation , la proportion du coagulum diminue , celle du pus augmente ; il remplit bientôt la veine et la distend, car le plus souvent, aux limites de la collection purulente, se trouve un caïllot ou un dépôt de lymphe plastique qui intercepte le passage des liquides contenus dans la portion enflimmée de la veine. Si la formation du pus continue, la véine, altérée peu à peu, cède à sa pression, se perfore, et de cette communication entre l’intérieur et l'extérieur du vaisseau résulte un abcès qui se présente avec ses caractères ordinaires. Quelquefois, quand la veine est enflammée dans une grande étendue , il existe des cloisons qui séparent sa cavité en plusieurs loges , qui peuvent devenir chacune le siége d’un abcès à marche tout-à-fait indépendante de ceux du voisinage,

Existe-t-il toujours aux limites de la partie enflammée , soit un caillot,

AFFECTIONS DES VEINES. 518 soit de la lymphe plastique, destinés à fermer la cavité du vaisseau ? Nous pensons que cette disposition se rencontre, sinon dans la totalité, au . moins dans la très grande majorité des cas. Nous avons observé quelques phlébites suppuratives avec conservation du canal dans toute la longueur de la veine. Mais, disons-le de suite, nous considérons ces faits comme exceptionnels : ce qui a pu faire penser le contraire , c’est que souvent, dans la dissection, on déplace le caillot obturateur. En effet, il faut prendre les précautions les plus minutieuses pour faire l'examen d’une veine enflammée, Si l’on saisit le vaisseau avec des pinces, si on le comprime, comme cela se fait souvent en enlevant le sang à l’aide d’une éponge, on s'expose à détruire les adhérences qui pouvaient exister entre le coagulum et la tunique interne; lon croit alors trouver une libre communication entre la parüesaine et la partie malade , tandis que réellement l'on a déplacé ou même détruit lPobstacle qui existait aux limites de la partie enflammée.

On a encore attribué à la phlébite, mais sans preuve suffisante selon nous, ces petites concrétions dures, du volume d’un grain de miilet (phlébolithes), que l'on trouve si fréquemment dans les veines des organes pelviens.

La phlébite peut également se développer dans toutes les veines de l’économie, dans les veines superficielles comme dans les veines profondes ; on la rencontre très fréquemment dans les veines du pli du bras à la suite de la saignée, dans les veines utérines, ovariques et ilaques , à la suite de l'accouchement. On l’a aussi observée dans les sinus de la dure-mère , dans les branches de [a veine porte ; dans la veine ophthalnique, etc., etc. Nous l'avons vue quatre fois siéger dans la veine dorsale du pénis sur des malades affectés de blennorrhagie.

SYMPTOMATOLOGIE. — Nous prendrons pour type de notre description la phlébite qui survient au pli du bras à la suite de la saignée.

Symptômes locaux. Quelques heures après l'opération, le malade éprouve au niveau de la piqûre une sensation de picotement qui acquiert bientôt plus d'intensité, et se change en une douleur très aiguë ; en même temps les lèvres de la plaie rougissent, s’entr’ouvrent et se durcissent ; en un mot, elles deviennent légèrement phlegmoneuses dans un espace assez bien circonscrit, et laissent suinter une petite quantité de sérosité roussâtre et quelquelois purulente. Get état reste souvent stationnaire, et se dissipe en général au bout de deux ou trois jours ; mais, dans d’autres circonstances, ces symptômes, loin de diminuer, s’aggravent au contraire; les douleurs deviennent pulsatives ; elles augmentent d'intensité sur le trajet de la veine enflammée : la rougeur et le gonflement gagnent les parties voisines dans une étendue variable suivant le degré de Pinflammation, Quant à la plaie résultant de la phic-

botomie, on la voit tantôt se cicatriser malgré les progrès de la phlegmasie veineuse , il se forme alors un abcès sous-cutané qui s’ouvre plus tard au-dehors ; tantôt rester béante et verser à l'extérieur une petite quantité de pus fourni par ses bords ou venu de l'intérieur de la veine. Rarement l’inflammation reste ainsi purement locale; souvent elle se propage à une distance plus ou moins éloignée du point de départ et dans le sens de la circulation veineuse ; quelquefois cependant elle suit en même temps une direction opposée, mais rarement alors dans une aussi grande étendue du côté des capillaires que du côté du cœur. C'est ainsi que l’on voit la phlébite du pli du bras se propager jusqu’à la veine axillaire , tandis qu’il est très rare de la voir descendre dans une étendue de huit ou dix centimètres sur le trajet des veines de l’avant-bras.

Quand l’engorgement des parties voisines de la veine enflammée n'est

point trop considérable, on peut facilement sentir, sous la peau et sur le trajet de la veine, un cordon dur, résistant, dû à la présence d’un caillot dans l'intérieur de celle-ci, à l’épaississement de ses parois et assez souvent à l’engorgement du tissu cellulaire ambiant : l’on peut aussi constater le gonflement des ganglions lymphatiques correspondans aux parties affectées. |

La maladie, parvenue à cet état, peut rester quelque temps stationnaire ou diminuer sous l'influence de moyens thérapeutiques appropriés : ilest rare alors de ne pas voir survenir au bout de quelques jours de petits abcès isolés sur le trajet de la veine, l’engorgement inflammatoire ayant en grande partie disparu.

Dans le cas où la phlegmasie a envahi la veine principale d’un membre ou plusieurs veines voisines , toutes les parties situées au-dessous offrent un œdème très considérable , dû à l'interruption de la circulation veineuse.

Les symptômes généraux provoqués par une phlébite consistent dans les phénomènes de réaction fébrile présentés par toute phlegmasie qui occupe une certaine étendue ; ce sont : la céphalalgie, l’accélération , la force et la dureté du pouls, la rougeur de la face et la chaleur de la peau.

El faut admettre en outre pour la phlébite un autre ordre de symptômes généraux d’une gravité beaucoup plus grande, et qui ne se manifestent que dans certains cas; mais ceux-ci rentrent dans ce que nous avons décrit sous le nom de diathèse purulente. (Voy. p. 160.)

La phlébite est une affection qui se présente toujours à l’état aigu, avec une marche continue. Sa durée est indéterminée, Très rarement, quelle que soit d’ailleurs la violence des accidens inflammatoires, elle se termine par la mort, à moins qu'elle ne soit suivie des symptômes de la diathèse purulente. Cependant celle des sinus de la dure-mère fait ex-

ception, à cause de la gêne que leur oblitération amène dans la circulation cérébrale.

ÉTIOLOGIE. — Les causes de la phlébite peuvent être prédisposantes ou occasionnelles. Les premières sont toutes les causes prédisposantes banales des phlegmasies ; nous ne les rappellerons pas ici. Les secondes agissent , soit en altérant directement le tissu de la veine, soit en mettant en contact avec la surface de leurs membranes des matières irritantes.

De toutes les causes traumatiques , la plus fréquente est sans contredit l’opération de la phlébotomie; puis viennent l’incision, l’excision et la ligature pratiquées sur les veines; enfin la contusion et la déchirure de ces vaisseaux dans certains cas de fracture comminutive. Ajoutons encore que la ligature du cordon ombilical a plusieurs fois aussi amené inflammation de la veine ombilicale. ;

Parmi les causes capables de produire une phlébite par introduction d’un principe septique dans l’économie, nous devons placer les blessures faites par des instrumens chargés de quelque matière putride ou irritante. Les dissections nous fournissent malheureusement trop souvent la preuve de l'influence de cétte cause. M. Breschet dit avoir vu plusieurs garçons d’amphithéâtre être atteints de phlébite pour avoir plongé dans le liquide des macérations leurs mains gercées ou excoriées, Le même auteur a pu souvent développer cette inflammation en inoculant sous la peau ou en injectant dans l’intérieur d’une veine le virus de la rage. On voit encore des phlébites se développer dans les vaisseaux veineux en Contact avec une surface gangrenée ou suppurante, à la suite d’un avortement ou d’un accouchement laborieux. Nous rangerons enfin dans le même ordre de causes les phlébites dues au voisinage d’une inflammation des tissus qui environnent les veines.

Les causes que nous venons d’énumérer, bien que très nombreuses déjà, ne suffisant pas pour expliquer le développement de linflammation dans tous les cas observés, les pathologistes ont encore admis des phlébites par métastase ; nous avons observé une inflammation de la veine basilique et des abcès métastatiques dans les viscères, sur un malade mort à la suite d’une amputation de cuisse ; il existe en outre des phlébites spontanées. Dans les exemples assez rares que nous connaissons de ces dernières , il est une variété qui n’a pas été signalée dans les auteurs j et qui mérite cependant d’être notée, à cause de la gravité des accidens qu'elle entraîne. M. Stoltz, de Strasbourg, a observé à sa clinique d’accouchemens trois cas d’inflammation de la veine ombilicale avec oblitération de cette dernière : la mort du fœtus en a été la conséquence, et par suite l’avortement.

DIAGNOSTIC. — La phlébite pourrait être confondue avec le phlegmon

et l’angioleucite. (Voy. Affections des vaisseaux lymphatiques, SE.)

Pour établir le diagnostic entre le phlegmon et la phlébite, la connaissance des antécédens sera de la plus grande utilité; car la phlébite n’étant que très rarement primitive, on pourra presque toujours apprécier la cause qui lui a donné naissance. La présence de cette corde dure et douloureuse, située sur le trajet de la veine, et l’œdème des parties inférieures , serviront encore à distinguer Ja phlébite du phlegmon, qui présente ordinairement une tuméfaction diffuse , étendue à une grande surface.

Le PRONOSTIC est d'autant plus grave, toutes choses égales d’ailleurs, que la phlébite siège dans des veines d’un plus grand diamètre ; car, dans ce cas, elle peut se terminer par gangrène humide : on se rappelle qu’à l'article Gangrène spontanée , nous avons établi que la phlébite amène constamment une gangrène humide, tandis que dans l’artérite la gangrène peut être sèche ou humide. (Voy. Gangrène, éliologie, p. 2h42.)

TRAITEMENT. — Quand la phlébite est peu étendue et bornée à une veine superficielle, elle guérit le plus souvent sans le secours de l'art. Si la réaction inflammatoire est considérable, il faut recourir aux antiphlogistiques généraux (saignée ) et locaux (sangsues placées, soit sur la partie malade, soit entre cette partie et le cœur). En même temps on placera sur la partie enflammée des cataplasmes émolliens; on fera prendre des bains locaux et généraux. On pourra employer concurremment les onctions mercurielles appliquées suivant la méthode de M, Serres, d'Uzès.

Au début de la phlébite, Hunter et après lui Abernethy, conseillaient l'emploi de la compression au-dessus du point enflammé, pour prévenir le passage du pus dans le torrent circulatoire; mais il est faciie de présumer, d’après ce que nous avons dit de la théorie de la diathèse purulente, que nous n’accordons point de confiance à ce moyen.

ARTICLE ZX.