CHAPITRE XX

ARTICLE PREMIER

DE L'OSTÉITE,

On donne le nom d’ostéile, d’oceny , os, à l'inflammation des os. On pense généralement que l’inflammation du tissu osseux est rare, et l'on cherche à expliquer ce fait par le peu de vitalité de ce tissu, dans lequel, dit-on, la vie ne se manifeste que par des phénomènes extrême- __ mentobscurs: mais M. Gerdy a depuis longtemps combattu cette opinion, qui tombe devant l'observation journalière. Si l’on a cru que lostéite était une affection rare , C’est qu’on ne savait point la reconnaître; si l’on a dit que les phénomènes inflammatoires sont très obscurs dans les tissus osseux, c'est que l’on ne savait point les y apercevoir. Aussi l’auteur que je viens de citer a-t-il pu dire avec raison : « Parcourez les hôpitaux, vous y trouverez en tout temps un nombre considérable d’aflections des os, où l'inflammation complique toujours la maladie principale. Ainsi, dans les plaies, les contusions des os, les fractures , dans les caries, les tumeurs blanches, les périostoses, les exostoses, l'ostéosarcome, les spina ventosa, les tubercules des os, il y à toujours inflammation du tissu osseux. »

Gette affection se montre, il est vrai , très rarement à l’état de simplicité; presque toujours elle est unie à une phlegmasie des parties circonvoisines, et c’est probablement une des raisons qui l'ont fait méconnaître pendant longtemps. Ce qui a principalement fixé l’attention des observateurs, ce sont les effets de l’inflammation, tels que la carie, la nécrose, etc.; aussi, maintenant encore, malgré les travaux très nombreux qui ont été publiés sur les affections des os, ne possède-t-on que peu de documens sur l’ostéite simple. C’est à ce qui nous avait engagé à entreprendre une série d'expériences faites sur les animaux pour éclairer ce sujet; mais ces expériences devant être continuées longtemps sur le même animal , exigent un temps fort long : je ne puis maintenant les exposer en entier, je me bornerai à en donner les résultats les plus constans. F

Tout os est composé de deux parties bien distinctes: une trame osseuse, dure et compacte, tissu osseux proprement dit ; une substance molle presque entièrement formée de graisse et de vaisseaux sanguins, c'est le tissu médullaire. La différence qui existe entre ces deux tissus

nous indique que les phénomènes morbides qu’ils présentent doivent également différer : nous étudierons donc séparément , 1° l’inflammation de la trame osseuse, sous le nom d’ostéite ; 2° l’inflammation du tissu médullaire sous le nom d’ostéomyélite, d’oscor, 08, et puslos, moelle.

A. Ostéite. Avant d'exposer la série des phénomènes pathologiques qui appartiennent à l’ostéite , je crois nécessaire de rappeler succinctement quelques détails d'anatomie générale, relatifs à la structure du tissu osseux. Ces notions rendront plus facile l'intelligence de ces phénomènes.

Le tissu osseux se présente sous deux formes admises par tous les anatomistes, le tissu compacte et le tissu celluleux ou spongieux, qui offrent en effet de grandes différences, en ce qui concerne l’arrangement de la trame osseuse, mais qui au fond sont identiques ; car les cloisons du tissu spongieux ne sont autre chose que des lamelles , très petites à à la vérité, de tissu compacte, entrecroisées , réunies les unes aux au- ; tres, de manière à former des cellules, des canaux adossés les uns aux autres , etc.; aussi ce que nous dirons de la structure du tissu compacte doit-il s'appliquer également aux lamelles qui composent les cellules du tissu spongieux. $ |

Suivant M. Gerdy (1), le tissu compacte est formé, non point de fibres ou de lamelles juxtaposées, mais de tubes osseux très fins et très serrés, parallèles à l’axe de los dans les os longs, quelquefois convergens dans les os plats vers les points primitifs d’ossification. Les sillons que l’on voit à la surface des os longs , et de certains os plats, comme les pariétaux, pénètrent souvent dans les canalicules du tissu compacte, et même dans le diploé des os plats. Ces canalicules sont parcourus par des vaisseaux qui s’anastomosent d’une part avec ceux du périoste, et d'autre part avec ceux de la moelle. Ces idées sur la structure du tissu compacte , exposées dans le XvrI°siècle par À. de Leeuwenhoeck (?), étaient presqueabandonnées , lorsqu’en 183%, Deustch (°) en constata de nouveau l’exactitude. À peu près vers la même époque, M. Gerdy arrivait aux mêmes résultats, et en 1836, Miescher disait en avoir en grande partie constaté l'exactitude. Nous verrons plus loin que l’anatomie pathologique leur prête un nouvel appui. —. Æ4e

Quant à la moelle, c'est un tissu cellulo-graisseux qui présente la même structure dans les cavités médullaires et dans les cellules du tissu spongieux ; les vaisseaux qu’elle reçoit sont des capillaires extrêmement ténus , je n’y ai jamais vu ces veines qui ont fait comparer le tissu

(1) ÂVote sur la structure des os. (Bulletin clinique, no 4, 1er août 1835.)

(2) À. de Leeuwenhoeck, Ænatomia seu interiora rerum ope microscopii detecta. Lugd. Bat. 1687, pag. 199.

(5) Deustch, De penitiori ossium structuwrd, Breslau, 1834,

spongieux des os à un tissu caverneux. Il est facile de voir , dit M, Ger dy, dans les amputations des membres, au sang qui s'écoule du tissu de l'os, et de la moelle coupée, que ces vaisseaux sont des capillaires très fins. Certains os, comme les vertèbres, les os du crâne, etc., sont par- Courus par des canaux veineux : mais ces canaux ne font pour ainsi dire que traverser le tissu spongieux. Ils ne s’y divisent point en un grand nombre de ramifications ; on ne trouve , en un mot, dans aucun os une disposition vasculaire comparable à celle du tissu caverneux.

Je dois cependant rappeler que, chez les adultes, tous les os du tronc contiennent dans les aréoles du tissu spongieux qui entre dans leur formation, une substance médullaire très vasculaire , Qui donne à ce tissu une teinte rouge plus ou moins foncée. Chez les enfans , la même dis-

«position se rencontre dans tous les os: ainsi la coloration rouge est l’état normal du tissu Spongieux des os du tronc chez les adultes, et de | presque tous les os chez les enfans; elle ne peut donc alors être donnée comme un des caractères anatomiques de l’inflammation que quand elle se montre sur les os des membres des adultes.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE.—Ces notions d'anatomie générale une fois bien comprises, passons à l’examen des phénomènes qui s'accomplissent dans le tissu compacte enflammé. Poür bien suivre ces phénomènes, il faut les étudier sur les os des sujets qui succombent vers le quinzième jour après avoir subi une amputation ; alors, en effet, quand la réunion immédiate n’a pas eu lieu’, tous les tissus qui avoisinent l’extrémité du moignon, et l’os lui-même, sont plus ou moins enflammés ; on peut encore faire ces recherches sur les extrémités des fragmens d’une fracture compliquée de plaie et de suppuration dans le foyer de la fracture.

Voici ce que l’on observe : 4° le périoste moins adhérent à l'os que dans l’état normal, s’enlève assez facilement; dans le point ainsi dénudé, la surface osseuse à conservé son poli, sa dureté ordinaire, mais on 1 remarque de petites taches rosées, ou d’un rouge terne, disséminées en plus ou moins grand nombre sur l'extrémité osseuse, Ces taches sont allongées suivant l'axe de la diaphyse, et, en général, d’autant plus nombreuses que l’on s'approche davantage point où a été pratiquée la section de l'os. Si l’on enlève à l’aide d’un scalpel la lamelle de tissu compacte qui recouvre ces taches, on découvre bientôt une petite cavité parcourue par un vaisseau sanguin contenant du sang rouge. Ce vaisseau : ne remplit pas complétement ce canalicule osseux, on y trouve en outre un liquide transparent, semblable au suc-huileux des os. D'ailleurs ces petites taches vasculaires peuvent se trouver à une distance variable de

Ja surface de l'os; quelques unes sont très superficielles, s'ouvrent à l'extérieur, et présentent à la surface de l'os un sillon dans lequel est

contenu le vaisseau. ‘Tantôt il suffit d'enlever avec le scalpel une lamelle extrêmement ténue, tantôt il faut creuser, sculpter, pour ainsi dire, plus ou moins profondément le tissu osseux pour découvrir le “vaisseau : si linflammation a duré longtemps, une coupe transversale de la diaphyse offre une foule de pertuis arrondis; ce sont les orifices des canicules vasculaires qui ont été divisés. La coupe de l'os, pour nous servir de la comparaison de M. Gerdy, ressemble à la coupe d’unjonc.

Ainsi donc, constatons d’abord ce premier fait : que dans le tissu osseux comme dans les autres tissus , le premier effet de l’inflammation est de produire une augmentation de vascularité. Mais, dans les os, cette augmentation de vascularité donne lieu à un phénomène que l’on n'observe pas dans l’inflammation des parties molles, c’est l'absorption du tissu qui entoure les vaisseaux ainsi dilatés. M. Gerdy se pose la

question de savoir si ces vaisseaux, que l’on découvre dans le tissu com-

pacte, sont des vaisseaux nouveaux ou des vaisseaux de nouvelle formation ; il ne croit pas devoir se prononcer sur ce point, cela est d’ailleurs peu important, ce qu’il importe c’est de constater le fait qui joue, comme nous le verrons, un rôle très important dans l’histoire des maladies du système osseux. (Voyez Carie, Nécrose. )

Lorsqu'un os présente les altérations que nous venons de décrire, l’inflammation peut affecter une terminaison variable , suivant l’intensité de la cause qui a produit l’ostéite, et suivant les complications. Ainsi elle peut se terminer par résolution, par suppuration, par carie, et par la mortification du tissu osseux , c’est-à-dire la nécrose.

L'inflammation peut se terminer par résolution. C’est encore sur les sujets qui ont subi une amputation que l’on peut facilement constater ce fait ; mais il faut que le malade ait survécu un temps assez long à l’opération , que la plaie du membre soit depuis longtemps cicatrisée. L’os, dont la vascularité était notablement augmentée, reprend peu à peu son aspect normal; le tissu osseux est sécrété de nouveau pour remplir les vides , les canalicules dilatés reprennent leurs dimensions nor males ainsi que les vaisseaux qui les parcourent, et si l’on ne savait que cette augmentation de vascularité et la raréfaction qui en est la suite est un fait constant lorsque le moignon a suppuré pendant un certain APS il serait impossible , à l'examen de l'os, de savoir s’il a présenté, à une époque antérieure , un état pathologique.

Au bout de combien de temps l'os reprend-il complétement sa structure primordiale? c’est Rà ce qu’il nous est impossible de dire. Les observations nous manquent à ce sujet, mais nous pensons qu'il faut toujours plusieurs mois. Cela n’a d’ailleurs rien de surprenant, car nous voyons tous les jours la congestion sanguine persister pendant longtemps dans les parties molles qui ont été le siége d’une phlegmasie.

L'inflämmation du tissu compacte peut, avons-nous dit, se terminer par suppuration. Voici comment les choses se passent alors : la série des phénomènes que nous allons exposer peut facilement être suivie sur les os qui restent exposés au contact de l’air. Les taches vasculaires dont nous avons parlé précédemment s’agrandissent ; elles s’approchent peu à peu de la surface de l’os par le fait de cette ampliation ; puis vient un moment où elles ne sont plus recouvertes que par une lamelle excessivement fine, qui bientôt est absorbée elle-même, et alors le tissu vasculaire qui remplissait la cavité canaliculaire vient faire saillie à la surface de l'os. C’est ainsi que l’on voit se former ces bourgeons vasculaires qui percent la dernière lamelle osseuse, et viennnent s’épanouir à l'extérieur, où ils se réunissent entre eux pour constituer une membrane granuleuse, qui fournit un pus plus ou moins abondant. Ce travail morbide a été suivi dans toutes ses phases Fe tous les observateurs attentifs. Tenon Ta très bien décrit. Miescher s'exprime ainsi sur ce point : « En examinant avec soin le mode primitif de formation de ces bourgeons et ces points rouges qui apparaissent en premier lieu, nous ne pouvons nous empêcher de reconnaître qu’ils partent, non de la couche externe de l'os , mais qu’ils traversent plutôt, en la perforant , cette couche qui est passive en ce travail. » C’est sans doute en se fondant sur la même observation que Belloste conseillait, dans le but de prévenir l’exfoliation des os du crâne dénudé , de pratiquer à leur surface plusieurs trous très petits, assez rapprochés les uns des autres, pénétrant jusqu'au diploé, pour ouvrir un passage aux bourgeons charnus qui prennent naissance dans cette partie: Tenon et Miescher pensent que, lorsqu'un de ces bourgeons vasculaires vient ainsi à faire saillie à l'extérieur, 1l soulève et rompt la dernière lamelle osseuse, qui est alors séparée du reste de l'os. Je n’ai jamais pu constater cette exfohiation presque moléculaire , et je pense qu’elle n’a point lieu ; la force d'absorption qui a creusé les canalicules dans le tissu compacte peut bien faire disparaître la dernière lamelle de ce tissu.

C'est ainsi qu’une ostéite du tissu compacte peut se terminer par suppuration. En même temps que ces phénomènes s’accomplissent dans le tissu compacte , l'organe médullaire est plus ou moins injecté, souvent enflammé ; nous traiterons plus loin de cette complication.

Si l'ostéite dure un certain temps, on ne tarde pas à voir se former , dans le voisinage de la partie enflammée , des dépôts osseux disposés par couches plus ou moins épaisses, réguliers ou irréguliers, présentant une surface grenue au lieu de l’apparence fibreuse du tissu osseux primitif, Ces couches osseuses superposées, adhérentes à la surface de la diaphyse ancienne, sont disposées autour du point enflammé. Il se fait aussi des dépôts dans l'intérieur de l'os, mais cela est beaucoup plus rare. Ces dé-

pôts sont ordinairement moins épais, moinsapparens. C'est sans doute la coïncidence de ces dépôts calcaires dans le voisinage des portions osseuses enflammées , qui ont fait penser que les hypérostoses, les exostoses, etc., étaient des résultats de l’ostéite (ostéite plastique des auteurs). Quant à nous , bien que nous pensions que l’inflammation d’un os puisse dans certains cas provoquer le développement de ces stalactites osseuses, nous pensons que dans certains cas elles apparaissent sans: avoir été précédées d’inflammation. C’est à ces dépôts osseux qu'il faut attribuer l’accroissement de volume de l'os ;? et non à une tuméfaction dépendant de la dissociation des lamelles qui les composent ; si le tissu osseux se raréfie, c’est par soustraction de substance osseuse , c’est l'absorption qui creuse des cellules dans le tissu compacte.

Les portions de ce tissu qui persistent conservent leur dureté , leur aspect, en un mot toutes leurs propriétés normales : elles ne subissent » point le ramollissement. (Gerdy.) | ‘8

La terminaison par carie et par nécrose sera exposée dans des articles spéciaux; je n’en parle donc pas ici.

D’après ce que nous venons de dire, on voit que la série des phénomènes qui s’accomplissent dans le tissu compacte enflammé ‘est assez: bien connue maintenant; en effet, nous avons pu suivre, pour ainsi dire pas à pas, ce travail morbide depuis son début jusqu’à sa période de suppuration inclusivement , mais nous sommes bien moins éclairés sur ce qui concerne l’inflammation du tissu spongieux. Dans ce tissu, en effet, il est beaucoup plus difficile de suivre la marche des phéno- . mènes propres à l’inflammation, parce que les lamelles qui forment les aréoles ont un très petit volume, et aussi parce que la phlegmasie concomitante du tissu médullaire contenue dans ces aréoles masque en partie ce qui se passe dans la trame osseuse; cependant la parfaite analogie qui existe entre le tissu compacte et le tissu spongieux rend très probable au moins cette opinion, que tous deux sont soumis aux mêmes lois pathologiques.

. Voulant étudier ce point de Ia pathologie du système osseux, j'avais entrepris une série d'expériences faites sur des animaux ; j'avais surtout le désir de produire l’inflammation suppurative du tissu osseux : en effet, les occasions de constater l’état du tissu spongieux envahi par lin = flammation suppurative sont très rares, car les lésions à la suite desquelles 6n pourrait avoir l’occasion de l’étudier , telles, par exemple, que les coups de feu qui brisent les extrémités articulaires, nécessitent souvent l’amputation immédiate ; et dans les cas mêmes où l’on a eu re=* cours à une amputation consécutive après le développement de la suppuration , celle-ci se trouve souvent bornée à la surface qui a été entamée par le projectile. Je pus alors me convaincre qu'il n’est pas facile de la

AFFECTIONS DES OS. 591 faire naître dans les expériences que l’on tente sur les animaux. Avant vu cette suppuration du tissu spongieux succéder à une violente contusion, je cherchai à la produire sur un chien, en le frappant avec une balle tirée très obliquement à la surface externe du grand trochanter ; dans ce cas, bien que la contusion de los eût été des plus violentes, bien que les parties voisines eussent été déchirées par le projectile, et que la plaie fût restée sans pansement, je ne pus obtenir le résultat que je cher- “chais. J’eus alors recours à un autre moyen : j’enfonçai et je laissai à demeure, dans les extrémités spongieuses de plusieurs os d’un chien, des clous qui traversaient le tissu spongieux en tous les sens; je ne parvins à enflammer que les points en contact avec le corps étranger, et non la masse spongieuse dans toute sa profondeur. Je me propose de continuer ces expériences en les variant de diverses manières ; en injectant un liquide irritant dans les cellules du tissu spongieux. Je ferai connaître plus tard le résultat de ces recherches. La seule chose qu’il me soit permis d'affirmer, c’est que le tissu spongieux , qui a été envahi par uÿe inflammation aiguë qui a duré pendant un certain temps, présente une raréfaction évidente.

J'aien ce moment sous les yeux l'extrémité supérieure d’un cubitus, prise sur un aliéné qui mourut dans mon service d’une péritonite aiguë, quinze jours après avoir fait une chute sur le coude , accident qui avait déterminé un phlegmon du tissu cellulaire qui entoure l’olécrâne, Cette apophyse , fendue suivant sa longueur par un trait de scie, présentait , lorsque la pièce était fraîche , une tache d’un jaune verdâtre , d’un centimètre et demi de diamètre, irrégulièrement circonscrite, formée par du pus contenu dans les cellules du tissu spongieux, qui avait d’ailleurs conservé toute sa dureté. Autour de cette tache, le tissu spongieux était rouge , comme l’est normalement celui des vertèbres ; mais la transition entre les deux points se faisait d’une manière graduelle, et, pour le dire par anticipation, cette tache était très différente de ce que nous décrirons plus tard sous le titre d'fnfiltration tubereuleuse puriforme. Maintenant que la pièce a été mactrée, et qu’elle est sèche, il est facile de reconnaître , en comparant les deux olécrânes du même sujet , que le tissu spongieux de celle qui a été enflammée est raréfié. H faut donc admettre que la résorption interstitielle , qui creuse des canaux dans le tissu compacte , peut faire disparaître ou rendre plus grêles quelques unes des lamelles qui forment les cellules du tissu spongieux.

On trouve souvent, surtout chez les jeunes sujets, et principalement chez Les individus scrofuleux, les extrémités osseuses , €t souvent aussi les os des pieds et des mains extrêmement raréfés. Ces os se laissent . très aisément traverser par un scalpel qui peut même en enlever des tranches. Si l’on fait macérer ces os, on voit que la coque osseuse ex-

terne est très mince, que les filamens qui forment le üissu spongiéut sont d’une ténuité extrême, et forment un réseau extrêmement délicat $ le tissu médullaire qui remplit les vides de ces aréoles est plus vasculaire qu'à l’état normal , il est rouge; si lon comprime l'un ce ces os entre les doigts, on le sent plier sous la pression , et si l’on enlève le périoste qui l’entoure , on voit sortir par les trous de la surface cette moelle liquéfiée. Il est très probable que cet état est un résultat de linflammation chronique du tissu spongieux qui a altéré profondément sa texture. En effet, les os qui présentent cet état sont le plus souvent placés dans le voisinage d’un foyer inflammatoire, tel qu’une articulation envahie par la suppuration; les parties molles qui les recouvrent sont souvent elles-mêmes prises d’un engorgement inflammatoire chronique.

On a pu remarquer que plusieurs des détails que je viens d'exposer concordent parfaitement avec les idées professées par M. Gerdy sur l’ostéite raréfiante. M. Gerdy décrit en outre une ostéite condensante , qui répond à l’ostéite plastique des auteurs , et qui comprend en outre tous les cas où le tissu osseux a augmenté de densité et de volume. J'ai pu comme lui constater l’éburnation du tissu spongieux, l'oblitération des canaux médullaires, l'augmentation de volume de la couche diaphysaire dans les os longs, ainsi que l’épaississement et lhypertrophie des os du crâne ; mais il me reste un doute relativement à la nature de ces divers états pathologiques : sont-ils un résultat de lostéite, ou une affection spéciale du tissu osseux? J’avoue que je penche vers cette dernière supposition.

SYMPTOMATOLOGIE. — Les symptômes de l’ostéite iraumatique aiguë ont été fort peu étudiés, et cela se conçoit aisément, car les blessures dans lesquelles on pourrait observer l’inflammation du tissu osseux sont des lésions extrêmement complexes: le périoste, le tissu cellulaire, les muscles, les tégumens sont divisés en même temps, et au milieu de tous ces désordres il est impossible de distinguer quels sont les symptômes qui appartiennent à l'affection de l'os. Pour ce qui concerne l’ostéite spontanée, ou l'ostéite traumatique qui persiste à l’état chronique, voici ce que l’on observe : si l’on palpe l'os affecté, il semble avoir acquis un volume considérable ; cependant il est bon d’être prévenu que rien n’est trompeur comme cette apparence de tuméfaction des os. En effet, dans le plus grand nombre des circonstances c’est un engorgement des tissus qui entourent l'os, périoste, tissus cellulaire profond et intermusculaire, qui fait naître cette sensation. La douleur qui accompagne l'ostéite offre quelque chose de particulier ; elle a surtout été bien ctudiée par M. Gerdy, dont nous reproduisons sur ce point les idées. « On sait, dit-il, que les os gonflés et malades souffrent comme les parties molles enflammées, et surtout pendant la nuit ; mais on croit trop gé-

néralement qu’ils ne souffrent qu’à ce moment; ils souffrent aussi pendant lejour ; il est possible d’ailleurs qu'ils ne souffrent pas du tout; ou qu'il n’y ait de douleurs que dans les parties molles voismes. . ..... Les douleurs des os malades qui se développent sous l'influence de la maladie ne sont point occasionnées par des agens physiques ; du moins j'ai toujours été frappé de l’insensibilité physique des os malades lorsque je les ai entamés, coupés avec la gouge ou la scie, et lorsque je les ai cautérisés avec le fer-rouge, sans toucher aux parties molles voisines, Ainsi, quoiqu'il soit vrai de dire que les os, insensibles dans l’état sain, deviennent sensibles dans les maladies, il n’est pas vrai qu'ils soient alors sensibles à l’action du feu et des agens mécaniques. »

Suivant le même auteur, on pourrait aussi constater une élévation de température, en palpant avec soin un endroit où se trouve un os enflammé, recouvert par une cicatrice peu épaisse.

Lorsque l’ostéite se termine par résolution, peu à peu la douleur cesse , les parties molles qui entourent l'os se dégorgent, la tuméfaction profonde diminue d’abord, et disparaît complétement au bout d’un temps assez long à la vérité.

Lorsque, par un traitement convenable, on ne parvient point à enrayer l’inflammation de l'os, on voit ordinairement se former des abcès qui tantôt ont pour point de départ le tissu osseux altéré, et qui tantôt se forment dans les parties voisines. Les premiers sont désignés par M. Gerdy sous le nom d’abcès ossifluens, et les seconds sous celui de circonvoisins. Dans le premier cas, le pus est fourni par le tissu osseux, et le plus souvent, la formation de ces abcès étant accompagnée d’une inflammation modérée, la collection purulente se forme lentement sans que les parties voisines participent manifestement à l’inflammation. Tantôt le pus s’accumule au niveau de los affecté, tantôt il chemine, et, après un long trajet, vient former, loin du point de son origine, un abcès que l’on désigne sous le nom d’abcès par congestion.

La différence que présente, sous le rapport de la gravité, un abcès entretenu par une altération de l'os , et celui qui provient d’une inflammation des parties molles, a de tout temps engagé les chirurgiens à rechercher si le pus fourni dans lune et l’autre circonstance présente les mêmes caractères. Ainsi l’on a dit que le pus des os avait une odeur particulière, une odeur fétide, fade, nauséabonde; d’autres ont prétendu qu'il tachait le linge en noir; mais tous ces signes sont bien vagues, on peut même dire trompeurs , Car il n’est pas rare de voir le pus fourni par le tissu cellulaire tacher le linge en noir; il est souvent fétide. M. F. Darcet a prétendu , dans ces derniers temps, que le pus

des os contient une proportion plus considérable de phosphate de chaux que le pus phlegmoneux produit par les parties molles. Suivant M. Darcet,

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59h PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

celui-ci contient 4/300 de matière terreuse, et l’on n’en trouve que 4/200 ou même 4/170 dans celui des os. Ce signe serait sans doute précieux pour le diagnostic ; mais ces recherches n’auraient-elles point été faites sur du pus contenant des débris osseux, comme cela s’observe dans certaines circonstances, ou bien encore sur la matière tuberculeuse tenue en suspension dans certains abcès par congestion? Il est donc à désirer que de nouvelies recherches viennent lever tous les doutes sur ce point. Quant aux caractères physiques de ce pus, ils sont absolument les mêmes que ceux du pus fourni par une plaie des parties molles, ainsi que nous l'avons constaté dans mainte circonstance. Il n’est donc point exact de dire que le pus du tissu osseux offre des caractères physiques particuliers. Nous dirons plus tard ce qui a pu donner lieu à cette croyance.

La marche de l’inflammation est généralement plus lente dans les os que dans les parties molles; mais on serait dans. l'erreur si l’on pensait . qu’elle présente toujours ce caractère de chronicité sur lequel ont tant insisté les auteurs.

M. Gerdy a surtout appelé l'attention sur un des caractères particu-

liers à l’inflammation osseuse : c’est cette tendance continuelle aux recrudescences qui amènent la formation d’abcès dans le tissu cellulaire ambiant. Ces abcès circonvoisins sont surtout communs sur les membres qui ont été autrefois fracturés par un coup de feu : bien que l’ostéite semble complétement guérie depuis longtemps , elle n’est qu’assoupie , et elle n'attend qu’une occasion , telle qu’un coup , des travaux pénibles, l’impression du froid , pour reparaître.

x ÉTIOLOGIE. — L’inflammation des os peut être produite par des causes internes ou externes. Les premières sont : le vice scrofuleux , la syphilis, le scorbut ; les secondes sont : toutes les violences extérieures, telles que contusions violentes, écrasement , fractures, dénudation, la présence de corps étrangers enfoncés dans le tissu osseux. Si l'inflammation d’un os peut s'étendre aux parties molles voisines, elle peut aussi s'étendre des parties molles à l'os; que l’on examine attentivement le fémur d’un sujet qui a succombé à un phlegmon profond de la cuisse , et l’on trouvera, après avoir enlevé le périoste, que l'os présente déjà ces taches vasculaires que nous avons observées dans la première période de linflammation du tissu compacte. Nous rappellerons ici ce que nous avons déjà dit à l’article Abcès, c’est-à-dire que le pus provenant d’une phlegmasie chronique peut rester longtemps en contact avec le périoste sans l’altérer ; mais que, si le pus est produit par un phlegmon aigu, cette membrane est bientôt détruite , et le tissu osseux, mis à nu, ne tarde pas à être altéré.

DIAGNOSTIC. — L’ostéite peut surtout être confondue avec un engor-

gement chronique des tissus qui entourent un os ; en effet, nous avons vu combien il est facile de croire à la tuméfaction des os, lors même que ceux-ci ont leur volume normal, quand les parties voisines sont engorgées. La périostite et l’ostéite superficielle sont deux affections qui se confondent, il n’y à donc point lieu à établir entre elles un diagnostic différentiel ; il ne reste plus qu’à déterminer si une ostéite est de nature syphilitique, scrofuleuse, etc. ; les antécédens, le siége de la maladie , la constitution du sujet, suffiront ordinairement pour décider cette question.

Le pronostic de l’ostéite se trouve implicitement compris dans ce que nous avons dit de sa marche et de ses terminaisons.

TRAITEMENT. — Si l’ostéite est produite par une des causes générales que nous avons signalées, le traitement doit avoir pour but de détruire cette cause. Ainsi on administrera un traitement antisyphilitique, antiscrofuleux, antiscorbutique, suivant le cas. Si l’inflammation de l’os a été produite par une cause externe, un traitement antiphlogistique, saignées générales, locales, applications émollientes, est indiqué; si l’ostéite est entretenue par la présence d’une collection purulente, il faut donner issue au pus par une ouverture convenable; pratiquer , s’il est nécessaire, une ou plusieurs contre-ouvertures. Il faut surtout se rappeler que, lorsqu’à la suite d’une ostéite superficielle on trouve le tissu osseux dénudé , ce tissu ne doit pas nécessairement se mortifier, comme on le croyait autrefois; il peut se recouvrir de bourgeons charnus, qui forment une cicatrice solide, mais adhérente à la surface de l'os,

B. Ostéomyélite. Nous décrirons sous ce nom l’inflammation du tissu médullaire des os, et spécialement l’inflammation de la moelle contenue dans le canal central des os longs.

On trouve dans les auteurs du siècle dernier un certain nombre d'observations qui nous offrent des exemples de cette affection ; maïs ces faits se trouvent disséminés dans les recueils d'observations , et décrits sous des noms différens qui ont empêché de les rapprocher, de les comparer, et par conséquent de tracer une description dogmatique. C'est ainsi que J.-L. Petit en parle dans un chapitre consacré à l’histoire des exostoses , et la présente comme un des effets de ces tumeurs qui , au lieu de faire saillie à la surface de l'os, se développent vers le canal médullaire. Duverney, dans un chapitre où il traite de la fracture en long des grands os, qu'on nomme fente, en rapporte trois observations, dont une surtout ne laisse aucun doute. D’autresauteurs la désignent sous le nom de commotion de la moelle, etc., etc. Quoi qu’il en soit de ces diverses dénominations, le fait de l’inflammation du tissu médullaire , qui occupe la diaphyse des os longs , est maintenant établi par un bon nombre d'observations. MM. Velpeau, Gerdy, A. Bérard, Blandin, disent l'avoir constaté plusieurs fois ; M. Reynaud en a fait l’objet d’un

mémoire spécial (Archives générales de médecine ,t. XXVI, 1831), ct depuis que l'attention a été attirée sur ce point, il n’est pas de chirurgien qui n’ait eu l'occasion de l'observer. 11 est donc permis maintenant de formuler un certain nombre de propositions générales, en attendant que l’on puisse donner une description complète de cette affection.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. — C'est à M. Reynaud que nous devons les notions les plus précises sur ce point. Il résulte de ses recherches, qui ont été faites sur des sujets qui avaient succombé peu de temps après avoir subi une amputation, que la moelle affectée d’inflammation présente d’abord une couleur rouge plus foncée que dans l’état normal, unie à une augmentation de densité ; plus tard , cette couleur devient plus foncée , et tire sur le rouge brun ; bientôt on découvre quelques points purulens, d’abord disséminés , puis ensuite rassemblés dans un foyer ; il existe alors un véritable abcès qui a détruit le tissu médullaire dans une étendue plus ou moins considérable. Dans certains cas, M. Reynaud a cru reconnaître une véritable gangrène de la moelle , qui répandait une odeur fétide tout-à-fait caractéristique. Quelquefois on trouve , à son extrémité libre, une couche de bourgeons charnus, une véritable membrane pyogénique, qui bouche lorifice du canal médullaire , et se continue avec la membrane granuleuse qui tapisse toute la surface de la plaie de l’amputation. Le périoste, qui enveloppe l'extrémité de l'os, se décolle dans une étendue qui correspond, en général ,; très exactement à celle du foyer purulent intérieur ; et, à moins que le malade ne succombe promptement, la portion osseuse intermédiaire, privée des vaisseaux que lui fournissait l'organe médullaire, privée de ceux qui lui venaient du périoste, ne tarde pas à se nécroser. Si le tissu osseux s’enflamme dans le voisinage du foyer inflammatoire, etsi l'affection dure quelque temps, ilse fait, dans le voisinage de la partie nécrosée , des dépôts osseux de nouvelle formation. Suivant M. Gerdy, tout l'os prend un volume considérable; il s’hypertrophie, lorsque la moelle s’enflamme , et qu’elle est emprisonnée dans un os qui n’a point été divisé comme dans une amputation.

SYMPTOMATOLOGIE. — Nos connaissances sur ce point sont très restreintes. Voici cependant quelques symptômes indiqués par M. Reynaud, qui est loin cependant de les donner comme constans. Empâtement général du membre sans rougeur extérieure et sans traces d’inflammation dans la continuité des parties molles qui entrent dans la composition du moignon; issue par la pression d’une quantité de pus très liquide, plus considérable que nelecomporte l'étendue dela plaie ; douleurs très vives et profondes, qui apparaissent après le premier pansement : 1] indique en outre un état: général spécial, avec coloration jaune de la peau du membre amputé, et de tout le corps, odeur aigrelette de l’haleine, fièvre intense. On

AFFECTIONS DES OS. 597 voit que la plupart de ces symptômes sont bien vagues, et que plusieurs d’entre eux peuvent se montrer dans le cas d’inflammation simple du moignon. À ces signes , il faut en joindre un qui est le plus certain de tous, c'est l'issue de la moelle, qui vient faire une saillie à l'extrémité de l'os amputé. Tels sont les signes qui feront reconnaître l’ostéomyélite à la suite d’une amputation. Dans le cas où le membre est entier , les malades éprouvent, dit-on, une douleur fixe, accompagnée d’un léger empâtement dans le point occupé par l’inflammation médullaire,

Cette affection a généralement une marche assez rapide ; elle peut se terminer par résolution , par suppuration ou par gangrène.

ÉTIOLOGIE. — Outre les amputations, il faut citer les fractures compliquées de plaie, les contusions violentes, la présence de corps étrangers introduits dans le canal médullaire, toutes les dilacérations de la moelle. M. Reynaud est porté à croire que l’action de la scie sur cet organe est une des causes de l’inflammation si fréquemment observée après les amputations de cuisse. Elle pourrait aussi, dit-on, se développer spontanément ; mais il est probable que l’on aura souvent pris pour des abcès des tubercules ramollis contenus dans le canal de l'os.

TRAITEMENT. — L'usage des antiphlogistiques locaux serait sans doute convenable, si l’on avait des signes certains pour reconnaître ceite affection. Dans le cas où l’on soupçonnerait l'existence d’un abcès enfermé dans le canal médullaire, l'emploi d’une couronne de trépan serait indiqué pour donner issue au pus ; mais la difficulté d'établir le diagnostic engagera presque toujours un praticien prudent à s'abstenir de cette opération.

ARTICLE II