DE LA NÉCROSE

On donne le nom de nécrose à la mortification du tissu osseux.

La mortification peut comprendre plusieurs os simultanément, ou bien un seul os dans sa totalité, ou bien enfin une partie plus ou moins limitée de celui-ci. La nécrose qui intéresse à la fois plusieurs os, où la totalité d’un même os, succède ordinairement à de vastes déperditions de parties molles, et les maladies avec lesquelles elles coïncident sont tellement graves par elles-mêmes, que la mortification du tissu osseux n'est alors qu'un phénomène d’une importance secondaire. La nécrose partielle, au contraire, est caractérisée par une série de phé-

nomènes qui lui sont exclusivement propres, qui en font une affection ayant une physionomie spéciale, et dont il importe de bien étudier Ja nature et la marche.

Un fragment osseux frappé de mort devient pour l’économie un COrps étranger dont la présence lui est funeste, et qui doit être expulsé. Mais depuis le moment où la vie vient de l’abandonner, jusqu’à celui où il sera rejeté au-dehors, un grand nombre de phénomènes s’accomplissent, soit dans l'os qui repousse ce corps inorganique, soit dans les parties molles, qui, irritées à leur tour, s’entr’ouvent pour lui frayer un passage à l'extérieur, Sous ce point de vue général, on voit qu’il existe une frappante analogie entre la nécrose et la gangrène; dans l’un et l’autre cas, l'organisme se dépouille des parties qui ont cessé de vivre. Mais ; tandis que la mortification des parties molles entraîne une perte de substance irréparable, celle des parties dures ou osseuses s'accompagne le plus souvent d’un travail régénérateur qui conserve en partie à l'os sa forme, ses dimensions, sa solidité. L’élimination est le phénomène qui domine tous les autres dans la gangrène ; la réparation constitue au contraire le caractère fondamental de la nécrose, soit pendant la durée de a maladie par les obstacles qu’elle apporte à l'expulsion des parties mortes, soit surtout après la guérison par les avantages définitifs qu’elle procure au malade,

L'étude de la nécrose comprend quatre points principaux , savoir : 4° les causes qui la produisent; 2° les phénomènes physiologiques qui président à l'élimination et à la réparation de l'os mortifié ; 3° les phénomènes pathologiques qui accompagnent ce double travail : 4° Les moyens que l’art peut employer pour le faciliter ou le provoquer lorsque la nature est impuissante à l’accomplir seule.

ÉTIOLOGIE. — Les causes de la nécrose sont externes ou internes : les premières agissent localement ; leur action est physique ou mécanique, et porte tantôt sur l'enveloppe nourricière de l'os, qui meurt alors par privation de sucs nutritifs, tantôt sur le périoste et sur le tissu osseux lui-même, dont elle altère profondément les propriétés. La mortification osseuse due à l’influence de ces causes constitue la nécrose traumatique. Elles forment deux ordres distincts : les unes sont médiates ou indirectes, et n’occasionnent l'abolition du mouvement vital dans les os qu’en interceptant la circulation, c’est-à-dire en détruisant les parties molles qui les entourent ; telles sont les brûlures proondes, la congélation, la pourriture d'hôpital, la ligature des gros troncs artériels ou veineux, de vastes contusions, des pressions longtemps prolongées , etc. La nécrose est produite alors par la gangrène ; c’est sous l'influence de cette dernière cause qu’on voit quelquefois la mortification affecter la totalité d’un os, et même plusieurs os simulta-

nément. Ces nécroses totales et multiples ne sont compatibles avec la vie générale que lorsqu'elles occupent l'extrémité des membres ; les malades qui en sont affectés présentent, avant l'élimination des parties nécrosées, le spectacle étrange d’un homme vivant ayant les avant-bras ou les jambes d’un squelette.

Les autres causes externes sont immédiates ou directes : à ce second ordre appartiennent les fractures comminutives, qui s’accompagnent souvent d’esquilles complétement isolées, et frappées de mort par le fait même de cet isolement, les amputations sur la continuité des membres ; les résections, l’extirpation des tumeurs osseuses, l'application du fer rouge ou de tout autre agent propre à éteindre la vie dans un os affecté de carie ou d’une dégénérescence cancéreuse. On à aussi rattaché à cet ordre la commotion violente du système médullaire des os longs, le contact du pus et la dénudation des os; mais de ces trois dernières causes , la première est entièrement hypothétique, la seconde souvent douteuse, la troisième réelle, mais non constante et nécessaire. On à vu , il est vrai, la nécrose se manifester quelque temps après une chute sur les pieds, et plusieurs auteurs, rattachant ces deux phénomènes l’un à l’autre, ont admis que la membrane médullaire, fortement ébranlée, s'était détachée, déchirée et enflammée , et avait produit consécutivement la mortification des lames les plus profondes de los; nous n’hésitons pas à penser avec Boyer que dans cette circonstance il existait une cause interne qui avait donné lieu à la maladie, dont la manifestation à seulement coïncidé avec l'accident auquel elle a été attribuée. Le tissu spongieux à l’intérieur des os longs se présente sous la forme d’aiguilles dirigées et entrecroisées dans tous les sens; la membrane médullaire forme à chacun de ces filamens une enveloppe, et son trajet est si compliqué , son adhérence si intime, qu’en voyant cette disposition on est porté à nier non seulement la réalité, mais la possibilité de ce décollement. Nous avons cherché à le produire en laissant tomber des os d’une grande hauteur, en les soumettant aux chocs les plus violens, en les brisant comminutivement, et nous n’y sommes point parvenu.

Le pus, lorsqu'il est de bonne nature, ne possède aucune propriété irritante ; lorsqu'il occupe le voisinage d’une cavité séreuse ou articulaire , sa présence a le plus souvent pour effet de déterminer une sécrétion pseudo-membraneuse qui s'étale à la surface des membranes sur lesquelles il est en contact, et les protège ; il en est de même pour ke périoste , toutes les fois que le pus appartient à un abcès à marche chro : nique. Dans les cas où la suppuration succède à une inflammation aiguë, on voit quelquefois un épanchement purulent se former entre le périoste et l'os; mais alors cette collection est-elle le résultat du contact du pus, ou bien la conséquence de l'extension au périoste de linflammation

AFFECTIONS DES O8. 609 qui avait d’abord envahi les parties voisines? On sera porté à admettre cette dernière interprétation , si l’on considère que ces abcès sous-périostiques coïncident avec des abcès chauds et non avec des abcès froids.

La dénudation d’une surface osseuse, c’est-à-dire la destruction du périoste qui la recouvre , peut être la suite d’une inflammation suppurative , soit de cette membrane, soit du tissu osseux, ou le résultat d’une destruction mécanique ; aucune de ces circonstances ne produit nécessairement la nécrose, Des faits incontestables démontrent que, lorsque le périoste a été détruit par la suppuration , les parties molles voisines ont pu quelquefois contracter adhérence avec la surface dénudée. Nous avons eu récemment l’occasion d'observer un fait de cette nature à l’hô- Pital de la Pitié, dans le service de M. À. Bérard. L’os maxillaire inférieur avait été dénudé par un phlegmon aigu de la région parotidienne dans l'étendue de plusieurs centimètres: cette dénudation put être facilement constatéechaque jour, pendant près d’un mois ; nous pensions que les couches superficielles de l’os s’exfolieraient, mais les chairs se réappliquèrent spontanément sur le lieu de la dénudation, et contractèrent

avec lui une adhésion définitive. Toutefois, les faits de cette nature sont exceptionnels ; il importe de reconnaître que , lorsqu'une accumulation de pus se fait entre los et le périoste , la nécrose en est une conséquence presque constante, La dénudation produite par une violence mécanique qui n’a point altéré le tissu osseux est beaucoup moins fâcheuse que celle qui succède à la suppuration , et par conséquent une cause Moins puissante encore d’exfoliation. Ce fait est démontré à la fois par l'observation clinique et les expériences entreprises sur les animaux vivans. Parmi ces dernières, nous citerons surtout celles de Ténon, qui Ont répandu sur ce point important de chirurgie une vive lumière. L’os dénudé peut demeurer en contact avec l'air extérieur, ou être recouvert de topiques; ces topiques eux-mêmes peuvent être composés avec des substances stimulantes ou bien avec des substances onctueuses et émollientes. Pour étudier les phénomènes qui se produisent à la surface de l'os dans ces trois circonstances, Ténon dénuda une partie des os du crâne sur huit chiens, sur le même point, et dans la même étendue ; la dénudation située au sommet de la tête OCCupait une surface de trois centimètres de diamètre ; sur le chien dont la dénudation demeura exposée au contact de l’air, et sur ceux chez lesquels elle fut recouverte de topiques stimulans , il survint une exfoliation :; ceux qui furent traités par les émolliens n’en présentèrent aucune. Un malade, dont le crâne avait été dénudé dans l'étendue de deux centimètres , fut soumis, par le même chirurgien, à ce dernier mode de traitement ; il ne survint aucune mortification ; le vingt-sixième jour, l'os était recouvert d’un tissu de cicatrice. Ruysch, Rouhault, Lapeyronie, Weidmann , ébé.s le 39

citent des observations analogues. La dénudation n’est donc point une cause de nécrose : 4° lorsque l'os est sain, ét que les parties molles sont aussitôt réappliquées ; 2° lorsque, en l’absence de ces dernières, on soustrait la surface dénudée au contact de l’air, en la recouvrant de topiques gras ou émolliens. Si la nécrose à été fréquemment observée dans cette dernière circonstance , il faut reconnaître, à la honte de notre art, qu’elle a été le plus souvent le résultat des moyens employés pour la prévenir. A ces faits, qui établissent combien l’ablation du périoste est loin d’avoir les funestes effets qui lui ont été attribués, on peut joindre tous ceux dans lesquels l'os à été entamé par un instrument tranchant, et même divisé dans toute son épaisseur , sans que la mortification en ait été la conséquence. Ces faits sont nombreux ; tous les jours, à la suitédes amputations , des résections , de l’extirpation des exostoses , nous voyons l'os se couvrir de bourgeons charnus , et contracter des adhérences avec | les parties molles voisines sans se nécroser ; or, si l'os attaqué dans } son épaisseur même ne se nécrose pas au niveau de cette solution de continuité, ne doit-il pas avec plus de facilité survivre, lorsque la cause vulnérante a limité son action aux parties molles qui l’entourent? à

Les causés internes qui peuvent déterminer la nécrose sont des affections générales dont l’action est lente, et porte primitivement, tantôt sur le périoste, et tantôt sur le tissu osseux. Parmi ces affections, on doit placer au premier rang la syphilis, le scorbut , le rhumatisme articulaire et l'affection tuberculeuse. Les maladies syphilitiques exercent surtout leur influence sur le périoste, qu’elles irritent, enflamment et décollent, en sorte qu’elles ont pour effet de produire d’abord une périostite. Cette inflammation du périoste est ordinairement suivie d’une sécrétion gélatino-albumineuse; mais elle peut être suivie au.si d’une sécrétion purulente, et ce mode de terminaison entraîne le plu s souvent une nécrôse des lames superficielles de l'os. Le scorbut agit ordinaire- \ ment sut les parties molles d’abord, puis sur le périoste, et enfin sur \ l'os. Le rhumatisme attaque les parties fibreuses extra-articulaires, les 4 altère profondément, et étend ensuite ses ravages au tissu spongieux des | os longs. Ces trois causes présentent donc dans leur mode d'action une analogie remarquable; toutes procèdent du dehors au dedans, du périoste vers le tissu compacte, et du tissu compacte vers le tissu spongieux. La dégénérescence tuberculeuse ne procède pas ainsi: elle attaque primitivement le tissu osseux, et spécialement l'extrémité des os longs et des os courts: elle occasionne Ja nécrose , tantôt en faisant prédominer l'élément inorganique sur la partie vivante de l'os, et en produisant son éburnation, tantôt en isolant de toutes parts un fragment spongieux. Les vices dartreux, psorique , le mercure, etc. , ont été aussi considé-

rés comme capables de produire la nécrose; mais l'influence de ces causes n'a été établie sur aucun fait précis, et nous paraît très problématique.

Parmi ces différentes causes, les affections syphilitiques et tuberculeuses sont incomparablement les plus fréquentes ; et comme l’une appartient surtout à l’âge adulte ; et l’autre à l'enfance , il en résulte que, dans les premières années de la vie, la nécrose a pour siége essentiel le tissu Spongieux, et dans l’âge suivant le tissu compacte.

Les os qui sont essentiellement composés de tissu compacte, et dont la position est sous-cutanée , sont ceux sur lesquels on observe le plus souvent la nécrose chez les adultes; le tibia paraît être celui qui en est le plus fréquemment affecté ; viennent ensuite les os du crâne , la clavicule, la mâchoire inférieure, l’humérus et le fémur. Chez les enfans, R nécrose, qui porte ordinairement sur le tissu spongieux , se montre de préférence dans le corps des vertèbres, le calcanéum et l'extrémité des os longs. | |

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. — Les phénomènes physiologiques qu'on observe à la suite d’une nécrose sont relatifs à la séparation de la partie morte, à sa réparation et à son expulsion.

1° Sépuration du séquestre. — Les particules solides, déposées dans la trame organique des os, n’y sont point soumises à un repos continu ; après avoir fait pendant quelque temps partie intégrante de l'os, elles rentrent dans le torrent circulatoire , et cèdent leur place à de nouvelles, qui bientôt elles-mêmes disparaissent à leur tour ; il n’est aucun organe dans lequel ce mouvement de décomposition etde recomposition perpétuelle ne soit établi sur un plus grand nombre de faits ; mais les conditions qui président à l’exhalation et à l'absorption des molécules osseuses varient dans les divers âges, sous l'influence d’un grand nombre de circonstances différ.ntes. Entre toutes les causes qui tendent à rompre l'équilibre de ces deux fonctions, il faut surtout noter l'inflammation } qui à pour effet de donner à l’absorption une grande prépondérante, et qui devient ainsi l'agent principal de la séparation des séquestres. Ce dernier phénomène s’accomplit de la manière suivante : la partie saine de los, irritée par le contact du fragment qui à cessé de vivre, s’enflamme sur tous les points contigus à la partie morte; elle rougit, et se creuse de petils canaux, au centre de chacun desquelsexiste un vaisseau ; ces canahicules , d’abord à peine apparens, se développent et augmentent d'autant plus que la surface osseuse est plus vivement enflammée : par conséquent cet accroissement s'opère surtout aux limites mêmes de la mortification, et le calibre de ces canalicules vasculaires devenant plus considérable , l'intervalle qui les sépare diminue ; peu à peu leurs parois, graduellement amincies, se touchent, se confondent , et à leur

tour disparaissent, en partie d’abord, puis en totalité. Pendant que les élémens solides de l'os sont résorbés, les vaisseaux , graduellement dépouillés de leur étui calcaire et enfin mis à nu, prennent plus de développement; une lymphe plastique s’épanche entre eux et à leur surface , se condense et se vascularise. Ces vaisseaux nouveaux s'ajoutent aux vaisseaux primitifs ; ainsi naissent des bourgeons charnus qui s'unissent à leur base, et forment une membrane granuleuse ; celle-ci s'étale à la surface de l'os sain , qu’elle protège, en même temps qu’elle repoussele séquestre, dont les dernières et faibles adhérences sont bientôt rompues.

Tel est le mécanisme par lequel la continuité s’interrompt dans les fibres osseuses, entre les parties vivantes et les parties mortes; deux phénomènes principaux le constituent : 4° l'isolement des vaisseaux primitifs de l'os par la résorption de ses particules salines et gélatineuses; 2° l’épanchement entre ces vaisseaux d’une lymphe plastique qui s'organise, et devient l'élément principal de la membrane granuleuse. Cette théorie de la séparation fondée sur l'observation d’un grand nombre de pièces pathologiques étant bien établie, il nous reste à en déduire les conséquences, c’est-à-dire à en faire l'application à tous les faits connus. Parmi les phénomènes que présente la nécrose, il en est trois surtout dont les auteurs ne nous ont pas donné jusqu’à ce jour une interprétation bien satisfaisante ; nous les examinerons successivement, en les énonçant sous la forme de questions.

Qu'est-ce que l’exfoliation insensible? — Lorsqu'une surface 0sseuse a été dénudée, si on applique sur elle des topiques gras ou émolliens, elle ne tarde pas à se couvrir de bourgeons charnus, qui plus tard se transforment en tissu de cicatrice, sans que l'os ait éprouvé aucune perte de substance apparente, et cependant, dans toutes les circonstances où l'observation a permis de constater l’état de los dénudé peu de temps après cette cicatrisation, on a trouvé la surface correspondante à la dénudation déprimée , inégale et rugueuse ; cette surface avait doncété le siége d’une perte de substance ; tel est le phénomène que la plupart des auteurs ont désigné sous le nom d’exfoliation insensible, pensant que la lame du tissu compacte qui avait disparu s’était détachée par fragmens invisibles; mais il ne s’opère dans cette circonstance aucune exfoliation : quelques unes des molécules de l'os ont disparu , ce fait est incontestable ; mais, loin de se porter au dehors sous la forme de lamelles ou de paillettes, elles sont rentrées, sous l'influence de l’inflammation, dans le torrent circulatoire, afin de permettre à Ja trame, vasculaire du tissu osseux de se développer pour constituer la cicatrice.

Pourquoi la perte de substance que l'os éprouve par le fait de la séparation est-elle plus considérable que celle qui est accusée par le volume du séquestre ? — Tous les auteurs qui ont entrepris d'expliquer.

AFFECTIONS DES OS. 613 ce phénomène ont avancé que le séquestre était le siége d’une résorption partielle ; quelques uns même, poussant cette explication à ses dernières conséquences , ont ajouté que, dans les circonstances rares où le stylet avait permis de constater une dénudation, et où cependant aucun séquestre n'avait été expulsé, celui-ci avait été entièrement absorbé. Cette interprétation nous paraît doublement erronée : dans le cas où on n’a point observé de séquestre, pourquoi ne pas admettre qu’il n’y avait point de nécrose ? Quant à la résorption partielle, on ne saurait la nier‘: seulement les auteurs qui l’ont mvoquée se sont complétement mépris sur son siége véritable: elle porte, en effet, non sur l’os mort, qui n’est plus soumis aux lois de la physiologie, mais, ainsique nous l'avons vu, sur l'os sain, qui subit véritablement deux pertes de substance : celle qu constitue le séquestre et celle qui à pour but sa séparation.

Quelle est la cause des rugosités que présente la face adhérente du séquestre? — Cette dispositionirrégulièreet anfractueuse a fixé dans tous les temps lattention des observateurs, qui l'ont tour à tour attribuée à une résorption partielle , à la pression déterminée par le développement des bourgeons charnus , à l’action corrosive du pus, etc. Aucune de ces explications ne repose sur une saine observation. Ge phénomène se produit de la manière suivante : lorsque la mortüfication s'empare d’une partie quelconque de la surface d’un os, elle ne porte pas sur toutes les fibres exactement au même niveau, et dans la même étendue; quelques unes se nécrosent un peu plus bas, d’autres plus haut ; de telle sorte que la surface par laquelle l'os sain et los mort se correspondent peut être extrêmement irrégulière , semée de pointes, de saillies, de dépressions, d’angles rentrans et sortans , qui se reçoivent et s’engrènent réciproquement. L'os mort cessant d’être soumis aux lois de l'absorption, conserve parfaitement intactes toutes les irrégularités de sa face adhérente; l'os sain , au contraire , demeurant le siége d’une absorption active, se dépouille en partie de ses inégalités ; en outre la trame vasculaire, qui bourgeonne à sa surface , remplit les dépressions qu’elle peut encore présenter , et achève de la régulariser; de là ce contraste si remarquable entre la dépression uniforme de Pos vivant et la surface rugueuse de l'os mort. L

En résumé, pour le tissu osseux ainsi que pour les parties molles, une membrane granuleuse, développée sur l'organe vivant aux limites mêmes de la mortification, préside à la séparation de tout ce qui a cessé de vivre ; dans l’un et l’autre cas, cette membrane granuleuse est composée de deux ordres de vaisseaux : les uns primitifs, mis à nu par le fait de l'absorption au moment où celle-ci interrompt la contipuité entre le vif ei le mort; les autres secondaires, dus à l'organisation de Ja lymphe plastique. Fénon, qui a suivi attentivement la for-

mation de ces granulations sur les os dénudés , et qui a cherché à en reconnaître la texture, a observé que les vaisseaux qui occupent leur épaisseur sont disposés sous forme d'aigrettes, dont les troncs émanent des os, tandis que leurs rameaux s’épanouissent à la surface de chaque granulation à mesure qu’ils approchent de leur sommet. Ayant scié en travers un os plat, qui, après avoir été dénudé, s’était recouvert de bourgeons charnus , et coupé dans le même sens la membrane granuleuse , il vit que cette membrane procédait de l’os même, qu'elle était brune , nuancée de rouge et molle à sa superficie, plus solide et jaune un peu plus profondément, et enfin blanchâtre et presque cartilagineuse près de l'os. En réfléchissant sur toutes ces observations, ajoute cet auteur, je vis manifestement que la substance des bourgeons n’est autre chose que la substance spongieuse des os, c’est-à-dire l’os lui-même privé de ses particules terreuses. Ainsi, l’étude directe des granulations avait conduit à un résultat tout-à-fait semblable à celui auquel nous sommes parvenus par l'observation des canalicules consécutifs à l'inflammation.

Lorsque la nécrose affecte le tissu spongieux, le mode de séparation que la nature met en usage ne diffère pas sensiblement de celui que nous venons d'exposer; car chacune des lamelles qui constituent les aréoles du tissu spongieux peut être considérée comme un os compacte de très petites dimensions , et une simple différence de volume ne saurait modifier en aucune manière les phénomènes que l’inflammation entraîne à sa suite. Dans chacune des petites cloisons de ce tissu se développeront donc aussi des canalicules qui se réuniront et produiront comme dans le cas précédent une solution de continuité entre la partie morte et la partie vivante: de là résultera une membrane granuleuse dans laquelle Île séquestre sera enkysté ; de là le volume de celui-ci, toujours moindre que la cavité qu’il habite ; de là encore sa mobilité plus ou moins grande.

2 Réparation. — La régénération du tissu osseux à pour organe essentiel le périoste et la membrane médullaire des os longs, et pour organe accessoire toutes les parties molles qui entourent le foyer de la nécrose ; quelquefois aussi elle est opérée par la membrane granuleuse développée aux limites de la mortification.

Lorsque le périoste et la membrane médullaire sont les agens de ce travail réparateur, les phénomènes qui constituent l’évolution de les nouveau, bien étudiés et fidèlement exposés par Troja, se succèdent dans l’ordre suivant : ces membranes deviennent plus rouges, plus vasculaires, plus épaisses, moins résistantes, se détachent de l'os mort, | et sécrètent par leur face adhérente un fluide jaunâtre ou rougeâtre, de consistance sirupeuse ; cette lymphe , de nature gélatino-albumineuse, se condense et devient plus tard le siége d’un dépôt de molécules os-

seuses , qui s’effectue à la fois sur plusieurs points isolés ; de chacun de ces points, comme d’un centre, partent sous forme d’aiguilles des fibres peu nombreuses d’abord, mais qui se multiplient et envahissent peu à peu toute la masse gélatineuse. Ainsi se développe le nouvel os, encore spongieux et rougeâtre dans le commencement, mais qui devient plus dense par les progrès de l’ossification , et acquiert enfin la même solidité que celui dont il tient la place.

Les parties fibreuse, celluleuse, musculaire, etc., qui entourent le foyer d’une nécrose, jouissent, comme les membranes précédentes, mais à un degré plus faible, de la faculté de sécréter une lymphe plastique, capable de s'organiser et de s’ossifier pour concourir à la reproduction de l'os nouveau. La démonstration de ce fait repose à la fois, et sur les nombreuses expériences de M. Charmeil, et sur l'observation des phénomènes que nous présente la consolidation des fractures. Une longue série de faits pathologiques prouve, en effet, que deux fragmens placés + à plusieurs centimètres de distance , entrecroisés et obliques ou parallèles, ont pu se souder ensemble. Dans toutes ces circonstances , la lymphe organisable a été sécrétée par les parties molles ambiantes dans l’espace intermédiaire aux deux fragmens ; cette lymphe a été envahie par l'ossification. Ainsi s’est établi une sorte de pont qui, en s'étendant de l’un à l’autre, a rétabli leur continuité.

La membrane granuleuse qui se développe sur los sain dans tous les points en contact avec le séquestre peut être aussi un organe de réparation osseuse. Haller, Callisen , Ténon, Bordenave, Bichat, etc., ont admis ce mode de régénération, en faveur duquel on doit citer : 4° la consolidation définitive des os fracturés, dont la réunion ne s’opère qu'après une longue suppuration, et lorsque l’un et l’autre fragmentse sontrecouverts de bourgeons charnus ; 2° l’ankylose, qui succède à la résection des extrémités articulaires, et qui est également consécutive à la formation d’une membrane granuleuse ; 3° l’oblitération des conduits fistuleux des os nouveaux, après l'élimination des séquestres. Ici non seulement la membrane granuleuse sécrète d’abord une Iymphe plastique qui se convertit en tissu osseux , mais ensuite elle subit à son tour la même transformation ; 4° l’oblitération du canal médullaire chez les amputés , et celle aussi de toutes les aréoles du tissu spongieux lorsque lopération est pratiquée sur l’extrémité des os longs : dans l’un et l’autre cas, on observe une lamelle de tissu compacte résultant de l’ossification de la couche des bourgeons charnus. Mais, ainsi que nous l’avons vu, ces granulations ne présentent pas constamment cette propriété de reproduction ou de transformation osseuse ; après la séparation d’un séquestre superficiel , soit que l’os demeure exposé au contact de l'air, soit qu’on réapplique sur lui les parties molles voisines ,f la membrane granulcuse

ne s'ossifie point, mais elle se transforme en tissu fibreux , et devient pour l'os un organe de protection en reproduisant le périoste , dont elle diffère par sa densité plus grande, sa vascularité moindre, et son adhérence plus intime.

Après avoir indiqué les organes qui peuvent reproduire Île tissu osseux, 1} nous reste à exposer les phénomènes de cette reproduction ; ces phénomènes diffèrent un peu dans les os longs, les os larges et les os courts. |

A. Réparation des os longs. La nécrose qui affecte la diaphyse des os longs ne se présente pas toujours dans les mêmes conditions ; et comme celles-ci modifient le travail réparateur, il importe de les bien définir, afin de rattacher à chacune desprincipales variétés de la mortification le mode deréparation quiluiest propre. Or, le séquestre peutse présenter dans l’une des cinq conditions suivantes : 1° toute épaisseur de los sera mortifiée, là membrane médullaire détruite, et le périoste conservé: 2° les couches superficielles seront nécrosées, et les couches sous-jacentes ainsi que les deux membranes nourricières parfaitement intactes ; 3° l'os sera frappé de mort dans toute son épaisseur, le périoste privé de vie, et la membrane médullaire saine ; 4° l'os aura cessé de vivre seulement dans ses couches Les plus profondes , ainsi que la membrane médullaire ; 5° enfin la nécrose comprendra toute l'épaisseur de los, tandis'que les deux membranes nourricières demeureront vivantes. |

À cas. — Lorsque toute l'épaisseur de Fos ainsi que la membrane médullaire sont détruites, et le périoste conservé, celui-ci fait à lui seul tous les frais de la reproduction ; ce travail de régénération complète est celui que Blumenbach, Kæhler, et Troja particulièrement, ont observé sur les animaux, après avoir déterminé la nécrose de toute une diaphyse, en enfonçant dans le canal médullaire une tige métallique. Dans ce cas, le périoste s’enflamme, se détache de l’os mortifié, sécrète la Iymphe plastique qui s'organise et s'ossifie ; un os nouveau se forme autour de l’os mort ; celui-ci se trouve ainsi renfermé dans un véritable étui, et prend ie nom de séquestre invaginé. La surface externe du nouvel os est d’abord inégale ; mais elle devient plus tard lisse et unie, - surtout lorsque le séquestre a été expulsé; les tendons s’implantent sur elle et lui adhèrent d’une manière intime. Sa surface interne est revêtue par une membrane d’abord molle et pulpeuse , qui devient par degrés plus épaisse et plus dense, et se convertit enfin en une véritable membrane médullaire. Cette membrane de création nouvelle , bien décrite par Troja, se continue à ses extrémités avec la couche granuleuse interposée à Pos mort et à los sain, en sorte que par l'intermédiaire de cette couche elle forme avec les débris de la membrane médullaire prinitive (lorsque celle-ci n’a pas été complétement détruite) un seul

AFFECTIONS DES OS. 617 système qui renferme dans sa cavité l'os nécrosé, ct l’isole complétement des parties vivantes. Les parois de l’os nouveau sont perforées sur un ou plusieurs points ; ce sont ces perforations que Troja a désignées sous le nom de grands trous « grandia foramina », et Weidmann Sous celui de cloaques, « parce qu’ils conduisent au-dehors le pus et ce qui se détache des fragmens. » Le nombre de ces trous varie ; on n’en observe qu'un lorsque le séquestre est petit ; deux, trois ou quatre, s’il est plus considérable. Weidmann en a compté jusqu’à cinq sur un pigeon dont il avait nécrosé le tibia en détruisant son appareil médullaire, Troja en a aperçu huit, Ces trous peuvent occuper la partie supérieure ou moyenne de los; mais ils se forment surtout sur la partie la plus déclive. Dans les deux premiers cas, ils sont plus ou moins perpendiculaires à sa surface ; dans le dernier, ils sont obliques et constituent de véritables canaux, sur les parois desquels on voit se prolonger et se confondre le périoste d’une part, et la nouvelle membrane médullaire de l’autre. Ges canaux fistuleux se continuent sans interruption avec les trajets de même nature qui sillonnent les parties molles, et portent au-dehors le produit de la suppuration ; rapprochés et convergens par leur orifice interne, ils s’éloignent par leur orifice externe en suivant des directions variables vers la périphérie du membre. Lorsque les trous de l'os nouveau sont très grands, celui-ci paraît échancré , et peut même offrir Vaspect d’une gouttière ; s’ils sont à la fois grands et multiples, les intervalles qui les séparent imitent des jetées ou des ponts qui passent au-devant du séquestre. Quelle est la cause de ces solutions de continuité observées sur les parois de los nouveau ? Les chirurgiens expérimenta= teurs nous ont laissé plusieurs explications de cet fait : selon David, ces perforations seraient produites par la présence du pus entre los mortifié et le périoste , et la destruction consécutive de celui-ci ; mais ce pus ne se forme qu’à une époque assez avancée de Ja séparation, c’est-à-dire lorsque l'os nouveau est déjà en partie formé, et le périoste par conséquent sans contact avec le pus. Kæbhler explique ce phénomène par l’action que le pus exerce sur les parois du nouvel os ; mais cetté explication, ainsi que celle de David, est renversée par celle de Troja , qui à vu les grands trous se produire constamment sur des points où le périoste demeure adhérent à l’os nécrosé. Ainsi, ces trous reconnaissent pour cause, non l’action corrosive du pus, mais un défaut d’ossification , où plutôt une mortification simultanée de los et d’une très petite partie du périoste.

Ecs dimensions , soit transversales , soit longitudinales de los nouveau , Sont plus considérables que celles de l’ancien ; de R il résulte que les deux extrémités de l'os primitif s’éloignent, et que le membre S'allonge. M. 3. Cloquet, qui le premier a signalé ce phénomène, a vu sur un enfant de treize ans la jambe gauche présenter, à la suite d’une

nécrose du tibia, un excès de longueur de quatre centimètres sur la jambe opposée, bien qu'avant la maladie les deux jambes eussent exactement la même étendue.

9e cas.—Si les couches superficielles de l’os sont nécrosées et le périoste intact, les phénomènes de la réparation osseuse différeront peu de ceux que

nous venons de signaler ; ici également on voit la membrane nutritive s'enflammer et s’isoler, la lymphe plastique s’épancher et s’ossifier, le séquestre s’invaginer,ct la lame osseuse nouvelle présenter un ou plusieurs trous. Cette variété de nécrose ne se distingue de celle qui précède que par ses limites, car elle est bornée à une partie de l'épaisseur de la diaphyse, etpar la position du séquestre qui n’est plus contenu dansl'os nouveau, mais situé entre l'os nouveau. et la lame profonde de l’os ancien.

8e cas.—Après la destruction du périoste et lamortification de l'os dans toute son épaisseur, la membrane médullaire, dans l'hypothèse de son intégrité complète, peut devenir l’organe réparateur de la perte de substance; la réalité de cette reproduction nous semble démontrée : 1° par l'expérience suivante, répétée par M. Cruveilhier : en détruisant le périoste interne et l’externe dans des points alternatifs, l'os étant également frappé de mort dans une étendue correspondante et dans toute son épaisseur , la reproduction s'opère du côté de la membrane conservée, et dans des points également alternatifs. Là où l'instrument désorganisateur a respecté le périoste soit externe, soit interne, il se forme une plaque de reproduction osseuse, et ces plaques se réunissent même quelquefois dans les intersections des séquestres ; 2° par l'existence d’une virole interne pendant la formation du cal provisoire. Ces faits nous engagent à admettre avec Troja, Boyer, MM. Cruveilhier, Cloquet et À. Bérard, que lorsque la diaphyse d’un os long est nécrosée dans toute son épaisseur sur une partie seulement de sa circonférence, la membrane médullaire peut réparer la perte de substance qu’il éprouve. Mais lorsque la mortification intéresse toute la circonférence de la diaphyse, le séquestre entourerait alors los nouveau à la manière d’un tube ou d’un anneau. Cette variété de nécrose est admise par un grand nombre d'auteurs, mais existe t-elle véritablement ? Si l’on considère que la réparation dans cette circonstance ne peut s'effectuer que par la formation d’un cylindre plein occupant et obstruant le canal médullaire, ainsi qu'on l'observe pendant la consolidation des fractures, on sera porté à penser que ce mode de réparation aura pour effet de fixer d’une manière définitive le séquestre dans la position qu’il occupe, en créant dans sa cavité un axe osseux plus ou moins fragile ; le malade sera ainsi condamné à un repos perpétuel et à une suppuration indéfinie. Ce travail réparateur aurait donc la conséquence la plus funeste, mais aucun fait ne démontre que les choses se passent ainsi ; c'est pourquoi nous croyons devoir révoquer

en doute ce mode de réparation dont on pourrait peut être aussi contester la possibilité. Chez les amputés on voit quelquefois se détacher de l'extrémité de l'os un séquestre annulaire, mais on n'observe point que la membrane médullaire soit le siége d’un travail de reproduction.

L° cas. — Lorsque l'os est frappé de mort dans sa couche la plus profonde ainsi que la membrane médullaire, la régénération de ces couches détruites peut s'effectuer, mais alors le périoste et la membrane médullaire ne sauraient en être les agens; un organe nouveau, la membrane granuleuse, est chargée de l’accomplir ; après le développement des bourgeons charnus entre les parties mortes et les parties vivantes, le séquestre s’isole, occupe la cavité de l'os ancien , et se trouve dans les mêmes conditions qu’un séquestre invaginé qui aurait compris toute l'épaisseur de la diaphyse ; pendant cet isolement, le pus sécrété par les granulations s’accumule dans le canal médullaire , réagit sur les parois de ce canal, et par un mécanisme probablement analogue à celui qui produit l'ouverture spontanée des abcès , il les perfore et se répand au milieu des parties molles; de là résulte des trous entièrement semblables à ceux qu’on observe sur les os nouveaux. Cette variété de nécrose semble donc se rapprocher beaucoup dela première que nous avons décrite ; cependant elle en diffère essentiellement par les circonstances dans lesquelles elle se développe, et par les phénomènes de sa reproduction : on l’observe, en effet, principalement sur les os longs des enfans scrofuleux, et presque constamment elle comprend à la fois l’une des extrémités articulaires et la partie correspondante du canal de la diaphyse : aussi n'est-il pas très rare de voir les perforations qui s’établissent sur les parois de l'os s’ouvrir du côté de l'articulation, et donner lieu à ces tumeurs blanches si fréquentes chez les sujets scrofuleux. Elle avait été reconnue dès 1787 par Brugnone et Pinchienati ; eu 1793 elle fut bien indiquée aussi par Weidmann, qui en fit connaître les caractères distinctifs : « Lorsque le séquestre, dit cet auteur, présentera une surface polie , comme celle qu’offrent les os dans l’état naturel, on peut être certain qu’il s’est détaché immcdiatement du périoste, et que l'os qui les contient est nouveau ; si au contraire sa surface est parsemée d’aspérités, on devra en conclure que la nécrose n’a intéressé que les lames les plus internes, et que l’étui qui le renferme est l’os ancien. »

Selon cet auteur, la perte de substance dans cette variété de nécrose ne serait point réparée ; mais nous ne saurions partager cette opinion ; on a vu en cflet ces séquestres être quelquefois éliminés, les trajets fistuleux se combler, et l’os recouvrer sa résistance première. Dans ce cas, l'écorce plus ou moins amincie qui entourait le séquestre avait donc été fortifiée par l'addition de couches nouvelles : or, la membrane qui entou-

rait le séquestre, et qui remplace la membrane médullaire, a pu seule reproduire ces couches internes; il se passe ici un phénomène entièrement semblable à celui que nous observons tous les jours après l’expulsion des séquestres, lorsque les canaux fistuleux de l'os nouveau s’oblitèrent ; la membrane qui tapisse ces canaux fait les frais de la reproduction, celle qui revêt la cavité qu'occupait le séquestre présente les mêmes propriétés et remplit le même usage,

5e cas.—L’os étant mortifié dans touteson épaisseur ,'et les deux membranes nutritives saines, quelques auteurs admettent que l’un et l’autre peuvent participer à la régénération de l'os; le séquestre se trouve alors situé entre deux os nouveaux ; il est contenu dans l’un, et contient l’autre. La production d’un os nouveau par le périoste est dans le cas supposé un fait incontestable ; mais il n’en est plus de même du travail réparateur attribué à la membrane médullaire; M. J. Cloquet, il est vrai, a rencontré plusieurs fois des séquestres contenant à l'intérieur, vers leur extré- # mité, une tige osseuse irrégulière ; ces séquestres étaient en même temps renfermés dans un tube dépendant de l’ossification d’une lymphe coagulable, épanchée à la surface interne du périoste ; mais ce phénomène n'a été observé jusqu’à présent qu'aux extrémités mêmes de la nécrose. Le rôle qu’on a fait jouer au périoste interne dans cette reproduction serait donc tout-à-fait secondaire, et par conséquent le périoste externe, s’il n’est le seul agent de la réparation, en est au moins le prin- Cipal.

B. Réparation dans les os plats. L'absence d’une cavité centrale et l’existence d’un seul périoste réduisent pour ces osles diverses variétés de né crose qu’ils peuvent présenter à un très petit nombre, et simplifient dans les mêmes proportionsles phénomènes du travail réparateur. La mortification, en effet, pourra attaquer l'une des tables de Pos seulement, ou les deux tables simultanément, ou bien une partie du diploé exclusivement; danse premier cas, si le périoste est intact, il fera les frais du travail ré générateur, le séquestre sera invaginé, et la cavité qu’il eccupe, formée à la fois par la table ancienne et par la table nouvelle, communiquera avec l'air extérieur par une ou plusieurs ouvertures fistuleuses. Dans le second, si le périoste est conservé sur l’une ct l’autre face, une doubles reproduction aura lieu,en sorte que l'os ancien, devenu corps étranger, se trouvera renfermé dans une cavité constituée par les deux os nou= veaux. Des faits de cette nature n’ont pas encore été observés sur l'homme; mais le cheval en à offert plusieurs exemples. Le musée d'Alfort possède trois omoplates qui présentent cê mode d’invagination:

Les nécroses du diplof sont toujours partielles, et en général consécutives à l’affection tuberculeuse; on les observe le plus souvent dans

les os innominés, le sacrum, le sternum. La cavité qui contient Île séquestre est tapissée par une membrane nouvelle, et communique avec l'air extérieur par un ou plusieurs trous. Weidmann cependant à observé dans l'os des iles une cavité qui logeait un séquestre et ne présentait aucune ouverture sur ses parois ; maisil est infiniment probable que des canaux fistuleux se seraient établis un peu plus tard. Les différentes pièces qui constituent le crâne ne sont pas soumises d’une manière complète aux lois générales que nous venons d'exposer ; lorsque leur table externe ow toute leur épaisseur a été mortifiée et Ie péricräne conservé , celui-ci reproduit l'os, et les phénomènes de cette reproduction ne diffèrent en rien de ceux que nous avons fait connaître. Mais si la nécrose coïncide avec la destruction du périoste, le travail réparateur cesse de s’accomplir ; la dure-mère, bien qu’intacte, paraît impropre à cette régénération; à la suite de l'application d’une couronne de trépan, le vide que laisse la portion osseuse enlevée n’est point comblé; la duremère s’épaissit seulement au niveau de la perte de substance. Quelquefois cependant on a vu cette membrane s’encroûter d’une petite quantité de phosphate calcaire ; mais ce travail de réparation se montre toujours très incomplet, et constitue plutôt une simple incrustation analogue à celle qu’on observe si souvent dans les parois artérielles qu'une véritable ossification.

C. Réparation dans les os courts, Les phénomènes physiologiques qui se passent dans les os de cette classe, à la suite des pertes desubstance produites par la nécrose, ont été à peine étudiés. Cependant, en résumant tous

les faits épars sur ce point de pathologie, on peut établir : 4° que la nécrose

dans les os courts est ordinairement centrale ; 2° que sous l'influence de Pirritation occasionnée par le séquestre, les couches périphériques de l'os se perforent et s’entr’ouvrent sur un ou plusieurs points pour donner issue au pus; 3° que la cavité accidentelle qui contient le séquestre est tapissée par une pseudo-membrane; 4° qu'après l'évacuation du corps étranger los revient sur lui-même, en sorte que la cavité intérieure se rétrécit ; 5° que la fausse membrane qui tapisse cette cavité après s'être hypertrophiée au point de la remplir et de l'oblitérer , se transforme successivement en tissu fibreux, fibro-cartilagineux et osseux. Ce mode de réparation a été observé sur lolécrâne par M. Blandin: il n’est pas très rare de l’observer sur le prémier os du métatarse ct le calcanéum.

3° Expulsion. — Sous le point de vue de leur élimination hors de l’économie, les séquestres composent deux classes bien distinctes : les uns sont libres, les autres sont invaginés. Les premiers sont en contact immédiat avec l'air extérieur ou avec les parties molles ; dans le premier

cas la séparation et l'expulsion sont deux phénomènes quise confondent en

un seul; dans le second, au moment où la séparation s'opère, le corps étranger tombe au milieu des parties molles, les irrite et cause la suppuration ; la membrane granuléuse qui recouvre l'os sain suppure également; le pus provenant de cette double source s’amasse en foyer et se porte ensuite au-dehors. Si, au moment de cette évacuation, le séquestre est mobile et d’un petit volume, il est entraîné par le flot purulent ; s’il est adhérent, la sécrétion du pus continue , l'ouverture spontinée ou artificielle de l’abcès ne se cicatrise point, et reste béante jusqu’à l’époque où l'os nécrosé pourra s'engager dans la voie préparée pour son expulsion.

Les séquestres invaginés, pour arriver à l'extérieur, ont à traverser non seulement les parties molles, mais encore l’os nouveau ou ancien qui les recèlent. Deux obstacles sont donc placéssur la route qu’il doit parcourir au moment de son départ, et de ces deux obstacles le dernier est assurément le plus grand ; il rend l'expulsion toujours tardive, souvent extrêmement difficile, et quelquefois impossible. Dans les circonstances rares ou le séquestre est petit- et l’ouverture de l'os plus ou moins large, son élimination est facile ; mais lorsque le fragment nécrosé comprend la plus grande partie d’une diaphyse, son passage à travers l’un des trous de l'os nouveau sera d'autant plus difficile que sa direction est parallèle à celle de ce dernier, sa longueur plus considérable, sa mobilité moins grande, et les canaux qu'il doit traverser moins obliques. Cependant on voit quelquefois alors l'os nouveau, peu résistant , se dévier de sa rectitude première, sous l'influence soit des rétractions musculaires, soit du poids de lapartie malade, et l’une de ses ouvertures fistuleuses se mettre en rapport avec une des extrémités du séquestre, qui s’y engage et s'échappe ensuite de l’étui osseux dans lequel il était contenu. Mais de semblables faits sont très rares, et ne sauraient suffire pour faire poser en principe, avec M. Sanson, que l'expulsion des séquestres doit être abandonnée à la nature ; l'observation démontre chaque jour l'impuissance fréquente de l'organisme pour l’accomplissement de ce travail éliminatoire, et l’utilité de l'intervention de l’art.

Après l'expulsion des séquestres invaginés , la consolidation de los nouveau s'opère rapidement ; Îles trous qu’il présente diminuent et s’oblitèrent ; le canal médullaire persiste. Russel, il est vrai, a annoncé que cette cavité se remplit d'une production fongueuse, qui prend ensuite les caractères des tissus fibreux ct osseux ; mais ces transformations successives de la membrane qui tapisse la cavité occupée par le séquestre est un phénomène propre seulement aux os courts et aux extrémités des os longs qui, à l'état normal, ne présentent aucun canal, et non à la diaphyse des os longs, qui demeure canalisée. La fausse membrane, appliquée sur cenouveau canal, prend l'aspect de la membrane médullaire,

et d’après les expériences de Kæhler, répétéespar Thompson et M. Cruveilhier, la moelle elle-même se reproduirait,

Caractères physiques et chimiques de l’os nécrosé. — Les séquestres conservent la texture et la plupart des propriétés que présentent les os sains ; cependant, lorsqu'on les percute, ils paraissent rendre un son plus clair ; leur coloration est blanchâtre, mais d’un aspect un peu plus ternes Dans quelques circonstances rares ils revêtent une couleur noire qu’on observe particulièrement lorsqu'ils sont restés longtemps exposés au contact de l'air, ainsi que l’a soutenu Weidmann, en citant à l'appui de cette opinion un fait remarquable. Cette coloration noirâtre a été considérée par plusieurs auteurs comme un phénomène ordinaire de la nécrose ; mais l'observation démontre clairement qu’il est exceptionnel. Le poids des séquestres constitués par le tissu compacte ne diffère pas sensiblement de celui que les mêmes fragmens présentent à l'état physiologique.

Les caractères chimiqués de l'os mortifié paraissent identiques à ceux du tissu osseux doué de vie; on retrouve, dans les séquestres , les deux élémens essentiels de ce tissu ; en les traitant par l'acide azotique concentré, on les prive de leur élément inorganiqne, et l’on obtient une masse molle, formée principalement de gélatine. M. Jobert, en répétant cette expérience, a cru remarquer que la masse gélatineuse est moins abondante dans l'os mort que dans l'os sain; le premier donnait également moins de fumée lorsqu'on le soumettait à l’action de la flamme d’une bougie. Ces caractères distinctifs, basés sur une simple variation de proportion dans les élémens constitutifs de l’os, noussemblent difficiles à constater d’une manière précise ; cependant on sera disposé à les admettre dans quelques circonstances au moins, si l’on considère que souvent la nécrose succède à une affection primitive du tissu osseux ; or, une affection assez grave pour entraîner la mort d'un fragment osseux ne peut-elle pas avoir aussi pour effet préalable d'en modifier la texture, en altérant dans leur proportion les élémens qui là composent ?

SYMPTOMATOLOGIE — Les phénomènes pathologiques qui accompaonent la nécrose varieront dans les trois circonstances suivantes : 4° le séquestre sera périphérique et complétement à découvert; 2° ou bien périphérique et recouvert par les parties molles ; 3° ou bien enfin central, et par conséquent invaginé.

Lorsque le périoste et toute l'épaisseur des parties molles qui recouvrent une surface osseuse ont été enlevés , si les couches les plus superficielles de cette surface doivent se nécroser, on voit les chairs qui bordent la circonférence de la dénudation devenir pâles et molles ; du troisième au quatrième jour , elles s’enflamment , suppurent, contractent des adhérences avec l’6s sous-jacent , tandis que l’espace dénudé se dessèche , et perd sa coloration blanche pour prendre un aspect terne,

62h PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

d’un gris sale ou noirâtre. Du huitième au quinzième jour, apparaît, sur le pourtour de la dénudation, un cercle rouge de deux à trois millimètres d'épaisseur ; ce cercle s’avancede la circonférence au centre, jusqu'aux Himites de l’exfoliation qu’il circonscrit; en sorte queleséquestre esttoujours moins considérable que la surface dénudée, dont il occupe le point central, Ce cercle se recouvre de bourgeons charnus quise continuent d’une part avec ceux des bords de la plaie, et de l’autre avec la membrane granuleuse développée au-dessous du tissu mortifié. Si on déprime alors celuici en appuyant sur lui un stylet, on détermine un peu de douleur et un léger saignement dû à la déchirure des granulations sous-jacentes, par les rugosités du séquestre. Lorsque le travail d’exfoliation est parvenu à ce degré, la lame nécrosée adhère à peine aux parties sous-jacentes; elle se détache bientôt, et laisse à nu la membrane granuleuse, qui suppure quelque temps encore, se dessèche, etse transforme définitivement en un tissu fibreux, intimement adhérent à l'os, qui reste déprimé à son niveau. Pendant toute la durée de ce travail, la nécrose constitue une maladie essentiellement locale.

La mortification simultanée du périoste et des couches périphériques ou superficielles d’un os entouré et recouvert de parties molles est précédée ou accompagnée le plus souvent d’une douleur continue ou intermittente , dont le caractère varie suivant la nature de la cause qui produit la nécrose. Si la cause est due à la syphilis, les douleurs, quelquefois très aiguës, affectent le type intermittent , et renaissent particulièrement le soir ou la nuit ; si elle est rhumatismale, leur retour et moins fréquent, moins régulier, et coïncide, en général, avec les variations hygrométriques ou thermométriques. Les nécroses déterminées par une affection scorbutique, ainsi que celles qui succèdent au vice scrofuleux, diffèrent des précédentes par leur indolence habituelle, Après un laps de temps très variable, la région commence à se tuméfier ; ce gonflement se montre sur un point seulement, et affecte une forme bien circonscrite. Si la nécrose est sous-cutanée, il est au contraire mal limité, et se propage dans une grande étendue ; si elle est sous-aponévrotique et très distante de la surface tégumentaire , la peau conserve sa coloration naturelle, toutes les parties tuméfées semblent d’abord offrir plus de fermeté ; elles se laissent moins facilement déprimer par Papplication des doigts ou de la paume de la main ; plus tard la tuméfaction se prononce davantage sur un ou plusieurs points, et perd gradueliement sa résistance première pour prendre les caractères d'un engorgement pâteux, qui devient ensuite plus mou, et enfin franchement fluctuant. Au niveau de chacun de ces abcès, la peau rougit, s’ulcère, et enfin le pus s’épanche au dehors ; quelquefois ces ouvertures spontanées se cicatrisent ; mais elles se rouvrent bientôt, si d’autres n'apparaissent dans

le voisinage , pour laisser échapper le liquide purulent continuellement sécrété; elles deviennent ensuite fistuleuses, et persistent jusqu’à l’époque de l'expulsion du séquestre. Pendant ce temps le pus qui les traverse, abondant, blanc et crémeux dans le principe, devient, vers la fin de cette période, plus rare et plus séreux, mais sans offrir le caractère d'un pus de mauvaise nature. Enfin le séquestre est éliminé : dès lors la Suppuration diminue et se tarit entièrement, le gonflement se dissipe, et la cicatrisation s’accomplit à la fois, et dans les parties molles, et à la surface des parties dures, qui restent un peu ns dans le point correspondant à la perte de substance.

Lorsque le séquestre est invaginé , les phénomènes pathologiques que présente la nécrose sont, en général, beaucoup plus graves que ceux que nous avons précédemment exposés. La maladie étend son influence à toute l’économie, dont le trouble est attesté au début par les signes ordinaires d’une réaction générale, et, à une période plus avancée , par ceux qui caractérisent un épuisement progressif des forces. Les premiers symptômes qui annoncent cette variété de nécrose sont encore la douleur et le gonflement ; la douleur, qui peut aussi ne point exister, se montre tantôt continue et obscure, tantôt intermittente et aiguë, et présente en un mot tous les caractères propres à chacune des causes capables de la produire. La tuméfaction est surtout remarquable par l'étendue considérable dans laquelle elle se propage ; elle est également diffuse dans son développement , sans changement de couleur à la peau, d’une consistance ferme , et même dure. Souvent , en embrassant le membre par l'application de la main, le pouce étant d’un côté et les quatre doigts du côté opposé , on peut constater, à l’aide d’une pression légère, le gonflement régulier de la diaphyse. La suppuration, qui part du centre même de l'os, fuse dans différentes directions, et se rassemble en foyer, tantôt unique et tantôt multiple, au milieu des muscles qu'elle écarte. Ces collections inter - musculaires se frayent une voie au travers de l’aponévrose , et le liquide arrive au-dessous des tégumens. Ces abcès sous-cutanés , faciles à reconnaître à leur fluctuation , s'ouvrent spontanément ou sont ouverts par le chirurgien , et le pus s’épanche au-dehors en quantité beaucoup plus considérable que celle que la fluctuation permettait de prévoir. Letrajet rectiligne ou sinueux que la suppuration à suivi depuis le séquestre jusqu’à la peau , se convertit en fistule, sous l'influence de l’écoulement continu du liquide purulent.

L’engorgement ne présente pas toujours une marche aussi lente ; il est fréquent, au moment où la suppuration commence à s'établir, de voir la peau rougir, toutes les parties molles participer à l’inflammation qui occupe le corps de l'os, et la région présenter les symptômes d'un phlegmon diffus commencant ; mais lorsque le pus s’est ouvert une

issue à l'extérieur, cet état inflammatoire se dissipe en grande partie, ct le gonflement reprend ses caractères primitifs. Si le pus fuse dans quelque nouvelle direction , de nouveaux phénomènes d’inflammation surviennent, mais leur durée est peu prolongée. La marche de la maladie est essentiellement chronique; cependant l'apparition de ces accidens , dans la première période de la maladie , tandis que le pus, retenu au milieu des parties molles, cherche à s'ouvrir une issue extérieure , provoque souvent une réaction assez vive, caractérisée par l’ensemble des symptômes qui constituent la fièvre inflaramatoire. -Mais après l’évacuation des abcès, cet état d’irritation générale se dissipe, et une autre série de phénomènes commence ; le pouls perd de sa force, mais est toujours précipité; l'appétit diminue, les digestions sont difficiles et incomplètes , la diarrhée succède à la constipation, le sommeil devient léger et court, la figure pâlit, tout le corps maigrit, et le malade est menacé d’un épuisement complet. Si le séquestre est expulsé, tout le cortége des phénomènes ordinaires de la fièvre hectique disparaît, et la cicatrisation s'opère à mesure que les forces se rétablissent ; mais si cette élimination est trop lente ou impossible, le malade succombe épuisé par la suppuration.

En résumé, la nécrose présente dans sa marche deux périodes bien distinctes : l’une qui comprend tout l’intervalle qui s'écoule depuis le moment où l’os a cessé de vivre jusqu’à l’époque de son expulsion ; la séparation du séquestre en est le phénomène essentiel, la formation des abcès et l'établissement du trajet fistuleux n’ont que les conséquences. L'autre se compose de tous les phénomènes qu'on observe jusqu’à la terminaison définitive de la maladie , et diffère suivant que celle-ci sera heureuse ou fatale. Lorsque la guérison doit avoir lieu, l'élimination du séquestre constitue le caractère principal de cette seconde période; la consolidation de l’os et la cicatrisation des fistules, qui viennent couronner le travail réparateur, sont les effets consécutifs de cette expulsion. Si la terminaison doit être funeste, cette période sera au contraire caractérisée par la rétention du séquestre, la continuité de la sécrétion purulente , la persistance des trajets fistuleux , et tous les signes généraux d’un épuisement progressif. Quelquefois cependant la suppuration est très peu abondante, les digestions continuent à s’accomplir régulièrement , les forces des malades se maintiennent, et l’économie s’habitue peu à peu à cet écoulement séro-purulent, dont le foyer devient pour elle une sorte d'émonctoire. La maladie, dans cette circonstance, ne se termine véritablement pas; mais, après avoir excité une réaction générale, elle reprend le caractère d’une affection purement locale, et peut exister sous cette forme un grand nombre d'années sans compromettre la vie,

Le siége ct la nature de la douleur, lorsqu'elle existe, la forme et la marche chronique de l’engorgement , l'écoulement du pus, qu’on observe dans la première période de la nécrose, sont des signes communs à une foule d’autres maladies ; ils sont par conséquent tout-à-fait impropres pour la faire reconnaître. Si, à travers les ouvertures par les-

quelles le pus s'échappe, on introduit une tige métallique , on pourra souvent parvenir jusqu’à l'os nécrosé ; en le percutant, il rendra un son clair, et on reconnaîtra ainsi qu’il est dénudé ; en promenant le stylet sur la surface dénudée, on la trouvera unie ou inégale , suivant que le séquestre sera constitué par le tissu compacte ou par le tissu spongieux. Les renseignemens fournis par cette exploration sont précieux ; cependant ils ne suffisent point encore pour affirmer qu’il y a nécrose, car, ainsi que nous l’avons vu, la simple dénudation n’est point une cause nécessaire de mortification : toutefois, lorsque le toucher fait constater une surface dénudée, on doit considérer l’existence de la nécrose comme infiniment probable. Lorsque la séparation du séquestre s’est accomplie, le stylet permettra de constater sa mobilité, et ce dernier phénomène ne pourra laisser aucun doute sur la nature de la maladie ; il en est le signe pathognomonique. Ce mode d'exploration présente donc une grande importance; voici comment il convient de le pratiquer : s’il existe plusieurs ouvertures fistuleuses , on introduit, dans chacune de celles qui occupent les deux points extrêmes, un stylet; pendant qu’on abandonne à son propre poids ou qu’on soutient l’un des stylets, on exerce une pression modérée avec l’autre; de cette manière on imprime du mouvement au séquestre s’il est mobile : quelque faibles que soient ces mouvemens, comme ils sont transmis à l'extrémité d’un long levier, ils deviennent facilement perceptibles ; on renouvelle cette épreuve pour chacun des trajets fistuleux , et on parvient ainsi à reconnaître s’il existe plusieurs séquestres, s'ils sont tous mobiles , quelles sont leurs dimensions respectives, s'ils pourront s'engager dans les trous du nouvel os, si la nature pourra accomplir leur expulsion, ou si l’art devra intervenir pour la seconder.

DIAGNOSTIC. — Plusieurs maladies peuvent être confondues avec la nécrose, savoir : la périostite terminée par suppuration, l’ostéite suppurante, la carie, et l'affection tuberculeuse.

Lorsque la périostite primitive se termine par suppuration, et que le pus s'écoule au-dehors, le stylet fait reconnaître une dénudation ; mais cette dénudatien a-t-elle succédé à la suppuration du périoste ou à la suppuration de l'os? L’os dénudé est-il frappé de mort, ou bien a-t-il continué de vivre? Les phénomènes ultérieurs de la maladie peuvent seuls éclairer le chirurgien sur ces divers points. Si l'os est sain quoique

dénudé, les chairs ne tarderont pas à se réappliquer ; s’il est mortifié , ce recollement ne s’opérera pas, et cette circonstance présagera une exfoliation.

L’ostéite suppurante affecte tantôt le tissu compacte et tantôt le tissu spongieux ; dans le premier cas, elle s'accompagne du décollement, de la suppuration et de la destruction du périoste. Le stylet apprend aussi que la surface de l'os est dénudée, et de plus qu’elle est inégale. Cette dernière circonstance annonce l'existence d’une inflammation du tissu osseux, et tend par conséquent à faire croire à la présence d’une ostéite suppurante ; mais comme cette affection à pour effet presque constant la nécrose , il est impossible d’affirmer si la vie est seulement compromise, ou si elle est abolie. Les doutes du chirurgien ne seront dissipés qu’au moment de l'isolement et par la constatation de Ja mobilité du séquestre. Dans l’ostéite suppurative du tissu spongieux, ce tissu n’a rien perdu de sa consistance normale ; le stylet rencontre une surface très irrégulière. Lorsqu'il existe une nécrose , cette exploration fournit des renseignemens identiques : même irrégularité de surface, même consistance de tissu ; ici encore le diagnostic ne deviendra possible qu’après l'isolement du séquestre. |

La carie sera facile à distinguer de la nécrose toutes les fois que le foyer de la maladie sera accessible au stylet. Dans la carie, en effet, le tissu osseux est ramolli au point de se laisser traverser par cet instrument sous l'influence du plus léger effort ; cette pénétration s’accompagne d’un sentiment de crépitation dû à la rupture de toutes les cloisons traversées. Dans la nécrose, les parois de ce tissu résistent, et cette différence dans la solidité des cloisons est assez tranchée pour établir le diagnostic, |

La dégénérescence tuberculeuse des os n’altère nullement leur résistance; quelquefois même celle-ci est considérablement accrue. I suit de là que dans cette affection, de même que dans l'ostéite suppurative, le diagnostic demeurera incertain aussi longtemps que le séquestre sera immobile. |

PRONOSTIC. — Il est très rare de voir la nécrose mettre en danger la vie des malades ; quelquefois elle présente ce caractère alarmant dans la première période, lorsque los qui en est le siége est profondément situé , l’irritation locale étendue, et la réaction générale très vive ; mais. c’est surtout dans la dernière période, lorsque le séquestre est invaginé et ne peut être expulsé, qu’on a lieu de redouter une funeste terminaison. La nécrose due au vice scrofuleux est plus grave que celle qui est produite par le scorbut ou le rhumatisme; celle qui succède à une cause interne, plus fâcheuse en général que celle qui est occasionnée par une cause traumatique, Les sujets forts et bien portants, qui peuvent

résister plus longtemps à une suppuration abondante, survivent quelquefois à des nécroses profondes, qui auraient infailliblement déterminé la mort d’un enfant ou d’un vieillard ; celles qui occupent la face interne des os du crâne, le corps des vertèbres, ou dont le foyer s'ouvre dans l'intérieur d’une articulation, sont les plus graves : presque constamment elles deviennent mortelles.

TRAITEMENT. — Il présente les indications suivantes : lo combattre les causes de la nécrose, afin de la prévenir si elle est imminente, ou d'en arrêter les progrès si déjà elle existe ; 2° favoriser le travail de séparation du séquestre, en modérant les symptômes locaux et généraux qui peuvent l'accompagner ; 3° déterminer l'expulsion de l'os mort lorsque l’organisme est impuissant à l’opérer, et favoriser ensuite la consolidation de l’os nouveau et la cicatrisation des parties molles ; 4° recourir à la résection, à l’amputation ou à de simples palliatifs lorsque Pélimination est impossible ou trop tardive.

La première indication nécessite l'emploi de moyens généraux et locaux ; le traitement général varie selon la nature des différentes causes que nous avons énumérées ; on dirige contre chacune d’elles les moyens appropriés. Plusieurs circonstances pourront aussi modifier le traitement local. S'il existe un abcès sous-périostique que la position sous-cutanée de los permette de reconnaître, ou si cet abcès méconnu s’est ouvert spontanément au-dehors , il convient dans l’un et l’autre cas, après l'évacuation du pus, de réappliquer sur l'os le périoste décollé, et, en l'absence de celui-ci, les parties molles voisines ; dans l'hypothèse d’une nécrose, le seul inconvénient de cette précaution sera son inutilité, tandis que dans lhypothèse contraire elle aura pour effet de prévenir Ja mortification. Lorsque les os sont dénudés par une violence extérieure, si les parties molles sont simplement détachées, elles seront aussitôt ramenées dans leur position première et maintenues dans cette position à laide de bandelettes agglutinatives ; mais le plus souvent ces parties ont été enlevées, ou gravement contuses et désorganisées , en sorte qu’elles ont subi ou ne tarderont pas à subir une perte de substance qui laisse à nu la surface de l'os. Alors encore on pourra le plus souvent prévenir la nécrose en appliquant sur le point dénudé des corps gras ou émolliens. Les heureux effets de ces topiques ont été démontréspar Ténon dans des expériences dont la précision ne laisse rien à désirer. Dans son remarquable travail sur l’exfoliation, ce chirurgien a prouvé combien les topiques stimulans qu’on à employés pendant plusieurs siècles dans un but prophylactique, exerçaient une fâcheuse influence; leur application a pour effet constant de déterminer la nécrose qu’on les croyait appelés à prévenir; il importe donc au plus haut point d'en éviter l'usage.

- Dès que la mortification a cessé de faire des progrès, la séparation commence à se faire aux limites précises des parties mortifiées : « limites, dit Wiedmann, qui ne sont bien connues que de là nature, qu’elle seule peut mesurer avec exactitude, et que l’art risquerait toujours de dépasser ou de ne pas atteindre. » Cette séparation étant ainsi abandonnée aux efforts de l’organisme, le rôle du chirurgien, dans cette période , consiste à surveiller les accidens locaux et généraux qui peuvent la compliquer. Si l’engorgement du membre prend l'aspect d’une inflammation phlegmoneuse, il aura recours aux émissions sanguines, à une ou deux applications de sangsues, rarement à la saignée générale ; car, le malade ayant à subir une suppuration longue et très débilitante, il importe de lui conserver les forces suffisantes pour lutter contre cette cause d’épuisement, Dès que le pus manifestera sa présence sur quelque point, par une fluctuation franche , on lui donnera issue à l’aide d’une incision, et on préviendra la cicatrisation de cette petite plaie en introduisant entre ses lèvres une bandelette de linge , afin de laisser au liquide un libre écoulement. Après l'établissement du trajet fistuleux, les accidens inflammatoires ne sont plus à redouter ; dès lors on cherche à relever et à soutenir les forces du malade par un régime tonique ; pendant ce temps, on reviendra plusieurs fois à l'exploration, qui a pour but LE constater la mobilité du séquestre.

. Lorsque la séparation des. parties nécrosées est Sbnplètés Je rôle du chirurgien devient plus actif; son intervention est souvent nécessaire pour faciliter l'expulsion du corps étranger. Le passage du séquestre au travers des fistules est facile, lorsqu'il est libre et d’un petit volume : mais ces conduits peuvent être trop étroits, et le séquestre lui-même peut être invaginé ; dans le premier cas , une simple incision des parties molles, étendue de la peau au foyer de la nécrose , lui ouvrira une issue, ou plutôt permettra de l'enlever ; dans le second, on pourra quelquefois l’extraire-à l’aide de pinces introduites jusqu’à lui. Si son extraction n’est pas possible par ce procédé, on pratiquera, au niveau de l’un des trous, le plus inférieur de l'os nouveau, une incision simple ou cruciale, et même une incision elliptique, qui permette de retrancher une portion des parties molles. Après cette incision , on constate si les orifices de Ja cavité LCR le séquestre sont assez considérables : pour lui permettre des’yengager et d’être retirés. S'ils sont trop étroits, on en augmente le diamètre , soit avec un bistouri , lorsque ie nouvel os est encore tendre, soit avec une scie spéciale , soit avec la gouge et le maillet, soit enfin à l'aide d’une couronne de trépan. Deux trous, l’un et l’autre trop étroits , sont quelquefois assez rapprochés ; l'opérateur fait sauter le pont qui les sépare, et de là peut résulter un large passage. Dans toutes ces opérations, pour lesquelles la chirurgie ne saurait établir de règles

précises, il importe d’ébranler le moins possible le séquestre , afin de ne pas déchirer la membrane délicate qui l'entoure ; pour la même raison, on ne devra le briser que lorsque son extraction en masse est impossible. Enfin , lorsque l’état général du malade est satisfaisant, il convient quelquefois de différer cette extirpation, afin de laisser à l’os nouveau le temps de se consolider assez pour qu’il puisse sans danger suppléer celui qui a cessé de vivre; et malgré cette précaution , la prudence exige qu'après l’extraction de ce dernier le malade conserve le repos le plus complet pendant quelque temps , afin que l os régénéré ne se dévie point de sa rectitude normale.

Dans les circonstances rares où Ja constitution du malade paraît très affaiblie, et fait craindre un épuisement complet avant l’époque où le séquestre pourra être éliminé, l’amputation ou la résection constituent une dernière ressource dont il est prudent de ne pas trop différer l’application. :

ARTICLE IV