FRACTURES

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

On donne le nom de fracture aux solutions de continuité des os produites instantanément par l’action d’une violence extérieure, et quelque-

fois aussi, ce qui est beaucoup plus rare , par la seule contraction musculaire. Les lésions du tissu osseux produites par les instrumens tranchans et piquans ont été décrites sous le titre de plaies des os ; cependant l’analogie qui existe entre les divisions complètes des os longs par un instrument tranchant, et les fractures compliquées de plaies, nous engage à réunir dans un même article la description de ces deux ordres de lésions.

Les considérations générales dans lesquelles nous allons entrer s’appliqueront spécialement aux fractures des os longs ; les os désignés sous le nom d’os courts et ceux qui forment la charpente du tronc seront aussi l’objet de quelques remarques générales que j’exposerai séparément à cause des différences nombreuses qui existent entre les fractures de ces os et celles que nous présentent les os longs des membres. Je ferai suivre ces généralités de quelques remarques sur la divulsion traumatique des épiphyses, lésion qui se rapproche à tant d’égards des fractures.

$ Ier. Considérations générales sur les fractures des os longs des membres.

ÉTIOLOGIE. — Les violences extérieures sont les causes ordinaires des fractures, mais l’action de ces causes s'exerce sur les os de différentes manières. Tantôt le corps vulnérant vient frapper l'os dans un point et

le brise dans l'endroit soumis immédiatement à la percussion, fracture

directe ; tantôt la force étant appliquée sur un des points de l'os, celuici se rompt dans un lieu éloigné du point d’application de cette force, fracture par contre-coup. Analysons en peu de mots ce qui se passe dans les deux cas : dans le premier, si le corps mis en mouvement agit par une large surface , les parties molles qui entourent l'os, d’abord comprimées, cèdent et fuient au-devant du corps contondant; mais bientôt ne pouvant plus se soustraire à la pression qu’elles éprouvent , elles servent à transmettre le mouvement, et les choses se passent comme si la puissance était appliquée immédiatement sur l'os mis à nu. Tantôt son action consiste à courber la diaphyse d’un os ou à exagérer une courbure naturelle au point de faire céder le tissu osseux ; tantôt, au contraire , à redresser violemment une courbure normale.

Si le corps contondant est peu volumineux ou s’il agit par une surface peu étendue, la force se concentre pour ainsi dire dans un seul point, les tissus qui entourent l’os sont écrasés, Le corps vulnérant se fait un pas-

sage à travers les parties molles, et parvient jusqu'à l'os sur lequel

s'exerce définitivement son action. Telle est, par exemple, la manière

d'agir d'une balle, telle serait celle d’une pierre lourde et anguleuse qui, tombant sur un membre, viendrait le frapper par un de ses angles. La distinction que je viens d'établir exprime bien d'une manière géné-

rale la différence qui existe entre le mode d’action des divers corps contondans , mais on observe à cet égard des exceptions assez nombreuses : ainsi, bien qu’un corps agisse par une large surface, il pourra , s’il est mû par une force considérable, produire une attrition des parties molles et des os, comme le ferait un corps de petit volume.

De ce qui précède , il résulte que toute fracture par cause directe sera accompagnée d’une contusion des parties molles qui entourent los; ajoutons que cette contusion sera plus ou moins intense suivant la forme du corps contondant, la vitesse dont il est doué, la résistance qu'a présentée l'os avant de se rompre, l'épaisseur des parties molles qui le protèsent. 14 a Le

Dans le second cas, c’est-à-dire dans les fractures indirectes ou par contre-coup, l'os se trouve soumis à l’action de deux puissances appliquées le plus ordinairement à ses deux extrémités et tendant à le plier. vers sa partie moyenne; c’est ainsi que dans une chute sur le genou , le fémur pressé entre le sol et le poids du corps se courbe et se rompt vers le milieu de sa diaphyse. D’autres fois la fracture est produite par le redressement brusque d’une courbure naturelle: c'est ce-que l'on observe dans quelques fractures du col du fémur qui sont le résultat d’une chute sur le grand trochanter. Enfin dans certains cas une des épiphyses est pour ainsi dire éclatée par la diaphyse qui. pénètre dans son intérieur, fractures par pénétration. Lorsque la fracture à été produite d’après le mécanisme que je viens d'indiquer, les parties molles qui enveloppent les extrémités de chacun des fragmens n'étant pas soumises à l’action immédiate. du corps. vulnérant, sont faiblement contuses ; il faut cependant en excepter le cas où la cause fracturante continuant à agir, pousse violemment les os à travers les parties molles. MOD < sé ht E | |

On observe encore quelques fractures dont la production ne saurait être expliquée par le mécanisme des fractures directes ou indirectes, et que l’on désigne sous le nom de fractures par arrachement. Ces solutions de continuité sont produites par la-contraction violente d’un muscle qui entraîne Ja portion osseuse qui lui fournissait une insertion, comme nous le voyons dans les fractures de l’olécrâne, du calcanéum,, etc.: D'autres fois c’est un ligament qui, étant fortement tendu ; arrache l’apophyse où il venait s'implanter. J'ai eu bien souvent l’occasion de constater, par l’examen anatomique, cet arrachement de fragmens osseux. par les ligamens. Ces fractures , comme celles par contre-coup, sont-or= dinairement exemptes de contusion des parties molles qui enveloppent lés … fragmens. HIS. ses ali : La contraction musculaire peut donc produire -l’arrachement d’une portion osseuse ; mais peut-elle rompre un os long dans sa partie moyenne?

Bien que l’on trouve dans les recueils scientifiques un assez grand nombre de ces fractures produites par la simple action musculaire, quelques auteurs (:) en ont complétement nié la possibilité, à moins que l’os ne soit préalablement altéré par une maladie générale ou locale, et disposé par cela même à se rompre. Sans nier que les choses se passent ainsi dans le plus grand nombre de cas {?), je pense que l’on ne peut cependant se refuser à admettre que la contraction musculaire peut, dans certains cas, acquérir assez d'énergie pour fracturer un os long, sans qu'il existe une altération du tissu osseux; ainsi, par exemple, dans certains efforts violens des membres inférieurs pour prévenir une chute imminente (°); dans une impulsion énergique donnée au bras pour lancer un projectile ou porter un coup (4); dans un accès convulsif (5).

Quant aux fracturesque l’on a observées sur des enfans nouveaux-nés, doit-on les attribuer à des violences extérieures, à la contraction de l’utérus et des parois de l'abdomen sur les os encore très faibles du fœtus ? C'est là une question qu'il est difficile de résoudre dans l état actuel de la science. |

Les causes que je viens de passer en revue sont aidées dans leur action par le concours de diverses circonstances que les auteurs ont exposées sous le titre de causes prédisposantes des fractures. Telles sont la forme de l'os, sa position , ses fonctions, l’âge du blessé, certaines maladies générales ou locales. Examinons l'influence qu’exerce sur la production des fractures chacune de ces circonstances.

1° Forme. La courbure que présente le corps de certains os les prédispose manifestement aux fractures, mais seulement aux fractures par contre-Coup, qui sont ordinair ement produites par l’exagération d’une courbure normale. | |

2° Position. Les os placés superficiellement sont exposés à être souvent rompus par des chocs extérieurs ; il y a pour ces organes prédispo— sition aux fractures directes. Remarquons que la maigreur, en faisant presque disparaître les masses musculaires et les couches graisseuses, prive les os placés dans la profondeur d’un membre de la protection que leur offraient les parties molles, et les met dans des conditions analogues à celles des os placés superficiellement.

3 Les dci de qu’accomplissent certains os, soit comme leviers,

(1) Richerand, ÆVosographie chirurgicale, t. HT, p. 4e édit.

. (2) Véyez les Observations de Nicod, Annuaire Lure hi à des hôpitaux de Paris, 1819, p. 494 et suiv.

(5) Curet cité par Leveillé.

(4) S. Cooper, Dictionn., elc., p. 460.

(5) Pouppée Desportes Pr des curieux de la nature et Journal de Desaul, or, p.187.

soit comme organes de sustentation, constituent pour eux une prédisposition manifeste aux fractures. Ainsi , toutes choses égales d’ailleurs , les fractures sont plus communes aux membranes abdominaux, qui recoivent tout le poids du corps qu'aux membres thoraciques. Le mode d’articulation qui est en rapport avec ces fonctions exerce aussi une influence notable : le radius, articulé par son extrémité inférieure avec la voûte que présente la face dorsale du carpe, lui transmet seul tout le poids du corps dans une chute sur la paume de la main : aussi est-il très souvent rompu dans cette circonstance.

h° L'âge du blessé. Chez les vieillards les os sont plus friables que chez les adultes. Cette friabilité trouve, dit-on, une explication toute naturelle dans les changemens que subit le tissu osseux par suite des progrès de l'âge: ainsi l’on répète chaque jour que dans les os des vieillards, la matière animale disparaît progressivement pour être remplacée par les élémens calcaires, et que c’est à la prédominance de ces élémens sur la partie gélatineuse que ces os doivent leur friabilité, assertion fort contestable, En effet, j'ai pu me convaincre par une série d'expériences que les proportions de parties terreuses et organiques sont les mêmes à tous les âges de la vie; le tissu osseux n’est pas simplement un mélange de gélatine et de sels calcaires , il y a combinaison entre ces deux élémens, et cette combinaison s'opère constamment dans les mêmes proportions , en un mot le tissu osseux est un composé défini. L'erreur vient de ce qu'on a voulu appliquer au tissu osseux ce qui n’est applicable qu'aux os. Si ces derniers sont plus friables dans la vieillesse , ccla dépend de l'absorption qui, s’exerçant sur les parois des tubes qui forment la diaphyse aussi bien que sur les lamelles qui circonserivent les cellules du tissu spongieux , diminue graduellement la masse et par conséquent la résistance des os. C’est donc à la différence de volume que doit être rapportée cette différence de solidité : aussi chez les enfans les os sont-ils plus faciles à rompre que chez les adultes, malgré l’élasticité que présente le tissu osseux dans le jeune âge, et si, à cette époque, les fractures sont rares, c’est moins dans cette élasticité qu’il faut en chercher l'explication que dans la rareté des causes capables de les produire. J'en dirai autant des femmes, qui ont aussi les os plus faibles que les hommes, mais qui, par leurs travaux habituels, sont moins exposées que ces derniers à l’action des violences extérieures. La différence est telle, que d’après des relevés faits sur les registres des hôpitaux, on trouve que le nombre des fractures chez les femmes est à celui observé chez les hommes dans le même laps de temps comme deux est à cinq.

Cette prédisposition, consistant dans la constitution physique de l'os, prédisposition que j’appellerai anatomique, n’est donc point en rapport avec Ja fréquence des fractures dans un âge donné. En eflet,

il résulte des recherches statistiques de M. Malgaigne , que les fractures, assez fréquentes entre 2 et 4 ans, sont plus rares de 4 à 6 ; que leur nombre augmente sensiblement dans les années suivantes, que leur accroissement se triple tout-à-coup vers l’âge de 15 ans, puis demeure à peu près le même quant au chiffre absolu, en augmentant d'année en année , eu égard au chiffre de la population. À 25 ans, accroissement nouveau d’un quart environ sur le nombre total des fractures et se soutenant ainsi jusqu’à 60 ans, malgré l’abaissement annuel de la population. À partir de 60 ans, le nombre absolu des fractures diminue peu à peu dans la même proportion que le chiffre de la population. Passé 80, les fractures deviendraient très rares; dernière proposition dont l’auteur n'ose garantir l'exactitude.

Nous pensons avec M. Malgaigne que l’on pourrait trouver la raison de ces faits en considérant que, de 2 à 4 ans, la marche, non encore assurée, est troublée par des chutes fréquentes qui agissent plus énergi- . quement sur des os encore faibles; qu’à partir de la quatrième année, ces deux causes ditninuent, mais sont bientôt remplacées par des causes nouvelles, lesjeux, les courses, les rixes des enfants ; qu’à la puberté vient s’y joindre l’apprentissage des métiers, et de 25 à 40 ans le plein exercice des forces de l’homme ; à partir de AO, peut-être, l’affaiblissement du squelette, et que si cette dernière et puissante prédisposition aux fractures n’en augmente pas le nombre de 55 à 80, c’est que la débilité sénile soustrait les individus à la plupart des causes occasionnelles. ( Malgaigne, Etudes statistiques sur les fractures et les luxations dans les Annales d'hygiène publique, t. XXIT, F* partie , Paris, 1839 , in-8°.)

5° Maladies générales ct locales. À. Parmi les maladies qui portent leur effet sur les os , Les affections cancéreuses sont celles dont Paction a été le plus souvent constatée. Mais il y a une remarque à faire à ce sujet. La cachexie cancéreuse imprime-t-elle au tissu osseux une modification générale qui altère sa texture intime , et que l’on retrouve dans tous les points du système osseux? Je ne le pense pas : c’est en localisant son action sur un ou plusieurs points que le vice cancéreux altère les os et les dispose à se rompre; c’est en produisant des dégénérescences qui détruisent progressivement les tissus dans certains points, tandis que souvent des points trèsrapprochés de ceux envahis parle cancer ne présententaucune altération (') etconservent toute leur solidité. Jai eu plusieurs fois l’occasion de constater ce fait en examinant les os des sujets qui avaient succombé à des affections cancéreuses. J'ai en ce moment sous les yeux les os d’une femme morte par suite des progrès d’un cancer du sein. Chez cette malade, qui présentait véritablement le type de la cachexie cancéreuse, et

(1) Observation de Niccd, Annuaire médico-chirurgical des hôpitaux,

sur laquelle j'ai trouvé une dégénérescence encéphaloïde dans le foie, dans le sternum, dansles côtes, dans les osiliaques, dans les vertèbres, les tibias, les humérus ne présentent pas d’altération. Enrésumé, l’action du vice cancéreux est disséminée sur plusieurs points du tissu osseux , mais elle ne lui imprime pas une modification générale. Cetie remarque n’est pas , je pense, sans quelque importance , car elle nous fait comprendre pourquoi certaines fractures se consolident fort bien chez les individus affectés de cancer, tandis que d’autres fractures ne se consolident pas. En effet, si, comme cela est le plus ordinaire, la fracture a lieu sur un point envahi par le cancer, la consolidation ne se fera pas ; a-t-elle lieu, au contraire, sur un point où le tissu osseux n’est point altéré, le cal se fera comme sur tout autre sujet.

B. Ce que je viens de dire sur l’action du vice cancéreux s’applique en grande partie à la syphilis, qui, en produisant la carie, la nécrose , fait perdre seulement aux points affectés de los la résistance qu'ils devraient offrir normalement. Quant à la porosité, aux vermoulures du tissu osseux chez des sujets affectés de syphilis constitutionnelle, je doute fort qu’elles aient jamais été observées, à moins que les auteurs qui les ont signalées n'aient décrit sous ce nom les trous vasculaires que l’on trouve à la surface de tous les os qui ont été le siége d’une inflammation quelle qu’en soit la cause,

C. Quant au vice scrofuleux, on l’a, je pense, admis sans preuvessufitsantes comme une cause de friabilité des os. 11 suffit d’avoir examiné la texture du tissu osseux chez les scrofuleux pour se convaincre que leurs os sont très solides et d’une densité très remarquable.

D. La goutte, le scorbut, seraient aussi, suivant les auteurs, des causes prédisposantes des fractures.

E. Rachitisme. Le défaut de résistance du üssu osseux et l’exagération de courbure des os constituent chez les rachitiques une double prédisposition aux fractures.

F. -Hydatides. Des hydatides, lorsqu'elles se développent dans les os, y creusent des excavations qui leur font perdre leur résistance normale et les disposent à se rompre sous l’action de causes peu énergiques.

G. Enfin on a observé, sur des sujets exempts de toutes les maladies que je viens de passer en revue, cette friabilité des os qui pourrait alors être désignée sous le nom de friabilité idiopatique.

Tous les chirurgiens admettent que les fractures sont plus communes pendant l'hiver que dans les autres saisons; cela tient à ce que le sol étant souvent alors couvert de glace, les chutes sont plus fréquentes. Mais il ne faudrait pas croire que la différence soit très considérable, car il résulte des recherches de M. Malgaigne que, sur un nombre de 2,360 fractures, on en compte 867 dansle quadrimestre de décembre à

mars, 758 d'avril à juillet et 735 d’août à novembre ; par conséquent les 4 mois d'hiver ne l’emportent que d’un huitième sur les 4 mois de printemps. (Malgaigne, opere citato.)

DIFFÉRENCES QUE PRÉSENTENT LES FRACTURES.—On observe dans les fractures desvariétés assez nombreuses qui sont relatives, 4° à leur siége; 2° à la direction de la solution de continuité ; 3° aux rapports des fragmens ; 4° à l’état des parties voisines.

4° Siége. Les os longs se rompent tantôt à leur partie moyenne, tantôt dans un point plus ou moins rapproché de leurs extrémités ; tantôt cette extrémité elle-même est divisée en plusieurs fragmens , de telle sorte que la solution de continuité pénètre dans une articulation. Ces fractures ont été décrites sous le titre de fractures intra-articulaires.

2 Direction. On observe rarement sur les os une solution de continuité régulière ; le plus souvent on rencontre des dentelures , des angles rentrans, des courbes unies à des divisions rectilignes. Pour déterminer Ja direction de la fracture, on ne tient compte que de la direction du

“plan de la solution de continuité envisagée dans son ensemble , et l’on néglige toutes les irrégularités qu’elle peut présenter. La fracture peut être perpendiculaire à l'axe del’os, fracture transversale ; le plus souvent elle est oblique. Cette obliquité est quelquefois très considérable, de sorte que l'os paraît presque fendu suivant sa longueur : c’est ce que l'on a souvent désigné sous le titre de fractures longitudinales. Les fentes longitudinales, sur l’existence desquelles on a longtemps discuté, ont été plusieurs fois observées sur les extrémités des os longs , unies à d’autres solutions de continuité. On peut voir dans le musée Dupuytren plusieurs pièces pathologiques représentant des fractures de l'extrémité inférieure du fémur qui nous offrent cette disposition. Les deux condyles sont séparés par une division verticale qui va rejoindre une fracture transversale ou oblique située à la partie inférieure du corps de cet os.

Une balle en rompant un os produit aussi quelquefois des fissures longitudinales qui se prolongent sur là diaphyse ; mais on peut, je pense, rejeter avec J.-L. Petit, Boyer, Sanson, les fractures longitudinales simples jusqu’à ce qu’on en ait démontré l'existence par quelques pièces authentiques. Lorsque los brisé est réduit en un grand nombre de fragmens, la fracture prend le nom de comminutive.

On a vu quelquefois, surtout chez les enfans, les os présenter des fractures incomplètes , semblables à celles que l’on produit en courbant une branche de bois vert : une des moitiés du cylindre se rompt ; l'autre se

courbe , se plie sans se fracturer ().

(1) Consulter pour l’histoire des fractures incomplèles la thèse du docteur Campaignac ; on en trouve des exemples dans Wilson (on the bones and joints,

30 Rapport des fragmens. Lorsqu'un os est rompu, les fragmens s'adaptent quelquefois exactement entre eux au moyen d’engrenures qui Jes maintiennent dans un état de coaptation parfaite; mais le plus ordinairement ils se déplacent, contractent des rapports nouveaux qui peuvent varier à l'infin., mais se rapprochent toujours plus ou moins d’une des quatre formes que je vais examiner.

A. Les deux fragmens se rencontrent en formant un angle qui n’existe pas normalement dans l'os : déplacement suivant la direction.

B. Les surfaces de la fracture se portent en sens inverse sans s'abandonner complétement : déplacement suivant l'épaisseur.

C. Un des fragmens tourne sur son axe, tandis que l’autre reste fixe : déplacement suivant la circonférence où par rotation.

D. Les deux fragmens chevauchent l’un sur l’autre ou s’éloignent dans Ja direction de l'axe de l'os: déplacement suivant la longueur.

Plusieurs de ces déplacemens existent souvent ensemble ; quelques uns d’entre eux ne peuvent même exister seuls. 1

La direction de la fracture détermine souvent le sens du déplaceme F Les fractures transversales et celles qui présentent une obliquité peu prononcée sont les plus favorables au déplacement suivant l'épaisseur. Les fractures très obliques sont celles qui exposent le plus aux déplacemens , suivant la longueur. On conçoit aisément qu’on ne peut rien dire de général sur le déplacement des fragmens dans les fractures comminutives. Quelques circonstances influent encore sur le changement de position des fragmens. Les insertions musculaires qui se font sur une surface très étendue de l'os, et par un tissu fibreux très résistant, comme

cela s’observe à la ligne âpre du fémur, peuvent, lorsqu'elles ne sont point déchirées au niveau de la fracture , contribuer à maintenir les fragmens et s'opposer à leur déplacement ou en limiter l'étendue,

Toutes choses égales d’ailleurs, les déplacemens sont moins étendus dans les fractures qui siègent sur les extrémités des os; les surfaces ayant une grande largeur s’abandonnent difficilement.

page 199); un autre se trouve rapporté par M. Gulliver dans la Zancetie médicale de Londres ; Sanson en cite un exemple observé sur la clavicule.

Je trouve, dans le 7'raité des fractures de Joseph Korzeniewski, lPindicalion d'une lésion particulière des os, que l’auteur désigne sous Ie nom d’exfoliation ; c’est, dit-il, une disjonction des lamelles où des particules de l'es résultant d’une violence extérieure. On trouve, dit l’auteur, un exemple de cette lésion» d'ailleurs très rare, dans Palelta ; le blessé étant mort des suites d’un érysipéle, on trouva une lame d’os séparée de la partie supérieure de l’humérus, qui du reste était intact.

Certes , il est bon d'être prévenu de la possibilité d’une sembiable lésion ; mais on ne doit pas, je pense, la ranger parmi es fractures, dont elle diffère à tant d'égards.

Le déplacement selon la circonférence s’observe principalement sur les sections des membres où il n’existe qu’un seul os. I ne peut se produire à la jambe que si les deux os sont cassés; encore se rencontre-t-il assez rarement. Cette double fracture est eñcore nécessaire pour que le raccourcissement puisse se produire.

Les causes qui produisent le déplacement sont : a. la puissance elle : même qui fracture l'os et qui, continuant à agir sur les fragmens, leur fait perdre leurs rapports normaux ; b. une impulsion nouvelle imprimée au membre ; c. Îg poids du membre qui entraîne un des fragmens ; d. la contraction des muscles, soit qu’ils s’insèrent sur un des fragmens et l’entraînent vers leur insertion fixe, soit qu’ils s’attachent à une section du membre articulée avec ce fragment. Cette cause agit non seulement au moment même de l'accident , alors que la douleur provoque une contraction convulsive, mais encore pendant toute la durée du traitement ; c’est elle qui produit souvent une déformation consécutive, lorsque l’on supprime les appareils contentifs avant que le cal ait acquis assez de solidité ; e. les mouvemens imprimés aux articulations voisines de la fracture, ainsi que Va démontré dans un travail très remarquable M. Bonnet, chirurgien de l’'Hôtel-Dieu de Lyon. M. Bonnet explique le déplacement qui s'opère lorsque l’on fléchit l'articulation du genou dans une fracture située près de l’extrémité inférieure du fémur, par la pression que le tibia exerce sur les condyles du fémur. Cette pression ne saurait être contestée, mais elle n’est peut-être elle-même que l’effet de la tension des muscles et même de la peau de la partie antérieure de la cuisse. Ce qui s’observe à la cuisse se présente également pour les autres régions, et l’on pourrait formuler ainsi cette cause de raccourcissement : toutes les fois que l’on fléchit les articulations voisines d’une fracture, on tend les tissus placés du côté de l'extension, et la pression que ceux-ci exercent en se réfléchissant sur l'extrémité de l'os fracturé, tend à produire le chevauchement des fragmens. Quelie que soit l'explication que l'on admette, la remarque de M. Bonnet n’en conserve pas moins une grande valeur ; f. l'élasticité de la peau, ainsi qu'on peut s’en assurer par l'expérience suivante : on scie obliquement l’humérus d’un cadavre, on enlève par deux incisions latérales les muscles qui recouvrent la section de l'os; si alors on place le membre sur un plan horizontal après lui avoir rendu sa longueur normale par une extension modérée, on le voit se raccourcir, bien de ne tienne plus au reste du corps que par la peau.

Sans doute la dernière cause de raccourcissement que je viens d’exposer a une influence peu marquée dansla production des déplacemens, mais on ne peut cependant se refuser à l’admettre.

C’est le plus ordinairement le fragment le plus éloigné du tronc qui se

déplace. On observe quelquefois cependant le contraire, ainsi que nous le verrons en traitant des fractures en particulier.

ho État des parties voisines. Lorsque Îles parties molles qui entourent et protègent les os n’ont éprouvé qu’une contusion médiocre, qu'il n'existe avec la fracture aucune lésion de quelque importance , exigeant un traitement particulier, la fracture est dite simple ; dans le cas contraire, on dit qu’elle est compliquée. Je m’occuperai d’abord des fractures simples ; l’étude des' complications dans les fractures constitue une des parties les plus importantes de leur histoire, et sera traitée plus loin avec tous les détails que ce sujet exige.

Lorsque l'on dissèque une fracture qui présentait toutes les apparences d'une fracture simple, sur un sujet qui a succombé très peu de temps après l'accident, on trouve ordinairement des infiltrations de sang dans les interstices cellulaires, et même dans l'épaisseur des muscles ; ces infiltrations sont surtout abondantes dans les parties profondes, | où l’on trouve de véritables épanchemens sanguins; le périoste qui r réunissait les deux fragmens, les fibres musculaires qui s’inséraien * niveau de la fracture, sont déchirés dans une étendue plus ou moins arande; entre les extrémités des fragmens existe une cavité remplie de caillots , c’est cette cavité que Dupuytren désignait sous le nom de foyer de la fracture: la moelle est déchirée ou seulement contuse, suivant l'étendue du déplacement.

Ces lésions, qui se rencontrent à différens degrés dans toute fracture, ne doivent pas être considérées comme des complications ; elles n’impriment point à la fracture un caractère de gravité insolite.

SYMPTOMATOLOGIE. — Les symptômes des fractures sont très variés, et constituent deux ordres de signes, les signes sensibles et les signes rationnels ; les premiers sont : la déformation du membre, le gonflement, la crépitation, la mobilité anormale.

A. La déformation est ordinairement un résultat du déplacement des | fragmens, et elle est en rapport avec ce déplacement : ainsi le chevauchement produit le raccourcissement du membre; dans le déplacement suivant la direction, celui-ci semble coudé au niveau de la fracture ; dans « le déplacement suivant la circonférence , il est pour ainsi dire tordu sur M son axe : si un des fragmens est poussé vers la peau ou seulement déplacé suivant son épaisseur , il peut former une saillie anguleuse plus où moins marquée que l’on aperçoit au premier coup d'œil, ou que l'on reconnaît en explorant attentivement la région à l’aide du toucher. Règle générale : lorsque l’on veut constater la déformation, il faut d’abord | s'informer si les deux membres étaient régulièrement conformés avant l'accident, puis les placer dans la même position et les comparer. On peut, pour donner plus de précision à cet examen, mesurer alternati-

AFFECTIONS DES OS. 643 vement la distance qui existe entre les diverses saillies osseuses d’un

membre et celles du côté opposé ; mais, je dois le dire, ce moyen exige

la plus scrupuleuse attention ; les causes d’erreur sont nombreuses, difficiles à éviter : aussi est-il prudent de ne point trop se fier au résultat de cette exploration, lorsque les différences que l’on constate entre les deux membres ne portent que sur des quantités minimes, ne dépassent pas, par exemple , un ou deux centimètres.

La déformation qui, dans bien des fractures , ne présente rien de constant, se produit dans quelques unes d’entre elles avec une sorte de régularité ; le membre prend une forme déterminée qui constitue le caractère distinctif de telle ou telle fracture : ‘aussi est-il indispensable d’avoir bien présentes à l'esprit ces formes ANOFIQAIES pour reconnaître les lésions auxquelles elles sont liées.

Si l'os présente une face op ta uiee - on promène les doigts dans

toute la longueur de cette face ou sur un des angles qui la limitent , et

a Ne facilement la disposition anormale des fragmens. + Le gonflement se manifeste presque constamment à la suite des Cost il se montre d'autant plus promptement et acquiert d'autant plus de développement que les désordres sont plus grands; dans les fraclures simples, il commence à paraître au bout de deux ou trois heures environ, et continue à s’accroître pendant vingt à trente heures, à moins qu'on ne s’y oppose par un traitement convenable. C’est au niveau de la fracture qu’il se manifeste d’abord ; ; il s’étend de là aux parties voisines, et occupe quelquefois toute 1 section du membre correspondant à l'os fracturé, Au toucher, il es élastique, non fluctuant, à moins qu’il n'existe en même temps un Mr de sang fluide. Il ne faut pas confondre ce gonflement avec la tuméfaction inflammatoire dont nous parlerons à propos des no

G. La-crépitation. On désigne sous ce nom deux choses distinctes : 4° le bruit produit par la collision des fragmens osseux; 2° un craquement particulier donnant l'idée d’un frottement de deux surfaces rugueuses que perçoit la main du chirurgien lorsqu'il imprime aux os

quelque mouyement. <,

Le bruit de crépitation s’observe assez rarement ; il se rencontre principalement dans les fractures comminutives : : il suffit alors de mouvoir même légèrement le membre pour produire un bruit que l’on a comparé ayec quelque justesse à celui que l’on obtient en remuant un sac de noix. Quant à la sensation de crépiiation perçue par le toucher, c’est elle qui se-rencontre dans presque toutes les fractures, dont elle consti-

tue le signe pathognomonique. Pour percevoir ce signe, le chirurgien

saisit d’une main et fixe solidement le fragment supérieur de l'os, tandis

que de l’autre main il imprime des mouvemens à sa partie inférieure.

6hh PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

Si l’un des fragmens est trop court pour être saisi facilement, il faut agir sur la section du membre qui s'articule avec ce fragment, et, par des mouvemens bien combinés , rapprocher et éloigner alternativement les surfaces de la fracture. Si la lésion présumée siège dans un point très rapproché du tronc, le chirurgien applique une de ses mains sur la racine du membre, et imprime à celui-ci un mouvement de rotation. Si ce membre était très volumineux , il embrasserait sa partie supérieure à l'aide des deux mains, et chargerait un aide d'exécuter la rotation.

En général , la crépitation se perçoit plus facilement dans les fractures des os placés superficiellement que dans celles des os entourés par des couches épaisses de muscles (') ; elle manque rarement dans les fractures de la partie moyenne des os longs, souvent au contraire , dans celles qui siègent sur les extrémités épiphysaires ou dans leur voisinage. Très apparente pendant les premiers jours qui suivent la fracture , elle devient bientôt plus obscure, et finit par disparaître du huitième au quinzième jour ; on ne l’aperçoit point dans les fractures incomplètes et rarement dans celles ou le périoste n’a point été déchiré. S eh

Un chirurgien exercé distingue toujours facilement la crépitation qui appartient à l’emphysème , aux bosses sanguines , à l'inflammation des gaînes tendineuses , d’avec celle que présentent les fractures. Il n’en est pas de même pour celle que produit le frottement des extrémités articulaires déplacées, ou certaines affections chroniques des articulations. Il existe entre la crépitation que nous présentent ces diverses affections des différences qu’il est plus facile de saisir au lit du malade que de peindre par des mots; cependant on peut en donner une idée en disant que la crépitation des fractures est sèche, âpre et saccadée ; que celle que produisent les extrémités articulaires est plus sourde, plus voilée , qu’elle se produit ordinairement d’une manière continue.

Les manœuvres que l’on emploie pour reconnaître la crépitation étant généralement accompagnées de douleur, pouvant amener la rupture des aspérités osseuses, des liens fibreux qui réunissent les fragmens et s’opposent au déplacement , il ne faut pas, dans tous les cas , rechercher ce symptôme avec trop de persévérance : ainsi on doit s’abstenir , lorsqu'il existe d’autres signes qui ne laissent aucun doute sur l'existence de la fracture, ou quelque complication qui pourrait être aggravée par cette exploration prolongée.

D. La mobilité anormale qui se montre subitement à la suite d’une violence extérieure, dans un point qui correspond à la continuité d’un os, indique nécessairement une solution de continuité. Pour percevoir

(1) Le stéthoscope, préconisé il y a quelques années pour entendre la crépitation profonde, est à juste titre abandonné maintenant.

ce signe , le chirurgien doit saisir le membre au-dessus et au-dessous du point où il suppose la fracture, et le courber alternativement en sens inverse. Cette épreuve suffira le plus souvent pour faire reconnaître qu'il se passe un mouvement entre les fragmens , et en outre il fera connaître le point qui paraît être le centre du mouvement : c’est précisément dans ce lieu que siège la fracture.

Si dans quelques cas cette mobilité est facile à constater, il en est d’autres qui exigent une grande attention et une main exercée : c’est ce que l’on voit lorsque les fragmens de l’os sont très courts, et ne peuvent être saisis qu'imparfaitement à travers une couche épaisse de parties molles, lorsque les mouvemers qu'ils exécutent ont peu d’étendue, soit

-à cause de la brièveté du bras de levier qu'ils représentent, soit à cause des liens qui les fixent aux os voisins.

Le glissement de la peau à la surface des saillies osseuses , l’affaissement des parties molles qui les recouvrent, donnent quelquefois lieu à

une sensation trompeuse de mobilité contre laquelle le chirurgien doit se tenir en garde.

Les signes rationnels sont : la douleur, la perte de la fonction du membre, un bruit particulier entendu par le malade au moment de l’accident.

A. La douleur se fait sentir ordinairement au niveau de la fracture ; elle est variable suivant l'étendue des désordres, peu prononcée lorsque le membre est immobile, lorsqu'il est bien soutenu dans toute son étendue , et que les muscles sont dans un relâchement complet ; elle se développe si l'on presse même légèrement sur le point qui correspond à la fracture, ou si le malade conte les muscles qui meuvent les fragmens.

B. Perte de la fonction du membre. Si l’os fracturé supporte dans l’état normal un poids considérable, ou s’il sert de point d’appui à une contraction musculaire énergique, une solution de continuité le prive presque nécessairement de sa fonction habituelle, On voit cependant quelquefois les fragmens s'adapter solidement, s'implanter lun dans l’autre, de manière à rétablir pour ainsi dire la continuité de l'os , et permettre les mouvemens normaux. Si l’os se trouve dans des conditions physiologiques différentes de celles que je viens de supposer, la fonction du membre peut être conservée, ou à peine gênée. Il ne faut pas perdre de vue que souvent les mouvemens d’un membre peuvent paraître impossibles, bien que la douleur seule empêche de les exécuter. ( Voyez Douleur. )

C. Quelques malades entendent un craquement particulier au moment où l'os se rompt; mais ce signe, infidèle d’ailleurs, est rarement perçu au milieu du trouble qui accompagne l'accident.

DIAGNOSTIC. — Devant exposer en détail le diagnostic de chaque fracture en particulier, je me bornerai dans ce chapitre à queiques F propositions générales sur le diagnostic de ces lésions.

La déformation , la crépitation, la mobilité anormale, constituent les signes pathognomoniques d’une fracture. L'existence d’un seul de ces signes peut faire affirmer que l'os est rompu ; tous les autres signes réunis ne nous donnent que des probabilités incertaines de l'existence de cette lésion.

Le moment le plus favorable pour reconnaître une fracture est celui qui suit immédiatement l'accident: bientôt le gonflement , la tension des parties molles qui environnent les fragmens viennent rendre l'exploration plus difficile, et forcent quelquefois le chirargien à suspendre son jugement jusqu’à ce que la tuméfaction soit dissipée. La cause qui à produit la lésion doit alors être prise en considération , la puissance fracturante opposée à la résistance connue de l'os qui à été soumis à son action. !

Il est généralement facile de reconnaître une fracture qui occupe ke ÿ corps d’un os long; mais il n’en est pas de même lorsqu'elle est situé auprès d’une articulation. En effet, dans cette circonstance, un des fragmens étant nécessairement très Court, il est difficile de le saisir et de lui imprimer les mouvemens nécessaires pour produire la crépitation ; on peut en outre être incertain si le mouvement que l’on communique aux fragmens se passe dans l'articulation voisine ou aü niveau d’une so- Jution de continuité de l'os. Ajoutons à cela que la déformation, le raccourcissement , etc., peuvent appartenir à une luxation, et on aura une idée des difficultés que le diagnostic peut présenter dans cette circonstance. \

S'il est quelquefois difficile de reconnaître une fracture récente, il l'est souvent bien davantage encore de diagnostiquer une fracture ancienne et déjà en partie consolidée : la crépitation , la mobilité anormale n'existent plus; les saillies des fragmens se sont arrondies, OU sont Masquées par des végétations osseuses de nouvelle formation ; les mouve- M mens de l'articulation voisine peuvent être gênés de manière à faire croire à l'existence d’une luxation. On devra alors se rappeler cette proposition générale, savoir : que si une fracture peut simuler une luxation, il est excessivement rare qu'une luxation simule une fracture : | ainsi, dans le cas de doute, on pourrait presque à coup sûr diagnostiquer une fracture.

Après avoir reconnu l’existence de la lésion, il faut encore en préciser le siége , la direction, son état de simplicité ou ses complications , l'espèce de déplacement subi par les fragmens , ce que l’on fera en général assez facilement à l’aide des moyens d'exploration que j'ai exposés ci-dessus.

PRONOSTIC DES FRACTURES SIMPLES, — Toutes choses égales d’ail- Jeurs, au membre supérieur une fracture est moins grave qu’au membre inférieur ,tce qui dépend surtout de la différence des fonctions dévolues à lun et à l’autre membre.

Une fracture oblique ou comminutive est plus grave qu’une simple solution de continuité transversale, à cause de la tendance incessante au déplacement que l’on observe ordinairement dans les premières.

Celles qui présentent le moins de danger sont celles qui n’affectent qu’un seul des deux os qui forment le squelette de certaines sections des membres.

… Les fractures qui pénètrent dans les articulations amènent souvent une - perte plus ou moins complète des mouvemens , quelquefois une ankylose.

L'âge , la constitution , l’état de santé habituel du blessé, les circonstances dans lesquelles il se trouve, feront d’ailleurs varier le pronostic ;

il faut remarquer en outre que la fracture même la plus simple, si elle exige une immobilité prolongée, po urra altérer la santé générale, et de-

nir la cause occasionnelle d’accidens fâcheux chez certains sujets atteints d’autres affections qui s’aggravent par le séjour au lit. |

CONSOLIDATION DES FRACTURES. ‘Avant d'exposer les moyens que l’art emploie pour faciliter la co: isolidation des fractures, disons quelques mots des phénomènes organiques qui président à ce traväil.

Depuis Duhamel, qui , vers le milieu du siècle dernier, entreprit une série d'expériences afin d'étudier la formation du cal, ce point de physiologie pathologique a été l’objet de nombreuses recherches, qui sans doute ont doté la science de plusieurs découvertes importantes. Mais en lisant tout ce qui a été écrit sur cette matière, on ne tarde pas à découvrir que la plupart des en sont bien plus souvent préoccupés de l'explication que de l'exposition des faits. Dupuytren, qui sentit tout ce qu'il y à de vicieux dans cette science d'explication, suivit une autre voie : au lieu d'expliquer, il décrivit le phénomène; il le suivit pas à pas dans son évolution, et avec cet esprit éminemment pratique qu’il apportait dans tous ses travaux , il eut soin de signaler Îles particularités que le chirurgien peut mettre à profit pour perfectionner sa thérapeutique.

Il découvrit et établit comme un fait constant que la réunion des fragmens s'opère par la formation de deux cals successifs : l’un , qu'il nomme provisoire, formé ordinairement en trente ou quarante jours par la réunion et l’ossification sous forme de virole du périoste, du tissu cellulaire, et même quelquefois des muscles voisins, et par la réunion, dans les os longs, du tissu médullaire, qui formé une sorte de cheville

engagée dans les deux fragmens; l’autre définitif, formé par la soudure immédiate des surfaces de la fracture, et qui n’est jamais complétement

achevé avant dix ou douze mois , époque à laquelle le cal provisoire, peu à peu absorbé, a disparu.

Tel est, envisagé sommairement, le mécanisme suivant lequel se rétablit Ja continuité des os fracturés. Après Dupuytren, MM. Breschet et Villermé vinrent, par de nouvelles recherches , confirmer les résultats qu’il avait obtenus en ce qui concerne les deux cals successifs ; Mais pour eux lossification du périoste et de la membrane medulilaire est un phénomène accessoire et qui manque souvent. Je me bornerai à reproduire les idées professées par les auteurs que je viens de citer comme résumant presque complétement sur ce point l'état actuel de la science.

Suivant M. Breschet, le cal résulte : « 1° de l’extravasation et de la concrétion , entre les fragmens, d’un peu de sang fourni par les vaisseaux ; 2° d’un suc d’abord visqueux sécrété et épanché entre le périoste, provenant des tissus voisins plus ou moins intéressés dans la solution de continuité de l’os, ainsi que des surfaces de la cassure. Ge suc ou cette lymphe plastique. est d’abord mêlée à un peu de sang; mais plus tard elle est seule sécrétée, et lorsque le périoste se trouve très altéré, elle s’épanche et s’infiltre dans les interstices des fibres des parties molles qui avoisinent la fracture , et en s’y épaississant , elle forme un cal extérieur à la solution de continuité ; 3° de l’épaississement graduel de ces matières (le sang et la lymphe plastique) , qui se confondent et qui établissent de jour en jour des adhérences de plus en plus fortes entre les parties, lesquelles s’enflamment et deviennent de véritables organes sécréteurs...; £° du gonflement et de l’inflammation modérée du périoste et des parties molles voisines, de la cicatrisation de ces parties, et quelquefois de leur envahissement par la matière déposée dans leurs mailles; 5° du rétrécissement de la cavité centrale de l'os, du ramollissement des bouts des fragmens, et du dépôt d’une matière semblable à celle qai s’amasse dans le périoste ou dans les mailles des tissus voisins, dans la cavité de la moelle et entre les bouts des fragmens ; 6° de la condensation de cette matière , de son organisation par le développement de vaisseaux : elle est d’abord oJanduleuse; puis elle devient de consistance comme fibreuse, puis d’apparence cartilagineuse , et enfin elle passe à l’état osseux. Ces changemens se remarquent d’abord à l'extérieur des fragmens pour constituer le cal provisoire , et paraissent ensuite dans la cavité de l'os et entre les bouts de la fracture; 7° du retour à leur premier état des parties molles qui environnent la fracture après que la matière du cal a successivement passé par tous les degrés que nous venons d'indiquer. »

«Ce retour ne se fait qu'après le rétablissement du canal de la moelle, et ce canal ne se rétablit que lorsque la substance osseuse, par laquelle les bouts sont soudés, est tout-à-fait solide. Alors le cal extérieur le premier formé diminue peu à peu et finit par disparaître, si les fragmens

ont été bien affrontés, et si aucun déplacement n'existe; mais s’il y a un déplacement, soit suivant la longueur, soit suivant l’axe des deux fragmens, alors les bouts de la fracture restent oblitérés, le canal de la moelle ne se rétablit pas, et la matière osseuse extérieure de nouvelle formation, loin d’être résorbée , reste pour assurer la solidité du cal, et sa plus grande quantité correspond au côté où le déplacement est le plus considérable... »

« Si les appuis ts entre les fragmens ne sont pas très parfaits, le cal provisoire est beaucoup plus volumineux ; la consolidation se fait attendre plus longtemps, et l’union définitive des surfaces osseuses, c’est-à-dire le rétablissement de la continuité des extrémités osseuses fracturées et le rétablissement du canal médullaire exigent un temps = plus long. » ; «SI la fracture est comminutive, sans solution de continuité remarquable des parties molles, alors le cal dans sa formation peut encore être régulier physiologiquement parlant; mais, sous le rapport chirurgical, il est beaucoup plus long, beaucoup plus difficile à se faire, et le plus souvent le cal provisoire devient le cal définitif, parce que la coaptation à été imparfaite : il reste alors une nodosité dans le point correspondant à la fracture. » ( Dictionnaire de médecine , 2° édition, tome VI, pages 186 et suivantes. )

M. le docteur Lambron, à qui nous devons un excellent travail sur la formation du cal, après avoir répété les expériences de MM. Breschet, Villermé et Miescher, dit avoir obtenu sur presque tous les points un résultat conforme à celui qu’ont annoncé ces auteurs. Aux recherches de ses devanciers, il ajouta une exposition des plus exactes des phénomènes qui se passent dans les fragmens osseux eux-mêmes.

Hreconnut, comme les auteurs que je viens de citer, qu’à une certaine époque les parties molles qui entourent la fracture s’enflamment, et que linflammation ne tarde pas à s'étendre dans les fragmens osseux ; on voit alors le tissu compacte se creuser de canaux vasculaires (voy.Ostéite, p. 587); ces canaux se développent presque exclusivement sur les surfacesexterne et interne ou médullaire de la diaphyse, tandis que la couche compacte intermédiaire se vascularise beaucoup moins ; il faut en outre remarquer que ces vaisseaux ne se montrent dans le principe qu’à une certaine distance de l'extrémité des fragmens. Ces vaisseaux, nés de la substance osseuse, se prolongent d’abord dans la matière plastique exsudée à la surface des fragmens et dans le canal médullaire ; cette matière s'organise et passe bientôt à l’état osseux. Ainsi se tr io formés la virole osseuse externe etle bouchon du canal médullaire qui consti- ‘ tuent le cal provisoire.

A cette époque, la substance intermédiaire aux deux fragmens n’a

point encore éprouvé de changemens notables , ce qui dépend de la lenteur avec laquelle se vascularisent les bouts de l'os rompu ; mais lorsque les vaisseaux se développent, onlesvoit bientôt pénétrer dans la substance amorphe interposée entre les fragmens , et celle-ci ne tarde pas à subir la transformation osseuse: dès lors la continuité de l'os est rétablie. Tel est le mode de formation du cal définitif.

Dans quelques circonstances M. Velpeau a pu constater que la réunion des fragmens s'opère sans qu'il se forme le cal provisoire décrit par Dupuytren et M. Breschet. Gette consolidation, pour ainsi dire iinmédiate, qui a été observée dans les fractures siégeant sur l'extrémité des os longs, doit-elle être acceptée comme un fait exceptionnel, ou comme le mode de consolidation propre aux fractures du tissu spongieux ? Gette dernière opinion nous paraît très probable. |

On a pensé qu’une forte compression exercée au niveau de la fracture est capable d'empêcher l’exsudation plastique sous-périostale, et par con- . séquent la formation du cal extérieur. Plusieurs expériences faites sur # des animaux par Duhamel , quelques observations cliniques consignées dans la science, et enfin l'absence du développement de cé cal provisoire dans les points comprimés par des tendons ou des muscles , donnent un haut degré de vraisemblance à cette opinion, qui doit être prise en considération dans la thérapeutique des fractures. C’est à cette compression, analogue à celle des tumeurs qui creusent des excavations sur les os, qu'il faut, suivant M. Lambron, attribuer la résorption du cal provisoire et non à une forced’absorption spéciale. Si cette pression n'existe pas, le cal provisoire persiste ; si elle n’existe que dans un point de la circonférence du cal, comme cela s’observe dans certaines fractures consolidées vicieusement, les fragmens se rencontrant sous une direction anoulaire , la résorption a lieu non seulement sur le cai, mais encore sur l'extrémité des fragmens, mais uniquement du côté où se trouve la saillie angulaire, le cal provisoire persiste du côté de la concavité. F

Le même auteur n’a jamais vu disparaître le bouchon du canal mé- | dullaire.

Les deux cals diffèrent non seulement sous le rapport du siége et deu leur durée, ils diffèrent encore par leur solidité. Le cal provisoire n’a ë que la force nécessaire pour résister au poids des parties et à l'action } musculaire , et même dans quelques cas, lorsque la fracture est oblique, À ou les muscles bien développés, on le voit après la levée des appareils ë contentifs céder peu à peu et se courber dès que le malade veut reprendre ses travaux. Chez les enfans, le cal provisoire se forme très prompte= ment, mais il est très longtemps flexible : aussi cette incurvation secondaire s’observe-t-elle souvent chez eux.

Dans tous les cas, ce cal provisoire offre moins de résistance que le

reste de l’os, circonstance qui a été utilisée par l’art, ainsi que nous le verrons en traitant des cals difformes. Le cal définitif offre, quand il est complétement formé, plus de résistance que les autres points de l'os; il n'est jamais détruit par l’action d’une cause générale, et les difformités qu'il cause peuvent être considérées comme irremédiables.

Dans les fractures compliquées de plaies, si l’on parvient à prévenir la Suppuration dans le foyer de la fracture , les choses se passent comme dans le cas de fracture simple ; dans les cas contraires les extrémités des fragmens se recouvrent de bourgeons charnus ( voy. Ostéite , terminaison par suppuration, p. 589) ; ceux-ci s’agglutinent et sont ensuite envahis par l’ossification.

Pour ce qui concerne la partie purement théorique de la formation du cal, j’emprunte à la thèse de M. Lambron le résumé suivant, qui formule de là manière la plus exacte des opinions qui ont eu cours dans la science.

1° Lé cal est formé par un suc incrganique qui réunit les fragmens osseux à la manière d'une soudure. (Les anciens chirurgiens, Ambroise

Paré. ) è | 2° Le calest dù au périoste et à la membrane médullaire, qui se gonflent, remplissent tous les intervalles entre les fragmens, se changent en cartilage, puis s'ossifient de manière à faire corps complet avec los lui-même. (Duhamel, Fougeroux, Béclard (4° opinion) Dupuytren , Cruveilhier, Delpech (2° opinion }, Flourens, ) | 3° Le cal est formé par un Suc organique qui s'épanche dans la fracture , se vascularise, se change en cartilage , puis en os (Dethleef, Haller, Bordenave, Camper, Troja , Callisen, John Bell, Delpech (1 opinion), Béclard (2° opinion), Miescher.)

h° Le cal est formé par du sang épanché des vaisseaux rompus, qui s'organise, se transforme en cartilage, puis s'ossifie. (Antoine Heide, Magdonald , John Howship. )

5° Le cal est formé par des bourgeons charnus qui s'élèvent des surfaces fracturées, se joignent les uns dux autres, se transforment en cartilage , puis deviennent osseux. ( Scarpa , André Bonn, Bichat, Larrey.)

6° (Opinion composée.) Le cal peut étre formé de diverses manières, suivant les cas et les espèces de fractures : par de la lymphe qui se vascularise, devient cartilagineuse ct s’ossifie, comme dans les fractures simples, par des bourgeons charnus qui se développent, deviennent cartilagineux et ne tardent pas à s’ossifier, comme dans les fractures compliquées de plaies des parties molles. (John Hunter, Richerand , Breschct et Villermé, Béclard. (3° opinion.)

TRATTEMENT DES FRACTURES, — Dans letraitement des fractures, trois

indications se présentent : 4° réduire la fracture ; 2° la maintenir réduite; 3° prévenir ou combattre les accidens locaux ou généraux qui peuvent se présenter pendant le cours de la consolidation. Avant d’indiquer les moyens que possède la chirurgie pour remplir ces diverses indications, disons quelques mots sur la manière de relever les blessés, de les transporter, de les déshabiller, de construire le lit qui doit leur servir pendant tout le temps du traitement.

Dans les fractures des membres supérieurs, les blessés peuvent en général se rendre auprès du chirurgien qui doit leur donner les premiers soins; mais dans celles des membres inférieurs, celles du bassin, de la colonne vertébrale, ils tombent ordinairement au moment même de l'accident, et ne peuventse relever; il est donc nécessaire de leur porter secours , de les relever, de les transporter dans le lieu où ils seront traités. Ces premiers soins, administrés souvent par des personnes étrangères à notre art, aggravent souvent la position du malade, en ajoutant quelque complication à la lésion première, en produisant, par exemple, un déplacement considérable des fragmens, une déchirure des tissus qui les entourent, en provoquant une douleur vive, qui elle-même détermine la contraction spasmodique des muscles, etc. 11 serait donc à désirer que les premiers soins fussent administrés par le chirurgien lui-même ou par des personnes habituées à ce service. Cela à la vérité ne peut être obtenu dans la pratique civile, parce que les personnes présentes à l'accident, mues par un zèle louable sans doute, mais peu éclairé, s’empressent de porter secours au blessé ; mais pour l’armée il serait facile d'établir, d’après le conseil de Percy, des brancardiers qui seraient chargés de relever les blessés et de les transporter à l’ambulance.

Voici quelles sont les précautions à prendre dans cette manœuvre : le chirurgien cherche d’abord à reconnaître quel est le membre fracturé; il le découvre afin de constater dans quel état se trouvent les fragmens de los; s'ils n’ont subi aucun déplacement ou seulement un déplacement médiocre, ilse borne à saisir le membre au-dessus et au-dessous de la fracture et à maintenir les fragmens dans leurs rapports normaux, pendant que des aides soulèvent le malade et le déposent sur un brancard. Si au coniraire il existe un déplacement considérable, il cherche à le réduire, ou du moins à rendre en partie au membre sa conformation régulière, puis les choses se passent comme dans le cas précédent. Trois aides et le chirurgien suffisent en général pour cette manœuvre ; un des aides saisit le blessé à bras le corps, tandis que celui-ci lui entoure le cou avec ses deux bras et se pend pour ainsi dire après lui; un autre aide soutient le bassin, un troisième se charge du membre sain; à un signal convenu le malade est soulevé, et l’on glisse un brancard au-dessous de lui; le membre est alors reposé sur des oreillers, de manière à être soutenu dans toute son étendue.

AFFECTIONS DES OS. 653 Pour opérer le transport on a inventé une foule de brancards de différentes formes. Dans les se destinés au service de guerre , on a surtout recherché la légèreté unie à un petit volume : tels sont les brancards de Goercke (:), d’Assalini (), de Percy (5); dans les autres tout est calculé pour prévenir les secousses douloureuses imprimées au membre fracturé , comme nous le voyons dans l'appareil de transport de Crichton () et celui de Tober (*). Le brancard que l’on emploie dans les hôpitaux de Paris est formé par un cadre soutenu par quatre pieds, et dont le fond consiste en une forte toile relevée obliquement à une de ses extrémités pour recevoir la tête et les épaules du blessé; on y ajoute à volonté un rideau de coutil qui recouvre le malade et le garantit contre les intempéries de l’air ou les regards des curieux. Les porteurs devront marcher au pas, afin d'éviter autant qu’ils le pourront tout mouvement brusque; s'ils ont un escalier à monter, ils devront se disposer de manière que les pieds du malade soient dirigés en avant, de peur que le tronc venant à glisser sur le brancard ne déplace les fragmens de l'os ; pour descendre, une disposition contraire devra être observée. .Le malade amené à sa destination doit être déshabillé. Pour cela il faut, à moins que les vêtemens ne soient très larges, découdre ou

(1) Le brancard de Goercke consiste dans une pièce de coutil de la forme d’un carré long , replié et cousu le long de ses grands côtés, de manière à former une sorte de fourreau ou de gaîne dans laquelle on glisse une barre de bois arrondie. Des crochets en fer partant de l’une des barres vont se fixer dans des tenons que porte la branche opposée , et servent à compléter le cadre.

(2) Celui d’Assalini n’est autre chose qu’une table de bois de deux pieds de large sur trois pieds et demi de long, percée de chaque côté de deux trous ovales rapprochés des bords, de sorte que la portion de bois qui reste entre ces trous et le bord de la planche forme une sorte de poignée.

(5) Le brancard de Percy diffère de celui de Goercke : 1° en ce que le coutil est divisé suivant sa longueur en deux parties ; 2° par la forme des deux branches transversales qui complètent le cadre: celles de Percy sont en bois, ét représentent chacure un chevalet haut de un pied portant à ses angles supérieurs deux trous arrondis en rapport avec le volume des bois. Pour monter ce brancard, les branches latérales sont d’abord glissées dans la coulisse du coutil, puis engagées dans les trous que présentent les chevalets ; on réunit ensuite les deux moitiés du coutil en les laçant sur la ligie médiane à l’aide d’une corde; tout cela n’exige pas, suivant l’auteur, plus de trois minutes. Percy, en construisant cet appareil, voulut qu’il pût être partagé en deux parties qui seraient en guerre, confiées chacune à un-soldat brancardier. Voici comment ce soldat est équipé, il porte le chevalet au-dessus de son sac , qui se trouve pour ainsi dire encadré ; Ja toile, pesant deuxlivres et’demie, est placée dansle sac ou en ceinture ; enfin, il se fait une arme en adaptant à la hampe de bois qu’il porte un fer de lance.

(4) L'appareil de Crichton se réduit à un lit suspendu à un cadre par des cordes qui lui permettent d’osciller dans tous les sens.

(5) Celui de Tober est un fauteuil également suspendu, et oscillant comme le lit de Crichton,

couper avec des ciseaux chaque pièce d'habillement, de manière qu’ils restent sur le brancard quand on soulève le blessé pour le déposer sur le lit, où il restera couché pendant tout le traitement, ce qui se fait avec les précautions que nous avons indiquées ci-dessus; en outre, le membre fracturé sera placé sur un appareil qui aura été disposé pour le recevoir, 1h.

Le lit doit être d’une largeur moyenne, trois pieds environ, et assez élevé pour que l’on puisse procéder au pansement avec facilité ; dépourvu de dossier du côté des pieds, placé de telle sorte que l’on puisse facilement circuler autour. Les lits de plume sont trop mous et trop chauds, et devront en conséquence être proscrits ; des matelas un peu fermes, des : sommiers de crin sont ce qu’il y a de plus convenable; il faut en outre qu’il représente un plan horizontal. Il est très bon de placer une large planche entre le premier et le second matelas pour les empêcher de s’affaisser sous le poids du tronc et de former une excavation dans laquelle . le bassin tend toujours à descendre, ce que l’on observe surtout lorsque l'on soulève la partie supérieure du tronc avec plusieurs oreillers , position qui présente le double inconvénient de faire porter presque tout le poids du tronc sur la région sacrée, et de pousser sans cesse, dans les fractures des membres abdominaux, le fragment supérieur de manière à le faire chevaucher sur le fragment inférieur.

Le lit ainsi disposé suffit en général pour le traitement des fractures simples; mais dans les fractures compliquées, et surtout dans les fractures simultanées de plusieurs membres, le blessé ne pouvant faire aucun mouvement , il devient très difficile de lui passer sous le siége les vases plats dont on se sert ordinairement pour recevoir les garde-robess le lit ne tarde pas à être sali par l'urine et les matières fécales, quelquefois par la suppuration ; il faut alors avoir recours à un lit mécanique qui permette de soulever le malade sans imprimer de mouvement aux membres fracturés. Parmi les appareils très nombreux qui ont été inventés dans ce but (*), le lit de Daujon me paraît le plus convenable (?). |

Réduction des fractures. — Réduire une fracture, c’est remettre less

(1) On pourra consulter, pour plus de détails sur ce sujet, le Traité des frac= tures de Richter, et l’Atlas qui l'accompagne.

(2) Ge lit est constitué par un coutil percé dans son milieu d'un trou arrondi de six à huit pouces de diamètre; ce coutil est attaché par ses quatre côlés à ul cadre de bois ; aux angles de ce cadre sont atiachées des cordes qui se réfléchis sent sur quatre poulies que présentent les colonnes du lit, de forme ordinaire et vont s’enrouler sur un treuil à manivelle ; un matelas troué, recouvert pal un drap troué également, est placé sur le cadre mobile, que l’on élève à volont en tournant la manivelle, et que l'on repose sur les matelas contenus dans lé fond du lit à colonne, On voit de suite que ce lit doit être d’une grande utilité dans bien des circonstances que nous aurons occasion de signaler,

fragmens déplacés dans leurs rapports normaux; la réduction suppose donc un déplacement; par conséquent dans toute fracture exempte de déplacement il n’y a pas de réduction à opérer, on se borne à maintenir les fragmens. Toutes les fois, au contraire, que dans une fracture

des membres il existe un déplacement, il faut réduire. Cette manœuvre comprend : l'extension, la contre-extension, la coaptation.

L'extension est une traction que l’on exerce sur le fragment inférieur pour le replacer dans ses rapports normaux. La contre-extension est un cflort exercé en sens inverse sur l’autre fragment pour l'empêcher de céder à la force extensive, La coaptation consiste à diriger les fragmens de manière à adapter exactement l’une à l’autre les surfaces de la fracture.

À. De l'extension et de la contre-extension. Ces deux actions s’exercent simultanément. Les lacs, les machines, employés autrefois pour ceite manœuvre , sont proscrits maintenant par tous les chirurgiens; les mains suffisent, dans tous les cas, pour l’opérer, Un aide chargé de la Contre-extension embrasse avec les deux mains la partie supérieure du ‘membre , la fixe, la rend immobile ; un second aide char gé de l’exten-

sion saisit l’extrémité libre de ce membre , et exerce une traction assez ‘faible d’abord, puis progressivement augmentée, jusqu’à ce que celui-ci ait reccuvré sa longueur normale.

Les deux forces extensive et contre-extensive doivent être appliquées sur les sections du membre qui s’articulent avec chacun des fragmens, et non sur ces fragmens eux-mêmes, afin d'éviter la douleur et les contractions spasmodiques qui résulteraient de la compression exercée sur les muscles qui passent au-devant de la fracture.

Avant d'opérer la traction , il faut donner au membre une position convenable, La demi-flexion, dont Pott a beaucoup exagéré les avantages, peut quelquefois être utile en déterminant le relâchement des muscles qui forment l'obstacle le plus puissant à la réduction.

On dit ordinairement que l’extension doit être exercée, d’abord dans la direction du fragment déplacé que F’on ramène peu à peu à sa direction normale. Cette traction , parallèle à l’axe du fragment déplacé, a sans doute pour but de dégager d’abord l'extrémité de ce fragment ; mais il est facile de se convaincre, en réfléchissant à ce qui se passe dans cette circonstance, qu'on ne peut, le plus ordinairement, dégager cette extrémité qu'après avoir ramené les deux fragmens dans la même direction. D'un autre côté, 1l est telle espèce de déplacement où cette traction dans le sens du fragment déplacé serait évidemment nuisible : ainsi, par exemple, dans une fracture située au-dessus des condyles du fémur, lorsque le fragment inférieur à exécuté un mouvement de bascule qui porte son extrémité supérieure dans le creux poplité, pourrait-on donner le précepte d'opérer l'extension directement en avant, perpendicu-

lairement à l'axe du fragment supérieur ? La règle à suivre me paraît pouvoir être formulée de la manière suivante : ramener les deux fragmens dans la méme direction, puis opérer l'extension suivant l'axe du membre. | ,

Ce précepte est également applicable lorsque c’est le fragment supérieur qui a subi le déplacement.

Il est impossible de préciser le degré de force qui doit être employé : chez tel blessé, la traction la plus légère suffit pour réduire la fracture; chez tel autre on rencontre une résistance considérable. On peut alors chercher à distraire l'attention du patient par des questions pressantes. Si le sujet est jeune, vigoureux , fortement musclé, on peut, avec avantage, lui pratiquer une forte saignée du bras.

B. Coaptation. Le chirurgien se charge ordinairement de la coaptation, secondé dans cette manœuvre par laide qui opère l'extension. Existe-t-il un déplacement suivant la circonférence, il imprime au fragment le plus éloigné du tronc un mouvement de rotation sur Son axe, tandis que l’aide chargé de l’extension fait tourner dans le même sens” l'extrémité qui lui est confiée. Y a-t-il un déplacement suivant l'épaisseur , le chirurgien cherchera à pousser en sens inverse l'extrémité déplacée de chacun des fragmens, de manière à adapter exactement les surfaces de la fracture. Cette manœuvre, applicable surtout aux fractures des os qui, en raison de leur position superficielle, peuvent facilement être saisis à travers les tégumens, est rarement utile lorsque les fragmens sont enveloppés par des couches épaisses de muscles ; on se borne alors à rendre au membre sa longueur et sa forme normale.

ILest assez rare que la réduction d’une fracture présente de grandes difficultés lorsqu'on est appelé à donner des soins au blessé dans les premières heures qui suivent l'accident. Le chirurgien peut souvent alors l'opérer seul en saisissant le membre au-dessus et au-dessous du point fracturé, et en exerçant lui-même l'extension et la contre-extension , en même temps qu'il replace les fragmens dans leurs rapports nor- | maux. (4

Dans les fractures qui sont accompagnées de diduction des fragmens, il est clair que l'extension et la contre-extension sont inutiles ; il suffit d'affronter les surfaces de Ja fracture, ce que l’on obtient en dons nant au membre une position convenable : ainsi, par exemple, en le« mettant dans l'extension, s’il s’agit d’une fracture de la rotule ou dé l'olécrâne , afin de relâcher les muscles extenseurs. | |

Il existe, ainsi que nous l'avons vu, des fractures dans lesquelles le déplacement a fort peu de tendance à se produire, d’autres, au contraire, dans lesquelles le déplacement s'opère aussitôt que l’on cesse de contenir les fragmens : dans les premières, le repos de la partie blessée, uni à

AFFECTIONS DÉS OS. 657 une position convenable , suffirait pour amener la guérison ; dans les secondes , il est indispensable d'employer des moyens contentifs pendant tout ie temps nécessaire à la consolidation.

Moyens contentifs. Les moyens quiont été imaginés pour maintenir la réduction ont été variés à l'infini (*). L'étude de tous les appareils employés par nos devanciers, curieuse sans doute pour montrer les progrès de notreart, serait déplacée dans un livre destiné à exposer seulement l’état actuel de la science : aussi nous bornerons-nous à faire connaître ceux qui sont restés dans la pratique, et nous décrirons : 4°le bandage roulé ; 2°le bandage à bandelettes séparées ou bandage dit de Scultet ; 3° les appareils à extension continue: 4° les appareils inamovibles:; 5° les appareils byponarthéciques ; 6° les appareils à doubles plans inclinés.

Les objets qui sont nécessaires pour la confection de ces divers appareils sont : des compresses carrées , longues et graduées ; des bandes de toile, larges de cinq centimètres environ : plus larges, elles s'appliquent difficilement; des attelles en bois, dont la longueur et la largeur varient suivant les dimensions du membre : leur épaisseur doit être assez considérable pour les rendre à peu près inflexibles. On jes remplace souvent avec avantage, chez les enfans, par des plaques de carton mouillées, qui se moulent sur la partie, et qui acquièrent en se desséchant une solidité qui les rend propres à s’opposer à tout déplacement, Telles sont les parties que l’on peut considérer comine les élémens communs des divers bandages que nous allons passer en revue ; celles sont assez connues pour que nous nous dispensions d’en dire davantage. Quant au$ objets desnés spécialement à certains appareils, ils seront décrits avec ces derniers. | .

A. Bandage roulé (spiral de M. Gerdy). — Le bandage roulé tel qu’on l’employait autrefois, c’est-à-dire composé seulement d’une bande à l’aide de laquelle on faisait plusieurs circulaires, d’abord au niveau de la fracture, puis ensuite au-dessus et au-dessous , de manière à recouvrir le membre tout entier, n’est plus usité maintenant. On joint ordinairement à ce bandage , qui n’avait qu’une bien faible action contentive, des attelles qui encaissent, pour ainsi dire , la partie et s'opposent à tout mouvement dans sa continuité. Voici la manière de l'appliquer : les premiers tours de bande entourent l'extrémité libre qu membre, puis ils se rapprochent graduellement du tronc en se recouvrant aux deux tiers environ ; lorsqu'ils ont enveloppé la section qui correspond

(1) On trouvera tous les détails relatifs à ce sujet dans la thèse de M. Malgai-

gue. ( Des appareils pour le traitement des fractures en général.) Travail extrême-

ment remarquable qui indique une connaissance approfondie de la littérature médicale, et an esprit de critique des plus judicieux.

à la fracture, le chirurgien confie à un aide ce qui reste de la bande, place ses attelles, et reprenant la bande, il termine par des circulaires qui recouvrent les attelles. Dans l'application de ce bandage il faut serrer assez pour donner à l'appareil une solidité convenable et éviter cependant d'arrêter la circulation par une compression trop énergique. Tantôt deux attelles suffisent ; le plus souvent on en applique trois ; il est rare que l’on soit obligé d'en employer quatre; on évite ordinairement d’en placer une sur le trajet des vaisseaux.

Le bandage ainsi construit et bien appliqué exerce une-pression uniforme sur toute la surface du membre et maintient exactement les fragmens de l'os ; il a un poids peu considérable qui le rend très convenable pour les fractures des membres supérieurs; mais il faut, pour l’appliquer, que l’on puisse soulever la partie , l'isoler, ce qui ne se fait pas sans lui imprimer des mouvemens qu’il est souvent utile d'éviter, soit pour épargner de la douleur au blessé, soit dans la crainte de déplacer de nouveau les fragmens.

B. Bandage à bandelettes séparées ou de Scultet (croisé de M. Gerdy). — Les objets nécessaires pour construire cet appareil sont : 1° des bandelettes de linge, au nombre de quinze à vingt, larges de cinq centimètres, assez longues pour faire presque deux fois le tour du membre sur lequel on les applique ; 2° une pièce de toile ayant la forme d’un carré long : cette pièce, dont le plus petit côté doit avoir au moins la longueur des attelles, est désignée sous le nom de porte-attelles; 3° des attelles ; 4° des coussins remplis de balles d'avoine; 5° des liens en ruban de fil; 6° quelques compresses carrées.

Les divers élémens du bandage sont disposés ainsi qu’il suit : on place M d’abord sur une table les liens au nombre de trois où cinq couchés parallèlement les uns aux autres et également espacés. Sur ces liens on étend le porte-attelles, et sur celui-ci les bandelettes séparées ; parmi ces bandelettes on choisit les plus longues pour les appliquer les premières dans le « point qui doit correspondre à la partie du membre la plus rapprochée du ; tronc ; la première de ces bandelettes est recouverte par la seconde dans les trois quarts de sa largeur, la seconde par la troisième, et ainsi de suite Fi jusqu’à ce qu’elles forment une couche d’une étendue égale à la longueur du membre, ou seulement à la section du membre sur lequel on veut “ appliquer l'appareil. Les choses étant ainsi disposées , on replie les bords du porte-attelles, et les liens de manière à recouvrir l'extrémité des ban- 4 delettes, puis on fait un second pli et l’on ferme tout l’appareil dans son milieu, en appliquant ses deux moitiés l’une contre l’autre ; on peut alorsle transporter sans craindre de le déranger. |

Lorsqu'on veut l’employer, on le glisse sous le membre blessé, on le dé: veloppe, et on procède à son application de la manière suivante :

Ve

L'extension et la contre-extension continuant à être convenablement faites , l'appareil est imbibé avec une liqueur résolutive, des compresses sont étendues sur la partie ou siège la fracture ; alors le chirurgien placé au côté externe du membre, tandis qu’un aide se tient du côté opposé, procède à l'application successive des bandelettes. A mesure qu’il saisit un des chefs, l’aide saisit celui qui lui correspond, et exerce sur lui une légère traction; le chef tenu par le chirurgien est relevé et appliqué successivement au côté externe antérieur et interne du membre, et enfin engagé au-dessous de lui. L’excédant de la bandelette est replié sur le côté interne , et étalé avec soin pour éviter les plis; le chef correspondant est placé par l’aide de là même manière que le premier, mais en sens inverse, Gette application des bandelettes doit se faire en commençant par les plus éloignées du tronc, et en remontant graduellement vers la racine du membre. Lorsqu’elles sont toutes placées, le chirurgien et l’aide prennent chacun une attelle, l’enveloppent dans le bord du porteattelles, et l’enroulent jusqu’à ce qu’elle vienne se placer, sur les

Côtes du membre, en laissant cependant un espace suffisant pour recevoir

un des coussins de remplissage. Avant de glisser ceux-ci entre l’attelle et le membre, on leur donne une forme convenable en déplaçant les balles d’avoine qui les remplissent ; on les creuse dans les points qui correspondent aux saillies du membre ; on les renfle dans ceux qui correspondentaux excavations, Les deux coussins latéraux étant placés, on en prend un troisième que d’on étend sur là partie antérieure du membre, et que l’on recouvre avec une attelle. L’aide embrasse alors avec ses deux mains les attelles latérales, les rapproche vers le centre du membre, en même temps que les deux pouces qui correspondent à l’attelle antérieure servent à la fixer; le chirurgien prend celui des liens qui correspond à la fracture et le fixe , en faisant un nœud et une rosette sur l’attelle antérieure ou externe ; les autres liens supérieurs ou inférieurs sont ensuite noués comme le premier. La constriction doit être suffisante pour empêcher l’appareil de se déplacer sans être assez forte pour provoquer des douleurs. Outre l'avantage de comprimer également toute la surface du membre, et de contenir exactement les fragmens, cet appareil présente encore celui de pouvoir être appliqué et levé si cela est néces- Saire , Sans imprimer de mouvemens au membre , de pouvoir être renouvelé partiellement lorsque quelques pièces sont salies par le sang et la süppuration ; c’est ce qui lui a mérité la faveur dont il a joui jusqu’à nos jours.

CG Appareils à extension continue. — Par ces appareils on se propose d'exercer une traction permanente et en sens inverse sur les deux fragmens de l'os, afin d'empêcher le raccourcissement du membre. Je ne puis donner ici que les principes généraux qui doivent nous

diriger dans l'application de ces appareils : 1° les forces extensive et contre-extensive doivent être appliquées sur le membre de manière à agir par une large surface ; 2° prendre leur point d'appui sur des parties qui offrent une résistance permanente et passive, tels sont, par exemple, les os; 3° éviter de comprimer les gros troncs nerveux et vasculaires; 4° opérer une traction parallèle à l'axe de l'os fracturé ; 5° agir d’une manière lente et graduée; 6° éviter de comprimer les muscles qui passent au niveau de la fracture, et dont l’allongement est nécessaire pour rendre au membre la longueur qu'il a perdue; c'est dans cette intention que l’on conseille d'appliquer le lien extenseur sur la section du membre qui s'articule avec le fragment inférieur et la force contre-extensive sur celle qui s'articule avec le fragment supérieur.

Mais, comme nous le verrons, iln’est pas toujours possible, quelque soin que l’on prenne, de se conformer à ces principes ; la pression concentrée sur un point limité produit des douleurs quelquefois intolérables, et des escarres gangréneuses qui forcent bientôt à renoncer à ces moyens de contention : aussi l’usage en est-il maintenant restreint à un très petit nombre de cas. Ces appareils seront décrits à l'occasion des fractures qui en réclament l'usage. | |

D. Appareils hyponarthéciques (). — Dans les appareils hyponarthéciques, tels qu’ils sont décrits par les auteurs modernes, on trouve deux choses distinctes qui peuvent être réunies ou séparées dans le traitement des fractures : 4° un moyen de contention agissant directement sur le membre: 2° la suspension, moyen auxiliaire et indirect que l'on peut employer, quel que soit d’ailleurs l’appareil contentif.

Un appareil hyponarthécique se compose : 1° d’une planchette large de 9% centimètres , aussi longue que la section du membre où siège Ja fracture, garnie de pitons à vis ou percée de trous le long de ses bords, portant à une de ses extrémités deux montans longs de trente centimètres qui s'élèvent en formant un angle droit avec la planchette et que réu- -nissent deux traverses ; 2° d’un coussin rempli de balles d'avoine d’une longueur et d’une largeur égales à celles de la planchette ; 3° de liens destinés à fixer le membre. M. Mayor donne la préférence aux cravates pliées en triangle , M. Gerdy à des liens de fils garnis de coton : des compresses longues et étroites peuvent suflire.

Application. La planchette recouverte du coussin de balles d’avoine étant placée sous le membre, et la réduction opérée par les procédés indiqués , le chirurgien prend un des liens, l'engage sous le membre à sa

(1) De vro, sous, et væs0në , attelle. Consulter pour plus de détails le Vouvea sysième de déligation chirurgicale de M. Mathias Mayor,

partie supérieure, ramène les deux chefs en avant, les croise, engage chacune de ses extrémités dans les trous qui bordent la planchette, et les arrête par un nœud. Un lien disposé de la même manière fixe la partie inférieure du membre fracturé; si ces deux liens ne suffisent pas pour maintenir les fragmens dans leurs rapports normaux, uñ troisième et même un quatrième, disposés en forme d’anse, dont les extrémités sont fixées à un des bords de la planchette, servent à exercer unetraction sur les fragmenset à compléter la réduction.

Ges appareils, laissant le membre à découvert dans presque toute son étendue, permettent au chirurgien d’exercer sur lui une surveillance active pendant toute la durée de la consolidation, d’apercevoir le moindre déplacement aussitôt qu’il se produit , de panser les plaies, de pratiquer toutes les opérations que peuvent nécessiter les complications, telles qu’ouvertures d’abcès, contre-ouvertures, débridemens, extraction des esquilles , etc. , sans toucher au reste de l'appareil, sans imprimer aucun mouvement aux fragmens.

Tels sont, d’une part, les avantages réels que nous offrent ces appareils; mais il faut reconnaître qu'ils sont moins efficaces que les appareils ordinaires pour contenir les fractures qui présentent une grande tendance au déplacement. La simple gouttière en fil de fer matelassée avec de la ouate présente les mêmes avantages que la planchette, et donne en outre la faculté de contenir plus exactement la réduction.

La suspension. Employée dans le siècle dernier par Ravaton, qui nous a laissé dans son ouvrage ayant pour titre, le Chirurgien d'armée, une planche qui représente son appareil, la suspension était complétement abandonnée, lorsque M. Sauter de Constance chercha à en démontrer les avantages dans une dissertation publiée en 1842; cependant ses efforts pour faire revivre cette méthode étaient restés à peu près sans succès , lorsque M. Mathias Mayor (unissant la suspension aux appareils hyponarthéciques) est parvenu à fixer sur elle l'attention des chirurgiens. Pour opérer la suspension, on se sert de cordes passant par les trous pratiqués aux bords de la planchette, et venant se fixer, soit à une traverse placée au-dessus du lit, soit à un crochet implanté au plafond.

Le membre suspendu peut osciller dans tous les sens, sans qu'il se fasse aucun mouvement entre les fragmens, ce qui permet au malade de se mouvoir, de se soulever dans son lit, avantage incontestable dans le traitement de certaines fractures des membres abdominaux.

E. Appareils à doubles plans inclinés. — Les doubles plans inclinés sont tantôt employés seuls, tantôt ils servent à supporter le membre enveloppé d’un appareil contentif,

On à fait usage , pour construire les deux plans inclinés, de COUSSINS, de pupitres, de doubles châssis ; Dupuytren se servait de coussins qu’il

accumulait de manière à former une sorte de coin dont le sommet devait répondre au jarret, tandis que des deux plans, l’un correspondait à la face postérieure de la jambe , et l’autre à la cuisse ; le membre demifléchi était maintenu dans cette position par deux draps, dont lun passait sur la partie inférieure de la jambe, et l’autre sur la cuisse. Les coussins étaient disposés de manière que le bassin n’était point soutenu par le lit du côté du membre fracturé , afin que le poids du corps agissant sans cesse sur le fragment supérieur opérât une extension permanente,

White d’abord, puis James de Manchester, firent construire un espèce de pupitre formé de deux planches réunies à charnière, et pouvant se mouvoir sur un châssis découpé à crémaillère : par ce moyen on peut faire varier l'angle que forment les deux plans dans le point de leur réunion ; le membre est placé sur ces deux plans garnis de coussins, comme sur l'appareil de Dupuytren.

Delpech a fait construire un double plan incliné à double châssis qui est assez compliqué , mais qui présente sur le précédent l'avantage de pouvoir faire varier l’inclinaison de la cuisse sur le bassin, ou de la jambe sur la cuisse (*), et qui permet également de porter le membre dans l’abduction ou dans ladduction,

Bien que d’après la théorie on doive attendre de ces appareils une extension permanente, l'expérience journalière nous montre que cette indication n’est point remplie, soit parce que le plan fémoral est trop court, soit parce qu'il sert à soutenir le bassin, soit parce que le lien qui doit fixer la jambe se relâche, soit parce que les coussins placés sous le jarret s’affaissent. En résumé, les doubles plans inclinés ne nous paraissent convenir que pour quelques cas particuliers que nous indiquerons en traitant des fractures du fémur.

F.Appareilsinamovibles. —Ts consistentessentiellement en des moules solides qui enveloppentle membre fracturé pendant le temps nécessaire à la consolidation. Ces appareils, déjà connus des anciens, étaient presque complétement oubliés en France, où ils avaient cependant encore rencontré quelques rares partisans dans le xviri° siècle, lorsque Larrey tenta de les remettre en faveur parmi nous, et les présenta comme devant fonder une méthode générale, Cependant son appareil, trop chargé d'accessoires, n’était employé que par un petit nombre de chirurgiens, lorsqu’en 1834 M. Seutin, cherchant un moyen qui permit la déambulation dans les fractures des membres inférieurs, idée que déjà depuis

RL SE lions: Lx oi

un an M. A. Bérard avait réalisée dans sa pratique, se servit d’ami-

# (1) Voir pour la deseription de cette machine le Traité des bandages de M. le professseur Gerdy, . I, p.411.

don , et débarrassa l’appareil inamovible des complications qui arrêtaient

ses progrès; après lui M. Velpeau substitua la dextrine à l’amidon , et

parvint à simplifier encore très utilement ces appareils. Plus tard

M. Laugier employa le papier au lieu de linge, modification qui pour certains cas peut présenter quelque utilité.

Nous examinerons successivement les appareils de Larrey, de M. Seutin, de M. Velpeau, de M. Laugier, Nous.terminerons en faisant connaître les appareils en plâtre coulé, et en rappelant quelques moyens contentifs exceptionnels.

a. Appareil de Larrey. J'emprunte à excellente thèse de H. Larrey, et je transcris presque textuellement les détails relatifs à l'application de cet appareil, en prenant comme type celui dont on se sert dans les fractures de la jambe. Les objets nécessaires pour le construire sont « Le drap fanon, drap ordinaire plié en plusieurs doubles : les fanons, deux cylindres de pailles serrées fortement avec des ficelles : le diamètre de chacun d'eux est d’un pouce et demi environ , ils doivent être un peu moins longs que le drap fanon ; les remplissages, deux coussins de balles d’a- Voine assez épais et de la longueur des fanons ; la falonnière, coussin conique en étoupe, de six pouces de long sur trois de large et deux d'épaisseur à sa base; le bandage, trois compresses à six chefs séparés les uns des autres; l’étrier, compresse longuette ; la tibiale, grande pièce de linge coupée sur la forme de l'appareil; les liens, Cinq ou six rubans de fil ; le liquide résolutif, mélange d'alcool camphré, d'extrait de saturne et de blancs d'œufs battus dans l’eau. »

Application de l'appareil, Le malade étant placé sur son lit « les deux aides chargés de l'extension et de la contre-extension soulèvent le membre pendant que deux autres disposent successivement : 4° les liens: 2° le drap fanon; 3° le bandage. Une petite bande est alors appliquée sur le pied, la fracture est réduite et le membre placé sur le milieu du bandage, étendu lui-même sur le drap fanon; la largeur de ce drap doit excéder la largeur du lit; son bord supérieur, replié, correspond an jarret ,qu'il dépasse un peu, de même que son bord inférieur descend au-dessous du talon ; on applique immédiatement sur le lieu de la fracture quelques compresses étroites trempées dans le liquide agglutinatif , puisle bandage, imbibé de la même liqueur ; un aide se met vis-à-vis du chirurgien ; tous deux alternativement prennent de leur côté les bandelettes, en commençant par les inférieures, et les appliquent comme on le fait dans le bandage de Scultet; on soulève alors légèrement le membre, on pose la talonnière entre lui et le drap fanon sous le tendon d'Achille, sa base correspondant au talon, qui porte à peine ; on arrose

alors tout l'appareil avec le mélange agglutinatif; les deux coussins de balles d'avoine sont placés latéralement ; un aide arrange la tibiale, dont

les côtés sont accolés à ces remplissages ; les fanons, enroulés dans le bord du drap fanon, viennent s'appliquer sur eux, et sont fixés par les liens, que l’on serre en commençant par les supérieurs, et en évitant d’en placer un au niveau de la fracture ; on rapproche sous le pied les bords excédants du drap fanon, et on les coud solidement ; puis, sous la face plantaire, on pose une petite pelote d’étoupe que l’on fixe à demeure au moyen de l’étrier qui se croise sur le coude-pied , et s’attache enfin sur le côté du drap fanon.

Cet appareil est appliqué immédiatement dans toute fracture simple ou compliquée; deux cas seulement déclarés exceptionnels obligent à en retarder l'application : 4° si les muscles contractés spasmodiquement s'opposent à la réduction ; 2° si l’inflammation est considérable : on met alors le membre dans la demi-flexion, et on emploie les topiques émolliens.

L'appareil mis en place, Larrey le faisait arroser pendant les premiers jours avec son liquide résolutif ou avec du vinaigre camphré étendu d’eau , dans la vue de prévenir la chaleur du membre et de consolider le bandage. On ne le lève qu’après le temps jugé nécessaire à la consolidation et même au-delà. Si par la disparition du gonflement il s’est fait un vide, il suffit de resserrer les liens. Si, en cas de plaie, ül se forme du pus, celui-ci s'écoule au-dehors ou traverse le bandage; on se borne alors à l’absterger, et l’on superpose au bandage quelques compresses.

Pour lever l'appareil on décolle successivement chacune des pièces de linge, ou l’on fend le bandage dans toute sa longueur avec de forts ciseaux. L

b. Appareil de M, Seutin. Ce chirurgien a fait subir diverses modifications à son appareil; nous décrirons celui qu’il a maintenant adopté.

La matière solidifiable employée par M. Seutin est la colle d’amidon fraîchement préparée. Ses pièces d'appareil sont des compresses, des bandelettes disposées comme dans le bandage de Scultet, mais en plus grand nombre, de manière à former trois ou quatre couches superposées, des attelles de carton, droites ou coudées suivant les indications, déchirées plutôt que coupées, pour que leurs bords soient moins anguleux, trouées au niveau des saillies osseuses naturelles ou des plaies, préalablement passées dans l’eau tiède ; enfin, des remplissages faits avec des compresses doublées et renfermant de vieux linge, de l’étoupe ou de la ouate. |

Application. On recouvre tout le membre, en commençant par son extrémité , libre avec une des couches du bandage de Scultet, ou une bande roulée, puis on étend sur elle avec la main ou un pinceau de la colle d’amidon. Les saillies osseuses étant préalablement garanties avec de la

ouate, on applique les attelles de carton : celles-ci sont fixées ou par des bandelettes séparées ou des doloires enduites également du mélange solidifiable. S'il existe une plaie, on dispose les jets de bande de telle sorte qu'ils ne recouvrent pas la solution de continuité des parties molles ; les bords de cette bande sont incisés ou renversés et collés par l’amidon : on forme ainsi une fenêtre qui doit livrer passage à la Suppuration, et qui ne doit pas être assez large pour permettre la hernie et l’étranglement consécutif des bourgeons charnus.

Trente ou quarante heures sont nécessaires pour que le bandage se dessèche et se durcisse : pendant ce temps M. Seutin emploie, pour empêcher tout déplacement, un appareil provisoire, et donne la préférence à un ancien moule de fracture précédemment guérie.

Du deuxième au quatrième jour, M. Seutin fend le bandage suivant sa longueur, de manière à permettre d’en écarter les deux côtés comme deux valves. La section opérée , si l'appareil saüsfait aux indications, on le resserre en l’enveloppant avec une bande roulée que l’on enduit d’amidon; s’il comprime trop, on le relâche en laissant entre les bords de la division un intervalle convenable que l’on recouvre d’une petite plaque de carton bien ramollie, et appliquée sur la peau , puis on l'entoure avec la bande roulée amidonnée, Si le bandage détermine dans un point une pression douloureuse, on ramollit dans cet endroit avec de l’eau les pièces de l'appareil. |

Sipendant le cours du traitement l'appareil devient trop large par suite du dégorgement opéré dans les parties molles ou de l'atrophie du membre, M. Seutin ne se borne pas à fendre le bandage, il en retranche une bande longitudinale, et rapproche ensuite les deux côtés de la division.

ce. Appareil de M. Velpeau. Aù lieu de l’amidon, M. Velpeau émploie une solution de dextrine ; le mélange auquel il donne la préférence est composé de cent parties de dextrine, soixante parties d’eau-de-vie camphrée, et quarante parties d’eau. Ces proportions sont, suivant M. F. Darcet, celles qui donnent le plus de solidité et qui permettent à l'appareildese dessécher le plus rapidement. Voici comment ces substances doivent être mélangées : la dextrine étant déposée dansun vase on y ajoute immédiatement l’eau-de-vie camphrée ou de l’eau-de-vie ordinaire, on malaxe ce premier mélange, on le pétrit jusqu'à ce qu’il ait acquis la couleur, la consistance et la transparence du miel ; cela fait, on y ajoute l'eau chaude, et après une ou deux minutes d’agitation la solution est opérée. M. Velpeau imbibe alors de ce mélange une longue bande roulée, à l’exprime avec soin, et procède à son application de la manière suivante : le membre étant préalablement recouvert dans touteson étendue avec une bande roulée sèche, les vides, s’il en existe, étant comblés avec quelques compresses , On applique la bande dextrinée en faisant des doloires qui

remontent de l'extrémité libre vers le tronc, comme on le pratique pour établir un bandage compressif, en évitant autant que cela est possible de faire des renversés; on glace alors l'extérieur de l'appareil avec ce qui reste du mélange dextriné en y passant la main de haut en bas, sui vant le sens dans lequel les circulaires sont imbriquées.

Pour faciliter la dessiccation , le membre est suspendu sur trois ou quatre bandes attachées à un cerceau et enduites de cérat, afin qu'elles n’adhèrent pas à l’appareil quand il sera sec.

Quelquefois M. Velpeau ajoute des attelles de carton; assez généralement aussi il applique à l'extérieur de son bandage des attelles en bois qu’il enlève après la complète dessiccation.

L'appareil est mis en place le premier jour de la fracture, qu'il y ait sonflement, inflammation, fracture comminutive ou même fracture avec plaie ; la compression remédie aux premiers accidens, et pour les plaies M. Velpeau prend le soin de les laisser à nu en écartant les tours de

bande: il ne coupe point son appareil, et le laisse en place jusqu'à

parfaite consolidation ; s’il survient des accidens locaux graves, où si le bandage devient trop large, on le ramollit en l'humectant, et on en place un nouveau.

d. Appareil de M. Laugier. Pour confectionner ses appareils, M. Laugier préfère le papier gris connu dans le commerce sous le nom de papier goudronné; il compose avec des bandelettes de ce papier, préalablement humectées d'empois, trois bandages de Scultet superposés; ces trois bandages formant une couche de carton sont étendus sur le membre

fracturé , et la réduction étant faite, on colle une à une sur le membre

nu les bandelettes : on forme ainsi un premier moule ; quelques bandelettes libres s'appliquent en étrier sous la plante du pied, et les deux chefs sont ramenés et croisés au-devant de la jambe ; d’autres sont enroulés autour du pied en laissant à nu les orteils: on applique alors le second bandage de Scultet, puis de nouvelles bandelettes séparées autour du pied et de la jambe, puis enfin le troisième bandage de Scultet, que quelques bandelettes unissent encore an pied.

Dans l'été, douze heures suffisent à la dessiccation complète ; en hiver, on l'obtient en vingt-quatre heures, en plaçant sur le côté de l'appareil des briques chaudes ou des bouteilles de grès pleines d'eau bouil-

Jante.

M. Laugier applique immédiatement son appareil ; il n’admet d’ex-M

ception que pour les fractures avec déplacement, accompagnées d’une contraction spasmodique qui s'oppose à la réduction ; si l'appareil devient trop large, il lefend en arrière et enretranche une languette, comme le fait M. Seutin ; du reste l'appareil est enlevé afin d’examiner le membre

AFFECTIONS DES OS, 667 aussitôt que le chirurgien concoit quelques craintes sur l’état des parties soustraites à ses regards.

e. Appareils en plâtre. Plusieurs procédés ont été employés pour construire ces appareils ; celui indiqué par M. Emile Lacroix (:) me paraît devoir obtenir la préférence , voici ce procédé : on rase préalablement le membre si cela est nécessaire, on l’enduit d’une couche d'huile ou de cérat, et on l'élève plus ou moins suivant le degré de flexion qu'on désire lui donner, puis on fait glisser au-dessous de lui une planche plus longue et plus large que le membre de plusieurs pouces ; deux planchettes de même longueur que la première, sur laquelle on les appuie par un de leurs bords, sont placées de chaque côté du membre à une distance plus où moins considérable, suivant l'épaisseur que l’on veut donner au moule, Un aide les maintient dans cette position, ou mieux encore on les fixe par des chevilles qui s'engagent dans destrous pratiqués dans la planche de support, Les extrémités de la gouttière ainsi formée sont barrées par des linges humides. Pendant que l’on fait ces préparatifs , un aide délaie du plâtre tamisé et bien sec dans de l’eau froide : lorsque le mélange est opéré, on s'assure de la réduction, et on verse avec précaution le plâtre sur les côtés du membre, de manière à en faire un bain qui s'élève jusqu’au niveau du point où il a sa plus grande largeur :; toute la masse se prend, se durcit, et la principale pièce du moule, la gouttière, se trouye ainsi terminée ; .on unit ses bords, on y pratique des excavations coniques dans lesquelles viendront se mouler des saillies de même forme appartenant à la pièce supérieure ; on étend sur ce bord une couche d'huile; des fils assez forts sont collés en travers sur le membre dans les points où l’on veut pratiquer une section au moule supérieur. Les choses étant ainsi disposées, on recouvre de plâtre la totalité du membre, et avant la solidification complète de la moitié supérieure du moule, on la divise en plusieurs parties en soulevant chaque fil dont les extrémités sont restées en dehors de la gouttière inférieure. Il est évident que l'on peut apporter à cet appareil toutes les modifications que réclament les fractures compliquées, de manière à laisser à découvert la lésion des parties molles ; si la plaie occupe la partie antérieure du membre, on supprime la pièce du moule qui la recouvrait ; est-elle placée latéralement, on échancre lagouttière ; est-elle au-dessous, on ypratiqueune ouverture,

M. Dieffenbach , qui emploie souvent cet appareil, ne l’applique que vers le dixième jour, lorsque le gonflement est dissipé ou n’a pas de endance à se produire,

Je crois devoir rapprocher de l'appareil précédent celui de M. Lafarzue. Ce chirurgien se sert de bandes de linge comme le font MM. Seulin

(1) Thèse, 1837,

et Velpeau, mais il les enduitavec un mélange qui a l'avantage de se solidifier presque instantanément : c’est un composé à parties égales de colle d’amidon chaude et de plâtre bien sec.

J'aurais encore à rappeler un moyen conseillé par M. Forster pour les fractures de la jambe : cet auteur propose de placer le membre fracturé dans une sorte de boîte, et de l’entourer de sable mouillé jusqu’au niveau de la crête du tibia, la face supérieure de cet os restant libre et soumise aux regards de l’observateur. Je pourrais également parler ici des cuirasses rembourrées de M. Bonnet de Lyon; mais ces appareils, qui me paraissent ne devoir convenir que dans quelques cas exceptionnels, seront décrits quand nous parlerons des fractures en particulier.

Enfin, je terminerai cette longue énumération des moyens contentifs en rappelant que M. Malgaigne a le premier conseillé de fixer les fragmens d’un os rompu à l’aide de griffes en acier, ou de liens en fils de fer, qui réunissent les deux fragmens ; pratique qui n'a été jusqu'à ce jour appliquée que dans un trop petit nombre de cas pour qu'il soit possible | de la juger définitivement. |

Les appareils inamovibles que nous venons de passer en revue diffèrent trop les uns des autres pour qu’il soit possible de formuler un jugement général également applicable à chacun d'eux. L'appareil de Larrey est compliqué, surchargé d'accessoires dont on ne comprend pas l'utilité. Ceux de MM. Seutin, Velpeau et Laugier sont beaucoup plus simples ; leur légèreté permet aux malades d'exécuter quelques mouvemens, ce qui leur procure un soulagement notable. La fente longitudinale que MM. Seutin et Laugier pratiquent à leur appareil donne la faculté d'inspecter la partie malade et de rétrécirle moule s’ildevient trop large par suite du dégorgement des parties, de l'élargir s’illes comprime trop fortement.

On peut alléguer en faveur du bandage en papier la modicité de son prix et l'impossibilité d’une constriction trop forte au moment de l'application, les bandelettes se déchirant dès que l’on exerce sur elles une traction un peu forte ; mais n’est-il pas à craindre que le moule manque de la solidité nécessaire pour contenir les fragmens pendant le temps nécessaire à la dessiccation ?

L'appareil de M. Velpeau se recommande par son extrême simplicité; la réduction est maintenue avec exactitude pendant que l'appareil se durcit, mais la compression circulaire opérée par la bande roulée exige une main bien exercée.

Les moules en plâtre sont trop pesans ; les appareils en sable mouillés trop infidèles et incommodes. Les premiers pourront cependant trouver leur application dans certains cas ou les fragmens auraient une tendance continuelle à se déplacer ; mais je n’entrevois pas de circonstances qui pourraient faire donner la préférence aux seconds.

Le mélange conseillé par M. Lafarge exige certainement des précautions qui empêcheront d’en répandre l'usage ; cependant il faut reconnaître qu'en certains cas il pourrait rendre des services réels, en permettant de maintenir une réduction exacte pendant le peu de temps nécessaire à la solidification de l'appareil.

Nous avons fait connaître dans le paragraphe précédent les avantages et les inconvéniens attachés à chacun des appareils solidifiés ; il nous reste maintenant à examiner quelques unes des. objections que l’on a adressées d’une manière générale à la méthode dite inamovible.

Les appareils inamovibles, a-t-on dit : 4° ne permettent point de reconnaître s’il s’opère quelques déplacemens entre les fragmens, s’il se développe dans le membre un travail morbide, une inflammation , des abcès, des décollemens étendus ; ils empêchent de satisfaire aux indications qui peuvent se présenter pendant le traitement d’une fracture , de pratiquer les débridemens nécessaires, d'extraire les Corps étrangers, etc. 2° On leur reproche d'exposer à la gangrène par suite de la constriction violente qu’ils exercent sur le membre lorsqu'il vient à se tuméfer. 3° D'un autre côté, on a remaqué que le moule qui enveloppait exactement le membre dans les premiers jours de son application, devient peu à peu trop large par suite du retrait des parties qu’il enveloppe, et qu’il permet aux fragmens de se déplacer. 4° Enfin, on a cru pouvoir leur imputer un certain nombre de cas fâcheux, dans lesquels la consolidation ne s’est pas faite ou s’est fait attendre au-delà du terme ordinaire.

La première objection pèse de tout son poids sur la méthode inamovible proprement dite : aussi est-ce probablement pour cette raison que Larrey, partisan exclusif de cette méthode, trouva tant d'opposition lorsqu'il chercha à l’introduire parmi nous. Tous les chirurgiens furent frappés des dangers auxquels on expose les malades en laissant le membre sans examen pendant toute la durée du traitement. Mais cette object'on tombe en partie devant les modifications que l’on a introduites , soit dans la confection de l'appareil, soit dans les règles de son application : la fente longitudinale qui divise le moule en deux valves, l’ouverture laissée au bandage dans les points où existe une plaie ou une contusion violente, nous fournissent le moyen de surveiller le membre blessé. D'ailleurs, M. Seutin, et avec lui presque tous les partisans des appareils solidifiés, professent qu'il faut les enlever pour examiner l’état des parties aussitôt qu’une circonstance quelconque fait naître quelque crainte dans l'esprit du chirurgien. Convenons. cependant que, même en adoptant ces modifications, on pourra méconnaître pendant plusieurs jours, et surtout que l’on ne pourra prévoir à l'avance certains accidens et les prévenir comme on le fait souvent quand on se sert des appareils renouvelés. 4

On cite, pour étayer la seconde objection (celle de produire la gan-

grène ); un certain nombre de cas malheureux où cet accident à été observé pendant l'usage des appareils inamovibles. Mais dans ces cas, heureusement assez rares, est-ce bien à la méthode qu’il faut adresser le reproche, ou à la manière dont elle à été appliquée? N’a-t-0n pas, d’ailleurs , observé aussi des gangrènes lorsqu'on faisait usage des appareils ordinaires ? Il faut cependant convenir que , les appareils solidifiés présentant une résistance que n'offrent pas les autres moyens contentifs , ils devront, si les parties qu'ils embrassent viennent à se tuméfier , exercer une constriction plus énergique, et par conséquent plus capable de produire la mortification. Acceptons donc lobjection comme fondée en raison : mais reconnaissons qu’elle n’est applicable qu'aux cas OÙ l'appareil est mal appliqué, ou posé à une époque où le gonflement consécutif des parties molles pourra amener un étranglement.

On ne saurait nier que les moules solides dont on enveloppe les membres fracturés ne deviennent, au bout d’un temps assez court, trop. j larges pour maintenir exactement la réduction. C'est À un défant que. l’on ne peut méconnaître, et qui se fait surtout sentir lorsque l’on äpplique l'appareil sur un membre où les os sont recouverts par une épaisse couche de parties molles, à la cuisse par exemple. En vain cherche-ton à faire disparaître le vide, soit en coulant du plâtre entre le membre et l'appareil, soit en rapprochant les deux valves qui le constituent; le déplacement s’est opéré graduellement à mesure que le moule dévenait trop large, et ce n’est pas en comblant les vides que l’on remettra les fragmens dans leurs rapports normaux. Le moyen le plus sûr de remédier à ce vice consiste à enlever le bandage, et à le réappliquer de nouveau aussitôt que l’atrophie des parties molles ne lui permet plus de maintenir les fragmens avec exactitude.

Pour ce qui a trait au défaut de consolidation, M: Malgaigne , qui le premier formula l’objection, pense que les appareils inamovibles appli= É qués prématurément peuvent empêcher la tumeur du cal provisoire de se former, et entretenir par là le danger d’une non-consolidation ; il allègue en faveur de son opinion plusieurs faits qui sont de nature à ap= peler attention des chirurgiens sur une aussi gravé question.

Maintenant que nous connaissons l'ensemble des moyens que possède: la chirurgie pour obtenir la guérison des fractures, exposons quelques. Ë uns des principes généraux qui doivent en diriger l’application.

Une question qui se présente d’abord, et qui, dès l’origine de l’art, a

été résolue en sens divers, est la suivante : #

Faut-il toujours procéder immédiatement à la réduction d’une frac- $ lure ? 1% Dupuytren, Sanson, M. le professeur Velpeau, et la plupart des chirurgiens modernes se prononcent pour l’affirmative. M. Malgaigne y

répond par les propositions suivantes : «El y a des fractures dont la réduction est facile à obtenir et à maintenir sans grands efforts, sans excessive douleur ; dans ces cas il faut réduire. »

«Il y a des fractures où la réduction est possible pour un instant, mais impossible à maintenir sans des moyens d'extension qui détermineront une irritation vive: dans ces cas l’expectation me paraît plus rationnelle, »

CI y a des cas où les muscles, spasmodiquement contractés, résistent d'autant plus qu’on augmente les tractions. Il ne faut point alors lutter violeminent contre cette contraction : là saignée, l’opium, en triomphent ordinairement au bout de quelques jours, et c’est alors que l’on procède à la réduction. » .

@Si linflammation s’est développée autour de la fracture, c’est la contre-indication la plus formelle à la réduction. »

J'adopte les préceptes posés par M. Malgaigne pour les trois premiers cas qu'il suppose, et je pense qu'ils pourraient encore servir de règle de conduite dans le quatrième : c’est-à-dire que lors même qu'il existe une inflammation, si la réduction peut être obtenue et maintenue sans grands “eflorts, on doit réduire, et dans le cas contraire, combattre d’abord linflammation.

À quelle époque convient-il d'appliquer les appareils ?

La solution que nous avons donnée à la question précédente renferme implicitement la réponse à celle que je pose en ce moment : en effet , à quoi servirait d'opérer la réduction si on ne la maintenait à l’aide d’un appareil? Je dois cependant rappeler qu’il est telle circonstance qui ne comporte pas l’application immédiate d’un appareil, et surtout d’un appareil solidifié, bien qu’il soit facile de réduire la fracture et de la maintenir ; je veux parler de ces cas où il existe avec une forte contusion une tuméfaction considérable : car alors ou bien la tuméfaction tendra à sacs croître etamènera une constriction trop énergique, ou bien, au contraire, elle cédera à la compression, et le membre ne sera plus exactement contenu par un appareil devenu trop large. Il nous paraît donc convenable de ramener d’abord une semblable fracture à l’état d’une fracture simple avant d'appliquer un appareil définitif.

À quelle époque faut-il lever l'appareil?

Larrey laisse son appareil jusqu’à la fin du traitement, Boyer le lève tous les cinq ou six jours. Entre ces deux pratiques opposées, M. Malgaigne adopte un terme moyen, Ïl conseille de visiter la fracture environ vers les deux tiers du temps nécessaire à la consolidation. Je pense que dans les cas où il y a tendance au déplacement, il serait prudent de visiter le membre à deux époques : vers le dixième jour environ après l'accident et vers l’époque fixée par M. Malgaigne.

Je ne parle ici que des renouvellemens réguliers ; il est bien entendu que le chirurgien examinera les parties dès qu’il soupçonnera quelque complication. |

Faut-il permettre des mouvemens au membre fracturé avant la consolidation complète 2

Il est très important, pour obtenir une consolidation prompte et régulière, qu’il ne se passe aucun mouvement entre les fragmens ; cette condition remplie, peu importerait, à la rigueur, que le membre exécutât ou non des mouvemens de totalité ; ceux-ci pourront donc être permis tant qu'ils ne feront point varier les rapports des fragmens ; dans le cas contraire, et je dois dire par anticipation que ce sont les plus nombreux, ils devront être rigoureusement proscrits.

Ainsi, dans toute fracture du membre inférieur avec tendance à la production d’un déplacement entre les fragmens, il faut que le malade garde le repos au lit. Nous ne saurions trop recommander ce précepte dans le traitement des fractures du fémur que l’on observe chez les enfans. Chez eux, en effet, le cal se forme promptement, mais il reste longtemps flexible ; et si l'enfant marche trop tôt, on voit le membre, qui était bien conformé lorsque l’on a levé l'appareil, se courber et se rac-

courcir.

Le traitement général des fractures simples se réduit à quelques légères modifications dans le régime du blessé.

Pendant les deux premiers jours on ne permet d’autre nourriture que du bouillon ou des potages ; on prescrit ensuite une nourriture plus solide dont on augmente progressivement la quantité , de manière à en accorder au bout de dix jours environ presque autant que dans l’état de santé. |

Si le maiade ne va pas à la garde-robe, on lui donnerait des lavemens ou quelques légers laxatifs. ds

Autrefois on s’abstenait rarement defaire desuite unesaignée, dans le but de prévenir le développement des accidens inflammatoires ; cette pratique compte maintenant fort peu de partisans. La plupart des moyensexternes, tels que les emplâtres, les onguens, sont justement proscrits ; on ne se sert que des liquides résolutifs les plus simples, tels que l’eau froide ou l’eau à laquelle on ajoute quelques cuillerées d’eau végéto-minérale ou de l’eau-de-vie camphrée.

Lorsque la fracture à son siége auprès d’une articulation, le chirurgien doit lui imprimer quelques mouvemens aussitôt que la solidité du cal le permet, afin de prévenir la rigidité que l’on observe souvent à la suite d'une immobilité prolongée ; les frictions , les bains simples ou dans de l’eau grasse, dans du marc de vin, les douches alcalines ou su!fureuses sont souvent employées avec avantage pour combattre cet accident.

Lorsque l'on juge que la fracture est consolidée, on enlève l'appareil, et on recherche si le membre à acquis assez de solidité pour pouvoir se passer de bandage ; cette exploration exige beaucoup d'attention. Le chirurgien doit saisir le membre au-dessus et au-dessous du lien où siège Ja fracture , et essayer à le courber dans ce point, comme nous l'avons indiqué en parlant des moyens de reconnaître la mobilité contre nature. Lorsque l'os rompu est peu éloigné de la surface du membre, on peut observer un signe de mobilité qui n’existe pas dans les circonstances opposées. Ilse forme, en effet, au niveau de la solution de continuité ; des plis transversaux de l’épiderme, qui nous décèlent un mouvement qui aurait échappé à cause de son peu d’étendue. Dans cette exploration, le chirurgien doit se tenir en garde contre une double cause d'erreur : le refoulement des tégumens par les mains de l’aide et la flexion d’une articulation voisine. Le temps nécessaire à la consolidation varie suivant l'os affecté, l’état de simplicité ou les complications de la fracture , l’âge du blessé, etc.

— Si le cal est solide, on supprime l'appareil, mais on le remplace par un bandage roulé, pour prévenir l’engorgement du membre.

COMPLICATIONS DES FRACTURES. — On dit qu’une fracture est compliquée, quand à la solution de continuité de l’os se trouve jointe dès le principe ou se joint consécutivement une circonstance dépendant de la fracture , qui lui imprime un caractère plus grave et qui présente des indications curatives particulières. Les complications des fractures sont :

1° La contraction spasmodique des muscles , qui s'oppose à la réduction. Il faut se rappeler que l’on ne doit jamais employer la force pour surmonter cette résistance des muscles.

2 La contusion. Celle-ci peut exister à différens degrés, depuis la simple ecchymose sous-cutanée, qui constitue à peine une complication, jnsqu’à l’attrition des parties molles, réduites en une sorte de bouillie rougeûtre. Si la contusion est faible, sans gonflement notable, l'application immédiate d'un appareil qui exerce une compression modérée et uniforme suffit ordinairement pour la dissiper. Existe t-il, au contraire, une tuméfaction très prononcée , il est convenable de différer pendant quelques jours l'application d’un appareil définitif. On se borne à donner au meinbre fracturé une position régulière, à assurer son immobilité. On le recouvrede compresses trempées dans des liqueurs résolutives. J'ai souvent vu employer avec succès dans cette circonstance les cataplasmes arrosés d'eau blanche, dont on entourait pendant quelques jours le membre fracturé, et que l’on maintenäit à l’aide d’un appareil de Scultet, S'il se forme des phlyctènes, on les perce sans enlever l’épiderme, pour

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laisser écouler la sérosité qu’elles contiennent; puis on les recouvre avec un linge enduit de cérat.

La contusion produit souvent une attrition, bornée aux couches superficielles de la peau ; celles-ci se détachent alors sous la forme d’escarres, et laissent une plaie semblable à celle qui résulte d’une brûlure au troisième degré. Gette plaie n’exige d'autre traitement que des pansemens simples, dont la fréquence est subordonnée à l'abondance de la suppuration. Lorsque la contusion est plus profonde, toute la peau, une partie du tissu cellulaire sous-cutané et des muscles, peuvent être éliminées par l'inflammation consécutive, et, dans ce cas, il peut arriver que la chute de l'escarre ouvre le foyer dela fracture , complication des plus graves dont nous parlerons prochainement. On peut rapprocher du cas précédent, car le résultat et la gravité en sont absolument les mêmes, celui où les tégumens sont ulcérés par la pression continuelle qu’exerce sur leur face profonde un des fragmens déplacés ; on voit le point soulevé par l'extrémité du fragment rougir peu à peu, s’amincir, se perforer, l’ouverture 4 ainsi formée s’agrandir graduellement ; et le foyer de la fracture ne tarde pas à être largement ouvert. Tous les eflorts du chirurgien doivent tendre à prévenir ces perforations consécutives. Si c’est la pression exercée par un des fragmens qui menace de la produire, il faut avant tout tenter la réduction. Si l’on ne peut y parvenir, ce qui est bien rare, il faut donner au membre une position qui relâche les tégumens au niveau de la saillie du fragment déplacé; on réussit ordimairement par l’un de ces moyens à éloigner le danger. Gependant si, malgré tous nos soins, la perforation s’est opérée , il faut se conduire comme nous le dirons en traitant des fractures compliquées de plaie. Enfin la contusion peut être telle, qu'elle ne laisse aucun espoir de conserver le membre; lamputation pratiquée immédiatement est alors le moyen le plus sûr de sauver la vie au blessé.

‘£a contusion est souvent accompagnée d’un épanchement sanguin dont le traitement ne présente ici rien de particulier (voyez Contusion, pag. 181 et suiv.), mais qui doit faire retarder pendant quelques jours l'application de l'appareil définitif. | 8° Les plaies. Les plaies qui accompagnent les fractures sont produites, « soit par le corps vulnérant qui a divisé les parties molles ayant d'agir sur les os, soit par l'extrémité des fragmens qui ont perforé les tégumens, et sont venus faire saillie à l'extérieur. Les premières procèdent de la surface vers la profondeur du membre; les secondes, de l’intérieur versl’extérieur, Dans le premier cas , tantôt la solution de continuité des parties! molles, plus ou moins rapprochée de celle des os, enreste cependant séparée, tantôt elles se réunissent, se confondent ; on dit alors que la plaie