PR. VIT ST PEUR

communique avec le foyer de la fracture. Cette distinction est de la plus haute importance, car si la plaie et la fracture sont sans communication, toutes deux suivront la marche ordinaire des simples solutions de continuité, soit des os, soit des parties molles ; tandis que dans les cas contraires elles exerceront réciproquement l’une sur l’autre une influence des plus fâcheuses, et donneront à la maladie un caractère de gravité qu'elle n’atteint point ordinairement lorsque les deux lésions restent isolées.

Est-il besoin de faire remarquer que toute plaie produite par l'issue des fragmens communique nécessairement avec le foyer de la fracture ?

Les plaies offrent d’ailleurs des différences nombreuses: les unes ne comprennent que les tégumens et la couche celluleuse sous-cutanée, d’autres intéressent en même temps les muscles, les vaisseaux sanguins , les cordons nerveux. Tantôt petites, étroites et profondes, elles se présentent avec un caractère de bénignité insidieuse ; tantôt larges et super- ficielles, elles laissent apercevoir au premier coup d’œil tout le dégât des parties profondes, On y rencontre les extrémités des fragmens tantôt recouvertes, tantôt dépourvues de leur périoste, des esquilles plus ou moins nombreuses , complétement séparées , ou tenant encore par quelques lambeaux de tissu fibreux. L'extrémité de l’un des fragmens peut venir faire saillie à l'extérieur en traversant les parties molles, et alors, ou bien il est libre, ou bien il est étranglé pour ainsi dire par le contour de l'ouverture qui lui a livré passage.

Lorsque la plaie (et je ne parle ici que de celle qui communique avec le foyer de la fracture) est étroite, il n’est pas très rare de la voir se réunir par première intention , ét la maladie suivre ensuite la marche des fractures simples. D’autres fois, la réunion par première intention ne s'opère que dans la profondeur de la plaie ; cette adhésion , quoique limitée à une petite étendue, suffit pour clore le foyer de la fracture, et la guérison peut encore avoir lieu, comme dans le cas précédent. Mais les choses ne se passent pas toujours aussi heureusement, et l’on voit trop souvent se développer au bout de quelques jours une inflammation phlegmoneuse qui compromet le membre et la vie du blessé,

La plaie est-elle plus étendue, ouvre-t-elle largement le foyer de Ja fracture ; cette inflammation phlegmoneuse est presque inévitable. Si le travail phlegmasique reste borné au voisinage de la plaie , celle-ci fournit une suppuration plus ou moins abondante, se recouvre, ainsi que l’extrémité des fragmens , de bourgeons charnus qui s’agglutinent d’abord entre eux , puis ensuite sont pénétrés par le phosphate calcaire, et rétablissent la continuité de l'os par un travail organique bien différent dans sa forme de celui que nous avons exposé en parlant de la consoli-

dation des fractures simples. Cette réunion exige pour s’accomplir un temps. presque double de celui qui est nécessaire à la formation du cal dans une fracture sans plaie. La suppuration qui a diminué graduellement pendant que ce travail s’opérait finit par se tarir complétement ; la plaie se ferme, et la guérison est assurée.

Quoique moins favorable que celle que nous avons fait connaître précédemment , celte terminaison doit encore être regardée comme très heureuse pour le cas que nous avons supposé; car il est malheureusement trop commun de voir alors une vaste inflammation diffuse s'étendre à la totalité du membre, produire des abcès profonds, des clapiers où séjourne le pus, amener la dénudation des os , la nécrose de leurs extrémités, produire une suppuration dans les articulations les plus rapprochées du foyer du mal, épuiser graduellement les forces du blessé, et le conduire au tombeau après l'avoir fait passer par tous les degrés du marasme; d’autres fois, et cela est fréquent, le malade présente les symptômes qui caractérisent la diathèse purulente, et succombe en quelques jours. |

Enfin, lorsque les désordres locaux sont très étendus, avant même que les accidens inflammatoires aient eu le temps de se développer, le membre, tout en restant froid, s’engorge, se tuméfie, se couvre de lignes violacées qui suivent le trajet des veines superficielles ; des phlyctènes remplies d’une sérosité sanguinolente apparaissent à sa surface, et la gangrène ne tarde pas à l’envahir dans une grande étendue.

Pour prévenir l'inflammation diffuse du membre et toutes ses conséquences : la plupart des chirurgiens conseillent de pratiquer au blessé plusieurs saignées générales ; quelques uns préconisent les émissions sanguines locales; mais ce traitement atteint rarement le but qu'on se propose, on devra donc généralement s’en abstenir ; car, en admettant que les saignées répétées puissent dans quelques cas modérer la turgescence inflammatoire, m’est-il pas à craindre qu’elles favorisent le développement des symptômes propres à la diathèse purulente , accident le plus redoutable de tous ceux que peuvent présenter les plaies?

La compression circulaire, également conseillée dans ce but, ne peut être appliquée sur toute l'étendue du membre blessé ; les parties les plus offensées sont justement celles qui ne peuvent être comprimées ; d’ailleurs cette compression ne peut-elle pas produire la gangrène ?

Les irrigations continues d’eau froide sur la plaie et dans son voisinage , lorsqu'elles sont faites avec toutes les précautions que nous avons indiquées, me paraissent être le moyen le plus capable de prévenir le développement de cette inflammation. Ce moyen, sans doute, n’est point infaillible ; mais comme, dans les cas où il est impuissant , il ne provoque aucun accident que l’on soit en droit de lui imputer, c’est à lui que Je

donnerais la préférence. IL est surtout convenable dans le traitement des fractures qui siègent près des extrémités articulaires, et celles qui sont compliquées de fractures et de plaies des articulations. (Les appareils hyponarthéciques ont une supériorité incontestable sur tous les autres, dans les cas où l’on a recours aux irrigations continues. } Quelle que soit la puissance de ce moyen, il ne faut pas cependant lui accorder une confiance que le succès ne justifierait pas. Ainsi, lorsque les os sont broyés, les parties molles déchirées, contuses dans une grande étendue, il faut se décider de suite à l’amputation.

Lorsque la plaie est étroite, on doit bien se garder de la sonder , car cette manœuvre peut avoir pour effet de détruire un travail adhésif déjà commencé, et de faire naître des accidens que l’on aurait pu éviter. Il faut obturer exactement la plaie avec un emplâtre de diachylon , et placer le me ::bre dans un appareil contentif qui permette de surveiller l’état des parties malades. |

Si la plaie est large, c’est le cas d'employer les irrigations froides ; mais si l’on ne pouvait se procurer les objets nécessaires pour cela, il ne faudrait pas tenter d’obtenir une réunion immédiate: on couvrirait la plaie avec un linge troué enduit de cérat, par-dessus lequel on étendrait une couche de charpie pour absorber le pus qui doit se former. Dans ce cas, plus encore que dans le précédent, il est indispensable de se servir d’un appareil qui laisse la plaie à découvert, ou d’envelopper le membre dans un bandage de Scultet, qu’on lève chaque jour pour retirer les pièces de pansement salies par la suppuration ; on explore les environs de la plaie pour s'assurer s’il ne se fait pas de nouvelles collections de pus, des décollemens , etc. Les abcès sont ouverts aussitôt qu’ils sont reconnus, on exerce une légère compression sur la portion de peau décollée, ou bien on l’incisé ; on peut même en exciser une partie, si Le recollement paraît impossible. Si, malgré tous ces soins, le chirurgien s'aperçoit que son malade est épuisé par l'abondance de la suppuration, il doit, avant que le blessé soit réduit au dernier degré de faiblesse, pratiquer l’amputation du membre , seule ressource pour ces cas désespérés.

Tout ce que je viens de dire sur le traitement des fractures avec suppuration dans le foyer même de la fracture est applicable au cas où l'ouverture du foyer est le résultat de la chute d’une escarre ou d’une inflammation ulcérative.

h° Les esquilles. Souvent on trouve dans le foyer de la fracture des esquilles nombreuses. Lorsque celles-ci sont complétement détachées, ce sont de véritables corps étrangers qu’il faut extraire, et dont on devrait même faciliter la recherche et l'extraction en pratiquant les débridemens convenables. Ïl faudrait encore les enlever, si elles n'étaient retenues que

par quelques brides fibreuses où musculaires incapables d’y entretenir la vie. Dans le cas contraire, on doit tenter de les conserver, et les replacer convenablement ; car le raccourcissement du membre sera d'autant plus à craindre, que l’on aura fait éprouver à l'os une plus grande perte de substance.

5° L'issue des fragmens. Lorsque l'extrémité de l’uri des fragmens, après avoir perforé les tégumens , fait saillie à l'extérieur, il est urgent d'opérer la réduction dans le plus bref délai ; car ce fragment, ainsi exposé au contact de l’air, ne tarderait point à être dénudé et se nécroserait très probablement dans une certaine étendue; mais cette réduction offre quelquefois des difficultés dépendant de l’étroitesse de la plaie des tégumens, qui se renversent vers l’intérieur du membre lorsque l'on pratique l'extension. Dans cette circonstance , le chirurgien ne doit pas hésiter à débrider la plaie dans le point qui donnera le plus de facilité pour opérer la réduction. Si, malgré un débridement convenablé, la réduction était encore rendue impossible par la contraction spasmodique des muscles , il serait indiqué de réséquer à l’aide de la scie l'extrémité saillante du fragment déplacé; car, bien que lon puisse espérer d’obtenir au bout de quelques jours, par un traitement bien dirigé , le relâchement des muscles, on se demande à quoi servirait alors dé réduire un fragment dont l'extrémité doit presque infailliblement être frappée de mort.

Une fracture qui s'étend jusque dans une articulation est une lésion toujours importante, en ce qu’elle compromet plus ou moins les mouvemens de cetté articulation; mais lorsqu’en même temps celle-ci est largement ouverte, lorsque l’air extérieur peut pénétrer à la fois dans l’articulation et le foyer de la fracture , cela constitue une affection des plus graves, à laquelle on ne peut souvent opposer d'autre remède que l'ampütation. Comme cette double lésion est ordinairement accompagnée de déchirures très étendues dans les parties molles, les ligamens, les tendons mêmé des muscles qui passent au-devant de Particle, il n’est pas rare de voir alors les extrémités articulaires faire saillie à travers la plaie des tégumens. Lorsqu’en présence de semblables désordres le chirurgien peut encore espérer de conserver le membre , il faut d’abord procéder à la réduction, que l’on obtient, en général, assez facilement à cause du délabrement de l'articulation; quelquefois cependant on rencontre des obstacles : il faut faire des débridemens, réséquer, si cela est nécessaire, l’extréimité articulaire saillante , ou même extraire en totalité le fragment dont elle fait partie, si celui-ci n’est pas très considérable , et se conduire pour le reste du traitement comme nous l'avons indiqué en parlant des fractures compliquées de large plaie.

6° L’hémorragie. Une hémorragie veineuse ne présénte rien de Spé-

cial dans le cas qui nous occupe: une compression légère suffit pour arrêter l'écoulement du sang; il n’en est pas de même de celle qui est fournie par la lésion d’une artère volumineuse ou d’un épanchement de sang artériel dans la profondeur du membre, sans plaie aux tégumens. Get accident était réputé tellement grave autrefois, qu’on le considérait comine un cas où l’ampuütation du membre est indispensable ; Dupuytren, le premier, eut la pensée d'appliquer à cette grave complication lx ligature pratiquée par la méthode d’Anel, et cette pratique, qui compte maintenant de nombreux succès, a été généralement adoptée en France. Ainsi, à moins qu’il n'existe une plaie et que la position peu profonde de l'artère permette de pratiquer facilement dans cette plaie Ja ligature des deux bouts du vaisseau divisé, on devra se conformer au précepte posé par Dupuytren.

Une luxæation qui existe en même temps qu'une fracture est sans doute une circonstance fâcheuse , mais ce n’est pas, à proprement parler, une complication ; car la luxation n’apportera aucune modification, soit - à la marche ordinaire de la fracture , soit à son traitement. Je me bornera; à faire à ce sujet une remarque, c’est qu’il est bien rare que l’on puisse réduire une luxation après avoir attendu la consolidation de la fracture; je doute même que cela soit jainais possible : aussi, dans les cas où l’on n'aura pas pu réduire, peu de temps après l’accident, soit par une pression exercée directement sur l'extrémité articulaire, soit en opérant une traction sur le fragment dont l’extrémité articulaire est déplacée, je pense qu'il est convenable de renoncer à tout espoir de réduction et à toute tentative faite pour l’obtenir.

À toutes ces complications, dont la plupart ont pour siége le membre blessé , il faut joindre , pour avoir un tableau complet des accidens auxquels expose une fracture, 1° le éézanos, complication assez rare dans notre climat; 2° le délire nerveux, plus fréquemment observé, lorsque la fracture siège datis le voisinage des articulations ou dans ces articulations elles-mêmes ( voyez Accidens des plaies, $ 111, p. 139). En terminant cet article des complications , je dois encore mentionner ces escarres produites par la pression prolongée sur les parties saïllantes , le sacrum, le grand trochanter ; car ces escarres se développent ässez souvent pendant le traitement des fractures qui exigent un long séjour au hit, et elles réclament toute l'attention des chirurgiens (voy. Gangrène par compression, art. IV, p. 255). Pour compléter ces généralités sur Îles fractures, il me reste à parler de deux accidens : les consolidations vicieuses, et le défaut de consolidation.

CONSOLIDATION VICIEUSE. Cals difformes. Ils reconnaissent ordinairement pour cause un défaut de réduction ou de contention exactes, soit encore la suppression prématurée de l'appareil contentif : ils peuvent

présenter une foule de variétés correspondant à chacun des types de déplacemens que nous avons fait connaître : ainsi, réunion anguleuse, réunion avec chevauchement, avec rotation de l’un des fragmens sur son axe ; leur effet est de produire, soit une difformité très choquante, soit de gêner ou d’abolir complétement les fonctions du membre blessé : aussi a-t-on cherché de tout temps à corriger ces consolidations vicieuses. Les anciens conseillaient de rompre le cal, de replacer les fragmens dans leurs rapports normaux, et de les maintenir jusqu’à parfaite consolidation. J.-L. Petit, un des premiers, s’éleva contre cette pratique, et ses idées avaient prévalu dans la science, lorsque Dupuytren, se fondant sur les observations qu’il avait faites sur la formation du cal, professa que, tant que le cal définitif n’est point formé, il était possible de faire céder le cal provisoire, et de rendre aux membres leur conformation régulière. Plus tard, OEsterlen , chirurgien wurtembergeois , reprit la question et chercha à démontrer que le redressement pouvait s’opérer lors même que le cal à acquis toute sa solidité.

Les moyens proposés pour rectifier le cal sont :

4° Le redressement, Cette opération , qui consiste à faire céder le cal, à l’allonger lorsqu'il est encore flexible, s’opère à l’aide de l'extension et de la contre-extension pratiquées comme pour la réduction d’une fracture récente. Ce n’est que du vingt-cinquième au soixantième jour environ que l’on peut opérer le redressement proprement dit; plus tard, il y à rupture du cal. On l’obtient quelquefois en une seule tentative. Dupuytren préférait, pour éviter de vives douleurs au patient, l’effectuer graduellement, de manière à n’obtenir qu’en plusieurs jours l’allongement désiré du membre. Les bains, les douches, les embrocations, conseillés dans le but de faciliter le redressement, ont une efficacité plus que douteuse : aussi ne croyons-nous pas devoir en recommander l'usage.

2° La rupture du cal peut être le résultat des mouvemens employés pour opérer le redressement; je pense même que dans la plupart des cas où l’on à cru obtenir un allongement du cal provisoire on opérait en réalité des ruptures mcomplètes ; mais ces tractions seraient incapables de rompre un cal déjà solide. Les partisans de la rupture conseillent , pour la pratiquer, l'usage de diverses machines disposées de manière à obtenir des fractures exemptes de contusion, La plus perfectionnée de ces machines, celle de OEsterlen, se compose d’une forte traverse, des extrémités de laquelle partent, dans une direction verticale, deux tiges métalliques terminées par une pelote cencave où se fixent des courroies qui supportent deux autres pelotes concaves en sens inverse, de telle sorte que le membre soit complétement entouré et suspendu par deux points entre lesquels se trouve le cal difforme. Du milieu de la traverse

AFFECTIONS DES OS, 681 descend une tige munie d’une pelote, qui vient s'appuyer sur le cal lorsqu'on fait agir une manivelle:

Les observations consignées dans le mémoire de OEsterlen prouvent d’une manière incontestable que la rupture du cal n’est point une opération dangereuse , et que la guérison s'obtient comme dans une fracture simple ; mais avant de l’entreprendre il faut apprécier à l'avance quels en sont les résultats probables : ainsi la rupture d’un cal anguleux remédiera bien à la direction vicieuse du membre et au raccourcissement qui en résulte ; mais en sera-t-il de même si la consolidation s’est opérée avec chevauchement des fragmens? il est permis d’en douter; car, comme le fait remarquer Sanson, ou le cal qui unit latéralement les deux fragmens se rompra de manière que les deux fragmens puissent être replacés bout à bout ; ou il arrivera que la rupture se fera transversalement, c’est-à-dire ev travers des fragmens et du cal: dans le premier cas, les fragmens remis en contact par leur extrémité ne se réuniront pas, car cette extrémité doit être cicatrisée, et d’ailleurs il est à craindre que les muscles, raccourcis depuis longtemps , ne se laissent point allonger par les efforts d'extension ; dans le second, il est évident que la rupture du cal n'aurait aucun résultat pour la restitution du membre à sa longueur. Cette opération ne pourrait avoir pour effet que de corriger le déplacement suivant la direction de l'os, s’il existait en même - temps que le chevauchement. Tout en reconnaissant l'importance de cette remarque, il faut admettre, avec M. Laugier, 1° que si, dans le premier cas que nous avons supposé, 1l se formait une fausse articulation après la rupture, ce ne serait pas à un accident sans remède ; 2° qu'il serait possible que la réunion s’opérât dans une certaine étendue de Ja surface de la fracture, et que l’on pourrait, sinon faire disparaître complétement le raccourcissement, du moins en diminuer l'étendue.

Quant à la question de temps, les faits semblent nous autoriser à conclure qu’on peut tenter la rupture de six mois à un an chez un adulte | et même plus tard chez les enfans.

9° La section du cal à l’aide de la scie a été pratiquée plusieurs fois avec Succès; Cependant on ne serait autorisé à l’entreprendre que si tous les autres moyens avaient échoué ou étaient inapplicables, si enfin la difformité était une source d’accidens graves, car cette Opération présente tous les dangers d’une fracture avec plaie communiquant avec le foyer de la fracture. |

4° Excision. On a proposé Pexcision simple ou avec rupture. Dans le premier cas, on met à nu le cal difforme ct l’on en retranche une portion , ordinairement en forme de coin, puis on ramène les deux fragmens à leur direction normale ; dans le second, on se borne à réséquer une partie du cal, et l’on brise la portion restante. Ces deux opérations compro-

iettent gravement la vie des blessés : aussi faut-il, pour en justifier l’emploi, que la difformité du membre soit une cause d’accidens sérieux. Cependant quelques observations publiées par M. Velpeau semblent prouver que l’on peut, sans exposer les malades à de grands dangers, excCiser Certaines portions exubérantes du cal, lorsque celles-ci entretiennent des ulcérations incurables ou qu’elles gênent le mouvement des articulations voisines.

5° Le séton. Pensant qu'un séton passé à travers le cal pourrait y exciter un travail phlegmasique et le ramollir, Weinhold le perfora à

l’aide d’un trépan de petite dimension , et il est parvenu à rendre au

membre la longueur qu’il avait perdue. Malgré ce succès, je ne puis conseiller ce moyen, qui est tout aussi grave, peut-être, et moins certain que les précédens.

6° Enfin on pourrait perforer le cal pour en extraire des corps étranger, des esquilles ; mais le diagnostic sera rarement assez précis pour autoriser cette opération, On trouvera dans la dissertation de M. Laugier un

exposé très complet de toutes les variétés de cals difformes, et une dis- #

cussion approfondie de chacune des questions que soulève l'histoire des consolidations vicieuses. ( Des cals difformes, thèse de concours pour la chaire de médecine opératoire, etc., Paris, 1841.)

DÉFAUT DE CONSOLIDATION. “titaliré le traitement le plus rationnel et le mieux dirigé, on voit quelquefois les fragmens rester mobiles, se cicatriser isolément, se recouvrir d’un tissu fibreux , d’une membrane séreuse, et une articulation anormale se former au point de contact, disposition qui compromet toujours d’une manière plus ou moins grave, selon son siége , les fonctions du membre blessé. Les causes qui s’opposent à la formation du cal sont générales ou locales.

Parmi les premières, on a signalé la saison d'hiver, un régime ali®

mentaire peu nourrissant , le sexe féminin, une constitution débilitée ou lymphatique ; toutes causes dont l’action est purement hypothétique; l'âge, qui retarde la consolidation, mais ne s’y oppose pas; la grossesse, dont l'effet se fait bien rarement remarquer , mais qui, dans certains Cas, a exercé une influence incontestable ; la syphilis, le cancer , qui s’opposent à la réunion, seulement, il est vrai, dans le cas où ils ont produit une altération locale de l'os dans le point fracturé (voy. Causes ) ; le rachitisme et la fragilité, dent l'influence me paraît douteuse ; le scorbut, les fièvres graves que l’on aurait vues, suivant quelques auteurs, non seulement s'opposer à la formation du cal, mais encore entraîner son ramollissement et sa destruction lorsqu'il était déjà formé.

Parmi les causes locales, nous devons citer comme pouvaut retarder la formation du cal ou s’y opposer :

Le défaut de coaptation des fragmens, les mouvemens qui leur sont.

AFFECTIONS DES OS. 68 à

imprimés , le défaut de nutrition de l’un des fragmens, les maladies locales de l'os, telles que carie , nécrose, spina ventosa, ostéosarcome , hydatides, les plaies communiquant avec le foyer de la fracture; on a remarqué que les sections complètes des os par un instrument tranchant donnent lieü à une suppuration de longue durée, et que le cal qui succède à ces blessures est ordinairement très longtemps à se faire; les Corps étrangers, les esquilles, les portions de muscles interposées entre les extrémités fracturées , la compression trop énergique qu’exercent certains appareils inamovibles. (Voy. Appareils.)

Lorsque la consolidation ne se fait pas, il faut rechercher la cause de ce retard, et la combattre si cela est en notre pouvoir. On a vu plusieurs fois une consolidation qui tardait à se faire chez des sujets atteints de syphilis constitutionnelle, être obtenue promptement après l'usage d’un traitement antisyphilitique. |

Si, malgré un traitement bien conduit, il se forme une fausse articulation, que faut-il faire ? On conseille, 4° de remettre le membre dans un appareil qui assure d’une manière complète son immobilité. Les ap- pareils inamovibles sont préférables à tous les autres dans cette circonstance.

2° Les vésicatoires volants placés en grand nombre autour de la fausse articulation. Ge moyen conviendrait, dit-on, spécialement lorsqu'il existe une atonie locale. ( Voy. Journal général, t. tir, Richard Walker.)

3°La cautérisation. Cette opération a été pratiquée de diverses manières. Tantôt, lorsque les osétaient placés superficiellement, on s’est borné à appliquer un caustique sur les tégumens au niveau de la fracture, de mahière à agir immédiatement sur la fausse articulation ; tantôt on a découvert par une incision l’extrémité des fragmens que l’on dépouillait du tissu fibreux Qui les recouvrait; on plaçait ensuite un morceau de potasse caustique ou le beurre d’antimoine sur la surface osseuse dénudée. (Hewson, Journ. des prog.,t. x, p. 259.) Enfin, M. Mayor réussit en passant entre les deux fragmens la canule d’un gros trois-quarts qu’il laissa pendant huit heuresen place, et dans laquelle il introduisit à plusieurs reprises un mandrin chauffé à la température de l’eau bouillante, (Nouveau système de déligation, p. 168.)

L° Le frottement des fragmens. Moyen connu des anciens. Cette manœuvre s'opère en saisissant chacun des fragmens, que l’on frotte rudement l’un contre l’autre pendant quelque temps. Boyer considère te moyen comme inutile et dangereux ; il pense que s’il existe un commencement de cal, le repos suffira à la consolidation ; que si, au contraire, articulation contre nature est bien établie, le frottement sera insuffisant. Malgré les exemples de succès attribués à cette pratique, nous croyons,

comme Boyer, que le frottement sera le plus souvent inutile; mais rien n'autorise à croire qu'il puisse être dangereux.

5° Le séton. Appliqué pour la première fois en 1802 par Physick, puis ensuite en 1805 par Percy. Cette opération consiste à passer au travers du membre, entre les bouts des fragmens, une mèche de linge qu'on laisse séjourner pendant un temps plus ou moins long.

Le séton a pour effet de développer une suppuration entre les deux fragmens, de déterminer la formation des bourgeons charaus dans l’ancien foyer de la fracture, et d'amener la consolidation par un mécanisme semblable à celui des fractures avec plaie et suppuration. Ce moyen, sans être infaillible, compte de nombreux succès ; M. Jobert en a fait souvent un heureux emploi.

On peut rapprocher de la méthode du séton cette opération pratiquée par M. Sommé, chirurgien de l'hôpital d'Anvers; opération qui n'est en résumé qu’une section des tissus pseudo-articulaires à l’aide de la ligature : un fil métallique est conduit autour de l'articulation anormale ; les deux extrémités de ce fil, qui ressortent à la surface du membre par une plaie unique, sont serrées chaque jour, de sorte que le milieu de l’anse parcourt successivement l’espace oblique ou transversal qui sépare les extrémités de l'os fracturé.

6° La résection des fragmens. Cette opération, conseillée par With en 1760, consiste à retrancher, à l’aide de la scie ou de tenailles incisives , l'extrémité des deux fragmens ou d’un seul, en ruginant l'extrémité de l’autre, ou même sans toucher au second fragment ; les os sont ensuite remis en contact, et la guérison a lieu comme dans les fractures compliquées de plaies. Ce moyen a été mis en usage un grand nombre de fois avec succès; d’autres fois l'articulation anormale a persisté ; ques quefois enfin il s’est développé des accidens mortels.

Après avoir exposé les différentes méthodes de traitenient employées contre les fausses articulations , il serait convenable de déterminer quelle est la méthode qui devra obtenir la préférence dans un cas donné. Cette détermination étant à peu près impossible dans l’état actuel de Ja science, je ne crois pouvoir mieux faire que de reproduire ici textuellement un passage de l'excellente thèse de M. A. Bérard, dans laquelle ïl règle l’emploi de ces divers moyens. « Une fracture n'est elle pas consolidée au temps ordinaire, remettez le membre dans l'appareil ; donnez à celui-ci toute la solidité possible et ne le renouvelez qu’à de longs intervalles ; recherchez en inême temps si quelque vice général n’a pas mis obstacle à la formation du cal, et s’il en existe quel: ques uns, combattez-les par un traitement approprié. Si ces moyens sont insuflisans , appliquez des vésicatoires ou d'autres irritans aux environs de la fracture ; ceux-ci ont ils été employés sans succès, ayez recours au

frottement des fragmens , et replacez le membre dans l'appareil; avez-vous encore échoué, recherchez s’il n'existe pas dans l’état des parties quelques conditions d’où résulte l'indication de préférer la résection au séton ( telle qu’une altération locale de l'os, carie, nécrose}. Si cette indication manque, passez un séton entre les fragmens, chargez au besoin le séton de quelques substances irritantes , pratiquez même la cautérisation , et si la consolidation ne survient pas, il vous reste à tenter la résection. »

$ IT.— Considérations générales sur les fractures des os courts des membrés,

et sur celles des os du tronc et de la tête.

Si l’on excepte le calcanéum et la rotule, qui sont quelquefois rompus par une violente contraction musculaire, on peut poser comme règle générale que les os courts des membres sont ordinairement fracturés par l’action directe d’un corps contondant. Une semblable cause produit bien rarement une simple solution de continuité; l'os divisé en plusieurs éclats est pour ainsi dire écrasé, un grand nombre de petites esquiiles se trouvent disséminées au milieu des parties molles, contuses ou déchirées ; les articulations voisines sont fréquemment ouvertes.

Ces fractures, même dans leur état de simplicité, étant toujours accompagnées de contusion des parties molles, on ne tarde pas à voir apparaître un gonflement quelquefois assez considérable pour masquer les lésions qu'ont subies les parties profondes. En vain cherche-t-on alors les symptômes qui caractérisent les fractures des autres régions , tels que la mobilité contre nature, la crépitation : l’une se trouve confondue avec la mobilité normale des articulations voisines, l'autre se perçoit difficilement, parce qu’on ne peut qu'avec peine saisir les deux fragmens de l'os. Mais lorsqu'il existe une plaie, toute incertitude cesse, et il est ordinairement facile de reconnaître les lésions qu'ont éprouvées les os, soit à la simple vue, soit par le toucher, soit à l’aide d’un stylet.

La fracture d’un os court est, en elle-même, une lésion peu importante; c’est la contusion, l’écrasement des tégumens, des tissus souscutanés, des vaisseaux, des nerfs, des muscles, etc., qui lui donnent quelque gravité: aussi sont-ce principalement ces désordres qui devront servir de base au pronostic et au traitement.

La contusion est-elle médiocre, elle peut se dissiper en quelques jours, et la consolidation de la fracture ne tardera pas à s’accomplir ; est-elle plus considérable, les parties contuses peuvent se mortilier, se séparer des tissus vivans, et laisser à nu les os, broyés eux-mêmes par le corps vulnérant.

S'il n’existe qu’une contusion médiocre, le repos, des résolutifs, la

compression, auxquels on fera succéder l’usage d’un appareil solidifié, ne tarderont-pas à amener la guérison.

Lorsque la contusion est assez violente pour faire craindre la formation d’une escarre, on devra se conduire comme nous l'avons dit en parlant du traitement de la gangrène par contusion. Lorsque les escarres seront formées, le chirurgien devra attendre leur élimination : si les os fracturés ne sont point mis à nu, ou s'ils le sont seulement dans une petite étendue, il faudra continuer à panser simplement la plaie, en maintenant le membre immobile, et attendre la séparation des séquestres ; si la dénudation est très étendue, si les fragmens baignent dans le pus, si Les articulations sont ouvertes, il ne reste souvent alors d’autre ressource que l’amputation.

Lorsqu'il existe une plaie contuse assez large, il faut explorer avec le doigt pour reconnaître s'il s’y trouve quelques esquilles dont la présence pourrait faire naître des accidens, les extraire immédiatement si l'on en rencontre. Le chirurgien cherchera ensuite à modérer le trav 14 inflammatoire, inséparable d’une lésion de cette nature : les ivrigations continues d’eau froide conviennent surtout dans cette circonstance ; mais on ne devrait pas y avoir recours si la turgescence phlegmoneuse s'était déjà développée, il vaudrait mieux alors s’en tenir à des émissions sanguines locales ou à l'usage des topiques émolliens. Si la suppuration s’établit, on ouvre les abcès, on pratique des contre-ouvertures pour empêcher le croupissement du pus dans les clapiers ou dans les articulations qui sont ordinairement ouvertes.

Souvent, si l’on vient à imprimer quelques mouvemens au membre blessé, il se produit une crépitation qui résulte du frottement qui s'opère entre les fragmens et souvent aussi entre les os privés de leurs cartilages diarthrodiaux. Gette crépitation indique sans doute une lésion grave, mais il ne faudrait pas cependant, parce qu'elle existe, désespérer de conserver le membre; on voit assez souvent dans cette circon- à stance la suppuration se tarir peu à peu, la crépitation disparaître, les M __os se réunir entre eux, se souder intimement de manière à ne former qu’une seule masse osseuse , et la guérison être obtenue.

Enfin , si la désorganisation des tissus était telle que la gangrène fût inévitable , il faudrait pratiquer immédiatement l’amputation.

Ce que je viens de dire sur les causes des fractures dans les os courts des membres s'applique en partie aux osdu tronc ; cependant il en est quel-« ques uns parmi ceux-ci sur lesquels on observe des solutions de continuité par cause indirecte, ou par un contre-coup ; nous aurons occasion d'en exposer le mécanisme dans le chapitre consacré aux fractures du crâne , du bassin , des côtes, etc.

On ne peut rien dire de général touchant le siége et la direction de

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ces fractures, qui consistent souvent en de simples fentes sans aucun déplacement ; mais elles présentent quelquefois une espèce de déplacement qui leur est propre. Le corps vulnérant, après avoir produit la solution de continuité de los, agit encore sur les fragmens et les pousse vers l’intérieur de la cavité que ces os concourent à former ; ce déplacement est désigné sous le nom d’enfoncement, Les conséquences en sont souvent très graves : les organes délicats , qui sont refoulés par les portions osseuses , peuvent être contus, déchirés par leurs aspérités, on subir une compression qui entrave leurs fonctions. C’est la lésion de ces organes , lésion qui peut d’ailleurs se rencontrer sans enfoncement des fragmens, qui imprime à ces fractures le caractère de gravité qui leur appartient ; la solution de continuité osseuse disparaît, pour ainsi dire, aux veux du chirurgien, qui tire ses principales indications thérapeutiques de l’état des viscères qui sont en contact avec l'os fracturé.

$ TIT. — Divuision traumatique des épiphyses,

Bien que le décollement des épiphyses se trouve indiqué dans les livres hippocratiques , et que depuis Ambroise Paré un grand nombre d’auteurs aient parlé de cette lésion, on peut cependant affirmer que nous manquons des documens nécessaires pour faire un exposé dogmatique de cette affection. En effet, presque tout ce que nous possédons sur ce sujet se réduit à des assertions sans preuves et à quelques observations sans valeur, à cause de l'absence complète de détails, Mais un jugement aussi sévère sur les travaux de nos devanciers serait injuste si je ne me hâtais de signaler quelques exceptions, Les recherches d’Eisson (:), de Wilson (°), mais surtout de Ludwig et de Reichel (#), ont doté la science de quelques faits précieux. Bertrandi (‘) ,se fondant sur ces faits, chercha à formuler une description générale, et, de nos jours, M. Rognetta (5), donnant plus d'extension à son sujet, exposa avec détails le décollement des épiphyses dans les os du tronc et des extrémités. Je ne parlerai dans cet article que du décollement des épiphyses desos des membres, celui des os du tronc ne me paraissant pas établi d’une manière incontestable.

Le décollement des épiphvyses est une affection rare, du moins si l’on en juge par le très petit nombre de faits bien authentiques consignés dans les auieurs. Cela se comprend aisément lorsque l’on considère 4° que la jonction épiphysaire se fait ordinairement par de très larges surfaces ; 2° que

(4) Lissonii tractutus de ossibus cognoscendis et curandis (Grœning, 1713).

(2) On the bones and joints.

(5) Reichel de epiphysium ab ossium diaphysi deductione (Lipsiæ, 1759).

(4) Bertrandi opere anatomiche-cerursiche, t. V.

() Rognetta, Âémoire sur la divulsion traumatique des épiphyses (Gazette médicale , 1834, p. 433.) ;

ces surfaces ne représentent pas seulement deux plans juxtaposés, mais qu’elles sont disposées de manière à s’emboîter réciproquement , l’une d’elles présentant ordinairement une cavité dans laquelle est reçue la convexité de l’autre (:) ; 3° que l’étendue peu considérable de l’épiphyse, donne peu de prise à la cause qui tendrait à en opérer le décollement ; L° enfin que cette cause produira peut-être plus aisément, soit une luxation, soit une fracture dans le point rétréci qui supporte l’épiphyse.

Tant que les épiphyses ne sont point soudées intimement à la diaphyse , le décollement peut s’opérer. Sur des nouveaux-nés on à vu, dit-on , le décollement de la tête de l’humérus ou du fémur déterminé par des manœuvres imprudentes, par des tractions exercées sur les bras ou sur les pieds de l’enfant, pour terminer un accouchement difficile (?). Lorsque, par suite des progrès de l’âge, l’épiphyse a pris plus de volume, un corps vulnérant peut, s’il agit directement sur elle, la séparer de la diaphyse; mais je doute que cette lésion puisse être le résultat d’un contre-coup ou d’une traction parallèle à l’axe de l'os opérée par une # violente contraction musculaire. Ingrassias, dans son Commentaire sur le livre des os de Galien, parle d’un jeune homme qui, faisant des armes avec une hallebarde, eut le grand trochanter séparé du fémur par la contraction des muscles fessiers ; mais est-il permis d'affirmer que ce soit l’épiphyse trochantérienne qui se soit décollée? Ne peut-il pas y avoir eu fracture? à |

La difficulté de mouvoir le membre et la douleur qui s’y fait sentir après des efforts violens ne sontque des signes équivoques de la maladie. Il faut, pour reconnaître la lésion, chercher si l’on ne découvre point une rainure qui sépare l’épiphyse du corps de l'os. Mais souvent les parties divisées sont maintenues en contact par la contraction des muscles, ou elles sont cachées par le gonflement des parties molles. On doit alors examiner s'il existe quelques mouvemens anormaux, et rechercher la crépitation , qui, suivant Bertrandi, est toujours obscure à cause de Ja mollesse des cartilages. En résumé, les signes des décollemens épiphysaires sont les mêmes que ceux des fractures siégeant dans le voisinage de la soudure des deux pièces de l'os. La gêne dans les fonctions du mem-

(1) Dans ses expériences, Wilson a reconnu qu'il fallait une force de 260 kilog. pour opérer la divulsion des épiphyses sur des os d’enfavs (il n'indique pas l’âge ).

(2) Je trouve dans Petit Radel que Bertrandi ayant eu l’occasion « d’ouvrir le cadavre d'un enfant mort dans la matrice par l'ignorance de la sage-femme qui l'avait tiré par le bras qui était encore dans le vagin, trouva la tête de l’humérus séparée du corps de l’os. Les expériences que j'ai faites pour opérer le décollement des épiphyses sur des fœtus morts à terme , Ine laissent des doutes à cet égard; je n’ai jamais pu décoller l’épiphyse supérieure de l’humérus, etc. »

bre, la mobilité anormale, la déformation , sont des caractères qui appartiennent aux deux ordres de lésions; la crépitation seule offrirait quelque chose de particulier, mais il est probable que la légère modification qu'elle présente doit assez souvent passer inapercue.

Le traitement des décollemens épiphysaires est d’ailleurs le même que celui des fractures des extrémités des os longs. (Voyez Traitement de la fracture du col de l’humérus , du fémur, etc., etc.)

Nous ne savons rien de bien précis sur le temps nécessaire à la consolidation : aussi nous paraît-il prudent de laisser l'appareil pendant le même temps que pour une fracture de l’os dont l’épiphyse est séparée.

Quant au mode de réunion , il est probablement le même que celui dont nous parlerons en traitant de la rupture des cartilages. ( Voyez Fraciures des cartilages.)

M. Rognetta pense qu'après un décollement épiphysaire il y a ordinairement une atrophie du membre, ou un arrêt de développement.

ARTICLE V