FRACTURES DE LOS MAXILLAIRE INFÉRIEUR

Malgré sa position superficielle, l'os maxillaire inférieur est assez raremeñt fracturé. |

Les causes ordinaires de ses fractures sont toujours des violences extérieures qui rompent l'os, soit dans le point de leur application en tendant à redresser la courbe parabolique que représente la mâchoire, -soit dans un point plus ou moins éloigné en exagérant sa courbure. On a plusieurs fois observé des fractures par contre-coup au col du condyle à la suite d’une chute sur le menton. À ces causes ordinaires des fractures , ajoutons l'explosion dans la bouche d’une arme à feu, même sans que la balle ait touché l’os maxillaire, par la seule expansion des gaz dans

la cavité buccale (Dupuytren),

Variétés. La solution de continuité peut être située au niveau de la symphyse, ce qui est rare, sur les parties latérales du corps de l'os, sur ses branches, au col du condyle, à la base de l’apophyse coronoïde; elle peut être unique ou multiple: on a vu plusieurs fois la partie moyenne du corps de l’os détachée par une double fracture. M. Houzelot parle dans sa thèse d’un blessé qui présentait une fracture verticale à la symphyse du menton, une fracture des deux condyles maxillaires et des deux apophyses coronoïdes. (Thèse maugurale. Paris, 1827, n° 127.)

La division de l’os peut affecter toutes les directions ; on a remarqué qu’elle est souvent oblique de haut en bas et d'avant en arrière; une portion du bord alvéolaire supportant plusieurs dents est quelquefois séparée du reste de l’os sans que sa base soit fracturée.

Le déplacement est ordinairement nul dans les fractures verticales situées exactement sur la ligne médiane; dans celles qui occupent les parties latérales du corps, les fragmens restent souvent en contact sans se déplacer ; d’autres fois cependant, et c’est là pour ainsi dire le déplacement ordinaire de ces fractures, le fragment postérieur restant élevé par les muscles masséter, ptérygoïdien interne et temporal, l’antérieur est abaissé par les muscles sus-hyoïdiens: ce mouvement est surtout très prononcé lorsqu'il existe une fracture de chaque côté de la symphyse; le fragment mentonnier est alors entraîné en arrière et en bas, déplacement que favorise encore l’obliquité dans le même sens du plan de la fracture. Dans les fractures des branches, il n’y a point de déplacement notable, les deux fragmens étant retenus par les insertions des muscles masséter et ptérygoïdien interne. Dans celle du col du condyle , cette partie de l'os est dirigée en avant et en dedans par l’action du ptérygoïdien externe. Si l’apophyse coronoïde est fracturée, elle est entraînée en haut par le muscle temporal.

Comme toutes les fractures, celle-ci peut être simple ou compliquée de contusion, de plaie, d’esquilles, etc. Notons en passant que le foyer de ces fractures doit souvent communiquer avec l’intérieur de la bouche, et par son intermédiaire avec l'air extérieur ; car il suffit pour cela que la couche peu épaisse de tissu gengival qui couvre le bord alvéolaire soit déchiré, que la solution de continuité tombe dans l'intervalle de deux dents, où ce tissu n'existe pas, ou bien encore dans une alvéole dont la dent aurait été arrachée par la violence extérieure qui a rompu l'os. C’est probablement à cette circonstance qu’il faut attribuer ce fait qui m'a paru ressortir de lexamen d’un grand nombre dobservations, à savoir, que les exfoliations, les esquilles secondaires sont plus fréquentes dans ce cas que dans les autres fractures simples. Dans les fractures qui sont produites par l'explosion d’une arme à feu dans la bouche, on trouve constamment des déchirures nombreuses qui partent

comme autant de rayons du bord libre des lèvres, et qui s'étendent à la profondeur d’un centimètre environ.

Symptomatologie. — La déformation, la mobilité contre nature, la crépitation , signes ordinaires des fractures, dont on constate facilement l'existence à cause de la position particulière de l'os qui , plus que tout autre, est accessible à nos moyens d'exploration, ne peuvent laisser le diagnostic incertain lorsqu'il s’agit d’une fracture du corps de l'os maxillaire inférieur. On pourrait peut-être rencontrer quelques difficultés, si la branche montante rompue entre les insertions des muscles masséter et ptérygoïdien n’avait subi aucun déplacement ; cependant on pourra le plus souvent alors produire la crépitation en saisissant l’angle de la mâchoire et en lui imprimant quelques mouvemens de latéralité. Dans les fractures du condyle, il existe, dit-on, une dépression au-devant de l'orifice du conduit auditif externe. Les mouvemens d’abaissement et d’élévation imprimés à la mâchoire ne sont point communiqués au condyle comme dans l’état normal; et pendant que lon exécute ces mouvemens , il se produit souvent une crépitation perçue par les doigts du chirurgien, et surtout par l'oreille du malade.

Le doigt porté dans l’intérieur de la bouche reconnaît facilement , à cause du peu d'épaisseur des parties molles, une fracture qui siège sur l’apophyse coronoïde.

Enfin , si une portion du bord alvéolaire était détachée, il serait facile de reconnaître cette disposition en imprimant au fragment quelques mouvemens , après l'avoir saisi à l’aide de deux doigts introduits dans la bouche. 10

Pronostic. Une fracture simple présente ordinairement peu de gravité: la consolidation s'obtient en général dans l’espace de trente-cinq à quarante jours; si elle est compliquée de plaie, il s'établit souvent une suppuration qui est versée dans la bouche, et qui s'écoule audehors , mêlée avec la salive; Ja consolidation est alors plus longtemps à se faire. Dans certains cas, l’indocilité des malades s’étant opposée à l'application régulière d’un appareil, il en est résulté une fausse articulation entre les fragmens ; mais l’expérience a appris que ce défaut de consolidation n’apporte que très peu de gêne dans les fonctions de la mâchoire. Quant aux accidens consécutifs dont parlent les auteurs, tels que mouvemens convulsifs, paralysie partielle de la face, accidens attribués à la déchirure du nerf dentaire, il faut qu'ils soient bien rares, puisque Boyer, dans sa longue pratique, n’a observé qu'une seule fois, sur un élève en chirurgie qui avait eu la mâchoire fracturée en deux endroits, une paralysie des muscles triangulaires et carrés, et dans la suite une légère distorsion de la face.

Traitement. Dans les fractures du corps de los maxillaire, lorsqu’il

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n'existe aucun déplacement, il suffit de maintenir la mâchoire inférieure immobile et rapprochée de la supérieure. S'il existe un déplacement , il faut réduire; ce que l’on opère avec facilité en saisissant les deux fragmens , et en les poussant en sens inverse du déplacement. Après avoir réduit, on applique le bandage connu sous le nom de fronde ou mentonnière , que l’on fait avec une compresse longue, dont le milieu répond au menton, tandis que ses extrémités fendues en deux lanières sont fixées au sommet de la tête et au-dessous de l’occipital. Dans ce cas comme dans le précédent, l’arcade dentaire supérieure sert d’attelle à la mâchoire inférieure brisée, et c’est de l’application exacte de ces partie$ l’une contre l’autre que dépend la coaptation régulière. Pour obvier au relâchement des bandes ordinaires, M. Bégin conseille de leur substituer des bandes faites avec de l’emplâtre agglutinatif. Si, malgré ce bandage, le déplacement se reproduisait , on appliquerait, comme le faisait Boyer, entre les deux arcades dentaires, un morceau de liége taillé en forme de gouttière pour recevoir les dents de la mâchoire inférieure, et on rendrait le tout immobile à l’aide de la fronde ou du chevétre shnple.

Quelquefois enfin, et cela s’observe principalement lorsqu'il existe une double fracture, ce moven est encore insuffisant pour s'opposer au déplacement ; on devrait, dans ce cas , avoir recours à un de ces appareils qui ont pour effet de saisir l'os maxillaire inférieur par ses deux bords, en les pressant en sens inverse entre deux plans uniformes, et en agissant

en même temps sur les deux fragmens de manière à rétablir le niveau entre eux. Trois appareils ont été imaginés pour atteindre ce but; ce sont ceux de Eutenick, de Burlh et de M. Houzelot; c’est à celui de ce ce dernier auteur que nous donnons la préférence à cause de sa plus grande simplicité, Il consiste en deux plaques, l’une buccale ou dentaire, garnie de liége à sa face inférieure , et l’autre mentale ou cutanée, et recouverte des compresses : ces deux plaques sont rapprochées l’une de l’autre au moyen d’une vis de rappel.

Ce mécanisme a pour objet de saisir les fragmens entre deux attelles, et de permettre au malade de mouvoir la mâchoire inférieure sans nuire à la consolidation. Bien que cet appareil soit difficile à maintenir en place, avonons qu'il offre pour le cas que nous avons supposé des avantages réels dont le chirurgien aurait tort de se priver.

La ligature des dents à l’aide d’un fil métallique me paraît convenir surtout lorsqu'il s’agit de fixer un fragment considérable détaché du corps de l'os ; elle pourrait cependant être appliquée dans plusieurs des cas précités, mais comme adjuvant du traitement que nous avons conseillé.

Dans les fractures des branches , le bandage le plus simple, pourvu qu'il assure l’immobilité, suffira pour procurer une consolidation exempte

de difformité, J'en dirai autant pour les fractures de l’apophyse coronoïde : celle-ci, il est vrai, ne se réunira probablement pas au reste de l'os, mais les fonctions n’en souffriront nullement.

Enfin, dans les fractures du col du condyle maxillaire, c’est en vain que l’on chercherait, ainsi qu’on le conseille, à pousser en avant la mâchoire inférieure pour mettre en contact les surfaces fracturécs. Qui ne voit qu'un tampon placé derrière l'angle de la mâchoire est tout-àfait incapable de produire cet effet ? Rendre la mâchoire immobile , voilà tout ce que doit chercher le chirurgien. Les fractures qui sont produites par les armes à feu présentent ici quelque chose de spécial; elles sont ordinairement comminutives, accompagnées de déchirures des parties molles très étendues ; elles fournissent ordinairement une suppuration extrêmement abondante et fétide , qui est en partie avalée par le malade , et qui très souvent le jette dans un état d’adynamie qui ne tarde pas à le faire succomber.

Pour prévenir ce danger, Dupuytren, dans les dernières années de sa vie, donnait le conseil de fendre la lèvre inférieure depuis son bord libre jusqu’à l'os hyoïde , de disséquer les lambeaux de chaque côté ; et, après avoir mis à jour le foyer de la fracture, d'enlever les esquilles et les corps étrangers , de réséquer même, si cela paraissait nécessaire, une portion de l'os maxillaire, en un mot, de convertir la plaie d'arme à feu en une plaie semblable à celle que l’on pratique lorsque l'on enlève une portion de la mâchoire pour un cancer ; de réunir ensuite les lambeaux, et de tenter la réunion par première intention. On serait autorisé à faire cette opération dans les cas où l'os fracturé présenterait un grand nombre d’esquilles.

On se conformera, pour l’alimentation , aux préceptes que nous avons donnés à l’occasion des fractures de l’os maxillaire supérieur.

ARTICLE VIII